Gemeente Eindhoven pag. 1 Dit formulier zenden aan: Gemeente Eindhoven T.a.v.: M&M / Leerlingenzorg Postbus 90150 5600 RB Eindhoven Bel voor meer informatie: (040) 2386357 / 2382879 Mail voor meer informatie: leerlingenvervoer@eindhoven.nl Niet beschrijven ruimte voor dagstempel Lees de toelichting voor u dit formulier invult. Aan dit formulier zijn geen rechten te ontlenen. Leerlingenvervoer dient elk schooljaar opnieuw aangevraagd te worden. Pas als het formulier volledig is ingevuld en ondertekend wordt het in behandeling genomen. De gemeente kan om aanvullende informatie vragen. Een aanvraag voor het schooljaar 2015-2016 dient u vóór 15 juni 2015 in te sturen! 1) GEGEVENS VAN DE LEERLING: Achternaam kind Leerlingnummer: Roepnaam kind Voorna(a)m(en) kind Postcode, Woonplaats Geboortedatum : Burger Service Nummer (BSN): 1 Ik verleen de behandelend ambtenaar van de gemeente Eindhoven toestemming het BSN op te vragen. 2) GEGEVENS VAN DE AANVRAGENDE OUDER/VERZORGER: Naam aanvra(a)g(st)er Postcode, woonplaats Telefoonnumer privé : Telefoonnummer werk: Emailadres BSN ouder 1 : BSN ouder 2 : IBAN (bank-)nummer : Ten name van : 1 Ik verleen de behandelend ambtenaar van de gemeente Eindhoven toestemming het/de BSN(-s) op te vragen. * doorhalen wat niet van toepassing is 3) GEGEVENS VAN DE SCHOOL Naam van de school Locatie adres Postcode, plaats Telefoonnummer Afstand woning school (enkele reis): KM (berekend met Routenet, kortste route) Indien uw kind (Voortgezet) Speciaal Onderwijs bezoekt, kan uw kind ondanks een te korte kilometerafstand op basis van een medische, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap, toch in aanmerking komen voor leerlingenvervoer. Zie hiervoor vraag 4, bij 1 Aangepast vervoer (taxi-/bus), bovenaan de derde bladzijde (*).
Gemeente Eindhoven pag. 2 Schooltijden : maandag t/m donderdag / vrijdag* uur tot uur woensdag / vrijdag* uur tot uur Anders nl. * doorstrepen wat niet van toepassing is 4) GEGEVENS VAN VERVOER: 1 Het gaat om dagelijks vervoer 1 Het gaat om weekendvervoer 1 Anders, nl. Per wanneer is leerlingenvervoer nodig? Datum ingang vervoer : (dag), -... - 20. Datum einde vervoer : (dag), -... - 20. (voor zover bekend) AANVRAAG SOORT VERVOER: U vraagt aan: 1 Fietsvergoeding voor het kind 1 Fietsvergoeding voor de begeleider 1 Openbaar vervoer voor het kind: 1 in de vorm van vooruitbetaling van de stadsbuskosten 1 op declaratiebasis van de OV-kosten per trein/(stads)bus 1 Openbaar vervoer voor de begeleider: 1 in de vorm van vooruitbetaling van de stadsbuskosten 1 op declaratiebasis van de OV-kosten per trein/(stads)bus 1 Eigen vervoer per auto (kilometervergoeding) 1 Aangepast vervoer (taxi-/bus) U wilt graag taxivervoer voor uw kind: (meerdere antwoorden zijn mogelijk) 1 vanwege bezoek aan mytyl- of tyltylschool 1 omdat mijn kind gebruik maakt van hulpmiddelen: O Rolstoel O Rolstoel (inklapbaar) O Rolstoel (electrisch bedienbaar) O Looprek O Speciaal zitje Bijzonderheden 1 omdat mijn kind een school bezoekt ver buiten Eindhoven 1 omdat mijn kind een school voor speciaal basisonderwijs of de basisafdeling van speciaal onderwijs bezoekt en/of het kind is in het gehele schooljaar 2015-2016 12 jaar of jonger 1 omdat de reistijd met openbaar vervoer heen of terug meer bedraagt dan 1 ½ uur, en de reistijd met aangepast vervoer met 50% of meer kan worden verkort. De totale reistijd met het openbaar vervoer van de woning naar de school bedraagt minuten.
Gemeente Eindhoven pag. 3 (*) 1 vanwege de medische, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap van mijn kind Uitleg Wij vragen u op dit punt altijd een schriftelijke verklaring van een medisch specialist (geen huisarts) of onafhankelijke orthopedagoog (niet verbonden aan de school) te overleggen. 5) VERVOER ANDERS DAN NAAR DE EIGEN WONING Het betreft vervoer naar een: 1 Co-ouder 1 Orthopedagogisch dagcentrum 1 Gezinsvervangend tehuis 1 Naschoolse opvang 1 Naar een ander adres door een noodsituatie in het gezin. Het betreft vervoer naar één tweede adres, binnen de gemeente Eindhoven, volgens een vast patroon, waarbij een volwassene het kind opvangt: Naam instelling Naam opvangende volwassene Postcode Weekdagen 6) NADERE TOELICHTING: Hier kunt u aanvullende opmerkingen geven die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen: 7) DIT FORMULIER IS NAAR WAARHEID INGEVULD EN ONDERTEKEND DOOR: 1 vader 1 moeder 1 voogd(es) 1 verzorg(st)er Datum: Handtekening:
Toelichting Aanvraag vergoeding Gemeente Eindhoven pag. 4 Algemeen De aanvraag wordt getoetst aan de Verordening leerlingenvervoer gemeente Eindhoven. Voor de toekenning van de vergoeding wordt uitgegaan van de vervoerskosten naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Informatie over het aanvraagformulier kan telefonisch verkregen worden bij de gemeente Eindhoven, afdeling Leerlingenzorg, telefoonnummer 040-238 2832, 040-238 2879 of 040-238 6357. U kunt ook mailen aan: leerlingenvervoer@eindhoven.nl. Vraag 1. Indien nog niet voorgedrukt, dienen de officiële gegevens van de leerling hier ingevuld te worden, zoals deze bij de burgerlijke stand of bevolkingsadministratie bekend zijn. Het leerlingnummer hoeft u niet in te vullen. Vraag 2. De gegevens van de ouders/verzorgers dienen ingevuld te worden. Vraa g 3. Er geldt in bepaalde gevallen een kilometergrens bij de toekenning van leerlingenvervoer. Het aantal kilometers tussen de woning en de school wordt uitgerekend met een routeplanner (Routenet, kortste route) en er wordt uitgegaan van de kortste en voldoende veilige weg. De kilometergrens ligt per schoolsoort als volgt: Speciaal Onderwijs en Speciaal Basisonderwijs: 6 km Reguliere scholen op grond van richting: 6 km Als de afstand tussen de woning en de school minder bedraagt dan hierboven, dan hebt u geen recht op vervoer. Voor leerlingen met een handicap die het Voortgezet Speciaal Onderwijs of een reguliere school bezoeken geldt na 1 augustus 2015 geen kilometergrens. Zie hiervoor meer bij Vraag 4 en de begeleidende brief bij het aanvraagformulier. Vraag 4. Deze vraag dient u altijd volledig in te vullen om aan te geven welk soort vervoer u wenst voor uw kind. Kinderen die een speciale school voor basisonderwijs bezoeken of een school voor speciaal onderwijs, hebben automatisch recht op taxivervoer als aan de kilometergrens wordt voldaan en de school taxivervoer adviseert. Als niet aan de kilometergrens wordt voldaan, dan kan alleen taxivervoer worden toegewezen als een medisch specialist of onafhankelijk orthopedagoog schriftelijk verklaart en onderbouwt dat de leerling niet anders en uitsluitend met taxivervoer naar school kan gaan. Voor leerlingen van Voortgezet Speciaal Onderwijs geldt geen kilometergrens meer in het schooljaar 2015-2016. Per 1 augustus 2015 treedt de nieuwe verordening in werking. Voor deze leerlingen wordt geen vergoeding voor geboden als de leerling zelfstandig met openbaar vervoer of fiets naar school kan komen. Als voor de leerling aangepast vervoer wordt aangevraagd, dan dient de aanvraag onderbouwd te zijn met een schriftelijke verklaring van een medisch specialist of onafhankelijke deskundige. Uit de verklaring moet blijken dat de leerling op geen enkele andere manier dan met taxivervoer naar school kan komen, zelfs niet onder begeleiding van een volwassene met het openbaar vervoer of met de fiets. Leerlingen die een basisschool op grond van richting bezoeken worden geacht zelfstandig per fiets of met openbaar vervoer naar school te kunnen gaan als de leerling op 1 augustus van het komende schooljaar 9 jaar of ouder is. Leerlingen die regulier onderwijs bezoeken en vanwege hun handicap leerlingenvervoer nodig hebben, dienen dit aan te tonen met een schriftelijke onderbouwing van een medisch specialist. Vraag 5. Zoals aangegeven op het aanvraagformulier kunt u in plaats van het adres van de eigen woning één tweede adres aangeven waarheen na schooltijd vervoerd kan worden. Het gaat om een adres binnen Eindhoven, volgens een vast patroon waarbij een volwassene het kind opvangt. Vraag 6 en vraag 7. Bij vraag 6 kunt u aanvullende opmerkingen maken die van belang zijn voor het leerlingenvervoer van uw kind. Bij vraag 7 dient u het aanvraagformulier altijd te dateren en ondertekenen. U dient de laatste bladzijde in te laten vullen door de school en mee te sturen met de aanvraag
Bijlage Aanvraag vergoeding Gemeente Eindhoven pag. 5 DIT FORMULIER DIENT U IN TE LATEN VULLEN DOOR DE ADVIESCOMMISSIE OF DIRECTEUR VAN DE SCHOOL Naam leerling : Naam van de school: Geboortedatum : hoofdlocatie : : Postcode, plaats : Postcode, woonplaats: Telefoonnummer : Indien van toepassing: de leerling is geplaatst op de 1 Hoofdlocatie 1 Dependance : Soort onderwijs van deze leerling: 1 SBO 1 SO 1 VSO 1 BaO op grond van richting 1 Regulier BaO of VO 1 anders (i.v.m. handicap) Datum van inschrijving op de school indien het gaat om een nieuwe leerling, in verband met de administratieve verwerking van de aanvraag: dag,.. -.. 20. Voorzitter/directeur/tekeningbevoegde/ambulante begeleider, graag het formulier volledig invullen: Dit kind kan zelfstandig met de fiets reizen. 1 Ja. 1 Neen. Dit kind kan onder begeleiding met de fiets reizen 1 Ja. Dit kind kan zelfstandig met het openbaar vervoer reizen. 1 Ja. 1 Neen. Dit kind kan onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen 1 Ja. i Dit kind heeft taxivervoer nodig 1 Ja, omdat 1 De leerling het gehele schooljaar 2015-2016 de basisafdeling van de school bezoekt 1 De leerling een mytyl- of tyltylschool bezoekt 1 Omdat de school zich ver buiten Eindhoven bevindt 1 Vanwege de medische, lichamelijke, zintuiglijke en/of sociale handicap van de leerling: Uitleg De leerling maakt gebruik van hulpmiddelen: Naam van de - voorzitter / directeur /* - tweede tekeningsbevoegde /* - ambulante begeleider*: (* doorstrepen wat niet van toepassing is) Datum: Handtekening van deze: