Snelle maxillaire sutuurexpansie versus chirurgisch geassisteerde maxillaire distractie osteogenese. Waar ligt de grens?

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Snelle maxillaire sutuurexpansie versus chirurgisch geassisteerde maxillaire distractie osteogenese. Waar ligt de grens? Justine COLLE Promotor: Prof. dr. L. Trimpeneers Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Snelle maxillaire sutuurexpansie versus chirurgisch geassisteerde maxillaire distractie osteogenese. Waar ligt de grens? Justine COLLE Promotor: Prof. dr. L. Trimpeneers Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

4 De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum: (handtekening studente) (handtekening promotor) Colle Justine Prof. dr. L. Trimpeneers

5 Voorwoord Nil volentibus arduum. Met deze woorden begon een politiek zwaargewicht zijn overwinningsspeech, tevens het begin van een nog steeds lopende tocht waar menig pelgrim jaloers op zou zijn. Op zijn tocht tracht hij de ideeën van individuen samen te voegen tot één. Een monnikenwerk of titanenstrijd, perceptie is eigen aan het individu. Desalniettemin volstaat het niet de weg alleen te bewandelen. Toevallige passanten, metgezellen en opposanten, ieder draagt zijn steentje bij. De parallelliteit tussen dit verhaal en het afleveren van een wetenschappelijk eindwerk hoeft geen betoog. Het is dan ook opportuun om enkelen die mijn pad kruisten te bedanken. Eerst en vooral mijn promotor, die me de juiste richting wees. Daarnaast ook mijn familie en vrienden voor de morele steun en het delen van hun ervaring. De man wandelt verder, Ik heb mijn eindpunt bereikt. Nil volentibus arduum.

6 Inhoudstafel 1 Abstract Inleiding Methodologie Resultaten... 9 De (midpalatinale) sutuur:... 9 Apparatuur: Rapid maxillary expansion: Omschrijving techniek: Indicaties: Activatiefrequentie en mate van activatie: Complicaties/neveneffecten en voordelen: Stabiliteit expansie en relapse: Surgically assisted rapid maxillary expansion: Omschrijving techniek: Indicaties: Verschillende chirurgische technieken: Complicaties/neveneffecten en voordelen: Stabiliteit expansie en relapse: Skeletale maturiteit en bepalen van skeletale leeftijd: Discussie Conclusie Referentielijst... 38

7 1. ABSTRACT Bij rapid maxillary expansion (RME) gaat men de bovenkaak verbreden door tractie uit te oefenen op de midpalatinale sutuur. Indien rapid maxillary expansion niet meer mogelijk is ten gevolge van de skeletale maturiteit van de patiënt, kan men door middel van osteotomieën de weerstand van de bovenkaak tegen de tractiekrachten van de orthodontische apparatuur elimineren om daarna via geleidelijke expansie botvorming te induceren. In deze literatuurstudie wordt onderzocht waar de grens ligt tussen snelle sutuurexpansie en chirurgisch geassisteerde maxillaire distractie osteogenese. Welke factoren spelen mee en zijn bepalend voor de behandelingskeuze? Deze thesis berust op een literatuuronderzoek uitgevoerd tussen september 2009 en maart Er werd vooral gebruik gemaakt van de elektronische databank Pubmed. Beide technieken, rapid maxillary expansion (RME) en surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME), kunnen tot succesvolle skeletale expansie leiden. RME wordt gebruikt wanneer het skeletale maturatiestadium van de patiënt orthopedische expansie nog gemakkelijk toelaat. Laat de skeletale maturiteit van de patiënt geen skeletale verbreding van de bovenkaak met RME toe, dan kan men aan de hand van het dento-alveolaire compensatiemechanisme maximaal een expansie van 5 mm kan bereiken. Wil men een grotere expansie of een skeletale expansie bereiken, moet men de weerstand in het maxillofaciale skelet verbreken en voor de chirurgische techniek kiezen. De skeletale maturiteit kan aan de hand van hand-polsradiografieën of de cervicale wervels bepaald worden. De cervicale vertebrale maturatie (CVM) methode toont de grootste toename in groei aan gedurende stadium 3 en 4. De niet chirurgische techniek zal vanaf het 4 e stadium vooral dento-alveolaire veranderingen teweeg brengen en weinig of geen skeletale verbreding van de maxilla. SARME zonder pterygoid disjunctie is eerder geïndiceerd bij patiënten met een spitsvormige maxilla, anterieure crowding en weinig of geen kruisbeet in de molaarregio. SARME met 1

8 pterygoid disjunctie is geïndiceerd bij patiënten met een lateroposterieure kruisbeet met of zonder anterieure crowding. 2

9 2. INLEIDING In de huidige maatschappij wordt hoe langer hoe meer aandacht besteed aan het uiterlijk. Het gebit speelt daar een belangrijke rol in. Daardoor komen steeds meer patiënten, jong en oud, terecht bij de orthodontist om hun tandstand te laten corrigeren. (1) Een onregelmatige tandstand kan het gevolg zijn van een ruimtetekort in de kaak. Een verbreding van de kaak, indien geïndiceerd, kan dit ruimtegebrek oplossen. Een voordeel van expansie is dat extracties hierdoor soms vermeden kunnen worden. Dit komt omdat de ruimte nodig voor het aligneren van frontelementen ontstaat ten gevolge van de maxillaire expansie in plaats van de extractie van tanden. (2) Verbreding van de bovenkaak is aangewezen bij aanzienlijke transversale maxillaire deficiëntie, crowding van de elementen veroorzaakt door een te nauwe dentoalveolaire basis en buccale corridors bij het glimlachen. (2-5) Er bestaan verschillende technieken om deze verbreding te realiseren. Bij rapid maxillary expansion (RME) gaat men de bovenkaak verbreden door tractie uit te oefenen op de midpalatinale sutuur. Hierdoor ontstaat botvorming ter hoogte van deze sutuur. (6) Deze techniek kan echter niet toegepast worden als de sutuur reeds deels of volledig verbeend is. (7) Obliteratie van de sutuur vindt geleidelijk aan plaats met weliswaar een grote interindividuele variatie in de graad van obliteratie tussen de leeftijd van 20 tot 25 jaar. (8) Ook het geslacht heeft een invloed op het tijdstip waarop de maxillaire suturen verbenen. Bij meisjes begint dit rond de leeftijd van jaar, bij jongens rond de leeftijd van jaar. (2, 9) Indien rapid maxillary expansion niet meer mogelijk is, kan surgically assisted maxillary distraction osteogenesis een oplossing bieden. Hierbij gaat men ter hoogte van verschillende orofaciale structuren een osteotomie uitvoeren om daarna via geleidelijke expansie botvorming te induceren. Door de osteotomie wordt de weerstand van de bovenkaak tegen de tractiekrachten van de orthodontische apparatuur geëlimineerd. (2) Beide technieken hebben een verschillend indicatiegebied waar leeftijd een rol in speelt. (5) 3

10 Aangezien er een grote interindividuele variatie in lichamelijke ontwikkeling bij individuen van dezelfde chronologische leeftijd bestaat, kan het aangewezen zijn om naar de biologische leeftijd, bijvoorbeeld de botleeftijd te kijken om de skeletale ontwikkeling te bepalen in plaats van de chronologische leeftijd. (10) Het doel van deze studie is precies deze criteria bloot te leggen. Waar ligt de grens tussen snelle sutuurexpansie versus chirurgisch geassisteerde maxillaire distractie osteogenese? Welke factoren spelen mee en zijn bepalend voor de behandelingskeuze? 4

11 3. METHODOLOGIE Deze thesis berust op een literatuuronderzoek uitgevoerd tussen september 2009 en maart Er werd vooral gebruik gemaakt van de elektronische databank Pubmed. Aan de hand van de verzamelde artikels gedurende het academiejaar , voor het schrijven van het tussentijds verslag, werd een algemene structuur opgesteld. Aan de hand van deze structuur is er per specifiek onderwerp verder gezocht naar relevante artikels met behulp van volgende zoektermen: 5

12 6

13 Er werd een selectie gemaakt uit de gevonden artikels na het lezen van titel en abstract. De meeste artikels waren elektronisch beschikbaar. Indien dit niet het geval was werden de artikels opgezocht in de biomedische bibliotheek van Gent of Toulouse. Artikels in verband met nasopharyngeale veranderingen, congenitale afwijkingen of waarvan de full text niet gevonden werd, werden buiten beschouwing gelaten. 7

14 Verder zijn er nog artikels bekomen via related articles. Ook in de referentielijsten van relevante artikels werd gezocht naar interessante artikels om een zo volledig mogelijk beeld van de literatuur te bekomen. Tussen de verschillende zoekresultaten was soms enige overlapping van de geselecteerde artikels te vinden. Er werd gebruik gemaakt van het programma EndNote voor het citeren van de artikels en het maken van de referentielijst. 8

15 4. RESULTATEN De (midpalatinale) sutuur: Suturen zijn bindweefselzones die de aangrenzende oppervlakken van naast elkaar ontstane botdelen met elkaar verbinden. Naast de functie van het verbinden van verschillende botdelen, kunnen suturen ook instaan voor de secundaire adaptieve groei. Dit wil zeggen dat de suturen geen groei vertonen uit zichzelf, maar dit wel vertonen bij de aanwezigheid van een externe stimulus. De mate van groei hangt af van de spanning onder dewelke de suturen komen te staan. (11) De suturen behoren tot de groep van de immobiele articulaties. (12) De aangezichtbeenderen ontwikkelen zich vanuit het bindweefsel van de sutuur. Na verloop van tijd vermindert dit bindweefsel en uiteindelijk blijft er slechts een dun bindweefselmembraan over die de verschillende botdelen van elkaar scheidt. Finaal zal ook dit dunne membraan geleidelijk aan omgezet worden in bot. Deze veranderingen kunnen in 3 stadia onderverdeeld worden: 1) stadium van de synfibrosis: De verschillende botdelen zijn verbonden met elkaar door een losse fibreuze laag die beweging van de verschillende botdelen toelaat. Bij de geboorte zijn alle aangezichtsen schedelbeenderen verbonden met elkaar door middel van synfibroses. De lengte van dit stadium varieert naargelang de sutuur maar komt bijna uitsluitend voor bij jonge kinderen. 2) stadium van de fibreuse synarthrosis: De fibreuze laag bestaat nog steeds tussen de verschillende botdelen maar de mobiliteit ervan is reeds sterk afgenomen. 3) stadium van de synostosis: Dit is het finale stadium. De fibreuze laag is volledig verdwenen en de verschillende botdelen vormen een continu geheel. Slechts een discrete groeve duidt nog de plaats van de sutuur aan. De synostosis geeft het einde van de suturale groei aan. Dit stadium wordt bereikt op zeer verschillende leeftijden afhankelijk van het individu en de verschillende auteurs. (12) 9

16 Het verhemelte bestaat uit 2 delen: Het harde en het zachte verhemelte. Het os maxillare, dat het grootste beenderige deel van de bovenste aangezichtshelft is, vormt voor een groot deel het harde verhemelte. In het midden van de onderrand van het os maxillare komen de 2 maxillaire helften samen ter hoogte van de sutura intermaxillaris. Dit is een sutura plana of rechte naad, het eenvoudigste type sutuur. (13) De midpalatinale sutuur is begrensd door drie botstukken: de premaxilla, de maxilla en het os palatinum. (Figuur 1) Het anterieure deel van de midpalatinale sutuur wordt gevormd door het samenkomen van de twee maxillaire (de sutura intermaxillaris) en de twee premaxillaire helften ( de sutura inter-incisivo) en het posterieure deel door de lamina horizontales van het os palatinum (de sutura interpalatina). Figuur 1: De midpalatinale sutuur (a) waarover het bij snelle sutuurexpansie vooral gaat, is begrensd door drie botstukken: de premaxilla (b), de maxilla (c) en het os palatinum (d). (Bron: Orthodontische behandelstrategieën, L. Dermaut, V. Verrue) (14) Voor de verbreding van de bovenkaak speelt de midpalatinale sutuur, die de 2 maxillaire helften verbindt, een belangrijke rol. Het is van de groeicapaciteit ( adaptability (15) ) van deze sutuur dat gebruik gemaakt wordt bij RME. 10

17 Een toegenomen weerstand in deze sutuur en de omgevende botstructuren tegen de expansiekrachten zorgt er namelijk voor dat een chirurgische interventie nodig is om expansie (16, 17) van de bovenkaak mogelijk te maken. De sutuur zelf ondergaat heel wat veranderingen tijdens de groei en veel artikels die het ideale behandelmoment bespreken om transversale maxillaire deficiëntie te behandelen, zijn dan ook studies die de groei en maturatie van de midpalatinale sutuur bespreken. Melsen (1975) heeft gebruik gemaakt van autopsie materiaal om de verschillende ontwikkelingsstadia van de midpalatinale sutuur histologisch te onderzoeken. Initieel differentieerde zij 3 stadia (18) (Figuur 2): - het infantiele stadium: Dit stadium kan tot de leeftijd van 10 jaar aanwezig zijn. Hier is de sutuur breed en glad. Ze neemt een Y-vorm aan en verbindt het vomer met de palatinale processus. - Het juveniele stadium: Dit stadium vindt men rond de leeftijd van 10 tot 13 jaar. De sutuur krijgt meer bochten en overlappende delen en neemt eerder de vorm van een T aan. - Het adolescente stadium: Rond de leeftijd van 13 en 14 jaar, de sutuur heeft een nog meer gewoven aspect en toegenomen graad van interdigitatie. Figuur 2: De 3 differentiatiestadia volgens Knaup (Bron: Orthodontische behandelstrategieën, L. Dermaut, V. Verrue) (14) In 1982 voegden Melson en Melson er nog een 4 e stadium aan toe, het volwassen stadium. Hierbij ziet men verschillende beenderige verbindingen en synostosis in de sutuur. Vanuit deze gegevens werd geconcludeerd dat patiënten met een reeds vergevorderde skeletale maturatie ter hoogte van de midpalatinale sutuur problemen kunnen ondervinden bij 11

18 (7, 18) RME. Er is een grote variatie in leeftijd waarop de midpalatinale sutuur verbeent. (19) Bij meisjes beginnen de maxillaire suturen zich meestal te sluiten rond de leeftijd van jaar, bij jongens rond de leeftijd van jaar. (9) Rond de leeftijd van 15 à 19 jaar vormen zich de eerste beenbrugjes maar deze kunnen nog geresorbeerd worden door osteoclastische activiteit. Gemiddeld gezien is op de leeftijd van 25 jaar slechts 5 percent van de sutuur verbeend maar de mechanische interlocking daarentegen is toegenomen. Onder de leeftijd van 30 jaar vindt men een grote interindividuele variatie in ossificatie van de midpalatinale sutuur terug. (8, 18, 20) De grootste verkalkingen gebeuren eerst in het posterieure gedeelte van de sutuur en dan geleidelijk aan naar het anterieure gedeelte (8, 14, 18, 21) toe. De graad van obliteratie blijkt heel laag te zijn en dus slechts beperkt een limiterende factor voor RME te zijn. (11) In de studie van Korbmacher et al (2007) (11) werd er enkel een significante leeftijdsafhankelijke relatie gevonden met de ratio van botvolume per weefselvolume. Deze parameter is een indicatie voor de botsterkte en weerstand tegen fractuur. De toenemende botdensiteit met de stijgende leeftijd kan dus een verklaring zijn waarom skeletale expansie bij oudere patiënten niet plaatsvindt. (11) De therapievormen zullen zich dan ook onder andere moeten aanpassen aan het ontwikkelingsstadium waarin de sutuur zich bevindt. De graad van interdigitatie, synostosis en de skelettale weerstand van de omgevende botstructuren zijn de voornaamste parameters (11, 14, 18) die het succes van de orthopedische expansie zullen bepalen. 12

19 Apparatuur: Drie factoren zijn cruciaal voor het succes van RME: De leeftijd van de patiënt, het openen van de sutuur en het design van de apparatuur. (22) Het apparaat moet aan enkele eisen voldoen waarvan de belangrijkste de rigiditeit is. Het moet sterk zijn en bij het openen van de schroef moet er een parallelle verplaatsing van beide apparaathelften ontstaan, zoniet zullen de gebitelementen een sterk buccale kipping ondervinden. (14) Er zijn 3 veelgebruikte types apparatuur voor RME, met name de tandgedragen, tandweefselgedragen en botgedragen expanders. Daarnaast bestaan nog een aantal variaties op de hieronder beschreven types. (23) Het eerste type is de tandgedragen of Hyrax-expander. (Figuur 3) Het bestaat uit metalen banden ter verankering van het apparaat die doorgaans op de eerste premolaren en eerste molaren geplaatst worden en een schroef met twee geleidingsstaven die geactiveerd kan worden naargelang het individuele activatieschema van de patiënt. De schroef dient zo hoog mogelijk tegen het verhemelte geplaatst te worden om het aangrijpingspunt van de krachten zo dicht mogelijk bij het weerstandscentrum van de ankertanden te krijgen om zo een translatie te bewerkstelligen. Doordat de aangebrachte krachten via de maxillaire gebandeerde elementen en het bot op de sutuur overgebracht worden, wordt deze langzaam opengetrokken. (14) Figuur 3: Hyrax-expander (bron: Cordie.be) Voordelen van de Hyrax-expander zijn dat hij gemakkelijk geplaatst en verwijderd kan worden zonder locale anesthesie en hygiënischer en comfortabeler is dan het type met een kunstharsplaat. De dentale verankering kan wel tot verschillende ongewenste neveneffecten 13

20 leiden zoals beschadigde elementen, compressie van het parodontaal ligament, buccale (5, 17, 24) wortelresorptie, corticale fenestratie en het tippen van de ankerelementen. Het tweede type is de tandweefselgedragen of Haas-expander. (Figuur 4) Het voornaamste verschil tussen de eerste twee types is de aan- of afwezigheid van een kunstharsplaat dicht tegen het palatum. (17) Door de kunstharsplaat bij de Haas-expander krijgt men een dentale en mucosale krachtenverdeling want de aangebrachte krachten worden niet enkel via de gebandeerde elementen maar ook via het verhemelte overgebracht op de maxilla. Hierdoor zou dit apparaat een significantere skeletale expansie van de bovenkaak mogelijk maken ten opzichte van de Hyrax omdat er een minimale tandverplaatsing en maximale botverplaatsing zou plaatsvinden. Er zou ook minder terugval zijn tijdens de retentieperiode. Niet alle auteurs hebben na hun studie dit verschil in expansie vastgesteld. (17) Complicaties die gezien kunnen worden bij het gebruik van deze orthodontische apparaten zijn het loskomen of breken van het apparaat, blokkage van de schroefdraad, pijn, tipping van de tanden, bot- en/of wortelresorptie en allergische reacties. (22) Figuur 4: Haas-expander (bron: aortalab.com) Het derde type, de botgedragen expander of transpalatal distractor (TPD), is ontwikkeld om de ongewenste neveneffecten beschreven bij de tandgedragen expander te vermijden. (Figuur 5) Het voornaamste voordeel van deze expander is dat de krachten direct op het bot ter hoogte van het gewenste niveau uitgeoefend worden waardoor dentale tipping vermeden wordt en segmentale tipping zo beperkt mogelijk blijft. De ongewenste neveneffecten zoals compressie van het parodontale ligament, buccale wortelresorptie, fenestratie en extrusie van de elementen die optreden bij tandgedragen apparatuur, vormen hier dus geen probleem. Dentale 14

21 relapse na de expansie wordt bij botgedragen distractors ook vermeden en de orthodontische alignatie kan snel na de expansie gestart worden. (4, 19, 25, 26) De transpalatale distractor moet wel met behulp van chirurgie geplaatst worden terwijl de Hyrax geplaatst en verwijderd kan worden in het tandartskabinet. Het gebruik van een botgedragen expander kost dus meer tijd en geld. (4, 24) De voornaamste problemen die optreden bij het gebruik van de TPD zijn het loskomen van de module of de osteosyntheseplaten, chirurgie gerelateerde problemen zijn beperkt. (19) Figuur 5: Transpalatale distractor, Bron: Surgi-tec.com Volgens Koudstaal et al (2009) (24) zou er op lange termijn geen significant verschil in stabiliteit, tipping en relapse zijn tussen tandgedragen en botgedragen distractors. Landes et al (2009) (4) daarentegen vonden wel verschillen tussen de twee types apparatuur: Botgedragen apparatuur leidde tot een significant grotere transversale skeletale expansie, met een maximum ter hoogte van de premolaren, convergerend naar de molaren en er trad minder vestibulaire botremodelling op. Bij tandgedragen apparatuur convergeerde de transversale expansie minder van anterieur naar posterieur en de expansie was significant symmetrischer dan bij botgedragen apparatuur. Volgens hen moet daarom de keuze van apparatuur gebaseerd worden op de individuele noden van de patiënt. Ze raden tandgedragen expanders aan wanneer een symmetrische expansie van belang is en er een goede parodontale gezondheid is en botgedragen expanders wanneer er een groot ruimtetekort is, gereduceerd aantal tanden en een gecompromitteerd parodontium. Uit het onderzoek van Matteini en Mommaerts (2001) (25) bleek dan weer dat de verschillen in expansie bij de TPD, geplaatst ter hoogte van de eerste molaren met pterygoiddisjunctie, anterieur en posterieur zo klein waren dat vanuit een klinisch standpunt de expansie bijna 15

22 parallel is terwijl SARME met tandgedragen apparatuur meer expansie ter hoogte van de molaren dan ter hoogte van de hoektanden veroorzaakt. (25, 27) Bij bone borne SARME zou de grotere expansie wel ten koste van frontaal attachment gaan. (27) Orthodontische en orthopedische krachten veroorzaken veranderingen in de levels van inflammatoire mediatoren in de parodontale weefsels die een trigger voor bepaalde biologische processen geassocieerd met remodelling van het alveolaire bot rond de tandwortels zijn. Een van die mediatoren, prostaglandine E2 is gerelateerd aan botresorptie. (26) De grotere toename van PGE2 in de gingivale creviculaire vloeistof bij gebruik van een Hyrax ten opzichte van een TPD in het onderzoek van Sari et al (2010) (26) kan erop wijzen dat het gebruik van een TPD de ongewenste neveneffecten die optreden bij de Hyrax voorkomen heeft. Rapid maxillary expansion: Omschrijving techniek: Rapid maxillary expansion (RME) is een algemeen aanvaarde methode in de orthodontie die gebruikt wordt om een skeletaal vernauwde bovenkaak te verbreden bij patiënten die nog groei vertonen. (9, 22, 28) Dit komt omdat bij deze patiënten de skeletale maturatie nog niet voltooid is en de intermaxillaire sutuur dus nog zonder al te veel weerstand opengetrokken kan worden. De boventandboog wordt dus verbreed met zo weinig mogelijk tandbeweging. De bovenkaak verbreedt door een buccale beweging van de posterieure elementen en de alveolaire processus, het orthodontisch effect van de behandeling en doordat de twee maxillaire helften gesepareerd worden, het orthopedisch effect van de behandeling. (23) De aangebrachte krachten bij rapid maxillary expansion zorgen dus voor een grotere dentale boogperimeter, het openen van de sutura intermaxillaris en een toename in de breedte van het maxillaire basale bot. (29) Het verbreden van de maxilla door het dynamisch uit elkaar bewegen van de twee maxillaire helften met botgeneratie in de midpalatinale sutuur noemt men sutuurexpansie. Distractieosteogenese daarentegen is een dynamisch botgenererend proces dat wordt uitgelokt door het 16

23 progressief uit elkaar bewegen van twee botdelen, een chirurgisch geassisteerd methode waar later dieper op wordt ingegaan. Na het plaatsen van het expansieapparaat krijgt de patiënt de opdracht de schroef één of verschillende keren per dag een kwart draai te activeren. De expansieduur en snelheid hangt af van de leeftijd en de individuele noden van de patiënt. Daarna volgt gedurende 3 maand een periode van retentie zodat de normale histologie van de sutuur hersteld kan worden en relapse voorkomen wordt. (24) De totale bereikte expansie bestaat deels uit een orthodontische expansie, de dento- alveolaire adaptatie, en deels uit een orthopedische expansie, die verkregen wordt door de disjunctie van de midpalatinale sutuur. Daarnaast zou er nog een laterale rotatie van de maxillaire helften plaatsvinden. (17) Bij jonge kinderen zou van de totale expansie ongeveer de helft uit de dentoalveolaire expansie bestaan en de helft uit de orthopedische expansie terwijl bij oudere adolescenten een groter deel van de expansie uit dento-alveolaire expansie bestaat en bij volwassenen de expansie voornamelijk ten gevolge van dento-alveolaire expansie plaatsvindt. (30) Indicaties: Een adequate transversale maxillaire dimensie is een noodzakelijke component om een (17, 19, 31) stabiele en functionele occlusie te hebben. Maxillaire constrictie is een discrepantie secundair aan genetische, functionele en omgevingsfactoren en kan van skeletale of dentale origine zijn, of een combinatie van beide. (32) Een van de belangrijkste indicatoren van skeletale en dentale maxillaire constrictie is de buccale kruisbeet. (33) De gemiddelde leeftijd waarop meestal met een RME-behandeling gestart wordt, is tussen 11 en 13 jaar, net voordat de maxillaire suturen beginnen te verbenen. (34) Het voornaamste doel van RME is om maximale skeletale expansie en minimale dentale effecten te hebben. Eens de patiënten voorbij hun groeispurt zijn, bij meisjes rond jaar en bij jongens rond jaar, is het protocol voor RME minder duidelijk. (33) De studie van Baydas et al (2006) (33) toonde bij jongvolwassen vrouwen, met een leeftijd tussen 16,1 en 18,8 jaar, behandeld met RME een opening ter hoogte van de midpalatinale 17

24 sutuur en er werd een voldoende grote expansie bereikt bij alle patiënten. Orthodontische RME zou dus ondanks de nadelen gerapporteerd in de literatuur volgens sommige auteurs ook voor volwassenen een niet-chirurgisch, stabiel en veilig alternatief voor behandeling kunnen zijn. (30) RME bij volwassenen is volgens hen dus ook een klinisch succesvolle en veilige methode voor de correctie van tranversale maxillaire discrepantie. Er zijn echter in de literatuur ook verschillende onderzoeken die minder positieve langetermijnresultaten weergeven voor RME bij volwassenen. (28) Het niet kunnen activeren van de apparatuur en verbreden van de maxilla, buccale tipping van de elementen, botdehiscenties en gingivale recessies zijn (2, 5, 20) vaakvoorkomende problemen bij RME in skeletaal mature patiënten. Activatiefrequentie en mate van activatie: De beste expansieresultaten tijdens RME bij kinderen zouden behaald worden bij een totale expansie tot 1mm per dag en dit door middel van vier activaties per dag. Een lagere expansie zou tot voortijdige botconsolidatie kunnen leiden, waardoor de expansie verhinderd zou worden. Een hogere expansiesnelheid zou leiden tot weke weefsel schade en pseudoarthrosis van het bot. In het geval RME bij volwassenen geprobeerd wordt, mag men maximaal één kwartdraai per dag toepassen aangezien het onwaarschijnlijk is dat bij volwassenen de midpalatinale sutuur zal opengaan. (35) Bij RME en SARME bij adolescenten en jongvolwassenen wordt een expansiesnelheid van twee kwartdraaien, één kwartdraai s morgens en één kwartdraai s avonds, aangeraden. (32) De mate van expansie is afhankelijk van de individuele noden van de patiënt. (35) Complicaties/neveneffecten en voordelen: De effecten van RME zijn niet gelimiteerd tot de bovenkaak omdat de bovenkaak articuleert met een groot aantal andere botstructuren. Tijdens een RME-behandeling worden de buitenste neuswanden verder uit elkaar gebracht en verlaagt de palatale bolling. Hierdoor vermindert de nasale weerstand, neemt de internasale capaciteit toe en verbetert de ademhaling. (34) 18

25 In skeletaal mature patiënten veroorzaakt RME veel pijn, parodontale complicaties, druknecrose ter hoogte van de weke weefsels, extrusie van de gebandeerde elementen en gingivale recessies ter hoogte van de maxillaire posterieure elementen omdat de expansie voornamelijk bestaat uit alveolaire en dentale tipping en weinig of geen skeletale expansie. (32, 34, 36) Ondanks overcorrectie kan er een te grote mate van terugval zijn en een slechte occlusie kan daardoor blijven bestaan. Handelman et al. (2000) (30) hebben de efficaciteit van RME bij volwassen onderzocht omdat ondanks het soms nogal negatieve beeld van RME bij volwassenen in de literatuur, chirurgie veel kost, hospitalisatie van de patiënten vereist, chirurgie voor veel discomfort en faciale zwelling zorgt en de patiënten verschillende dagen na de operatie niet kunnen gaan werken. (30, 33, 36) De complicaties en beperkingen van RME bij volwassen die zij (30) terugvonden zijn vrij gelijkaardig als deze hierboven van Sokucu et al (2009) (34), namelijk: De expansie is gelimiteerd en bestaat voornamelijk uit dentale expansie 1. De resultaten zijn onstabiel en er treedt regelmatig terugval op 2. De patiënten hebben vaak pijn ten gevolge van de weerstand tegen expansie en door ischemie, ulceraties en zwelling ten gevolge van compressie van het palatale weefsel onder de apparatuur 3. De posterieure tanden tippen, wat tot een slechte en instabiele occlusie kan leiden 4. Het tippen van de tanden en de relapse ervan leidt tot een clockwise rotatie van de mandibula, opening van de beet en toename in de aangezichtshoogte. 5. De maxillaire posterieure elementen worden buccaal door de alveolus verplaatst wat tot gingivale recessies, botverlies en wortelresorptie leidt. Stabiliteit expansie en relapse: Wanneer men het effect van een orthodontische behandeling zoals RME wil evalueren, is het belangrijk dat er met een aantal aspecten rekening gehouden wordt, namelijk: (7) - de hoeveelheid correctie ten opzichte van de initiële disharmonie - het onderscheid tussen de dento-alveolaire en skeletale veranderingen - de effectiviteit van de behandeluitkomst ten opzichte van de behandelingsduur - de skeletale maturatie 19

26 De analyse van langetermijnresultaten in een studie van Baccetti et al. (2001) (7) heeft aangetoond dat RME in beide groepen, degene behandeld voor de puberteitsgroeispurt en degene tijdens of net na de groeispurt, een significante toename in intermolaarafstand hadden, maar dat deze toename enkel in de groep behandeld voor de puberteitsgroeipiek van skeletale aard is. Bij de patiënten die later behandeld werden, was de expansie voornamelijk dentoalveolair. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat met toenemende leeftijd, het fulcrum van de maxillaire separatie meer inferieur komt te liggen, dichter bij de aangebrachte kracht. Bij kinderen kan het fulcrum ter hoogte van de frontomaxillaire sutuur liggen, bij adolescenten ligt deze veel lager. Deze leeftijdsafhankelijke veranderingen zouden kunnen bijdragen tot de hogere weerstand tegen maxillaire separatie door de omgevende maxillaire structuren ten gevolge van de toegenomen calcificatie in de suturale skeletale structuren. Dit kan door de patiënt klinisch waargenomen worden als discomfort of pijn. RME zal dus meer gewenste skeletale veranderingen teweegbrengen als de behandeling voor (7, 23) de puberteitsgroeispurt plaatsvindt. De langetermijnstabiliteit is rechtstreeks gerelateerd aan de skeletale maturiteit van de suturen. Naarmate de suturen matureren bestaat een groter deel van de expansie uit dentale tipping en ombuiging van het alveolaire bot wat tot minder stabiele langetermijnresultaten leidt. Post-treatment retentie is ook een belangrijke factor in de studies omtrent langetermijnstabiliteit. (37) In de studie van Sari et al (2003) (23) raadt men aan twee tot drie millimeter te overexpanderen om de terugval achteraf te compenseren. De expansieapparatuur, een variant van het Haas-type, waarbij de kunststof het occlusale en eerste derde van het vestibulaire vlak van alle elementen bedekte, werd na de expansieperiode proper gemaakt en gebruikt als uitneembaar retentie-apparaat. Alle andere studies raden ook aan een beetje te overexpanderen om terugval achteraf te compenseren. (9, 23, 29, 33) Na de expansie wordt een periode van retentie aangeraden die varieert tussen de 3 maand (9, 32) en de 6 maand (33). Na deze periode van retentie beginnen de patiënten over het algemeen met een behandeling met vaste apparatuur. Gedurende deze fase wordt in de meeste onderzoeken een palatal bar ter retentie geplaatst. Verschillende onderzoekers hebben de stabiliteit van RME onderzocht in relatie tot 20

27 verschillende factoren. Het design van het expansieapparaat en de lengte van de retentieperiode, twee factoren die in de pagina s hierboven terug te vinden zijn, hebben een invloed op de stabiliteit van RME. (28) Verde is men in de literatuur het erover eens dat RME de omgevende skeletale structuren beïnvloedt. (34) Anderzijds is een groot deel van de weerstand tegen palatale expansie gesitueerd in de omgevende structuren. Daarom is het belangrijk om een manier te vinden om deze weerstand te verminderen en adaptatie van deze structuren aan de nieuwe situatie te stimuleren gedurende de RME procedure om stabiele langetermijnresultaten te verkrijgen. Het is ook geweten dat leeftijd en skeletale maturiteit belangrijke factoren zijn in verband met de effecten van RME op de cranio-faciale structuren. Met het ouder worden, neemt de rigiditeit van het craniofaciale skelet toe, waardoor de langetermijnresultaten minder goed zijn dan bij jonge kinderen. (23, 28, 38) Naast deze factoren zouden ook de coöperatie van de patiënt gedurende de retentieperiode en de ernst van de maxillaire constrictie invloed hebben op de stabiliteit van RME. (28) Surgically assisted rapid maxillary expansion: Omschrijving techniek: Chirurgische interventie bij volwassenen is noodzakelijk omdat eens de maxillaire suturen beginnen te sluiten of de transversale groei voltooid is, transversale maxillaire expansie voornamelijk alveolaire en dentale tipping veroorzaakt en dus niet de gewenste basale skeletale verplaatsing. (8, 36, 39) (2, 27) Deze patiënten ervaren ook meer neveneffecten van RME. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME) kan bij deze patiënten dus gebruikt (19, 25, 34) worden om de skeletale weerstand tegen expansie te overwinnen. Een SARME-procedure is een combinatie van een chirurgische procedure en een orthodontische behandeling die via distractie osteogenese voor ruimte in de tandboog zorgt (3, 24, 31, 40) waardoor alignatie van de elementen mogelijk wordt. Distractie-osteogenese is een dynamisch botgenererend proces dat wordt uitgelokt door het progressief uit elkaar bewegen van twee botdelen. Deze botgeneratietechniek verschilt van 21

28 andere meestal in de orthodontie gebruikte technieken omdat hiervoor een fractuur, een corticotomie of een osteotomie nodig is. (41) Wanneer twee botfragmenten, bekomen met behulp van een osteotomie, uit elkaar getrokken worden, krijgt men tussen de twee botfragmenten ook osteogenese. Graduele tractie op de weefsels veroorzaakt spanning waardoor regeneratie en actieve groei van bepaalde structuren mogelijk wordt. Distractie osteogenese laat niet alleen voorspelbare botformatie toe, de graduele expansie stimuleert ook de regeneratie van de zachte weefsels. (25) Om botgenezing te verzekeren moeten bepaalde principes gevolgd worden: - het behoud van bloedvoorziening in de osteotomieregio - stabiliteit van de distractor en botfragmenten: Hoe stabieler de distractor en botfragmenten, hoe efficiënter de botgenezing volgens Ilizarov (1989). - een adequate latentie periode - een adequate mate en snelheid van expansie - een voldoende lange retentieperiode: deze is noodzakelijk zodat het nieuwgevormde bot een voldoende grote sterkte heeft zodat deze kan weerstaan aan recidief. Een retentieperiode van (8, 20, 35, 37) gemiddeld 6 maand volgt op de actieve expansie. Indicaties: Chirurgisch geassisteerde expansie is onvermijdelijk wanneer expansie van de bovenkaak niet meer mogelijk is op de orthodontische manier door de skeletale maturiteit van de patiënt. SARME wordt dan voorgesteld om betere behandelresultaten te bekomen en complicaties te voorkomen door middel van chirurgische vrijmaking van de suturen en structuren die (2, 3, 5, 9, 16, 24, 40, 42) weerstand bieden aan de expansiekrachten. Bij een transversale deficiëntie van meer dan 5mm in skeletaal mature patiënten wordt SARME ook aangeraden. Dit omdat deficiënties van minder dan 5mm door de orthodontist nog gecamoufleerd kunnen worden met behulp van orthodontische krachten alleen. Hierdoor moet bij het bepalen van de behandelplanning de keuze gemaakt worden tussen orthodontische tandverplaatsing en alveolaire remodelling of skeletale expansie met (8, 27, 38, chirurgische repositionering met behulp van een maxillaire osteotomie, zoals SARME. 43) Bij discrepanties van 7mm of meer is SARME geïndiceerd. 22

29 Bij skeletaal mature patiënten met een wijde onderkaak en smalle bovenkaak wordt SARME ook aangeraden als behandeling omdat het gemakkelijker is om een bovenkaak te verbreden dan een onderkaak te versmallen. Het versmallen van de onderkaak brengt ook verschillende nadelen ter hoogte van de condylen met zich mee waardoor het verbreden van de bovenkaak meer geïndiceerd is. SARME kan ook geïndiceerd zijn bij patiënten met maxillaire deficiëntie, anterieure (2, 3, crowding, buccale corridors en een significant verhoogde aanleg voor gingivale recessies. 40) Een voorwaarde voor succesvolle SARME is dat het botniveau van de tanden niet gecompromitteerd is. Bij botverlies verhoogt de kans namelijk op tipping en extrusie van de tanden en worden de krachten, aangebracht door het expansieapparaat, minder overgebracht naar de skeletale structuren waardoor er minder skeletale expansie ontstaan. (8) SARME is dan ook geaccepteerd als simpele en effectieve chirurgische procedure om volwassen patiënten met ernstige maxillaire deficiënte te behandelen. (21, 31, 34) Alhoewel SARME een algemeen aanvaarde behandelmogelijkheid is, bestaat er nog geen strikt consensus voor het chirurgisch protocol, het distractie protocol of de retentieperiode. (39) Verschillende chirurgische technieken: Vooraleer RME bij volwassenen wordt uitgevoerd, is een chirurgische verzwakking van bepaalde anatomische structuren in het middengezicht nodig. Dit is noodzakelijk omdat met toenemende leeftijd de elasticiteit van de beenderige structuren afneemt en de dikte van deze structuren en de ossificatie van de midpalatinale sutuur toeneemt. Het doel van deze chirurgische verzwakking is de transversale expansie te realiseren en ongewenste effecten ter hoogte van de skeletale structuren van het middengezicht en craniale basis te voorkomen. (16, 42) De keuze voor een bepaalde osteotomietechniek wordt bepaald afhankelijk van welke structuren verantwoordelijk geacht worden om de meeste weerstand tegen expansie te bieden. (8) Er is voorlopig echter nog geen consensus in verband met het aantal en de locatie van de osteotomieën die best uitgevoerd worden. (2, 42) De grootste weerstand tegen expansie wordt gevonden ter hoogte van de midpalatinale sutuur, het superiere deel van het pterygoid (19, 28, 31, 40) van het os sphenoidale en het anterieure deel van de zygomatische beenderen. 23

30 Om die plaatsen te verzwakken wordt eerst worden bilaterale incisies gemaakt van distaal van de laterale incisief tot aan de molaren. Daarna wordt het mucoperiost geëleveerd en wordt het maxillaire bot vrijgelegd van de apertura piriformis tot aan de pterygomaxillaire fissuur. Nadat de infraorbitale zenuw geïdentificeerd is, wordt een horizontale osteotomie uitgevoerd van de apertura piriformis tot aan de pterygomaxillaire sutuur, op een veilige afstand boven de wortelapices. Daarna wordt er een kleine incisie gemaakt ter hoogte van het labiale frenulum en wordt de maxilla gescheiden door een dun osteotoom tussen de 2 centrale snijtanden juist onder de spina nasalis anterior te plaatsen. (32) Hierna wordt afhankelijk van de patiënt en de chirurg al dan niet een pterygoiddisjunctie uitgevoerd. - SARME zonder pterygoid disjunctie: Volgens Schimming et al (2000) (20) en Antilla et al (2004) (8) zou de techniek zonder de midpalatinale osteotomie een gelijkaardige langetermijnstabiliteit hebben als de meer invasieve technieken bij patiënten tot 30 jaar. Bij oudere patiënten zou een osteotomie ter hoogte van het palatum ook nodig zijn. Volgens Laudemann et al (2009) (40) is de keuze om al dan niet een pterygoid disjunctie uit te voeren afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de individuele noden, zoals bijvoorbeeld de hoeveelheid expansie die nodig is. Uit onderzoek van Landes et al (2009) (3) daarentegen, bleek dat hoe minder de maxilla gemobiliseerd werd, hoe meer dentale tipping plaatsvond. Een minder invasieve chirurgische procedure zou dus tot meer dentale tipping leiden doordat de belangrijkste locaties van weerstand niet vrijgemaakt zouden worden. Bij SARME zonder pterygoid disjunctie is er ook significant meer vestibulaire botresorptie. (40) De pterygomaxillaire sutuur zou tot de leeftijd van 20 jaar niet volledig verbeend zijn, dus pterygoiddisjunctie zou bij patiënten jonger dan 20 jaar achterwege gelaten kunnen worden. (27) - SARME met pterygoid disjunctie: Stresspatronen in een analoog model toonden de midpalatinale en pterygomaxillaire articulaties aan als grootste weerstandlocaties tegen de expansiekrachten. (16) Verder zijn de apertura piriformis en processus zygomaticus respectievelijk de anterieure en laterale zones (2, 25, 31) van weerstand tegen laterale krachten. 24

31 Chirurgische verzwakking van de laterale maxillaire sinuswand zonder separatie van de pterygomaxillaire junctie leidt volgens Holberg et al (2007) (16, 42) slechts tot beperkte stressreductie ter hoogte van de craniale basis. Separatie van de pterygomaxillaire articulaties kan tot een substantiële reductie in de weerstand tegen expansie leiden en het weerstandscentrum verandert ook bij pterygomaxillaire disjunctie. (25) Deze reductie in weerstand zou tot een verhoogde stabiliteit van de klinische resultaten en preventie van (11, 16) fracturen of minifracturen ter hoogte van de craniale basis kunnen leiden. De krachten geassocieerd aan het expansieapparaat kunnen namelijk wijd verspreid worden binnenin het ganse craniofaciale complex. Deze krachten kunnen tot fracturen leiden in het craniofaciale complex met schade aan belangrijke neurovasculaire structuren als gevolg. Er is in de literatuur onder andere een case report verschenen van een 34-jarige vrouw waarbij palatale expansie tot permanente blindheid geleid heeft. (21) Een belangrijke factor van SARME is dat de procedure zo veilig mogelijk is voor de patiënten en dat er zo weinig mogelijk ongewenste neveneffecten ten gevolge van de chirurgie op andere structuren in het craniofaciale complex zijn. Dus als een minimaal invasieve SARMEprocedure tot fracturen kan leiden, is dit geen goede behandelkeuze. Aangezien het preoperatief onmogelijk is om te bepalen bij welke patiënten een minimaal invasieve chirurgische aanpak onvoldoende is, is het dus belangrijk om chirurgisch zoveel mogelijk plaatsen van weerstand weg te nemen om ongewenste neveneffecten zoals fracturen te voorkomen. De pterygoid disjunctie zou uitgevoerd moeten worden via een techniek die consistente, voorspelbare en veilige resultaten geeft. (21) Volgens Chamberland en Proffit (2008) (37) zou chirurgische verbreking van de pterygomaxillaire junctie voor een gelijkmatige expansie anterieur en posterieur zorgen terwijl SARME zonder pterygoiddisjunctie meer expansie anterieur dan posterieur zou veroorzaken. In overeenstemming hiermee stellen Matteini en Mommaerts (2001) dat SARME zonder pterygoid disjunctie eerder geïndiceerd is bij patiënten met een spitsvormige maxilla, anterieure crowding en weinig of geen kruisbeet in de molaarregio. SARME met pterygoid disjunctie is geïndiceerd bij patiënten met een lateroposterieure kruisbeet met of zonder anterieure crowding. (25) 25

32 Complicaties/neveneffecten en voordelen: SARME zorgt voor een verbeterde parodontale gezondheid, betere neusdoorgankelijkheid, esthetische verbeteringen door onder andere eliminatie van de buccale corridors en botappositie ter hoogte van de osteotomie site. Er is ook een verminderd risico op dentale tipping of extrusie ten opzichte van andere orthodontische behandelingen en tandextracties zijn vaak overbodig bij SARME. SARME zou ook het gehoor kunnen verbeteren bij patiënten (2, 31) met bepaalde conductieve hoorproblemen. Naast de voordelen treden er bij SARME een aantal ongewenste neveneffecten op en er is ook nog steeds relapse. Deze neveneffecten, zoals extrusie van de elementen of wortelresorptie, kunnen onder andere veroorzaakt worden door de tandgedragen apparaten, waarbij grote krachten op de wortels en het parodontaal ligament van de elementen overgebracht worden. (39) Andere nadelen verbonden aan SARME zijn de hoge kosten, morbiditeit en de noodzaak van (30, 33, 36) hospitalisatie. De meest voorkomende complicatie is irritatie van het palatale weefsel doordat het expansieapparaat het weefsel induwt. Dit kan tot palatale mucosale ulceraties of druknecrose leiden. (21) Andere nadelen gerapporteerd in verband met SARME zijn bloeduitstortingen, infecties, pijn, (21, 36) unilaterale of asymmetrische expansie, parodontale problemen en terugval. Stabiliteit expansie en relapse: In de literatuur vinden we verschillende waarden terug in verband met de stabiliteit van de expansie. Waarden van terugval variëren tussen de 5 tot 25% terugval. Deze zijn lager dan deze gevonden voor RME, die tot 63% terugval kunnen gaan. Magnusson et al (2009) (44) concludeerden dat terugval vooral plaatsvindt gedurende de eerste drie jaren postoperatief en dat dus vooral in deze periode retentie belangrijk is. (32) Net zoals bij RME wordt ook hier aangeraden om licht te overexpanderen om terugval te (32, 43) compenseren. Chamberland en Profitt (2008) (37) concludeerden dat na SARME de relapse van ongeveer 30% vooral dentaal was ten gevolge van een palatale beweging van de posterieure elementen 26

33 en dat de skeletale expansie vrij stabiel was. Daarom raden ze aan om 2 mm te overexpanderen. De verandering in angulatie van de molaren gedurende SARME zou echter niet enkel ten gevolge van dentale tipping alleen komen, maar ook door laterale rotatie van de twee maxillaire helften ontstaan. De totale relapse in tipping van de posterieure elementen zou (32, 43) dus niet enkel van dentale maar ook van skeletale oorsprong kunnen zijn. Er was geen correlatie tussen de hoeveelheid expansie en de mate van relapse ter hoogte van de eerste molaar terwijl er wel een correlatie was tussen de breedte van het centraal diasteem en de expansie ter hoogte van de eerste molaar. Het ontstaan van een centraal diasteem kan dus als predictor gebruikt worden om adequate molaarexpansie aan te tonen. De mate van relapse in tandboogbreedte tussen RME en SARME verschilt niet sterk maar de skeletale veranderingen teweeg gebracht door SARME zouden stabieler zijn dan deze door RME. (37) Skeletale maturiteit en bepalen van skeletale leeftijd: De lichaamsgroei en -ontwikkeling zijn een biologisch fenomeen dat vooral de kindertijd en puberteit karakteriseert. Voor de keuze van een orthodontische behandeling is dit een belangrijke factor. (45) De vraag is hoe men best het groeistadium van een individu kan bepalen als men wenst het resterende groeipotentieel te kennen. Het kennen van het resterende groeipotentieel van een individu is belangrijk om diagnostische en therapeutische redenen aangezien men bijvoorbeeld de groei kan gebruiken of beïnvloeden om het behandelingsdoel te bereiken. (10, 46, 47) Als men weet dat een bepaald morfologisch aspect overeenkomt met een chronologisch aspect, kan men hieruit verschillende indicatoren vinden die een indicatie kunnen zijn voor een bepaald ontwikkelingsstadium. Voorbeelden van indicatoren zijn de eruptie en ontwikkeling van de tanden, de groeispurt, bij vrouwen de eerste menarche, de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken en de osseuse maturatie. (12, 45, 48) De etnische origine, voeding, socio-economische status van de patiënt, het klimaat en de urbanisatie kunnen oorzakelijke factoren van raciale verschillen in de relatie tussen de verschillende indicatoren (10, 48) zijn. 27

34 De biologische leeftijden laten toe om de ontwikkeling van een individu eerder op een morfologische en fysiologische dan een chronologische basis te bepalen. De biologische leeftijden kunnen het groeistadium waarin de patiënt zich bevindt aangeven en zijn dus zeer interessant voor de orthodontist. Dit omdat het beste behandelresultaat in de kortste periode wordt bereikt in de periode van maximale groei en omdat sommige behandelingen na het beëindigen van de groei minder geïndiceerd zijn. De behandelkeuze en start van de behandeling worden dus in belangrijke mate beïnvloed door de biologische leeftijd van de patiënt. (12, 48, 49) Er bestaan verschillende biologische leeftijden, bijvoorbeeld de dentale leeftijd, de botleeftijd of skeletale maturatie, de leeftijd bepaald aan de hand van de seksuele maturatie, het gewicht of de lengte, (12) Door de grote variatie in leeftijd van patiënten wanneer de puberteitsgroeispurt plaatsvindt, is de chronologische leeftijd geen betrouwbare parameter bij de bepaling van de (48, 49) puberteitsgroeispurt en het skeletale maturatieniveau van een individu. De verschillende ontwikkelingsstadia van de dentitie zijn ook geen goede indicator voor het begin van de puberteitsgroeispurt. (49) De skeletale maturatie, die vaak in de orthodontie gebruikt wordt, kent ook een grote individuele variatie en deze kan aan de hand van verschillende biologische indicatoren (7, 46) bepaald worden. Een algemeen aanvaarde en regelmatig gebruikte manier om de skeletale maturatie te bepalen (10, 45-48) is de methode die gebruik maakt van hand-polsradiografieën. De hand-polsregio bevat verschillende kleine beenderen die op een verschillend tijdstip calcificeren en het dus mogelijk maken om op een vrij betrouwbare manier de botleeftijd van de patiënt te bepalen. (Figuur 6) De beenderen van de hand bestaan uit 8 carpalen, 5 methacarpalen en 14 phalangen. Een precieze bepaling van de botleeftijd kan gedaan worden met behulp van de atlas van Greulich en Pyle en een linkerhandradiografie. De graad van calcificatie van de beenderen geeft weer in welk groeistadium de patiënt zit. Haiter-Neto et al (2006) (45) vonden dat de Greulich en Pyle geschatte leeftijden en de 28