De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd Nathalie Van der Veken Promotor: Prof. Dr. Guy De Pauw Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE TANDHEELKUNDE De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd i

2 De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd ii

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd Nathalie Van der Veken Promotor: Prof. Dr. Guy De Pauw Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE TANDHEELKUNDE De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd iii

4 De auteur(s) en de promotor geven de toestemming deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met de betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum Nathalie Van der Veken Prof. Dr. Guy De Pauw De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd iv

5 Voorwoord Deze scriptie kwam tot stand gedurende de Masterjaren in de Tandheelkunde. Met deze scriptie wil ik een duidelijk overzicht schetsen van de therapeutische mogelijkheden van een snelle sutuurexpansie, de beperkingen en de langetermijnresultaten na behandeling. Het werken aan deze Masterthesis was boeiend en leerrijk, maar soms ook stresserend. Alvorens deze scriptie aan te vatten, zou ik dan ook een aantal mensen willen bedanken die me geholpen hebben om deze thesis tot een goed einde te brengen. In de eerste plaats wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Guy De Pauw bedanken omdat hij mij de kans gaf me te verdiepen in deze boeiende thematiek van de orthodontie. Vervolgens gaat mijn dank uit naar Prof. Dr. Maurice Mommaerts, die me inzicht gaf in het chirurgisch aspect van dit onderwerp. Tot slot wil ik mijn familie bedanken en in bijzonder mijn zus en mama voor de steun, het nalezen van de thesis en de tekstverwerking. Nathalie De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 1

6 Inhoudstafel 1. Abstract Inleiding Transversale maxillaire deficiëntie De sutuurexpansie Geschiedenis van de sutuurexpansie Anatomische en histologische aspecten van het palatum Therapeutische mogelijkheden van een sutuurexpansie Expansieapparatuur Dentale en skeletale effecten na RME en SARME Keuze van de therapievorm, gerelateerd aan de leeftijd Doelstelling Materiaal en methoden Onderzoeksvraag Zoekstrategie Selectiecriteria Resultaten RME Therapeutische transversale, dentale resultaten Therapeutische transversale, skeletale resultaten Therapeutische sagittale en verticale, dento-skeletale resultaten Overexpansie SARME Chirurgische interventies en complicaties na SARME Therapeutische transversale, dentale resultaten Therapeutische driedimensionale, skeletale resultaten Therapeutische driedimensionale, skeletale resultaten met een botgedragen expander Overexpansie Vergelijking RME en SARME Discussie en conclusie RME SARME Referenties De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 2

7 1. Abstract Inleiding: Transversale discrepanties tussen de bovenkaak en de onderkaak komen voor op alle leeftijden. De etiologie van de transversale maxillaire deficiëntie kan van skeletale of dentale oorsprong zijn. Door de toenemende interesse bij de populatie omtrent orthodontie en esthetiek, zullen patiënten steeds op vroegere leeftijd worden behandeld. De sutuurexpansie is een therapievorm die wordt gebruikt om een te smalle bovenkaak te verbreden met behulp van expansieapparatuur. Het principe van deze therapie is gebaseerd op de aanwezigheid van de midpalatale sutuur van het palatum die een aanzienlijke verbreding kan ondergaan. Methodologie: De opbouw van deze scriptie bestaat uit 2 grote delen nl. Rapid Maxillary Expansion (RME) en Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME). De relevante artikels werden verzameld via de database Pubmed en Medline. De eerste zoekopdrachten waren vooral gebaseerd op het nagaan van de beschikbaarheid van literatuur met betrekking tot het concept Rapid Maxillary Expansion. Hieraan werden dan later zoektermen toegevoegd zoals long term effect, long term stability en surgically assisted. De geselecteerde literatuur en bijhorende referentielijsten werden doorgenomen om zo de relevante informatie te filteren. Resultaten: In deze scriptie wordt nagegaan wat de langetermijnresultaten zijn van een RME en SARME behandeling in de drie verschillende dimensies. Er worden twee groepen onderscheiden, zijnde (1) patiënten behandeld met RME en (2) deze behandeld met SARME. De resultaten van de verschillende studies zijn soms uiteenlopend en vergelijking wordt soms bemoeilijkt omwille van het ontbreken van een controlegroep in studies, afwezigheid van een gelijkaardig retentieprotocol na T2, verschil in gebruikte apparatuur, aanwezigheid van overexpansie, de kleine steekproefgrootte en variatie in leeftijd van de patiënten. Algemeen kunnen we stellen dat in de meeste studies een belangrijke toename wordt gezien in de maxillaire transversale dimensie zowel t.h.v. de hoektanden als de eerste molaren. De resultaten voor de mandibula zijn beperkt tot RME. Hiervoor wordt een zeer beperkte transversale verbreding gevonden t.h.v. de molaren en een grote relaps t.h.v. de hoektanden. De dento-skeletale resultaten in de sagittale en verticale dimensie zijn zowel voor RME als voor SARME nihil. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 3

8 Conclusie: Men kan besluiten dat RME en SARME aanvaarde therapievormen zijn wanneer er sprake is van een transversale maxillaire deficiëntie. Zowel voor RME als voor SARME wordt een aanzienlijke verbreding van de bovenkaak bekomen. De verkregen transversale expansie na een RME of SARME behandeling is een combinatie van een dentaal en skeletaal effect. Studies tonen aan dat er steeds in meer of mindere mate- relaps optreedt en dat deze relaps voornamelijk afkomstig is van de dentale component met een relatieve stabiliteit van de skeletale component. De effecten in het sagittale en verticale vlak zijn quasi nihil. Over het nut- en de duur van retentie na behandeling bestaat geen eenduidigheid. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 4

9 2. Inleiding 2.1 Transversale maxillaire deficiëntie Een juiste transversale maxillaire dimensie is één van de belangrijkste factoren die leidt tot een stabiele occlusie en faciale esthetiek. Men spreekt van een te smalle bovenkaak of transversale maxillaire deficiëntie (TMD) wanneer er een driedimensionale onderontwikkeling is van de maxilla. Dit fenomeen komt voor bij 8 tot 18 % van de kinderen in de prepuberale fase. Er wordt geen verschil gezien in prevalentie voor geslacht en etniciteit. TMD gaat vaak gepaard met andere symptomen zoals een te spitse en smalle maxilla, zichtbare buccale corridors, een sagittale malocclusie (volgens de Classificatie van Angle), uni- of bilaterale kruisbeet en crowding in de bovenkaak. Crowding is een tandstandsafwijking die ontstaat door ruimtegebrek in de tandboog waardoor de elementen gedeeltelijk vóór en achter elkaar komen te staan. Dit komt voornamelijk voor t.h.v. het front en wordt gezien bij tandbogen waarvan de transversale intermolaar afmeting kleiner is dan 31 mm (31,56). Kruisbeten (d.i. een omgekeerde transversale occlusie) zijn één van de meest voorkomende afwijkingen en kunnen verschillende oorzaken hebben: zuiggewoonten, genetisch voorkomen, verstoorde ademhaling door vergrote tonsillen en adenoïden. Een kruisbeet die ontstaat tijdens de kinderjaren heeft blijvende gevolgen voor de latere dentitie (45,79). Het geheel aan verschijnselen die samen optreden met een transversale maxillaire deficiëntie noemt men het maxillair deficiëntie syndroom (6,12,77). De etiologie van TMD is genetisch, multifactorieel en vaak gerelateerd aan de omgeving. Duimzuigen, obstructief slaapsyndroom, musculaire factoren, aangeboren palatale synostose, gespleten lip of- palatum en andere syndromen (Marfan syndroom, Klippel-Feil syndroom, craniostenose en aangeboren stenose van de apertura piriformis en de Duchenne spierdystrofie ) kunnen eveneens aan de oorzaak liggen (3,4,28). In deze scriptie wordt de nadruk gelegd op de sutuurexpansie als therapie van transversale maxillaire deficiëntie. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 5

10 2.2 De sutuurexpansie Geschiedenis van de sutuurexpansie Bij de eerste uitgave van het tijdschrift Dental Cosmos in januari 1860, werd door J.D. White een patiënt beschreven die voor het eerst een palatale expansie onderging m.b.v. een veertje dat ter hoogte van het palatum werd aangebracht. Hierbij werden de betrokken gebitselementen volledig uit het bot verplaatst. Deze verplaatsing leidde later tot het idee om deze veer te connecteren aan de gebitselementen d.m.v. twee kunstharsplaatjes. Later in datzelfde jaar werd de palatale expansie omschreven door Angell als het bekomen van een verbreding van de maxilla door de aanwezigheid van de midpalatale sutuur. Hij toonde aan dat de maxilla de botstructuur is die de grootste adaptatie (d.i. het vermogen van benige structuren om in vorm en grootte te veranderen) kan ondergaan in het gehele dento-faciale complex o.a. door de aanwezigheid van de sutura palatina mediana (78). Hij ontwierp een palatale expander, die nu nog steeds als Haas expander wordt benoemd. In 1893 toonde Goddard aan dat ondanks de verankering van de expansieapparatuur ter hoogte van de 1 ste premolaren en molaren, de apparatuur een invloed heeft op alle maxillaire gebitselementen. Hij postuleerde dat de scheiding van de midpalatale sutuur hier aan de oorzaak lag (30). Rapid Maxillary Expansion kende zijn opmars in de 19 e eeuw. Dit was niet alleen van belang voor orthodontisten van die tijd, maar ook voor de neus-, keel- en oorspecialisten. Brown, een gekende arts van die tijd, paste de palatale expansie toe om zo een maximale luchtpassage te verkrijgen bij de neusademhaling. De palatale expansie verloor aan populariteit. In 1950 herintroduceerden Haas en Korckhaus de techniek. In 1959 toonde Haas aan dat de palatale expansie bij proefdieren wel degelijk leidde tot een toename van de transversale dimensie van het palatum. In 1961 werden zijn bevindingen bevestigd in een andere studie met patiënten (11). Ook Krebs vond dezelfde bevindingen in Hij toonde aan met zijn implantstudie dat er stabiele resultaten werden bekomen in driedimensionale richting zeven jaar na expansie (63). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 6

11 2.2.2 Anatomische en histologische aspecten van het palatum Het palatum of verhemelte is de scheidingswand tussen de neusholte en de mondholte. Het bestaat uit twee delen. Enerzijds het harde, voorste gedeelte of palatum durum en anderzijds het zachte, achterste gedeelte, palatum molle. Het palatum molle wordt niet ondersteund door bot en bestaat uit spieren en rijk gevasculariseerd losmazig bindweefsel dat omgeven wordt door niet-gekeratiniseerd epitheel, dat dicht op elkaar gepakte speekselklieren bevat (figuur 1 ). De beide helften van het palatum durum worden in het midden van elkaar gescheiden door de midpalatale sutuur of sutura palatina mediana. Meer naar dorsaal scheidt de sutura palatina transversa de beide lamina horizontalis ossis palatina van de processi palatini maxillae. Deze suturen bestaan uit kraakbeen dat voornamelijk is samengesteld uit extracellulaire matrix (ECM), waarin geen bloedvaten of zenuwen zijn gelegen. ECM bestaat uit proteoglycanen en collageen type 2, waarin slechts één celtype voorkomt nl. de chondrocyt. Kraakbeen bestaat voor meer dan 70% uit water en heeft een zeer geordende structuur. Een proteoglycaan (figuur 2) bestaat uit glycoaminoglycanen (GAG s). Dit zijn grote onvertakte polysacchariden die bijdragen tot de turgor en de diffusie van substanties doorheen de extracellulaire matrix. Er worden 2 vormen onderscheiden: gesulfateerde en nietgesulfateerde GAG s. De gesulfateerde GAG s (keratansulfaat, heparansulfaat, chondroitinesulfaat en dermatansulfaat) zijn d.m.v. een core eiwit verbonden aan een keten. Deze ketens zijn op hun beurt verbonden via een linkeiwit aan hyaluronzuur. GAG s zijn complexen met een zeer groot moleculair gewicht en bevatten negatieve ladingen omdat één van de herhaalde eenheden een aminesuiker residu is, dat meestal gesulfateerd en sterk hydrofiel is. Collageen type 2 is een fibrocollageen (kleine gebandeerde vezels) die voorkomen in hyaliene en elastische kraakbeen. Het wordt gevormd door 3 polypeptide (α-) ketens die een helix vormen, het procollageen. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 7

12 Figuur 1: Anatomische botstructuren van het palatum. (Uit: Histologie van de mens, A. Stevens en J.Lowe) Figuur 2: Structuur van een proteoglycaan. Tijdens een therapeutische sutuurexpansie kunnen vier fasen worden onderscheiden. Tijdens de eerste fase wordt een fibrovasculair hematoom gevormd waarbij collageenvezels zich gaan schikken, parallel aan de distractorvector. Tijdens een tweede fase zal er zich nieuw bot vormen (van buiten uit naar binnen) parallel aan de collageenvezels d.m.v. intramembraneuze ossificatie. In de derde fase zal het nieuw gevormde bot zich remodelleren, met uiteindelijk gedurende de vierde fase vorming van compact bot, dat dezelfde structuur heeft als het omringende bot (33) Therapeutische mogelijkheden van een sutuurexpansie De behandeling van TMD d.m.v. een sutuurexpansie wordt opgesplitst in een snelle sutuurexpansie (RME), een trage sutuurexpansie (SME) en een chirurgische geassisteerde sutuurexpansie (SARME). In deze scriptie beperken we ons tot RME en SARME. Een onderscheid tussen de drie vormen wordt hieronder overzichtelijk geschetst. RME is de meest gebruikte methode bij de behandeling van een transversale discrepantie van de maxilla. Hierbij wordt in tegenstelling tot SME, een versnelde verbreding van de bovenkaak in transversale dimensie bekomen. Deze verbreding is mogelijk door de aanwezigheid van de midpalatale sutuur. De krachten die hiervoor nodig zijn worden verkregen door expansieapparatuur en veroorzaken dentale en skeletale effecten. SARME onderscheidt zich van RME en SME door een bijkomende chirurgische interventie. Deze chirurgische interventie is gebaseerd op distractie osteogenese. Distractie osteogenese is een De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 8

13 behandeling waarbij nieuw bot wordt gevormd in de ruimte die ontstaat door het langzaam uit elkaar drijven van geosteotomeerde botsegmenten. Hierbij wordt een corticotomie (d.i een breuk van de cortex) van de midpalatale sutuur verricht, waardoor een splitsing van beide helften van het palatum wordt verkregen (60). Er bestaat een grote variatie in de gehanteerde chirurgische technieken t.h.v de pijlers van de maxilla en de keuze van de techniek wordt bepaald door de chirurg zelf. SUTUUREXPANSIE Rapid Maxillary Surgically Assisted Rapid Slow Maxillary Expansion (RME) Maxillary Expansion (SARME) Expansion (SME) Corticotomie thv de midpalatale sutuur met corticotomie thv pijlers v/d maxilla zonder corticotomie thv de pijlers van de maxilla Figuur 3: Mogelijke therapievormen die kunnen worden onderscheiden voor de sutuurexpansie Expansieapparatuur Na Haas en White zijn er veel ontwikkelingen van designs en ontwerpen opgetreden (69). De expansieapparatuur kan bestaan uit twee kunstharsplaatjes die ter hoogte van de eerste molaren verankerd zijn, de zgn. Haas expander (figuur 3). Bij dit type expander worden de krachten verdeeld over de weke weefsels t.h.v. het palatum en het bot. Dit wordt de tissueborne expander genoemd. Bij dit type expander wordt een parallelle verbreding van de beide helften van de alveolaire maxillaire tandboog verkregen, maar het nadeel is dat er irritatie van de weke weefsels ter hoogte van het zachte verhemelte kan ontstaan. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 9

14 In 1968 ontwikkelt William Biederman een alternatief voor de Haas expander. Deze werd eerst de Biederman expander genoemd, later de Hyrax expander (figuur 4). Bij een tandgedragen Hyrax expander worden de krachten enkel door de gebitselementen opgevangen zonder een bijkomende belasting van de weke weefsels. Hier wordt geen gebruik gemaakt van kunstharsplaatjes. Dit zou minder irritatie geven en minder nadelig zijn voor de uitspraak. Later werden talrijke variaties ontworpen van de Hyrax expander. Figuur 4 : Gebandeerde Haas (Uit Aztec Orthodontic Laboratory) Figuur 5: Gebondeerde Hyrax In de beide soorten apparatuur wordt steeds gebruik gemaakt van een expansieschroef, die aan een variabele snelheid wordt opengedraaid. Deze schroef levert de krachten die nodig zijn om een opening van de sutuur te bekomen. De verankering van de apparatuur wordt verkregen door deze schroef te verbinden met de gebitselementen, meestal de eerste premolaren en de eerste molaren. Deze schroef moet zo dicht mogelijk gelegen zijn bij het weerstandcentrum om een maximale expansie te bekomen. Bovendien is hier de weerstand steeds het laagst en zal de translatieverplaatsing van de beide helften van het palatum groter zijn (68). In het melkgebit zou dit weerstandscentrum gelegen zijn in het midden van het palatum, tussen de eerste en de tweede melkmolaar. In het definitief gebit is dit meer posterieur gelegen, tussen de tweede premolaar en de eerste molaar. Een recente toepassing is het gebruik van de botgedragen transpalatale distractor (TPD) die wordt aangebracht tijdens een chirurgische fase. Deze TPD bestaat uit een telescopische distractor en twee abutmentplaatjes die d.m.v. titaniumschroefjes in het palatum t.h.v. de eerste molaren in de bovenkaak worden vastgeschroefd. Per dag wordt een expansie van 0,33 mm bereikt. Afhankelijk van de hoeveelheid expansie die moet worden verkregen, zal de duur en de snelheid van expanderen variabel zijn. Een latentieperiode van vijf tot zeven dagen wordt voorgesteld (60). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 10

15 2.2.5 Dentale en skeletale effecten na RME en SARME Skeletale effecten RME en SARME veroorzaken een toename van de transversale dimensie van de maxilla, door eerst de beide helften van de maxilla uit elkaar te drijven ( d.i. een orthopedisch effect) en later door een buccale verplaatsing van de posterieure maxillaire gebitselementen en de processus alveolaris ( d.i. een orthodontische effect). Bij de activatie van de apparatuur wordt vooreerst een compressie veroorzaakt van het parodontale ligament. Dit wordt gevolgd een kipping van de verankerde gebitselementen. Dit leidt finaal tot een distractie van de beide maxillaire helften. In 1970 toonde Wertz aan dat er in de transversale dimensie meer expansie wordt verkregen in anterieure richting in vergelijking met posterieure richting (ratio 3/2) zowel van occlusaal als van frontaal gezien (82). De effecten van een RME behandeling situeren zich niet louter t.h.v. de midpalatale sutuur, er worden ook effecten uitgeoefend ter hoogte van de circummaxillaire en de circumzygomatische suturen. Deze suturen leveren op hun beurt ook een niet te verwaarlozen weerstand, die variabel is van persoon tot persoon (82). Dentale effecten Het belangrijkste dentale effect dat wordt gezien bij RME is de kipping van de verankerde gebitselementen. Om deze kipping zoveel mogelijk tegen te gaan wordt het aanbevolen om een rigide expander te gebruiken. Bovendien kan de expander meer naar dorsaal toe worden aangebracht. Hierbij dient er rekening te worden gehouden met het comfort van de patiënt. De Haas expander zou tot meer expansie leiden (80). Studies echter tonen aan dat er geen verschillen worden gevonden op lange termijn tussen de verschillende apparaturen. De keuze wordt voornamelijk bepaald door de orthodontist zelf Keuze van de therapievorm, gerelateerd aan de leeftijd De keuze tussen RME of SARME wordt voornamelijk bepaald door de leeftijd. Naarmate de leeftijd van de patiënt toeneemt, zal de morfologie van de sutura palatina mediana belangrijke veranderingen ondergaan en ontstaat er een toename van dislokering en ossificatie waardoor een RME-behandeling toenemende complicaties vertoont (68). In de studie van Björk and Helm worden deze morfologische veranderingen gerelateerd aan de stadia van de ontwikkeling. Er worden drie stadia onderscheiden: a) een infantiele fase, waar de sutuur zeer breed is en een Y-vorm aanneemt, b) een juveniele fase, waarbij de sutuur een meer golvend De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 11

16 verloop vertoont en c) een adolescente fase, die gekenmerkt wordt door een toenemende graad van interdigitatie, waarna uiteindelijk synostosis optreedt. Dit laatste gaat gepaard met een grote skeletale weerstand. Een correctie van de transversale maxillaire dimensie met behulp van RME blijkt succesvol t.e.m. de leeftijd van jaar (60). Na de 2 de groeispurt kan SARME in overweging worden genomen (58,68,69). In de studie van Sicher wordt gesteld dat de verbening op 35-jarige leeftijd start t.h.v. de posterieure zijde van de sutuur. Persson and Thilander stellen dat de ossificatieleeftijd zeer variërend kan zijn en dat er rekening moet worden gehouden met het geslacht. De duur van de groeispurt is gelijklopend voor jongens en meisjes en bedraagt ongeveer 2 tot 2,5 jaar. De leeftijd waarop deze groeispurt begint en eindigt is verschillend van persoon tot persoon (68). Meisjes Jongens Aanvang groeispurt 10, ,5-13 Einde groeispurt 12,5-13,5 14,5-15,5 Figuur 6: Aanvang en einde van de groeispurt in functie van het geslacht. (Uit: Gelaatsorthopedie, cursus 2 e Bachelor, onderdeel Ontwikkelingsbiologie) De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 12

17 3. Doelstelling De vraag kan gesteld worden of een orthodontische therapie zijn effecten blijft behouden op lange termijn. Relaps of terugval naar de oorspronkelijke beginsituatie is immers een frequent voorkomend verschijnsel. Hoewel de behandelingsmogelijkheden in het vakgebied orthodontie talrijk zijn, wordt in deze Masterproef enkel de sutuurexpansie besproken. Zoals reeds gezegd in de inleiding, kan de sutuurexpansie worden opgesplitst in drie delen : RME, SME en SARME. SME wordt hier verder niet besproken. Er wordt nagegaan wat de langetermijnresultaten zijn van een snelle sutuurexpansie die al dan niet wordt ondersteund door een chirurgische ingreep. Deze langetermijnresultaten worden besproken in driedimensionale richting en voor de beide kaken. Verder wordt een onderscheid gemaakt tussen de dentale effecten, gelokaliseerd ter hoogte van de gebitselementen en skeletale effecten, gelokaliseerd ter hoogte van het omringende faciale skelet. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 13

18 4. Materiaal en methoden 4.1 Onderzoeksvraag De doelstelling van deze Masterthesis is een overzichtelijke samenvatting te maken van de langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, die al dan niet chirurgisch wordt geassisteerd. Voor zowel Rapid Maxillary Expansion, als voor Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion werd een PICO vraag opgesteld zoals deze gedefinieerd staat in de Evidence Based Dentistry. 4.2 Zoekstrategie Bij aanvang van de deze scriptie werden er twee groepen onderscheiden, zijnde (1) patiënten behandeld met RME en (2) deze behandeld met SARME. Dit onderscheid baseert zich op de leeftijd van de patiënt. Na het lezen van de relevante artikels werd later een opsplitsing gemaakt voor de transversale, sagittale en verticale resultaten enerzijds en dento-skeletale effecten anderzijds. De eerste zoekopdrachten die in Pub Med werden uitgevoerd, waren gericht op het nagaan van de beschikbaarheid van de literatuur met betrekking tot het concept palatal expansion. Het eerste deel van deze scriptie behandelt de langetermijnresultaten van RME. Algemeen verkennende termen als Rapid Maxillary Expansion of Rapid Palatal Expansion and long term stability gaven 25 resultaten. Limieten werden niet toegepast gezien het aantal artikels beperkt was. Hiervan werden 12 titels geselecteerd. Van deze titels werd de abstract gelezen. Na het lezen van de abstracts, werden de relevante artikels behouden en hiervan werd ook de impactfactor van het artikel bekeken aan de hand van Isi web of Knowledge. Voor het tweede deel van deze scriptie met betrekking tot SARME werd surgically toegevoegd aan Rapid Palatal Expansion. Hiervoor kreeg je 128 relevante artikels. Wanneer hieraan long term stability werd toegevoegd, bleven nog 7 resultaten over. De referentielijst werd kort overlopen na het lezen van elk artikel, om zo bijkomende interessante artikels te filteren. Tijdens het lezen van de literatuur werd duidelijk of a) een dentaal en/of skeletaal effect beschreven werd en b) het over de transversale, sagittale of verticale resultaten ging. Wegens te beperkte resultaten voor de langetermijnstabiliteit van botgedragen expanders, werd deze De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 14

19 laatste niet besproken en wordt hier enkel RME en SARME in relatie tot de tandgedragen expander weergegeven. 4.3 Selectiecriteria Bij het selecteren van literatuur, werd rekening gehouden met een aantal criteria. Voor RME geldt een minimumtermijn van 2.5 jaar, voor SARME is dit 1 jaar. Hogere waarden bereiken deze minimumtermijnen niet. De aanwezigheid van een controlegroep was bij aanvang van deze scriptie een vereiste. Al snel werd duidelijk dat een vergelijking met een controlegroep in de meeste studies ontbrak. Daardoor werd deze limiet later verworpen. Een artikel die in zijn onderzoek verschillende, op hetzelfde tijdstip uitgevoerde behandelingen bestudeerde, werden vermeden. Immers, hierdoor is het moeilijk uit te maken wat het bekomen (lange termijn)resultaat is van RME of SARME afzonderlijk. Case reports werden geëlimineerd.. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 15

20 5. Resultaten 5.1 RME In tabel 1 wordt een schematisch overzicht gegeven van de literatuur, waarbij verschillende waarden van nabij worden vergeleken. Uit deze tabel kan men afleiden dat de steekproefgrootte in de meeste studies klein is en het aandeel meisjes groter. De aanvangsleeftijd van behandeling is variabel en situeert zich tussen acht en veertien jaar. Net zoals de leeftijd, bestaat geen eenduidigheid over de duur van de retentie na T2 en het bijhorend retentieprotocol. Afhankelijk van de gewenste verbreding, zal de snelheid van expanderen variëren van persoon tot persoon. Om de interpretatie van de bekomen resultaten te vereenvoudigen, wordt een korte uiteenzetting gegeven over de manier van onderzoek binnen de studies. Transversale resultaten worden bekomen door metingen uit te voeren op studiemodellen waarbij beiderzijds in elke kaak referentiepunten worden aangebracht t.h.v. de gebitselementen (zie figuur 7) en waartussen de afstand wordt gemeten op drie tijdstippen. Figuur 7: Voorstelling mogelijke referentiepunten op studiemodel. ( uit: J.T.M Linthorst Orthodontie) T1 is het tijdstip vóór aanvang van de behandeling, T2 is het tijdstip na RME en het dragen van vaste apparatuur en T3 is het tijdstip na een bepaalde (lange) termijn (waarbij de postretentieve fase al dan niet is inbegrepen). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 16

21 T2-T1 en T3-T2 stellen telkens het verschil voor tussen twee tijdstippen. De lokalisatie van het aangebrachte referentiepunt (zie figuur 7) op het gebitselement is variabel van studie tot studie, maar steeds betreft het metingen tussen de hoektanden en tussen de eerste molaren. De metingen worden -al naargelang de studie- uitgevoerd t.h.v. de maxilla en/of de mandibula. Sagittale en verticale resultaten werden verkregen a.d.h.v cephalometrie. Bij het overlopen van de gegevens (tabel 1) moet rekening gehouden worden met een aantal belangrijke kanttekeningen: a) In de meeste studies ontbreekt de inclusie van een controlegroep waardoor het soms moeilijk uit te maken is welke hoeveelheid van de totale expansie bekomen is door de therapie en welke door de groeifase. b) Vaak ontbreken langetermijnresultaten. De studie van Moussa et al. beschrijft de langste follow-up periode nl. acht jaar. De follow-up periodes van de andere studies variëren van één tot zes jaar. c) Er wordt weinig onderscheid gemaakt tussen de skeletale en dentale effecten na therapie. d) De uitvoering van overexpansie en de hoeveelheid ( in mm) wordt weinig vermeld. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 17

22 Auteur, jaartal Soort studie Grootte van de steekproef, N Leeftijd van de patiënt: T1 (SD) T2 (SD) T3 (SD) - Snelheid expansie - Passieve retentieperiode na T1 - Retentieperiode (SD) na T2 - Type retainer Lange termijn, T3 Apparatuur Chang et al., 1997 (15) longitudinale studie N= jongens - 33 meisjes 11,8 14,8 21,0 2 x activeren per dag 2 maanden / 6 jaar Haas Geran et al., 2006 (21) prospectieve studie N= jongens - 29 meisjes 8,1 13,1 19,9 / 5 maanden 2 jaar Hawley retainer in de bovenkaak 6,1 jaar postretentief Hyrax Gurel et al., 2010 (24) longitudinale studie N= jongens - 22 meisjes 13,2 (1,3) 15,5 (1,4) 20,4 (1,6) 2 x activeren de 1 ste week, 1 x activeren de 2 de week 3 maanden 2 jaar Hawley retainer in de bovenkaak gedurende 24 u en twistflex van hoektand tot hoektand in de onderkaak. 4,1 jaar postretentief Haas Linder-Aronson and longitudinale studie N=17 Lindgren, 1979 (52) - 9 jongens - 8 meisjes / 1,7 jaar / 4,7jaar postretentief Hyrax Mc Namara et al., 2003 (56) longitudinale studie N (TG)= jongens - 61 meisjes N (CG)= jongens - 17 meisjes 12,2 (1,4) 14,6 (1,4) 20,5(1,7) 11,6 (1,0) 13,1 (1,5) 19,7 (1,8) 2 x activeren per dag 3 maanden 1 tot 2 jaar Twistflex van hoek - tand tot hoektand in de onderkaak 6,1 jaar postretentief Haas Mew, 1983 (59) longitudinale studie N= jongens - 15 meisjes 11,8 13,6 17,9 / 1,5 tot 4 jaar / 2,5 jaar postretentief / De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 18

23 Moussa et al., 1995 (63) longitudinale studie N= jongens - 39 meisjes 12,6(2,6) 15,7(2,6) 30,2(5,3) 2 x activeren per dag 3 maanden 6,6 (2,3) jaar Hawley retainer in de bovenkaak en linguale twistflex van hoektand tot hoektand in de onderkaak 8 jaar postretentief Haas Mutinelli et al., 2008 (64) research studie N=49-17 jongens - 32 meisjes 7,5 (1,1) / / 1 of 2 x activeren per dag 7 maanden Geen retentie 2,4 jaar postretentief Haas Spillane and Mc Namara, prospectieve studie N= (75) - 73 jongens - 89 meisjes 8,8 / / 1 x activeren per dag 4 tot 5 maanden 1 jaar Hawley retainer in de bovenkaak 2,4 jaar postretentief Haas Tabel 1: Overzicht RME artikelen De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 19

24 5.1.1 Therapeutische transversale, dentale resultaten Maxillaire intercanine afstand (zie tabel 2 en 3) T2-T1, T3-T2, resterende expansie op T3 Uit de studie van Geran et al. blijkt dat er na een interval van zes jaar stabiele resultaten worden bekomen bij meting tussen de zwaartepunten van de gebitselementen. Meting tussen de linguale punten blijkt een grotere relaps op T3-T2 te geven (-1,5 vs. -0,6 mm). Vergelijking met een controlegroep toont aan dat de maxillaire breedte op T1 groter is voor de controlegroep in vergelijking met de behandelde groep. De veranderingen die plaatsvinden op T2-T1 zijn voor de behandelde groep steeds groter dan voor de controlegroep (4,0 vs. 1,6 mm voor metingen tussen de zwaartepunten van de gebitselementen en 2,7 vs. -0,4 mm tussen de linguale punten). Voor T3-T2 worden geen verschillen in relapswaarden gevonden en op T3 blijken de resultaten vergelijkbaar tussen de controlegroep en de behandelde groep (21). Volgens Gurel et al. veroorzaakt RME een significante toename van de maxillaire intercanine afstand op tijdstip T2-T1. Een relapspercentage van 54% treedt op na behandeling waarbij het grootste aandeel van terugval gezien wordt tijdens het dragen van de vaste apparatuur. De terugval blijkt hoofdzakelijk van dentale oorsprong te zijn (24). Linder-Aronson and Lindgren tonen aan dat slecht 23% van de oorspronkelijk expansiewaarde (2,1 mm) wordt behouden na vijf jaar. Zij stellen een grote relaps vast bij meting tussen de linguale punten t.h.v. de hoektanden (52). De longitudinale studie van Mc Namara et al. vergelijkt langetermijnresultaten van een behandelde groep met een controlegroep. Uit deze studie blijkt dat op T1 de transversale discrepantie voor de maxilla aanzienlijk groter is in de behandelde groep. Op T3-T2 is de relaps in de behandelde groep significant groter in vergelijking met de controlegroep en deze relaps is het grootst bij de linguale meting. De waarden op T3 zijn iets kleiner voor de behandelde patiënten in vergelijking met de controlegroep. RME blijkt ook een effectieve behandeling om een toename in ruimte te bekomen in de tandenboog (57). Moussa et al. geeft een expansie van 3,6 mm met een relapswaarde van 0,8 mm op tijdstip T3. Stabiele resultaten voor de maxillaire intercanine breedte worden bekomen na acht jaar (63). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 20

25 Besluit: Globaal genomen zijn de verkregen expansiewaarden op tijdstip T2-T1 gelegen tussen 1.9 en 4.2 mm met bijhorende relapswaarden tussen -0.6 en -1.7 mm. Afhankelijk van het gebruikte referentiepunt kan worden besloten dan RME een significante toename van de maxillaire intercanine afstand geeft op lange termijn, behalve bij meting die wordt uitgevoerd tussen de linguale punten t.h.v. de hoektanden op de studiemodellen. Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal 4,0(1,6) 2,7(1,6) -0,6(0,8) -1,5(1,1) Gurel et al. (24) linguaal 2,3(3,1) -0,9(1,9) 1,4 40 Linder-Aronson linguaal 2,1(1,6) -1,3(1,1) 0,7 62 and lindgren (52) Mc Namara et al. (56) zwaartepunt gebitselement linguaal 3,9(2,7) 1,9(3,2) -1,6(1,0) -1,7(1,7) 3,6 1,2 2,3 0, Moussa et al. (63) knobbeltop 3,6(3,0) -0,8(1,3) 2,8 22 Tabel 2: Overzicht intercanine resultaten voor de behandelde groep (telkens in mm). Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal 1,4(1,5) -0,4(1,9) -0,7(0,6) -1,2(1,0) 0,7-1, Mc Namara et zwaartepunt gebitselement 0,3(1,3) -0,6(0,8) -0,9 200 al. (57) linguaal -1,1(1,6) -0,9(1,0) -2,0 81 Tabel 3: Overzicht intercanine resultaten voor de controlegroep (telkens in mm). Mandibulaire intercanine afstand (zie tabel 4 en 5) T2-T1, T3-T2, resterende expansie op T3 De prospectieve longitudinale studie van Geran et al. toont aan dat een significante verbreding optreedt op T2-T1 in vergelijking met de controlegroep (1,3 vs. 0,1 mm voor metingen tussen de zwaartepunten van de gebitselementen en 1,3 vs. -0,5 mm voor metingen De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 21

26 tussen de linguale punten). Voor T3-T2 werd een significant grotere terugval gezien voor de behandelde groep, doch voor beide groepen is de relaps groot en benaderen de resultaten de gemiddelde beginwaarden op T1. Op T3 worden geen verschillen gevonden voor de mandibulaire intercanine afstand tussen de behandelde groep en de controlegroep (21). Mc Namara et al. bestudeert de langetermijnresultaten na behandeling bij een groep van patiënten in vergelijking met een controlegroep. Deze laat zien dat de bekomen expansiewaarden op T2-T1 groter zijn voor de behandelde groep in vergelijking met de controlegroep. Ook voor tijdstip T3-T2 worden grote relapswaarden voor de beide groepen aangetroffen die bijna T1 benaderen. Deze relaps blijkt voor beide groepen het grootst bij metingen tussen de linguale punten (57). Moussa et al. bekomt een gelijkaardige expansiewaarde als de vorige twee studies bij meting tussen de zwaartepunten van de gebitselementen, maar maakt geen vergelijking met een controlegroep. Grote relaps op T3-T2 wordt beschreven en benadert de beginwaarden op T1 (63). Besluit: De mandibulaire intercanine afstand vertoont grote relaps na lange termijn. In het algemeen kan gezegd worden dat voor T2-T1 waarden worden gevonden die gelegen zijn tussen 0.5 en 1.8 mm. Waarden voor T3-T2 bevinden zich tussen -0.6 en -1.2 mm. De resterende expansie op T3 is gelegen tussen -0.7 en 1.3 mm. Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement 1,3(1,6) -0,6(0,7) 0,7 40 linguaal 1,3(1,5) -1,2(0,9) 0,1 93 Mc Namara et al. zwaartepunt gebitselement 1,9(1,7) -0,6(1,0) 1,3 32 (57) linguaal 0,5(1,8) -0,8(1,0) -0,3 160 Moussa et al. (63) knobbeltop 1,8(1,7) -1,1(0,9) 0,7 61 Tabel 4: Overzicht transversale mandibulaire dentale intercanine resultaten voor de behandelde groep (telkens in mm). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 22

27 Studie Referentiepunt T2-T1(mm) T3-T2 (mm) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement 0,1(1,1) -0,5(0,5) 0,5 500 linguaal -0,5(0,4) -0,6(0,9) -1,1 120 Mc Namara et al. zwaartepunt gebitselement -0,3(0,7) -0,5(0,5) -0,8 160 (57) linguaal -1,1(1,3) -0,8(1,1) -1,9 138 Tabel 5: Overzicht transversale mandibulaire dentale intercanine resultaten voor de controlegroep (telkens in mm). Maxillaire intermolaar afstand (zie tabel 6 en7) T2-T1, T3-T2, resterende expansie op T3 Geran et al. vergelijkt de expansiewaarden en relapswaarden van een behandelde groep met een controlegroep. Op T2-T1 worden voor de behandelde groep significant grotere waarden verkregen in vergelijking met de controlegroep. Op T3-T2 blijken de relapswaarden vergelijkbaar. Op T3 is de transversale dimensie een beetje kleiner voor de behandelde groep. Tevens wordt op T3 meer buccale angulatie gezien voor de maxillaire eerste molaren en linguale inclinatie voor de mandibulaire eerste molaren voor de behandelde groep (21). De resultaten die worden bekomen uit deze studie zijn vergelijkbaar met deze van Mc Namara et al., zowel voor de controlegroep als voor de behandelde groep (57). Uit de studie van Gurel et al. volgt dat op T3 de relaps na vijf jaar 17% bedraagt. Op T2-T1 wordt een expansie van 5,1 mm bekomen, met een relapswaarde van 0,8 mm op tijdstip T3- T2 (24). Linder-Aronson and Lindgren en Mutinelli et al. tonen vergelijkbare expansiewaarden, nl. gemiddeld 5,5 mm respectievelijk 5,1 mm doch de relapswaarde blijkt groter te zijn (gemiddeld 2,2 mm). De beide studies gebruikten hetzelfde referentiepunt bij metingen op studiemodellen (52,64). Moussa et al. vertonen zowel voor de gemiddelde expansiewaarde als voor de gemiddelde relapswaarde overeenkomstige resultaten met de studie van Gurel et al. (24, 63). Mew voert metingen uit tussen de linguale punten van de eerste molaren. De gemiddelde expansiewaarde bedraagt 3,4 mm op tijdstip T2-T1 en de gemiddelde relapswaarde bedraagt De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 23

28 0,7 mm op tijdstip T3-T2 (59). Deze zijn vergelijkbaar met de waarden die bekomen zijn uit de studie van Geran et al. en van Mc Namara et al. (21,57). Bij de analyse van de studiemodellen tussen de linguale punten uit de studie van Spillane and Mc Namara blijkt dat de maxillaire intermolaar afstand toeneemt met 5,0 mm. Op T3-T2 blijkt deze gemiddelde waarden gereduceerd te zijn met 0,9 mm. Deze gemiddelde waarde is vergelijkbaar met de andere studies die afstanden tussen linguale punten meten (75). Besluit: Een significante toename van de maxillaire intermolaar afstand op T3 wordt bereikt. Algemene gemiddelde waarden tussen 4,4 en 6.7 mm zijn beschreven op tijdstip T2-T1. Relapswaarden zijn gelegen tussen -0.7 en 4.2 mm. Gelijkaardige resultaten worden gezien bij meting t.h.v. de mesio-buccale knobbeltoppen op T2-T1 met uitzondering van de studie van Moussa et al., waarbij een veel grotere waarde wordt bekomen (63). Ook metingen linguaal geven gelijkaardige resultaten, met uitzondering van de studie van Spillane and Mc Namara, waarbij grotere waarden worden bekomen op T2-T1 (75). Grote relapsewaarden worden gezien voor de studies van Linder-Aronson and Lindgren, Mutinelli et al. enspillane and Mc Namara bij metingen tussen de zwaartepunten van de gebitselementen (52,64,75). Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal 4,3(2,0) 3,4(2,0) -0,1(1,2) -0,6(1,3) 4,2 2,3 17,7 Gurel et al. (24) mesio-buc. knobbeltop 5,1(2,8) -0,8(2,8) 4,3 15,6 Linder-Aronson mesio-buc. knobbeltop 5,9(3,5) -2,2(2,4) 3,7 37 and Lindgren (52) Mc Namara et al. (56) zwaartepunt gebitselement linguaal 4,4(1,8) 3,8(2,0) -0,2(1,1) 0,1(1,2) Mew (59) linguaal 3,4-0,7 2,7 20,4 Moussa et al. (63) mesio-buc. knobbeltop 6,7(4,1) -1,2(1,7) 5,5 18 Mutinelli et al. (64) mesio-buc. knobbeltop 5,1-2,1 3,0 41 Spillane and Mc linguaal 5,0-0,9 4,1 86 Namara (75) 4,2 3,7 6 2,6 Tabel 6: Overzicht transversale maxillaire dentale intermolaar resultaten voor de behandelde groep (telkens in mm). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 24

29 Studie Referentiepunt T2-T1(SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal 0,9(1,1) 0,5(1,4) -0,2(1,8) -0,4(0,8) 0,7-0, Mc Namara et al. zwaartepunt gebitselement 0,6(0,9) -0,2(0,7) 0,4 33 (57) linguaal 0,4(1,3) -0,1(1,8) 0,3 25 Tabel 7: Overzicht transversale maxillaire dentale intermolaar resultaten voor de controlegroep (telkens in mm). Mandibulaire intermolaar afstand (tabel 8 en 9) T2-T1, T3-T2, resterende expansie op T3 Algemeen genomen blijkt de toename van de mandibulaire intermolaar afstand veel kleiner te zijn in vergelijking met de maxillaire intermolaar afstand. De bekomen gemiddelde expansiewaarden op T2-T1 en T3-T2 zijn voor de studie van Geran et al., Mc Namara et al. en Moussa et al. zeer vergelijkbaar (21,57,63). Mutinelli et al. bekomt een twee tot drie keer grotere gemiddelde expansie- en relapswaarde in vergelijking met de andere studies (64). Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal 1,7(1,5) 1,1(1,8) 0,2(1,1) 0,2(1,1) 1,9 1,3 +11,8 +18,2 Mc Namara et al. zwaartepunt gebitselement 1,0(2,0) 0,1(1,4) 1,1 +10 (56) linguaal 0,9(2,7) 0,2(2,4) 1,1 +22 Moussa et al. (63) zwaartepunt gebitselement 2,0(3,0) 0,3(2,2) 2,3 +15 Mutinelli et al. (64) mesio-buc. knobbeltop 3,6-1,1 2,5 31 Tabel 8: Overzicht transversale mandibulaire dentale intermolaar resultaten voor de behandeld groep (telkens in mm). Studie Referentiepunt T2-T1 (SD) T3-T2 (SD) Resterende expansie op T3 Relaps (%) Geran et al. (21) zwaartepunt gebitselement linguaal -0,3(1,2) 0,2(1,2) -0,5(0,5) -0,5(0,7) -0,8-0, Mc Namara et al. zwaartepunt gebitselement -0,3(0,5) -0,8(1,3) -1,1 260 (56) linguaal -1,9(4,7) -2,3(4,2) -4,2 120 Tabel 9: Overzicht transversale mandibulaire dentale intermolaar resultaten voor de controlegroep (telkens in mm). De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 25

30 5.1.2 Therapeutische transversale, skeletale resultaten Er zijn slechts vier studies die de skeletale veranderingen op lange termijn bestuderen. In drie van de studies worden resultaten vergeleken met een controlegroep (3,8,15,20). In de studie van Baccetti et al. is er na een periode van vijf jaar een toename van 3 mm in het transversale vlak ter hoogte van de molaren. Bij patiënten na de groeispurt bedraagt deze waarde nog slechts 0,9 mm. Daarnaast stelt hij vast dat deze resultaten stabieler zijn bij patiënten vóór de groeispurt in vergelijking met resultaten bekomen na de groeispurt (3). Berger et al. vindt een toename van 4,29 mm, met een terugval van 0,28 mm na één jaar. Algemeen kan worden besloten dan de skeletale expansie 25% bedraagt van de dentale expansie in de transversale dimensie (8). Chang et al. en Garib et al. spreken zich uit over de verticale en sagittale skeletale resultaten aan de hand van laterale cefalometrie (15,20). De skeletale veranderingen in de verticale en anteroposteriore dimensie op lange termijn zijn minimaal. Naast de systematische review van Lagravere et al. bestaan er geen andere reviews die de skeletale veranderingen op lange termijn beschrijven (46). Verdere onderzoeken zijn nodig Therapeutische sagittale en verticale, dento-skeletale effecten De meeste cephalometrische studies beperken zich tot kortetermijnresultaten. Hultgren et al. toont aan dat er na behandeling nadelige gevolgen kunnen optreden zoals bv. een open beet (32). Door de therapie ondergaat de maxilla een neer- en voorwaartse rotatie. Daarnaast treedt er extrusie en buccale rotatie op van de verankerde gebitselementen in de expansieapparatuur. Door het optreden van deze bewegingen ontstaat een neer- en achter- waartse rotatie van de mandibula met een toename van de lower anterior facial heigh of LAFH, inclinatie van het mandibulaire vlak en de faciale convexiteit. Hieruit kan worden besloten dat voorzichtigheid geboden is bij patiënten met een verticaal groeipatroon en bij een convex faciaal groeipatroon. De sagittale en verticale effecten die worden teruggevonden onmiddellijk na expansie op korte termijn gelden niet op lange termijn. Een therapeutische behandeling is geen contraindicatie voor de eerder benoemde open beet patiënten (72). Om de eventuele nadelige effecten bij deze patiënten tot een minimum te herleiden, kan men gebruik maken van een high pull chin caps, occlusieplaten, en acrylaatplaten die occlusale vlakken bedekken. Volgens Lagravere et al. is de associatie tussen RME en skeletale en dentale expansie in sagittale en De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 26

31 verticale vlak te verwaarlozen, en dit wordt beaamd in de studie van Linder-Aronson and Lingren en in de studie van Chang et al. (15,29,52) Overexpansie In de studie van Mew zijn de expansiewaarden op T2 en de relapswaarden op T3 kleiner in vergelijking met andere studies. Dit wordt verklaard doordat er rekening wordt gehouden met overexpansie en er een overcorrectie werd uitgevoerd van 2 tot 4 mm langs elke zijde. De overige studies (zie tabel) geven geen vermelding over de al dan niet uitgevoerde overexpansie en de hoeveelheid (in mm) (59). 5.2 SARME SARME is een therapievormdie gebaseerd is op distractie osteogenese en voor het eerst werd beschreven door Codivilla in SARME kent zijn toepassing bij een maxillomandibulaire discrepantie van meer dan vijf mm. Deze discrepantie kan van dentale en/of skeletale oorsprong zijn (16,9,27,44). Zoals eerder vermeld, is SARME een combinatie van chirurgie en orthodontie. Het geeft na behandeling een toename van dentale ruimte in de tandboog, waardoor de gebitselementen zich kunnen oprichten. Tevens wordt een toename van de maxillaire apicale basis en het palatum verkregen, met meer tongruimte als gevolg (25) Chirurgische interventies en complicaties na SARME Chirurgische interventies Binnen het terrein van de maxillo-faciale chirurgie bestaat een grote variatie aan toegepaste chirurgische technieken en bestaat er daaromtrent geen gouden standaard (60). Deze variatie heeft voornamelijk betrekking op interventies uitgevoerd t.h.v. de pijlers (nl. de apertura piriformis, de processus pterygoideus en de crista zygomatico-alveolaris) van de maxilla, waar het belangrijkste verschil het al dan niet uitvoeren van een corticotomie is op deze plaatsen. Het uitvoeren van een corticotomie vereenvoudigt de expansie van de bovenkaak, met behulp van orthodontische expansieapparatuur (bv. Hyrax). Door zaagsneden aan te brengen ter hoogte van de pijlers, wordt de bovenkaak als het ware verzwakt. De reden voor deze grote variatie zijn de meningsverschillen die bestaan tussen de verschillende chirurgen omtrent de lokalisatie van de grootste transversale maxillaire De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 27

32 resistentie. In de meeste studies wordt aangenomen dat de crista zygomatico-alveolaris de plaats is met de grootste maxillaire weerstand en dat een corticotomie hier het best geschiedt vanaf de apertura piriformis tot aan de maxillo-pterygoidale junctie (figuur 7) (16,60). De pterygoidale platen zijn ook een plaats met grote resistentie, maar door de aanwezigheid van een pterygoidale plexus wordt deze locatie door vele chirurgen vermeden. Door deze pterygoidale locatie niet te ontlasten zal een meer V-vormige opening ontstaan van de sutuur, met de punt van de V naar dorsaal, waardoor meer expansie anterieur dan posterieur wordt bekomen (39). Er bestaat tot op heden geen eenduidigheid over de relatie tussen de gebruikte techniek en de langetermijnresultaten. daarnaast bestaat ook onenigheid over de duur van de latentieperiode vóór openschroeven die wordt gehanteerd onmiddellijk na de uitvoering van de chirurgie. Deze varieert van 0 tot 14 dagen (6,33). apertura piriformis processus pterygoideus crista zygomatico-alveolaris Figuur 7: Skeletal structuren die de pijlers vormen van de maxilla: 1.apertura piriformis, 2. processus pterygoideus en 3. De crista zygomaticoalveolaris. ( Uit geoperlite.ge) Complicaties Hoewel SARME belangrijke complicaties met zich kan meebrengen zoals hemorragie, gingivale recessie, wortelresorptie, (sinus)infectie, pijn, aantasting van de zenuw, devitalisatie van de tandzenuw, afbraak van het parodontaal ligament, extrusie van de gebitselementen, relaps en het optreden van een unilaterale expansie, is het een veilige ingreep, zeker in vergelijking met andere orthognatische ingrepen (6,60). De meest frequente bijwerking is de palatale irritatie door de palatale expander. De langetermijnresultaten van een snelle sutuurexpansie, al dan niet chirurgisch geassisteerd 28