HANDTHERAPIE KUNST EN KUNDE T.J. Wassink, handtherapeut, Isala Klinieken, Zwolle Take home message Handtherapie daagt de patiënt met een handletsel uit om binnen de kaders van het natuurlijk herstelproces het maximale resultaat te bereiken. 1. Wat is handtherapie Handtherapie richt zich op het verbeteren van de voorwaarden voor bewegen, het faciliteren van een goed genezingsproces en het verbeteren van de arm/handfunctie. Bij arm- en/of handproblemen kan een verstoring in de handfunctie voor verschillende individuele cliënten zeer diverse gevolgen hebben. Denk bijvoorbeeld aan piano spelen als hobby of als concertpianist [1]. 1.1 Ontwikkeling Vanaf de jaren 70 ontwikkelde de handtherapie zich in sterke mate als een specialistische behandeling, volgend op de toegenomen mogelijkheden van chirurgische technieken bij arm- /handletsels en handaandoeningen, zoals de microchirurgie. Ergotherapeuten en fysiotherapeuten met interesse op dit vlak ontwikkelden hun vaardigheden vaak in nauwe samenwerking met plastisch chirurgen of orthopeden die zich hadden bekwaamd in de handchirurgie. Sinds 1990 vond verdere professionalisering in Nederland plaats, er werd een vereniging opgericht voor handtherapeuten en er zijn er verschillende Post-HBO opleidingen gestart in het land [1]. 1.2 Incidentie Nederland telt jaarlijks ruim 70.000 gevallen van traumatisch handletsel, nog afgezien van de aangeboren en verworven handletsels. Dat heeft vaak grote gevolgen voor ziekteverzuim en arbeidsuitval. Het is daarom niet verwonderlijk dat handchirurgie en handtherapie als onmisbare schakel in de revalidatie en (arbeids)re-integratie een grote vlucht hebben genomen[1]. Gebleken is dat snellere interventie door specialisten gevolgd door een adequate nabehandeling door specialistisch opgeleide therapeuten leidt tot een beter eindresultaat.[2] De setting waar handtherapeuten werkzaam zijn, varieert. In Nederland treffen we ze meestal binnen algemene of academische ziekenhuizen. Daar wordt vaak nauw samengewerkt met plastisch chirurgen, orthopeden of algemeen chirurgen. De laatste jaren zijn er in ziekenhuizen multidisciplinaire handenteams ontstaan, waar in de meeste gevallen ook een revalidatiearts deel van uitmaakt. Er zijn de laatste jaren ook veel gespecialiseerde eerstelijnspraktijken voor handtherapie gestart. Zij zijn in meer of mindere mate verbonden met één of meerdere specialisten uit ziekenhuizen en ontvangen de patiënten ook via de eerste lijn (huisarts of directe toegang). 1.3 Kennis De complexiteit van de handfunctie zorgt er voor dat specifieke kennis noodzakelijk is van onder andere de anatomie, de pathologie, de chirurgische interventies en de herstelprocessen. Meer specifiek is kennis noodzakelijk van het wondgenezingsproces om arm-/handletsels goed te kunnen behandelen. Deze kennis is van grote invloed op zowel de interventie als de timing van interventie (zie kader) [1].
Handtherapie wordt ook wel de gedragstherapie van de fibroblasten genoemd tijdens het helingsproces. Kennis van en gebruik maken van de verschillende stadia van wondgenezing en weefselherstel bepalen de interventies van de handtherapeut. De ontstekingsreactie die direct volgt na een trauma of operatie en de wondgenezing die hier op volgt kan in verschillende stadia worden verdeeld, die elkaar deels overlappen. De ontstekingsfase (0-5 dagen) wordt gekenmerkt door de inflammatoire reactie met een influx van leukocyten en macrofagen. Het wondgebied kan een verzwakking vertonen. Door infectie of een extreme hoeveelheid oedeem kan deze fase worden verlengd. In de proliferatiefase (5-21 dagen) zijn de fibroblasten de belangrijkste cel in de wond. Zij zorgen voor de collageensynthese. Bij de opbouw van het collageen komt de trekvastheid van het weefsel langzaam op gang. De remodellatiefase duurt van 3 weken tot 6 maanden/1 jaar en in deze fase ontstaat een balans tussen collageenlysis en synthese. Het weefsel heeft na 6-10 weken vaak al de helft van zijn treksterkte herwonnen en het is moeilijk therapeutisch beïnvloedbaar wanneer er bewegingsbeperking is opgetreden. Het is dan ook van het grootste belang dat een zich vormend litteken in een vroeg stadium door functionele bewegingen wordt belast [3,4,5,6] 1.4 Indeling van handletsels en aandoeningen voor de handtherapie De complexiteit van de handfunctie maakt een goede indeling en ordening voor de handtherapeutische behandeling noodzakelijk. Dit gebeurt meestal o.b.v. de medische diagnose. Een praktische groepering die wordt gehanteerd: 1. Conservatief of operatief 2. Structuur (bot-spier-gewricht-pees- zenuw-huid) 3. Letsel of aandoening (bijvoorbeeld fractuur-crush-ligamentletsel-itis-compressie) 4. Lokalisatie (onderarm-pols-hand-vinger-duim-combinatie) 5. Ingreep (bijvoorbeeld amputatie-plaatsen gewrichtsprothese) Zo zijn er binnen ons centrum ongeveer 180 verschillende diagnoses te onderscheiden die wij (na)behandelen. Er zijn grote verschillen in het moment, de vorm en volgorde van activiteiten waarop na een ingreep of een letsel door de handtherapeut behandeld wordt. Om die reden is er een uitgebreide hoeveelheid behandelrichtlijnen waar de handtherapeut gebruik van maakt. Ondanks die grote diversiteit van letsels zijn er overeenkomsten en vaste kenmerken waarlangs de behandeling van de handtherapeut zijn beloop krijgt. 2. Handtherapie bij acute letsels of na chirurgisch ingrijpen We onderscheiden hier de: 1. Postoperatieve behandeling na trauma, bijvoorbeeld een buigpeesletsel van de Flexor Digitorum Profundus (FDP) van de wijsvinger na een zaagverwonding. 2. Postoperatieve behandeling na een electieve ingreep, bijvoorbeeld het verwijderen van het trapezium bij CMC1 artrose. 3. Conservatieve behandeling na een acuut trauma, bijvoorbeeld een volaire plaatletsel na luxatie van het PIP gewricht van de pink. De behandeling na een acuut letsel of na chirurgisch ingrijpen start in principe zo snel mogelijk. Een goede anamnese en gedegen klinisch onderzoek zijn daarbij noodzakelijk[1,2]: 2.1 Anamnese: Het uitvragen van dominantie, werk en sociale situatie, coping en motivatie zijn essentieel om een eerste goede inschatting te maken over de voorwaarden die mede het verloop van
het behandeltraject zullen bepalen. Gedetailleerde informatie van de verwijzer, maar ook van de patiënt, over aard van het letsel, lokalisatie en gebruikte operatietechnieken zijn van belang voor de handtherapeut. Zij bepalen mede de richting waarheen de behandeling zich beweegt. [1,12] 2.2 Klinisch onderzoek In het klinisch onderzoek komt onder andere aan bod: Inspectie, palpatie en observatie: kleur, temperatuur, observatie van het bewegend functioneren, aanwezigheid van en type oedeem, het gebruik van de hand, wonden. (Bewegings)onderzoek: actieve (AROM) en passieve (PROM) mobiliteit, stabiliteit, kracht, sensibiliteit, de bewegingskwaliteit en eventuele angst voor bewegen. Welke structuur beperkt de beweeglijkheid? Is dit artrogeen, myogeen, tendinogeen/, capsulogeen of dermatogeen van aard? Specifieke of provocatietesten: de mobiliteit, capillaire refill, en bijvoorbeeld stabiliteitstesten zoals Watson, of TFCC stresstesten. Vastleggen van scores voor pijn en functie (VAS of NRS). Het vastleggen van uitgangswaarden is belangrijk om het behandelbeloop goed te kunnen monitoren en maatregelen te nemen als het beloop niet verloopt zoals wenselijk is. Periodiek worden functionele vragenlijsten afgenomen om de behandelresultaten te objectiveren. De DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand), de MHQ (Michigan Hand Questionnaire) en PRWHE (Patient Rated Wrist/Hand Evaluation) zijn bekende en veel gebruikte lijsten. Metingen van de kracht vinden in de acute fase niet plaats. 2.3 Oefeningen en instructie De handtherapeut gebruikt interventies die aansluiten op het natuurlijk herstelproces van de weefsels. Het betreft hier over het algemeen tijdsgebonden acties die worden verricht, zoals aanleggen van een spalk, instructies ten behoeve van wondverzorging, oedeembestrijding, oefeningen (figuur 1) en het gebruik/inschakelen van de hand. Elk letsel en operatie volgt zijn eigen behandeltraject gericht op de juiste balans tussen beschermen en oefenen. Voor het oefenen worden onder andere de volgende overwegingen gemaakt: Stabiliseren of mobiliseren; actief of passief bewegen; mono of poly-articulair bewegen; onbelast of belast bewegen [13]. Figuur 1 Voorbeelden van oefeningen Een oefenschema wordt voor elke patiënt opgesteld en in de loop van het herstelproces bijgesteld. Een belangrijk deel van de behandeling voert de patiënt zelf uit in zijn thuissituatie, omdat er dagelijks en meestal in een hoge frequentie geoefend moet worden. Bij normaal, ongestoord verlopen herstel, zal de behandelfase ongeveer 12 weken in beslag nemen, vanaf de dag van het trauma of dag van operatie. De trekvastheid van de weefsels zorgt er voor dat dan meestal weer maximaal belast mag worden.
3. Handtherapie bij niet acute letsels of aandoeningen Bij overbelastingsproblematiek of bij blijvende beperkingen is de aanpak van de handtherapeut anders. Vaak wordt er voor gekozen om een handfunctie-analyse uit te voeren. Middels het meten van zowel (beperkingen in) dagelijkse activiteiten en (problemen in) participatie als het meten van (stoornissen in) functies krijgen de cliënt én de behandelaar beter inzicht in de specifieke klachten. Dit helpt de behandelaar om de cliënt beter te informeren over de behandelopties. De handtherapeutische behandeling kan bijvoorbeeld net zoals bij acute letsels, gericht zijn op verbetering van functie, zoals het trainen van bewegingen en vaardigheden, spalkbehandeling, dan wel het verbeteren van de mogelijkheden door het leren inzetten van de aangedane hand(en) in dagelijkse activiteiten, of het (gedoseerd) opbouwen van belasting. Ook kan de handtherapeut samen met de cliënt zoeken naar compensatiemogelijkheden als de handfunctie niet volledig herstelt, bijvoorbeeld door het aanpassen van de werkwijze, gebruik te maken van hulpmiddelen, een spalk of het aanpassen van de (werk)omgeving. Lange termijn doelen zijn gericht op zo optimaal mogelijk herstel van handfunctie om de activiteiten van het dagelijks leven weer mogelijk te maken. [1] 4. Spalkbehandeling binnen de handtherapie Spalkbehandeling staat nooit op zichzelf. Het ondersteunt de behandeling en beïnvloedt het herstelproces van de hand of arm. Het type spalk is afhankelijk van de doelstellingen die er mee bereikt moeten worden. Dit verschilt per aandoening of letsel. De doelstellingen verschuiven naarmate het behandelproces vordert, waardoor het voorkomt dat een spalk wordt aangepast. Het gebruik van een spalk zal gedurende het behandeltraject worden afgebouwd. Materiaal dat de handtherapeut tot beschikking heeft is thermoplastisch spalkmateriaal, neopreen en gips. Keuze in gebruik van het materiaal is afhankelijk van de hoeveelheid rek die op de weefsels mag worden uitgeoefend. Kenmerk van het thermoplastisch materiaal is dat het makkelijk vervormbaar is bij relatief lage temperaturen, heel nauwkeurig kan aansluiten op de vorm van de hand of pols en, afhankelijk van dikte en samenstelling, geschikt is om volledig te immobiliseren of (geringe) beweging toe te staan. Het materiaal kan steeds opnieuw verwarmd en vervormd worden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen statische spalken, statisch verstelbare spalken en dynamische spalken. Statische spalken zijn spalken die gevormd worden in één stand van de hand of pols (figuur 2). De functie die deze spalk heeft zal verschillen al naar gelang het doel: Beschermen van pezen, gewrichten, kapsels en ligamenten Geven van rust Volledig immobiliseren Verminderen van pijn, zwelling en ontsteking Verbeteren van handfunctie Corrigeren in goede stand Uitlokken van beweging distaal van de spalk
Figuur 2. Voorbeeld van een statische polsspalk Statisch verstelbare spalken zijn spalken die gevormd worden in één stand van de hand, maar waar een verstelbaar deel aan wordt toegevoegd om een bestaande deformiteit te corrigeren of een gewricht te mobiliseren (figuur 3). Deze spalken geven gedoseerde rek op de onderliggende structuren en dienen afgewisseld te worden met bewegen. Kennis van de biomechanica is hierbij van groot belang. Het dynamische element van de spalk dient aan te grijpen op de bewegingsassen en gaat uit van de meest efficiënte en doelmatige trekkrachten door zo veel mogelijk loodrecht op de vinger/hand/duim te bewegen[8]. Figuur 3. Voorbeeld van een statisch verstelbare spalk bij een PIP contractuur Een ander voorbeeld van een statisch verstelbare spalk is een spalk die gemaakt wordt na selectieve fasciectomie bij M. Dupuytren. Preoperatief is er sprake geweest van contractuurvorming in de hand en vingers door fibromatose [ 9]. Als peroperatief een stand van 0 graden bereikt kan worden in een gewricht, maar postoperatief al spoedig een flexiecontractuur dreigt te ontstaan van >20 graden, dan wordt een verstelbare nachtspalk aangelegd. D.m.v. banden wordt in de spalk milde, langdurige rek gegeven, met als doel redressie van het verkorte gewrichtskapsel en omliggende structuren[10] Dynamische spalken zijn spalken waarvan de basisspalk (die aangrijpt op hand en/of pols) statisch is. Het dynamische deel kan bestaan uit een opbouw met elastiek en vervangt dan tijdelijk de functie van de gelaedeerde of aangedane structuur. Meestal is dat een pees [7]. Als voorbeeld een spalk die gemaakt wordt na een buigpeesletsel van één of meerdere flexoren van de hand. Postoperatief wordt een handspalk gemaakt die in een positie wordt gebracht waarin de gehechte flexorpees in een ruststand goed kan herstellen, maar waarin ook beweging kan worden uitgelokt. Om adhesies te voorkomen is peesglijding namelijk noodzakelijk. De eerste vier weken is de belastbaarheid van de pees zeer beperkt. Elastiek
vervangt de buigpees tijdelijk. De patiënt kan in de spalk actief strekken waardoor de buigpees kan glijden zonder belasting op de peesnaad. Het elastiek zorg er voor dat de vinger terug kan keren in de ruststand (figuur 4). Figuur 4. Een dynamische spalk toegepast bij buigpeesletsel.. Men is de laatste jaren enigszins teruggekomen van het gebruik van dynamische spalken. De resultaten zijn lang niet altijd bevredigend. Adhesies treden regelmatig op, met blijvende bewegingsbeperkingen of heroperaties tot gevolg. Steeds vaker wordt er actief geoefend zónder spalk of met een spalk die ook actief bewegen van de gelaedeerde structuur (onder strikte voorwaarden) toelaat. Dit noemen we de early active nabehandeling. Een goede instrueerbaarheid en therapietrouw van de patiënt is daarbij van essentieel belang, evenals goede afspraken over de gebruikte operatietechnieken en actuele kennis van de handtherapeut. [11] Ortheses: Een orthese is een permanent middel om verlies van functie te vervangen of aan te vullen. Deze worden gebruikt bij chronische problematiek of als de belastbaarheid van de pols of hand uiteindelijk niet voldoende is om in dagelijkse activiteiten thuis of op het werk, goed te kunnen functioneren. Ortheses zijn confectieartikelen en breed verkrijgbaar. Ook worden ortheses op maat gemaakt door een instrumentmaker als er specifieke eisen worden gesteld aan bijvoorbeeld vorm, functie en /of de duurzaamheid.[7] 5. Conclusie Het vak van handtherapeut is bijzonder veelzijdig en divers en biedt dagelijks vele uitdagingen om het herstelproces na een handletsel of aandoening te modelleren. Het is een discipline die zich blijft ontwikkelen en professionaliseren. Dit kan niet zonder de nauwe samenwerking met de andere betrokkenen in het zorgtraject. Revalidatieartsen zijn een onmisbare schakel in de keten als er sprake is van uitgebreide en complexe handletsels of gecompliceerd verlopen behandelingen en/of blijvende beperkingen.
BRONVERMELDING 1. Boer K, Ven van de L, Vroomen M, Eissens M. Profiel Specialisatie Hand-ergotherapeut iov Ergotherapie Nederland 2014. 2. Education Committee EFSHT Hand Therapist Profile May 2012. 3. Moree de JJ Dynamiek van het menselijk bindweefsel Bohn Stafleu van Loghum H3, p59-80. 4. Strien van G les 1 POHT Erasmus MC 2010 p54-64. 5. Baas DC,Middelkoop E. The skin: anatomy, wound healing and scar management, Ned Tijdschrift voor Handtherapie. Nov 2014 p7-11. 6. Skirven,Osterman, Fedorczyk, Amadio. Rehabilitation of the hand and upper extremity, Vol 1. Elsevier 6th edition, 2011, Chapter 1-2: p3-27, Chapter 18: p219-232. 7. Fess Gettle Philips Janson. Hand en Upper Extremity Splinting Principles en Methods. Elsevier 3rd Edition, 2005, Chapter 3-7-17. 8. Heel van M. Presentatie les spalkredressie, POHT 2012 Erasmus MC. 9. Rijssen van AL, Werker PMN. Behandeling van de ziekte van Dupuytren, een overzicht van de mogelijkheden. Ned Tijdschrijft voor Geneeskunde 2009; 153:A129. 10. Schreuders,TAR, De Morree, J.J. Redressie principes bij de behandeling van contracturen - deel 1: bindweefsel fysiologie. Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen - deel 2: mechanische principes; de praktijk, inclusief spalken Fysiopraxis, juni 2013. 11. Thien TB, Becker JH, Theis JC: Rehabilitation after surgery for flexor tendon injuries in the hand. Cochrane review 2004-2010. 12. Cooper C. Fundamentals of Hand Therapy. Elsevier, 2006, Chapter 5 p 73-97. 13. Http://www.isala.nl/patienten/specialismen-centra/handtherapie/patientenfolders