Prematuur verlies van melkmolaren

Transcriptie

1 orthodontie door Reinier Hoogeveen, tandarts Orthodontische gevolgen en preventie Prematuur verlies van melkmolaren Melkmolaren houden de plaats bezet voor hun opvolgers, de premolaren. Bij verlies van mesiodistale breedte van een melkmolaar door cariës en bij prematuur verlies van een melkmolaar gaat ruimte verloren (afb. 1). Dit verlies van ruimte is goeddeels het gevolg van het naar mesiaal schuiven (mesial drift) van de elementen distaal van het ruimteverlies. Maar ook de elementen mesiaal van het ruimteverlies kunnen naar distaal migreren (afb. 2). Dit kan resulteren in mediaanlijnverschuivingen en van invloed zijn op overjet en overbite. Ectopische eruptie bovenmolaren Cariës is ongetwijfeld de belangrijkste oorzaak van prematuur verlies. Daarnaast is ectopische eruptie van de eerste molaar in de bovenkaak soms oorzaak van prematuur verlies van de tweede melkmolaar in de bovenkaak (afb. 3). Tan e.a. hebben hierover recent in het NTvT gepubliceerd. 1 Zij presenteren een richtlijn voor de verschillende situaties. De eerste aanbeveling daarin is 612 maanden aanzien of het om een reversibele situatie gaat waarbij de eerste molaar vanzelf onder de melkmolaar vandaan komt. Zo niet, dan is interventie geboden zoals beschreven in het genoemde artikel. Soms is de interventie erg simpel en kan met slechts een separatieveertje uitgevoerd worden (afb. 4). Soms is meer ingewikkelde apparatuur nodig of is extractie van de aangedane melkmolaar aangewezen, waarna herwinnen van de ruimte kan plaatsvinden of tot premolaarextractie(s) kan worden besloten. Prematuur verlies van melkcuspidaten is een heel andere kwestie. Melkcuspidaten gaan meestal niet als gevolg van cariës verloren, maar door resorptie door de laterale snijtand. Dit fenomeen is meestal het gevolg van een fors ruimtegebrek. De consequenties hiervan en de therapeutische mogelijkheden liggen buiten het kader van dit artikel. Literatuur Er is in de orthodontische literatuur lang debat geweest over de vraag of prematuur verlies van melkmolaren orthodontische problemen veroorzaakt. Owen verzuchtte in zijn artikel hierover in dat er zoveel meningen zijn 1a 1c 1b 1d 1a. Ruimteverlies door prematuur verlies van de 75. Ver gelijk de ruimte voor de 35 met de breedte van de 85 die de ruimte voor de 45 bezet houdt. De 35 breekt in dit soort gevallen ge woonlijk in linguoversie door. 1b. Ruimteverlies door cariës van de 84. Vergelijk de breedte van de 84 met de 74 om een indruk van het verlies te krijgen. 1c. Prematuur verlies van 55 en 65 heeft geresulteerd in mesiale migratie en rotatie van 16 en 26, met ruimtegebrek voor 15 en 25 die daardoor palatinaal doorbreken. 1d. Het gevolg van prematuur verlies is afhankelijk van de wisselvolgorde. In dit geval kwam de 34 als laatste en vond geen plaats meer in de boog. tandartspraktijk januari

2 als artikelen over dit onderwerp. En er is vanaf de jaren twintig in de vorige eeuw veel over gepubliceerd. In het tijdperk van de evidence based tandheelkunde kunnen we te rade gaan bij reviewartikelen. In het kader van de Guidelines of the Canadian Dental Association heeft Brothwell er een geschreven 3 over prematuur verlies en het treffen van ruimtebehoudende maatregelen ( space maintenance ) daarna. Alle literatuur overziend en afwegend komt hij tot de conclusie dat er bewijs is voor de stelling dat prematuur verlies leidt tot (verergering van) orthodontische problemen. Die discussie is daarmee beslecht. Er is echter een belangrijke tweede vraag: Is er ook bewijs is dat space maintenance effectief is om de negatieve gevolgen van prematuur verlies tegen te gaan? Die kwestie zal verderop in dit artikel aan de orde komen. Laten we eerst eens bezien welke preventieve maatregelen er mogelijk zijn. Preventieve maatregelen Om prematuur verlies en de gevolgen daarvan te voorkomen zijn cariëspreventie, systematische cariësdiagnostiek en tijdige conserverende behandeling van melkmolaren in eerste instantie aangewezen. Als er toch prematuur verlies optreedt, wat voor mogelijkheden zijn er dan om te zorgen dat ruimteverlies wordt voorkomen? Ten eerste is het belangrijk te weten dat het 2a. Behalve mesial drift van 36 en 37 is hier duidelijk de distal drift van de 34 en het front te zien. Vergelijk de positie van de hoektanden links en rechts. 2b. Prematuur verlies van de 55. De ruimte is helemaal dichtgelopen als gevolg van mesial drift van de 16. In dit geval ook distal drift, met een duidelijke mediaanlijnverschuiving. 3. Ectopic eruption van de 26 onder de 65, met resorptie van de distale wortel van de 65. 4a. Klinisch beeld behorende bij afb. 3: separatieveertje tussen 26 en 65 aangebracht. 4b. Enkele maanden later is de 26 in een normale positie in de boog terecht gekomen. De 65 kan met een wortel inder functioneren en de ruimte voor de 25 bezet houden. 2a 2b 3 4a 4b 14 tandartspraktijk januari 2007

3 ruimteverlies voor het grootste deel optreedt in de eerste zes maanden na prematuur verlies. 4,5 Dus wanneer je overweegt maatregelen te nemen, doe het dan kort na het prematuur verlies. Apparatuur voor space maintenance Wanneer we spreken over het behouden van ruimte na prematuur verlies, dan moeten we onderscheid maken tussen onderkaak en bovenkaak. In de onderkaak toepasbaar zijn de linguale boog (afb. 5), de lipbumper (afb. 6), plaatapparatuur en de banddraadlus space maintainer (afb. 7). In de bovenkaak zijn de palatinale boog (afb. 8), de nancebutton, de headgear (afb. 9) en plaatapparatuur (afb. 10) als mogelijkheden te noemen. Al deze apparaten hebben hun eigen deels overlappende indicatiegebieden (zie tabel 1, pag. 17). Sommige zijn puur passief, andere kunnen daarnaast worden ingezet om te helpen verloren ruimte te herwinnen. Effectiviteit Vast staat dus dat prematuur verlies orthodontische problemen kan veroorzaken of verergeren. Zoals beschreven bestaan er space maintainers om die problemen tegen te gaan. Maar hoe zit het met de bewezen effectiviteit van deze apparatuur? Op die vraag kan de literatuur ons géén» lees verder op pag. 18 5a 5c 5b 5d 5a. Prematuur verlies bilateraal. Dreigend ruimteverlies voor de 35 en 45 is in dit geval ongewenst. 5b. Een linguale boog is geplaatst om verder inschuiven van 36 en 46 en naar linguaal tippen van het onderfront te voorkomen. 5c. Na 12 maanden is de wisseling goed op gang gekomen: de premolaren hebben voldoende ruimte. 5d. Na 24 maanden trouwe dienst kan de linguale boog eruit: er heeft zich een harmonische ondertandboog ontwikkeld. 6ab. Na prematuur verlies is er mesialisatie van 36 en 46 opgetreden. Met een lipbumper wordt dit proces gestopt en kan ruimte worden herwonnen. 6a 6b tandartspraktijk januari

4 7ab. Een carieuze 75 met een kaakontsteking is niet te behouden, ruimteverlies was ongewenst, de 35 laat gezien de wortelformatie nog op zich wachten: een banddraadlus space maintainer wordt geplaatst. 7c. De ruimte is open gebleven en de 35 erupteert na een klein jaar. 8a. Een palatinale boog is geplaatst om verder ruimteverlies ten gevolge van de carieuze 65 te voorkomen. 8b. Na wisseling van 75 en 85 is er genoeg ruimte voor de 25 en zwemt de 15 in de leeway space. 9a. Fors ruimteverlies na prematuur verlies. Als gevolg van mentale retardatie van deze jongen is de mondhygiëne niet optimaal. 9b. Door toepassing van een handgear gedurende 12 maanden kan verloren ruimte worden herwonnen. 7a 7b 7c 8a 8b 9a 9b 16 tandartspraktijk januari 2007

5 Tabel 1 linguale boog lipbumper banddraadlus palatinale boog nance button headgear plaatapparatuur onafhankelijk van coöperatie bilateraal werkend onafhankelijk van wisseling / toepasbaar in de onderkaak / toepasbaar in de bovenkaak eenvoud / / / / / / herwinnen van ruimte mogelijk / 10a 10b 10ab. Prematuur verlies van de 64, waarbij de 24 nog lang op zich zal laten wachten. Extractie op lange termijn was ongewenst in deze casus. 10c. Met een plaat met zaagsnede en een Crefcoeurveer is de ruimte herwonnen. De banden op 16 en 26 dienen als houvast voor de ankers van de plaat. 10de. Situatie na 12 maanden: de plaat kan worden ingewisseld voor een passieve palatinale boog en de verdere gebitsontwikkeling kan worden geobserveerd. 10c 10d 10e tandartspraktijk januari

6 antwoord geven. Er is geen goed vergelijkend onderzoek gedaan naar effectiviteit van space maintenance. Het gaat dan om het in een goede onderzoeksopzet wegen van de voordelen en de nadelen van de interventie. Wel zijn er rapportages over groepen kinderen die met space main tainers werden behandeld. Daaruit bleek onder andere dat er veel breuk en verlies van de apparatuur optrad. De letterlijke conclusie van Brothwell uit de eerder genoemde Canadian Guidelines is There is poor evidence to support a recommendation for or against use of the manoeuvre, but recommendations may be made on other grounds. We moeten vooral niet de veel gemaakte denkfout maken dat wanneer de effectiviteit van iets niet is bewezen, we dan kunnen concluderen dat het dus niet effectief is. We moeten onze afwegingen over space maintenance op andere gronden maken. Afwegingen Bij het overwegen om space maintenance toe te passen, moeten we allereerst beoordelen of er bij ouder en kind voldoende motivatie, medewerking en aandacht voor mondhygiëne is om te interveniëren. Bij kinderen met carieuze melkmolaren kan dat heel goed niet het geval zijn (afb. 11). Dan moeten we ons afvragen of het behouden van ruimte in dit individuele geval wenselijk is. Wanneer we verwachten dat de opvolger binnen zes maanden door zal breken, kunnen we terughoudend zijn (afb. 12). Is er spra Bij dergelijke door cariës aangetaste gebitten moet men zich afvragen of interveniëren zinvol is. 12. Prematuur verlies van 64, 65 en 85. Wat betreft de 24 maak ik mij geen zorgen: de 25 is al versneld geërupteerd en dat zal de 24 ook wel binnen enkele maanden doen. Bovendien is er met het grote boventallige element in de mediaanlijn plek genoeg in de bovenkaak. De 45 is niet binnen zes maanden te verwachten: daar is space maintenance eventueel wel aangewezen. 13. Prematuur verlies van de 85. Doordat alle tweede premolaren agenetisch zijn, is space main tenance zinloos. Extractie in de andere drie kwadranten is hier misschien eerder het overwegen waard om door drifting het orthodontische probleem te verkleinen. 14. Kort na verlies van de 84: de 44 is wat wortelformatie betreft nog niet toe aan snelle eruptie. Ruimteverlies is hier te verwachten. Na volledige orthodontische diagnose is in overleg met de ouders besloten tot het aansturen op extractietherapie. Dit mede gezien het grote ruimte gebrek in de bovenkaak en de proclinatie van het onderfront. Space maintenance is daarom niet aangewezen a 14b 18 tandartspraktijk januari 2007

7 ke van agenesie van de opvolger (afb. 13), van ruimteoverschot of van een duidelijk zo groot ruimtetekort dat extracties in de toekomst geïndiceerd zijn (afb. 14), dan is interventie niet zinvol. Mochten de zojuist genoemde afwegingen positief uitvallen voor space maintenance, dan is het zaak een orthodontische diagnose op te stellen waarna de definitieve beslissing over het al of niet toepassen van space maintenance kan worden genomen (zie schema). Die space maintenance moet dus passen in het orthodontische plan op langere termijn voor de patiënt. Schema 1 Prematuur verlies melkmolaar Motivatie mondhygiëne niet goed medewerking Gevallen waarin uiteindelijk besloten wordt tot space maintenance zijn die waar een paar millimeter ruimteverlies een malocclusie veroorzaakt of een ongunstiger uitgangssituatie voor een latere orthodontische behandeling zal geven. Te denken valt aan borderline extractiegevallen waarbij het profiel ongunstig door extracties beïnvloed zou worden. Of aan gevallen waarbij het de expliciete wens is van ouder en/of kind, om zonder extracties af te behandelen. Zo redenerend kom je tot een afbakening van het indicatiegebied voor space maintenance. Misschien dat er in de toekomst onderzoek zal worden gedaan dat kinderen die binnen dit indicatiegebied vallen gerandomiseerd wel of niet behandelt. Pas dan kunnen we evidence based uitspraken doen over effectiviteit van space maintenance. goed Opvolger laat waarschijnlijk langer dan zes maanden op zich wachten ja Agenesie opvolger nee Geen space maintenance. Beslissing tot noninterventie gemotiveerd vastleggen op behandelkaart. ja Technische uitvoering Nemen we in een individueel geval het besluit dat het de moeite waard is om space maintenance toe te passen, dan komen we bij de technische uitvoering daarvan. Voor de genoemde gebandeerde apparatuur geldt dat perfect passende, stevige banden die op een goede manier zijn gecementeerd met een goed fluorideafgevend orthodontisch cement van doorslaggevend belang zijn. Vaak moet de apparatuur probleemloos enkele jaren kunnen blijven zitten. Een afdruk opsturen naar een laboratorium om daarop bandjes te laten selecteren, is daarom in mijn ogen vanwege de mindere pasvorm niet goed genoeg. Een laboratorium heeft begrijpelijkerwijze de neiging om de banden maar iets ruimer te kiezen om te voorkomen dat ze eventueel te klein zijn en het apparaat niet geplaatst kan worden. «nee Groot ruimteoverschot, ja groot ruimtetekort nee Volledige orthodontische diagnose opstellen. Vervolgens orthodontische behandelingsplanning maken en deze met ouder en kind bespreken. Op basis van de uitkomsten hiervan wordt een definitieve beslissing over space maintenance genomen. Correspondentieadres: Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren. [email protected] Referenties 1 Tan SPK, Kuitert RB, PrahlAndersen B. Ectopische eruptie van de eerste blijvende molaar in de bovenkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004;111: Owen D. The incidence and nature of space closure following premature extraction of deciduous teeth. A literature survey. Am J Orthod 1971;59: Brothwell DJ. Guidelines on the use of space mainainers follow ing premature loss of primary teeth. J Can Dent Ass 1997;63: Fields HW. Treatment of moderate nonskeletal problems in preadolescent children. In: Profitt WR, ed. Contemporary orthodontics 3rd ed 2000 St Louis: Mosby Dale JG. Interceptive guidance of occlusion with emphasis on diagnosis. In: Graber TM, Swain BF, eds. Orthodontics: Current principles and techniques 2nd edition 1994 St. Louis: Mosby tandartspraktijk januari