Unilaterale kruisbeet met dwangbeet

Unilaterale kruisbeet met dwangbeet

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts* Waarom, hoe en wanneer orthodontisch ingrijpen? Unilaterale kruisbeet met dwangbeet Unilaterale kruisbeten met afglijden van centrale relatie naar maximale occlusie (afb. 1) komen relatief veel voor. Voor het melkgebit en de vroege gemengde dentitie worden percentages van 8 tot 22% in de literatuur gevonden. Dit betekent dat de gemiddelde tandartspraktijk in Nederland per jaar twee tot vier nieuwe gevallen ziet. Vaak is en face een duidelijke deviatie van de kinpunt in het gezicht waar te nemen (afb. 2a-b). Oorzaken Als oorzaken van deze verstoring in de maxillofaciale ontwikkeling worden verschillende factoren genoemd. Erfelijkheid speelt een rol, maar belangrijk zijn ook factoren als zuiggewoonten en een lage tongligging, al of niet geassocieerd met mondademhaling. De tong stimuleert bij deze afwijkende mondgewoonten onvoldoende de breedtegroei van de boventandboog. De transversale discrepantie die daardoor ontstaat, veroorzaakt het wegglijden (naar links of naar rechts) vanuit de centrale relatie naar maximale occlusie. Spontane correctie Een deel van deze kruisbeten corrigeert spontaan. Dit gebeurt met name op jonge leeftijd. In tabel 1 staan 4 publicaties die spontane correcties in kaart hebben gebracht. Kurol e.a. rapporteerden de meeste spontane correcties: 45% in een groep van twintig kinderen met kruisbeten in de leeftijd van 3 tot 5 jaar. Kutin zag in een veel grotere groep van kinderen (n=515) die ouder waren (5 tot 9 jaar) een veel lager percentage spontane correctie: 8%. De cijfers lijken te wijzen op een afnemende trend van spontane correctie nadat het kind ouder is dan 5 jaar. Gevolgen van de afwijking Bij volwassenen met unilaterale kruisbeten ziet men doorgaans geen dwangbeten meer. Dit is een aanwijzing dat de dwangbeet gedurende de groei skeletale aanpassingen veroorzaakt. In een röntgenologisch onderzoek werden volwassenen met en zonder een kruisbeet vergeleken. 1 Men constateerde dat door adaptatie van het kaakgewricht aan de kruisbeetzijde dit gewricht als het ware enigszins naar posterieur was verplaatst. Het andere kaakgewricht is mogelijk enigszins naar ventraal verplaatst. Bij deze individuen met kruisbeet was het corpus mandibulae níet asymmetrisch. De onder- 1. Unilaterale kruisbeet met afglijden van de onderkaak naar rechts, mediaanlijnverschuiving van 1 onderincisiefbreedte. 2a. Duidelijke asymmetrie van het gezicht ten gevolge van afglijden naar links. 2b. Intra-oraal beeld bij afb. 2a. 1 2a 2b 16

kaak was bij deze mensen met een kruisbeet dus in het horizontale vlak wat gedraaid onder de schedel komen te liggen. Er was ook een dentale asymmetrie bij deze volwassenen. De eerste molaar aan de kruisbeetzijde was meer naar lateraal en meer naar distaal gepositioneerd. De genoemde skeletale en dentale adaptaties zijn orthodontisch gezien lastig te corrigeren. Het gaat bijvoorbeeld vaak om malocclusies met mediaanlijnverschuivingen en enkelzijdige klasse II-molaarocclusies (afb. 3a-c). Tabel 1: Spontane correctie laterale kruisbeten publicatie leeftijd aantal aantal % correctie correctie Kurol e.a., 3-5 20 9 45% 1992 Kutin e.a., 5-9 515 8% 1969 Thilander e.a., 4-13 28 6 21% 1973 Lindner, 4-9 38 6 16% 1989 Waarom interveniëren Het voorkómen van het ontwikkelen van een dergelijke gecompliceerde malocclusie is het doel van het tijdig corrigeren van een kruisbeet. Dit kan heel vroeg door bij zeer jonge kinderen in het melkgebit de dwangbeet reeds weg te nemen voordat noemenswaardige asymmetrische adaptaties plaatsvinden. Zijn er in de gemengde dentitie al adaptaties opgetreden, dan is het doel van de behandeling deze adaptaties teniet te doen door te behandelen op een moment dat er nog voldoende groei over is. Bij veel kinderen met deze afwijking diagnosticeren we een smalle bovenkaakbasis. In die gevallen is het verbreden van de smalle bovenkaak, naast het elimineren van het afglijden, ook een therapeutisch doel op zich. Hoe interveniëren Therapeutische mogelijkheden zonder apparatuur Als zuiggewoonten of gestoorde neusademhaling geassocieerd zijn met de afwijking, dan is afleren van de gewoonte respectievelijk de therapie gericht op herstel van de neusademhaling een logische eerste stap in de behandeling. Gedacht kan worden aan ondersteuning met logopedie of interventie van een KNO-arts. Bij correctie van het mondgedrag kan er op jongere leeftijd spontane correctie optreden van de orthodontische afwijking. Inslijpen Wanneer een dwangbeet wordt geconstateerd in het melkgebit, dan kan men proberen deze te corrigeren met het inslijpen. Deze interventie wordt ondersteund door clinical trials, in onder andere de Cochrane Review over dit onderwerp, en wordt gezien als evidence based. 2 De auteurs adviseren inslijpen vóór de leeftijd van 5 jaar. De idee is dat door het wegnemen van het afglijden de eerste molaren tijdens de eruptie via het zogenaamde kegel-trechtermechanisme in een goede transversale occlusie eindigen (afb. 4-5). Je moet er dus in de algemene praktijksituatie jong bij zijn. Een gezaghebbend auteur op dit gebied als Juri Kurol plaatst hierbij echter een kritische kanttekening en betwijfelt de effectiviteit omdat hij bij de onbehandelde» lees verder op pag. 20 3a-c. Intra-oraal beeld bij een jong volwassene met onbehandelde kruisbeet. Er is geen afglijden meer te constateren. Typerend is de disto-occlusie aan de kruisbeetzijde; aan de andere zijde is er een neutro-occlusie. In dit geval is er een mediaanlijnverschuiving van een halve onderincisiefbreedte. 3a 3b 3c 17

4a 4b 5a 5b 5c 5d 5e 5f 4a-b. Normale ontwikkeling. Tijdens de eruptie van de eerste molaren zonder afglijden zorgt het kegel-trechtermechanisme voor een goede transversale occlusie. 5a. Een smalle bovenboog met prematuur contact op 53/83 in centrale relatie. 5b. In maximale occlusie is er afglijden naar rechts. 5c. Inslijpen aan 53/83 om het afglijden weg te nemen. 5d. De dwangbeet is opgeheven. 5e. Eruptie van de eerste molaren in afwezigheid van afglijden. 5f. Kegel-trechtermechanisme geleidt eerste molaren naar normale transversale occlusie. De interventie is geslaagd. 18

6a 6b 6c 6d 7a 7b 7c 7d 6a. Een smallere bovenboog geeft prematuur contact op 53/83 in centrale relatie. 6b. In maximale occlusie is er afglijden naar rechts. 6c. Eruptie van de eerste molaren in aanwezigheid van het afglijden. 6d. Kegel-trechtermechanisme geeft door adaptatie full blown unilaterale kruisbeet. De onderboog is door de adaptatie breder geworden, de bovenboog smaller. 7a. Situatie met kruisbeet na eruptie van de eerste molaren. 7b. Inslijpen van de melkelementen na eruptie van de eerste molaren. 7c. Beeld in centrale relatie: het afglijden op de melkcuspidaten is weggenomen. De eerste molaren passen echter niet meer normaal op elkaar door de eerder opgetreden adaptatie. 7d. In maximale occlusie is er nu afglijden door de eerste molaren. De interventie kan niet slagen na eruptie van de eerste molaren in occlusie. 19

controlegroepen een hoog percentage spontane correcties vond. Wanneer je meerdere clinical trials van inslijpen op een rijtje zet, dan is volgens mijn statistiek van de koude grond (zie tabel 2) ongeveer vijftig procent van het inslijpen succesvol. Spontane correcties zijn bij ongeveer 30% van de controlegroep te verwachten. Dat betekent dat bij de tien kinderen die je probeert in te slijpen, er vijf niet lukken, en dat van de vijf die wel lukken er drie ook zonder interventie van hun kruisbeet waren afgekomen. Nog anders gezegd: van de tien pogingen tot inslijpen hebben er twee rendement. Acht kinderen worden dus voor niets lastiggevallen. Aangezien het inslijpen een weinig invasieve behandeling is, kan het desondanks de moeite waard zijn. Een relativerende uitleg aan de ouders lijkt mij wel op zijn plaats. Wanneer er niet is ingeslepen in het melkgebit en de kruisbeet is niet spontaan gecorrigeerd, bestaat er gerede kans dat de eerste blijvende molaar aan de kruisbeetzijde na doorbraak ook in kruisbeet in occlusie zal komen (afb. 6). Het kegel-trechtermechanisme is nu ook weer aan het werk, zij het met de verkeerde kegel in de verkeerde trechter. Daarmee zijn de blijvende molaren in een afwijkende positie ten opzichte van de kaakbasis terechtgekomen. Het resultaat is een versmalling van de tandboog in de bovenkaak en een verbreding in de onderkaak. De transversale breedte tussen de buccale knobbels links en rechts is in de onder- en bovenkaak hetzelfde geworden. Dat betekent dat de elementen niet meer in een goede transversale relatie op elkaar passen. Inslijpen van melkelementen lost het probleem van de blijvende molaren dus niet meer op (afb. 7). 8a 8b 8e 8f 8i 8j 8a-d. Unilaterale kruisbeet met dwangbeet in de vroege gemengde dentitie. Duidelijke mediaanlijnverschuiving. Er is sprake van een smalle bovenboog en enkelzijdige disto-occlusie. 8e-f. Na expanderen met hyrax 0,25 mm per dag gedurende drie weken is de kruisbeet opgeheven en de mediaanlijn gecorrigeerd. Er is circa 5 mm expansie. 8g-h. Overcorrectie totdat de palatinale knobbel van de bovenmolaar juist binnen de buccale knobbel van de ondermolaar valt. Er is 20

Tabel 2: Succes inslijpen versus spontane correctie in controlegroep publicatie aantal aantal leeftijd succes spontane % succes % spontane inslijpen controlegroep inslijpen correctie inslijpen correctie Admund e.a., 1980 20 20 6 jaar 14/20 10/20 70% 50% Thilander e.a., 1984 33 28 4-5 jaar 9/33 6/28 27% 21% Lindner, 1989 38 38 4,3 jaar 19/38 6/38 50% 16% Kurol Berglund, 1992 33 20 3-5 jaar 21/33 9/20 64% 45% totaal 124 106 3-6 jaar 63/124 31/106 ± 50% ± 30% 8c 8d 8g 8h 8k 8l circa 8 mm expansie (vijf weken na plaatsen hyrax). 8i-l. Weer drie maanden later is het front spontaan al aardig gereguleerd. De stabilisatieperiode is benut om met een highpull head - gear de disto-occlusie te corrigeren. Na wisseling in de permanente dentitie ligt een relatief eenvoudige behandeling met vaste apparatuur in het vooruitzicht. 21

Behandeling met apparatuur Zijn de eerste molaren in occlusie, dan kan de kruisbeet door middel van transversale expansie in de bovenkaak worden verholpen (afb. 8-9). Bij tijdig uitvoeren van deze behandeling herstelt de symmetrie zich weer. Dit blijkt onder andere uit een onderzoek bij 61 kinderen met kruisbeten in de leeftijd van gemiddeld 8,5 jaar die met expansie in de bovenkaak werden behandeld. 3 Deze sutuurexpansie kan met vastzittende apparatuur in diverse uitvoeringen worden bewerkstelligd. Dit kan ook met langzamere expansie met gebandeerde of met plaat - apparatuur. Er is vergelijkend onderzoek gedaan naar de verschillende typen van apparatuur, maar daaruit kunnen we geen conclusies trekken. Dit wegens tekortkomingen in methodologie van de onderzoeken en de te geringe groepsgrootten. Petrén e.a. concluderen in een overzichtsartikel over behandeling bij kruisbeten dat verschillende typen appara ten voor expansie effectief zijn met een hoog succespercentage. 4 Andere auteurs bevestigen dit en spreken een voorkeur uit voor vastzittende apparatuur (gebandeerde of gebondeerde apparaten) om minder afhankelijk te zijn van coöperatie. Wanneer interveniëren Behalve voor het eerdergenoemde inslijpen vóór het zesde levensjaar, zijn er wat betreft de timing van correctie van kruisbeten geen harde indicaties in de literatuur. De vraag is op welk moment er irreversibele adaptaties aan de tandbogen en de kaakgewrichten ontstaan. Voor die tijd zou je idealiter de correctie willen hebben voltooid. De praktijk is dat in belangrijke delen van de orthodontische wereld, bijvoorbeeld Noord-Amerika en de Scandinavische landen, correcties van kruisbeten gebruikelijk in de vroege gemengde dentitie plaatsvinden. Deze aanpak wordt beschreven en onderbouwd in een recent artikel van Marshall e.a. in het themanummer over Early Timely Orthodontic Treatment van Seminars in Orthodontics. 5 De redenering van Marshall e.a. is dat de transversale relatie beter kan worden beoordeeld na eruptie van de eerste molaren en dat er dan nog genoeg groei over is om eventuele asymmetrieën te corrigeren. Eerder interveniëren met maxillaire expansie in de primaire dentitie wordt ook gepropageerd. Voorstanders daarvan, zoals Patti en Perrier D Arc, hopen zo het door de dwangbeet verstoorde neuromusculaire systeem vroeg weer in balans te brengen. 6 Zij gebruiken hiervoor een Quad Helix waarvan bij kinderen van 4 à 5 jaar de bandjes aan de 55 en 65 zijn gecementeerd. Het voert te ver hier op deze interessante denkbeelden in te gaan. In de ogen van de wat klassiekere review auteurs zou deze benadering echter overbehandeling kunnen betekenen omdat er in die fase nog veel spontane correctie plaatsvindt. Dit afgezien van mogelijke praktische bezwaren van behandelen met apparatuur op deze leeftijd. Er zijn geen randomized clinical trials (RCT) gehouden die vroegere en latere interventies met apparatuur met elkaar vergelijken. In genoemde systematic literature review over de behandeling van kruisbeten, geven Petrén e.a. aan dat er ethische bezwaren kleven aan het opzetten van een dergelijke RCT. Kinderen met een kruisbeet worden immers at random voor de helft ingedeeld in de controlegroep die geen (tijdige) behandeling krijgen. Dit terwijl er 9. Ook met een quad helix kan een enkelzijdige kruisbeet worden opgeheven als dento-alveoalaire correctie gewenst is (in dit geval in de permanente dentitie). Het klinisch management is lastiger, maar er zijn diverse mogelijkheden: de expansie kan selectief worden aangebracht bij enkele elementen, tegelijkertijd kunnen de eerste molaren worden gederoteerd en/of getrorqued. 10a. Volwassene met smalle bovenboog die gecorrigeerd wordt met botgedragen dystractieschroef ondersteund door corticotomie (SARME). 10b. Veertien dagen na plaatsen van de schroef: 5 mm expansie. 9 10a 10b 22

in de literatuur sterke aanwijzingen zijn dat ze daar nadeel van zouden kunnen ondervinden. Mijn kinderen zou ik in ieder geval niet mee laten doen aan een dergelijk onderzoek. Timing van transversale expansie van de maxilla Zoals eerder beschreven is het verbreden van de bovenkaak bij het behandelen van kruisbeten vaak een therapeutisch doel op zich. Over de beste timing van het verbreden van de bovenkaakbasis begint in de orthodontische wereld langzamerhand consensus te ontstaan. Lagravere e.a. hebben in twee review-artikelen in de Angle Orthodontist in 2005 alle literatuur op dit gebied samengevat. 7,8 Kortweg luidt de conclusie dat wanneer je skeletaal effect wilt bereiken, je de sutuurexpansie in een vroegere fase (vóór de puberale groeispurt) moet doen. Gemiddeld zijn kinderen dan in de late gemengde dentitie, maar er is veel spreiding en er zijn duidelijk sekseverschillen. Dan nog moet je er rekening mee houden dat ongeveer slechts 25% van de expansie skeletaal is en de rest dento-alveolair. Van sutuurexpansie uitgevoerd rond de puberale groeispurt of nog zelfs daarna, resteert op termijn slechts dento-alveolaire expansie. Baccetti e.a. komen in een literatuuroverzicht in Seminars in Orthodontics ook in 2005 tot dezelfde conclusie. 9 Late behandeling Wil men toch skeletale verbreding bereiken in de maxilla wanneer the window of opportunity daarvoor gepasseerd is, dan is expansie ondersteund door een laterale maxillaire corticotomie een optie. 10 Deze techniek staat bekend onder de naam surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME). Naast de tandgedragen expansie-apparatuur, bijvoorbeeld met een hyraxschroef, kan tegenwoordig ook een direct op het bot gedragen expansie-apparaat worden toegepast (transversale palatinale distractie) (afb. 10). Op deze wijze is bij volwassenen een kruisbeet met behulp van expansie op te heffen. De asymmetrische adaptaties in het kaak - gewricht en de dentale asymmetrie zijn daarmee echter niet opgelost. Het oplossen hiervan kan zeer gecompliceerd zijn en nog andere chirurgische interventies vergen. Hier geldt zeker bezint eer ge begint : de nadelen van zo n uitgebreide interventie moeten goed gewogen worden. Het is daarom bij volwassenen te overwegen om de kruisbeet en de asymmetrie te accepteren. Angst voor functionele problemen lijkt niet gerechtvaardigd. Een verband tussen kruisbeten en kaakgewrichtsklachten is op populatie - niveau niet aangetoond. Conclusies Er zijn sterke aanwijzingen in de literatuur dat onbehandelde unilaterale kruisbeten met een dwangbeet aanleiding geven tot asymmetrische ontwikkeling van kaak - gewrichten en dentitie. Deze asymmetrieën zijn moeilijk of slechts deels met orthodontische behandelingen in de permanente dentitie te corrigeren. Het voorkómen van deze asymmetrieën door tijdig ingrijpen is daarmee wenselijk. Vroeg inslijpen van het melkgebit (5-jarige leeftijd of eerder) om de kruisbeet op te heffen, komt in de literatuur naar voren als een evidence based interventie. Een positief effect ervan staat vast, maar erg groot lijkt dat effect niet. Inslijpen nadat de eerste molaren in kruisbeet in occlusie zijn gekomen, is niet zinvol. Hoe lang je kunt wachten met ingrijpen voordat irreversibele adaptaties zijn ontstaan, maakt de literatuur niet duidelijk. In belangrijke delen van de orthodontische wereld vindt men het plausibel om behandeling met expansie van de maxilla in de vroege gemengde dentitie uit te voeren. Skeletale verbreding kan met sutuurexpansie-apparatuur slechts worden bereikt wanneer deze plaatsvindt vóór de groeispurt en dan nog is slechts circa 25% van de bereikte expansie skeletaal en de rest dento-alveolair. Van latere expansie beklijft uiteindelijk slechts dentoalveolaire breedtewinst. De literatuur geeft aan dat het opheffen van unilaterale kruisbeten met dwangbeet in de vroege gemengde dentitie effectief is met een hoog slagingspercentage. Verschillende auteurs spreken zich uit voor vastzittende apparatuur, maar er is geen uitsluitsel over welke apparatuur het meest effectief is voor het behandelen van deze afwijking. «* Correspondentie-adres: Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren, e-mail: info@rhorthodontie.nl Referenties 1 O Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, BeGole EA. An evaluation of mandi - bular asymetry in adults with unilateral posterior crossbite. AJO-DO 1995 (394-400) 2 Harisson JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior crossbites (review). Cochrane Collaboration 2001 3 Hesse KL, Artun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. AJO-DO 1997 (410-418) 4 Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthodontist 2003 (588-596) 5 Marshall SD, Southard KA, Southard E. Early tranverse treatment. Seminars in Orthodontics 2005 (130-139) 6 Patti A, Perrier D Arc G. Clinical succes in early orthodontic treatment. 2005 Quintessence International, Paris 7 Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long term skeletal changes with rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthodontist 2005 (1046-1052) 8 Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long term dental arch changes with rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthodontist 2005 (151-157) 9 Baccetti T, Franchi L, McNamara JA The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. In: Orthodontics 2005 (119-129) 10 Tuinzing DB, Greebe RB, Dorenbos J, Becking AG. Surgical orthodontics. 2005 Elsevier, Maarssen 23