UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 MCD EN OCD VAN DE RECHTER ELLEBOOG BIJ EEN JONGE ZWITSERSE WITTE HERDER door Julie SCHELKENS Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen Dierenarts E. Coppieters Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Julie Schelkens

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 MCD EN OCD VAN DE RECHTER ELLEBOOG BIJ EEN JONGE ZWITSERSE WITTE HERDER door Julie SCHELKENS Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen Dierenarts E. Coppieters Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Julie Schelkens

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE... 3 1. ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG... 3 2. ELLEBOOG DYSPLASIE... 3 2.1. Gewrichtsincongruentie... 4 2.2. Medial Coronoid Disease (MCD)... 5 2.3. Osteochondritis Dissecans (OCD)... 6 3. PANOSTEÏTIS... 7 CASUS... 8 1. Signalement... 8 2. Anamnese... 8 3. Klinisch onderzoek... 8 4. Probleemlijst... 8 5. Differentiaal diagnose... 8 6. Diagnostisch plan... 9 7. Resultaten van de onderzoeken... 10 8. Diagnose... 11 9. Behandelingsopties... 11 10. Behandeling... 11 11.Opvolging... 12 5 weken postoperatief: leeftijd 10 maanden... 13 3 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar... 13 7 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar en 4 maanden... 13 1 jaar en 2 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar en 11 maanden... 14 DISCUSSIE... 17 REFERENTIELIJST... 19

SAMENVATTING Deze casus gaat over een mannelijk intacte Zwitserse Witte Herder die voor het eerst aangeboden werd op een leeftijd van 7,5 maanden. Hij werd gediagnosticeerd met elleboogdysplasie, namelijk Medial Coronoid Disease (MCD), Osteochondritis Dissecans (OCD) en gewrichtsincongruentie van de rechter elleboog. Hiervoor werd hij artroscopisch en chirurgisch behandeld door middel van een dynamisch proximale ulnaire osteotomie. De hond werd voor het eerst onderzocht op de faculteit van de UGent op een leeftijd van 7,5 maanden en werd 1,5 maand later geopereerd. Sindsdien kwam hij regelmatig op controle en had tussendoor ook een periode van manken omwille van panosteïtis t.h.v. de distale radius van de rechter voorpoot. Op een leeftijd van 1 jaar en 11 maanden kwam hij voor het laatst op controle in het kader van een doctoraatsonderzoek. Hij was toen symptoomvrij bij matige belasting en op radiografisch onderzoek werden er geen veranderingen waargenomen. Elleboogdysplasie is een veel voorkomend probleem dat vooral jonge honden van grote- en reuze rassen aantast. Sleutelwoorden: elleboogdysplasie, medial coronoid disease, osteochondritis dissecans, radio-ulnaire incongruentie, Zwitserse Witte Herder 1

INLEIDING Elleboogdysplasie is een veel voorkomend probleem bij jonge honden van grote- en reuze rassen. Het is een verzamelnaam voor meerdere aandoeningen van de elleboog, namelijk gewrichtsincongruentie, Medial Coronoid Disease (MCD), Osteochrondritis Dissecans (OCD) en een Losse Processus Anconeus (LPA). Allemaal gaan ze secundair gepaard met lichte tot erge kraakbeenletsels in het gewricht. Meestal komt de aandoening bilateraal voor. Aangetaste honden beginnen meestal te manken rond een leeftijd van 4 tot 8 maanden. De aandoening is radiografisch erg moeilijk te herkennen in het vroege stadium, wat de diagnostiek uitdagend maakt. De vroege detectie van elleboogdysplasie is erg belangrijk zodanig dat men tijdig kan ingrijpen alvorens zich te veel artrose in het gewricht ontwikkeld heeft. Artrose in het gewricht is irreversibel en zorgt dus voor blijvende klachten. Ook dient men bij de diagnostiek rekening te houden met andere oorzaken van voorpootmanken bij jonge honden. Tot de differentiaaldiagnose van elleboogmanken behoren ook nog flexor enthesiopathie en incomplete ossificatie van de humeruscondyl. Verder kan bij een jonge hond zeker ook panosteïtis voorkomen ter hoogte van de lange beenderen. Een lichte vorm van elleboogdysplasie kan conservatief behandeld worden met niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen, chondroprotectiva, rust en gewichtscontrole. Bij ernstigere gevallen gaat men over tot een chirurgische behandeling die bij voorkeur artroscopisch gebeurt. Men haalt losse fragmenten weg en het minderwaardig kraakbeenweefsel en subchondraal bot in het gewricht worden gecurreteerd. In geval van gewrichtsincongruentie bij jonge honden kan bijkomend een dynamisch proximale ulnaire osteotomie uitgevoerd worden. Hierdoor kan het proximale ulnaire segment kantelen waardoor er een betere gewrichtscongruentie bekomen wordt. In het geval van deze casus was er bijkomend een complicerende factor. De hond ontwikkelde tijdens zijn revalidatie panosteïtis van de distale radius. Dit is een aandoening van de lange beenderen bij jonge honden die zorgt voor alternerend manken, wisselend van poot. De honden vertonen pijn bij diepe palpatie van de diafysen en reageren meestal positief op niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Deze aandoening is zelflimiterend en heeft een goede prognose. 2

LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG De elleboog wordt gevormd door de distale humerus en de proximale radius en ulna. Men onderscheidt drie gewrichten in de elleboog: een humeroradiair-, een humero-ulnair- en een proximaal radio-ulnair gewricht. Dit zorgt voor een zeer congruent gewricht, wat bevestigd wordt door het weinig voorkomen van elleboogluxatie (Fitzpatrick et al., 2012). De laterale humeruscondyl staat in contact met het caput radii, de mediale humeruscondyl staat in contact met de mediale processus coronoideus van de ulna. Het caput radii is ingesloten door de mediale- en de laterale processus coronoideus van de ulna en het annulair ligament (Samoy et al., 2011). De mediale processus coronoideus van de ulna speelt een centrale rol in de stabiliteit van het ellebooggewricht (Manidakis et al., 2011). Door de grootte en positie van het mediale coronoid is deze het meest kwetsbaar (Samoy et al., 2011). De processus anconeus en de trochlear notch van de ulna passen perfect rond de fossa olecrani van de humerus en de trochlea humeri. Het gewricht is omgeven door een gewrichtskapsel, met bijkomende stevigheid van de mediale- en laterale collaterale ligamenten, het ligamentum annulare en het ligamentum interosseus (Fitzpatrick et al., 2012). Fig. 1: Schematische tekening en radiografische anatomie van de elleboog (laterale positie): 1. Humerus, 2. Radius, 3. Ulna, 4. Foramen Supratrochleare, 5. Processus Anconeus, 6. Mediale humeruscondyl (trochlea), 7. Laterale humeruscondyl (capitulum), 8. Processus Coronoideus Medialis, 9. Processus Coronoideus Lateralis, 10. Mediale epicondyl, 11. Laterale epicondyl, 12. Olecranon, 13. Incisura trochlearis/ trochlear notch van de ulna (Samoy et al., 2011) 2. ELLEBOOG DYSPLASIE Elleboogdysplasie is een verzamelnaam voor verschillende aandoeningen van de elleboog die vooral bij jonge honden van grote- en reuze rassen gezien wordt, maar ook chondrodystrofische rassen kan aantasten (Böttcher et al., 2012). Meestal beginnen de klachten van manken op een leeftijd tussen 4 en 8 maanden, andere honden vertonen pas symptomen op volwassen leeftijd (Samoy et al., 2011). Men differentieert vier voorkomende aandoeningen: gewrichtsincongruentie, Medial Coronoid Disease (MCD), Osteochrondritis Dissecans (OCD) en een Losse Processus Anconeus (LPA). Allemaal gaan ze secundair gepaard met lichte 3

tot erge kraakbeenletsels in het gewricht. De aandoening is voornamelijk genetisch overdraagbaar, maar milieufactoren spelen ook een belangrijke rol. Onder deze milieufactoren vallen o.a. te energierijke voeding met als gevolg een te snelle groei, alsook te veel beweging of eventueel trauma tijdens de groei. Bij ongeveer 35% van de honden is deze aandoening bilateraal aanwezig (Böttcher et al., 2012). Mannelijke honden zijn dubbel zo frequent aangetast als vrouwelijke honden (Michelsen et al., 2012). 2.1. Gewrichtsincongruentie Men onderscheidt een radio-ulnaire incongruentie en een humero-ulnaire incongruentie. 2.1.1. Radio-ulnaire incongruentie (RUI) De radius en ulna hebben elk hun eigen groeiplaten van waaruit ze onafhankelijk van elkaar groeien. Voor een perfecte congruentie van het ellebooggewricht moeten de radius en ulna proximaal exact op hetzelfde niveau komen te staan. Wanneer de radius korter is dan de ulna, komt er meer druk op de mediale processus coronoideus van de ulna. In dat geval zou de hond microtrauma van het subchondrale bot kunnen ontwikkelen, alsook verlies van osteocyten op die plaats. Bijgevolg zijn deze honden gevoelig voor het ontwikkelen van MCD. Omgekeerd, wanneer de ulna korter is dan de radius, komt er meer druk op de processus anconeus van de ulna. In dit geval zou de hond een LPA kunnen ontwikkelen. Soms ziet men letsels van de processus coronoideus of anconeus ook zonder de aanwezigheid van een radioulnaire incongruentie. Dit kan verklaard worden doordat er tijdens de groei even een radio-ulnaire incongruentie is geweest, maar zich later heeft genormaliseerd. Het kan dus perfect dat bij optreden van manken er geen radio-ulnaire incongruentie meer te zien is, maar initieel wel het gewricht aangetast heeft. Men kan hieruit besluiten dat gewrichtsincongruentie een belangrijke oorzaak is voor verschillende vormen van elleboogdysplasie (Michelsen et al., 2012). Op radiologisch onderzoek kan men een duidelijke incongruentie waarnemen als een radio-ulnaire trap, ook ziet men een vergrote humero-ulnaire of humeroradiaire gewrichtsruimte (Samoy et al., 2011). Voor zeer subtiele gevallen kan het beter zijn CT-scans uit te voeren met een grotere sensitiviteit en specificiteit. Artroscopisch kan men de trap ook visualiseren (Fitzpatrick et al., 2012). 2.1.2. Humeroulnaire incongruentie Deze vorm van gewrichtincongruentie is het gevolg van een slecht gevormde trochlear notch van de ulna. Een verschil in groei van de proximale ulna en de humeruscondyl ligt hier aan de basis van het probleem. Wanneer de proximale ulna trager groeit, krijgen we een te kleine trochlear notch. De Berner Sennenhond is hiervoor typisch gepredisponeerd. Op radiografisch onderzoek ziet men de elliptische vorm van de te klein aangelegde trochlear notch (Samoy et al., 2011). 2.1.3. Therapie Bij jonge honden kan een gewrichtsincongruentie gecorrigeerd worden door een dynamische proximale ulnaire osteotomie uit te voeren. Volgens Böttcher et al. (2012) zou deze voornamelijk voor een 3D rotatie van het proximale ulnaire fragment zorgen. D.w.z. dat er een rotatie in drie verschillende vlakken bekomen wordt. Hierdoor zal de proximale ulna naar distaal verschuiven, waardoor we een kleinere trap tussen radius en ulna krijgen t.h.v. het ellebooggewricht. Door een lichte kanteling in het dorsale vlak van het proximale segment van de ulna zal de incongruentie t.h.v. de mediale processus coronoideus afnemen, terwijl de incongruentie t.h.v. de laterale processus coronoideus zal toenemen. Bovendien zal de subchondrale gewrichtsspleet ook vergroten t.h.v. de mediale processus coronoideus. De rotatie in het sagittale vlak veroorzaakt caudale tipping 4

van het distale einde van het proximale ulnaire segment. Tot slot veroorzaakt de rotatie in het axiale vlak een verbrede laterale radioulnaire gewrichtsruimte (Böttcher et al., 2012). De osteotomie wordt bi-oblique uitgevoerd, d.w.z. schuin in 2 richtingen om overmatige verplaatsing van beide segmenten t.o.v. elkaar en dus overmatige caudale tipping te voorkomen. Men zorgt ervoor dat de richting van de osteotomie verloopt van proximolateraal naar distomediaal en van caudoproximaal naar craniodistaal (Michelsen et al., 2012). 2.2. Medial Coronoid Disease (MCD) 2.2.1. Voorkomen Deze aandoening komt typisch voor bij de Basset Hound, Berner Sennenhond, Bouvier des Flandres, Bullmastiff, Chow Chow, Duitse Herder, Golden Retriever, Gordon Setter, Ierse Wolfshond, Labrador Retriever, Mastiff, Newfoundlander, Rottweiler en de Saint-Bernard (LaFond et al., 2002; Samoy et al., 2011). 2.2.2. Anatomie De mediale processus coronoideus is een craniale uitbreiding van de proximale ulnaire metafyse. Ongeveer 60 procent van de processus wordt niet ondersteund door de proximale ulnaire metafyse. D.w.z. dat door de hoge krachten die inwerken op de processus, deze gevoelig is voor fissuren en fracturen. Meer specifiek is dit door de axillaire compressie van de trochlea humeri op de mediale processus. Letsels van de mediale processus coronoideus hebben serieuze gevolgen voor de functionaliteit van het ellebooggewricht (Manidakis et al., 2011). 2.2.3. Etiopathogenese MCD is de meest voorkomende vorm van elleboogdysplasie bij de hond (Michelsen et al., 2012; Bräuer et al., 2015). Normaal verbeent de mediale processus coronoideus rond de leeftijd van 5 maanden. Wanneer er een probleem tijdens de ossificatie optreedt, kan dit resulteren in een verzwakking van het mediale coronoid. Hierdoor is deze gevoelig voor het ontwikkelen van microfracturen, fissuren en fragmenten (Samoy et al., 2011). De oorzaak van dit probleem is de te korte radius waardoor we een trap tussen radius en ulna krijgen t.h.v. het ellebooggewricht. Dit wordt ook een radio-ulnaire incongruentie genoemd. Door deze trap krijgen we een chronische drukbelasting van de mediale processus coronoideus waardoor deze kan gaan afbreken (Böttcher et al., 2012). Secundair ontstaat kraakbeenschade, die kan gaan van milde schade tot ernstig verlies van kraakbeen met blootlegging van subchondraal bot tot gevolg. Deze kraakbeenschade kan secundair zijn door verhoogde lokale druk wanneer er radio-ulnaire incongruentie aanwezig is of door chronische inflammatie van het gewricht (Michelsen et al., 2012; Bräuer et al., 2015). 2.2.4 Diagnose In uitgesproken gevallen kan de diagnose perfect gesteld worden met een radiografisch onderzoek. In geval van MCD ziet men subtrochleaire sclerose van de trochlear notch, een onscherp afgelijnd proximale aspect van het mediale coronoid, secundaire osteoartritis en gewrichtsopzetting (Samoy et al., 2011). Rau et al. (2011) belichten het belang van de expertise van de radioloog die de beelden analyseert. De sensitiviteit, betrouwbaarheid en herhaalbaarheid van de diagnostiek van MCD is erg afhankelijk van de ervaring van de radioloog. Voor erg subtiel aangetaste dieren kan het soms nodig zijn om een bijkomende CT-scan uit te voeren. Deze methode is in tegenstelling tot het radiografisch onderzoek in staat om een radio-ulnaire incongruentie van minder dan 1 mm te detecteren. Vanaf welk niveauverschil men van een echte radio-ulnaire incongruentie spreekt, staat ter discussie. Ook kan men na een radiografisch onderzoek meteen overgaan tot 5

artroscopisch onderzoek van een verdacht gewricht. Indien letsels gevonden worden, kan de hond meteen artroscopisch behandeld worden (Villamente-Chevalier et al., 2015). 2.2.5 Behandeling MCD wordt best zo vroeg mogelijk behandeld voor er secundaire irreversibele schade aan het gewricht is. Helaas is de aandoening in de vroege fase soms moeilijk te detecteren (Michelsen et al., 2012). Ook merken de eigenaars van aangetaste honden vaak veel te laat de symptomen op (Komsta et al., 2006). Het doel van de behandeling is het bekomen van een pijnloos ellebooggewricht dat meteen na de operatie functioneel kan bewegen en na genezing geen manken meer veroorzaakt (Manidakis et al., 2011). Men kan MCD conservatief behandelen wanneer er slechts minimale klinische symptomen aanwezig zijn. Dit houdt een behandeling in met niet-steroïdale ontstekingsremmers, chondroprotectiva en de hond moet rustig gehouden worden. Meestal is een chirurgische behandeling noodzakelijk. De standaard behandeling bestaat uit artroscopisch verwijderen van fragmenten, curetteren van het letsel om minderwaardig kraakbeen en subchondraal bot te verwijderen in het gewricht. Dit leidt tot een betere gewrichtsfunctie en verminderde ontwikkeling van osteoartritis dan wanneer men een artrotomie uitvoert. Soms wordt in plaats van het verwijderen van fragmenten een subtotal coronoidectomie (SCE) uitgevoerd. Dit kan in sommige gevallen een verbetering van de gewrichtsincongruentie geven. Soms zijn er microfissuren aanwezig in het subchondrale bot die voor pijn zorgen. In deze gevallen geeft een SCE beterschap. Deze ingreep houdt wel een risico in van verhoogde focale druk tussen humerus en ulna. Dit kan voor kraakbeenerosie zorgen en kan dus leiden tot verder evolueren van Degenerative Joint Disease (DJD) (Bräuer et al., 2015). Volgens Manidakis et al. (2011) kan wegname van een te groot fragment van het mediale coronoid ernstige instabiliteit van het ellebooggewricht veroorzaken. Indien de MCD gepaard gaat met een radio-ulnaire incongruentie kan een dynamische proximale ulnaire osteotomie uitgevoerd worden. Dit laatste wordt alleen bij jonge dieren gedaan tot een leeftijd van maximaal 10 maanden (Michelsen et al., 2012). De ulnaire osteotomie verplaatst het mediale coronoid naar caudaal en abaxiaal en verlegt de druk naar het laterale gedeelte van de elleboog (Cuddy et al., 2012). 2.3. Osteochondritis Dissecans (OCD) 2.3.1. Voorkomen De Golden Retriever, Labrador Retriever en de Bordeauxdog zijn gepredisponeerd voor het ontwikkelen van OCD t.h.v. de elleboog. Het kan ook voorkomen bij de Staffordshire Terrier, Newfoundlander en de Chow Chow (Van Ryssen, 2014). 2.3.2. Etiopathogense Deze aandoening ontstaat door het falen van de endochondrale ossificatie. Het weefsel is van minderwaardige kwaliteit en zal dus gemakkelijk loskomen als een flap of fragment. Dit kan dan bijgevolg verhoogde lokale druk en irritatie in het gewricht veroorzaken, zodat men na enige tijd kraakbeenverlies ziet. Ter hoogte van de elleboog is de typische plaats voor het ontwikkelen OCD bij honden de mediale humeruscondyl (Michelsen et al., 2012). 2.3.3. Diagnose Bij een OCD kan men radiografisch een afgeplatte radiolucente zone waarnemen t.h.v. de mediale humeruscondyl, alsook gewrichtsopzetting voelen (Michelsen et al., 2012; Samoy et al., 2011). 6

2.3.4. Behandeling In milde gevallen kan men een conservatieve behandeling overwegen. Deze bestaat uit het onder controle houden van het lichaamsgewicht van de hond, alsook gecontroleerde beweging, eventueel chondroprotectiva en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Meestal wordt overgegaan tot een chirurgische behandeling. Deze kan artroscopisch of door een artrotomie gebeuren, beide via een mediale benadering. Artroscopische behandeling krijgt steeds de voorkeur omwille van de atraumatische eigenschappen. Eerst wordt de kraakbeenflap weggenomen. Vervolgens wordt het letsel in het subchondrale bot gecuretteerd. Eventueel kan men tot slot microtrauma aanbrengen aan het subchondrale bot met een fijne boor om de heling te stimuleren. Het doel van deze behandeling is om een betere fibrocartillagineuze ingroei van het osteochondritis defect te bekomen (Quinn et al., 2012; Michelsen et al., 2012). 3. PANOSTEÏTIS 3.1. Voorkomen Panosteïtis is een aandoening van de lange beenderen, typisch bij jonge honden van grote- tot reuze rassen (Collard et al., 2005). Gepredisponeerde rassen voor panosteïtis gelokaliseerd t.h.v. de elleboog zijn de Duitse Herder, maar ook bij de Bordeauxdog en de Zwitserse Witte Herder. De aandoening komt vaker voor bij honden die ook elleboogdysplasie hebben (Van Ryssen, 2014). 3.2. Etiopathogenese De etiologie is nog onbekend en controversieel (Trostel et al., 2003). Schawalder et al. (2002) stellen dat een te eiwitrijke voeding gecombineerd met te veel fysieke activiteit op een jonge leeftijd kunnen leiden tot het ontwikkelen van panosteïtis. De symptomen zijn typisch alternerend manken wisselend van kant. De honden vertonen pijn bij druk op de diafysen. Het is een zelflimiterende aandoening, de prognose is bijgevolg goed. Wel kan panosteïtis persisteren of recidiveren, meestal tot een leeftijd van maximaal 2 jaar (Muir et al., 1996). 3.3. Diagnose De definitieve diagnose wordt gesteld d.m.v. radiografie. Men ziet een verhoogde densiteit van de medulaire ruimte met een vlekkerig sclerotisch patroon van de aangetaste lange beenderen (Collard et al., 2005). 3.4. Therapie De therapie is voornamelijk ondersteunend en bestaat uit analgesie met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen of in ernstige gevallen corticosteroïden. Ook dient de hond rustig gehouden te worden tot het manken verdwenen is (Muir et al., 1996). 7

CASUS 1. Signalement Zwitserse Witte Herder, mannelijk intact, op het moment van het eerste consult was de hond 7,5 maanden oud. 2. Anamnese De hond was sinds de leeftijd van 4 maanden mank op de rechter voorpoot. Dit was plots ontstaan, zonder gekend trauma. Het manken was constant, licht tot matig en erger na rust of na inspanning. De eigen dierenarts voelde een duidelijke opzetting van de rechter elleboog, terwijl de hond pijnlijk reageerde op beide kanten en zowel op de ellebogen als op de schouders. De hond werd twee maal behandeld met Carprofen, de eerste keer gedurende 10 dagen. De tweede keer moest er na 2,5 week gestopt worden aangezien de hond maagklachten kreeg. Beide keren gaf de medicatie geen beterschap. Het is altijd een rustige puppy geweest, verder waren er geen klachten. 3. Klinisch onderzoek Op algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen en de hond woog op dat moment 24 kg. Op orthopedisch onderzoek was de hond matig mank op de rechter voorpoot. Er was reeds lichte tot matige spieratrofie te voelen aan de rechter voorpoot. De hond was erg onrustig en reageerde bij manipulatie van beide voorpoten zowel ter hoogte van de ellebogen als van de schouders. Het was echter niet duidelijk of dit door pijn was of door angst. De linker elleboog was licht opgezet en de rechter elleboog was matig tot erg opgezet. Beide ellebogen waren volledig plooibaar. 4. Probleemlijst - Jonge hond, groot ras - Mank rechts voor - Opzetting van beide ellebogen - Pijn bij manipulatie van beide ellebogen en schouders 5. Differentiaal diagnose - Schouder: Osteochondritis Dissecans (OCD) Ruptuur bicepspees Calcificatie caudale deel van de cavitas glenoidalis - Elleboog: Gewrichtsincongruentie Medial Coronoid Disease (MCD) Osteochondritis Dissecans (OCD) Losse Processus Anconeus (LPA) Flexor enthesiopathie Incomplete ossificatie van de humeruscondyl - Panosteitis 8

6. Diagnostisch plan Er werd reeds een radiografisch onderzoek uitgevoerd bij de eigen dierenarts. Hierop was duidelijk medial coronoid disease van de rechter elleboog te zien, als een slecht afgelijnd mediaal coronoid. Op Fig. 3 leek ook een LPA aanwezig te zijn, dit kon echter uitgesloten worden als men vergeleek met fig. 2. Op de craniocaudale opname van de rechter elleboog werd een OCD van de mediale humeruscondyl gediagnosticeerd. Verder werd er een CT-scan aangeraden voor eventuele afwijkingen links. Fig. 2: Radiografische opname rechter elleboog De pijlen duiden de MCD aan, we zien een slecht afgelijnd mediaal coronoid. Fig. 3: Radiografische opname rechter elleboog De pijlen duiden de MCD aan, we zien een slecht afgelijnd mediaal coronoid. Fig. 4: Craniocaudale opname rechter elleboog Het OCD letsel t.h.v. de mediale humeruscondyl werd omcirkeld Fig. 5: Radiografische opname rechter schouder Zeer mooie schouder zonder afwijkingen. Geen OCD letsel, geen artrose, mooie aflijning aanhechting bicepspees 9

7. Resultaten van de onderzoeken Op de CT-scan werd de diagnose van MCD aan de rechter elleboog bevestigd. Deze was te zien als een los fragment en er was reeds een duidelijke artrosereactie aanwezig. Er waren reeds matige tot erge degeneratieve veranderingen te zien over het hele ellebooggewricht. Ook was er humero-ulnair een incongruentie zichtbaar. Ter hoogte van de mediale humeruscondyl was er een prominente sclerosereactie te zien met een scherp omschreven hypodense zone. Dit laatste wees op een Osteochondritis Dissecans (OCD) letsel ter hoogte van de mediale humeruscondyl. Op de linker elleboog werden er geen significante afwijkingen gezien. Fig. 6: CT beeld normale linker elleboog 1. Radius, 2. Ulna, 3. Normaal mediaal coronoid ` Fig. 7: CT beeld aangetaste rechter elleboog 1. Radius, 2. Ulna, 3. MCD Fig. 8: CT beeld aangetaste rechter elleboog 1. Radius, 2. Ulna, 3. Mediale humeruscondyl Fig. 9: CT beeld aangetaste rechter elleboog 1. Radius, 2. Ulna, 3. OCD mediale humeruscondyl 4. Osteofyt 5. Humerus 10

8. Diagnose MCD en OCD van de rechter elleboog 9. Behandelingsopties Bij milde gevallen kan de hond eerst conservatief behandeld worden met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen gedurende 2 tot 4 weken, aangevuld met chondroprotectiva, bewegings- en gewichtscontrole. Deze therapie is vooral geschikt voor honden met weinig radiografische afwijkingen. Indien de hond reeds duidelijke letsels en klachten heeft, is het vaak aangewezen meteen chirurgisch te behandelen om irreversibele kraakbeenschade en ontwikkeling van artrose te voorkomen. In het geval van deze hond werd reeds conservatief behandeld zonder resultaat. De chirurgische behandeling bestaat uit het verwijderen van alle losse fragmenten, curreteren van het minderwaardig kraakbeen, alsook verwijderen van het afwijkend subchondraal bot in het gewricht via artrotomie of meer aangewezen artroscopie. Artroscopie heeft als voordeel dat er slechts een kleine incisie wordt gemaakt en men een veel breder gezichtsveld heeft. Tegelijk beide ellebogen behandelen kan perfect met artroscopie. Indien de MCD gepaard gaat met een radio-ulnaire incongruentie wordt ook een dynamische proximale ulnaire osteotomie uitgevoerd. Dit laatste wordt alleen bij jonge dieren gedaan tot een leeftijd van maximaal 10 maanden. Het zorgt ervoor dat de ulna in drie dimensies licht kan gaan kantelen waardoor de incongruentie van het gewricht vermindert. 10. Behandeling Eén en een halve maand na de eerste consultatie op de faculteit werd de hond chirurgisch behandeld, hij was toen 9 maanden oud. Het los fragment ter hoogte van de mediale processus coronoideus werd artroscopisch verwijderd (Fig. 11). Ter hoogte van de mediale humeruscondyl kon met palpatie geen losse kraakbeenflap (OCD) vastgesteld worden (Fig. 12). Men besloot het vastzittende OCD letsel niet te verwijderen. Voor de artroscopie werd het ellebooggewricht langs mediaal benaderd. Verder werd er ook een proximale dynamische ulnaire osteotomie uitgevoerd bij deze patiënt (Fig. 14). Postoperatief werd aangeraden de hond rustig te houden en bruuske bewegingen te vermijden. Medicamenteus werd de hond gedurende 3 weken met cimicoxib en amoxicilline behandeld. Ook werd aangeraden de hond Kynosil 10ml sid te geven. Dit is een combinatie van organisch silicium, methylsulfonylmethaan (MSM) en glucosamine. 11

Fig. 10: Artroscopisch beeld rechter elleboog 1. Radius, 2. MCD, 3. Laterale humeruscondyl, 4. OCD mediale humeruscondyl 5. Erosie Fig. 11: Artroscopisch beeld rechter elleboog 2. MCD Fig. 12: Artroscopisch beeld rechter elleboog 1. Radius, 3. Laterale humeruscondyl, 4. OCD mediale humeruscondyl, 5. Erosie à Geen losse flap Fig. 13: Artroscopisch beeld rechter elleboog: resultaat na ingreep 1. Radius, 2. Ulna met erosie, 3. Laterale humeruscondyl, 4. OCD mediale humeruscondyl 5. Erosie Fig. 14 : Radiografisch onderzoek post-operatief 1. Ulnaire osteotomie plaats, 2. Milde sclerose t.h.v. de trochlear notch, 3. Milde degeneratieve veranderingen van het cranioproximale apect van de processus anconeus, 4. Slecht afgelijnd craniaal aspect van de processus coronoideus, 5. Osteofyt distaal van de mediale humeruscondyl 12

11.Opvolging 5 weken postoperatief: leeftijd 10 maanden De hond liep na de operatie nog enkele dagen op 3 poten, nadien steunde hij weer op de rechter voorpoot. Een week na de operatie had de hond enkele keren gebraakt, vervolgens werd de dosis van cimicoxib gehalveerd en werd een maagbeschermer voorgeschreven. De huidwonde was mooi genezen. De eigenaars hadden de hond goed rustig kunnen houden, wel liep hij soms eens te wild rond in huis. Op het moment van de consultatie wandelden de eigenaars ongeveer vijf maal per dag gedurende een kwartier met de hond. Op het algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen, de hond woog toen 31,6 kg. Op orthopedisch onderzoek was de hond nog steeds matig mank op de rechter voorpoot. De spieratrofie van de rechter voorpoot was nog steeds aanwezig en het ellebooggewricht was licht tot matig opgezet. Op het radiografisch onderzoek was duidelijk nieuw beenvorming t.h.v. de ulnotomie plaats te zien wat wees op een gunstig postoperatief verloop (fig. 15). Ook zag men een kanteling van het proximale ulnaire fragment, hetgeen men beoogde met de ulnaire osteotomie. Het advies luidde toen om de wandelingen geleidelijk aan op te bouwen en de Kynosil verder te blijven geven. 3 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar De hond mankte steeds minder dan voorheen. Het viel de eigenaars wel op dat hij zijn rechter voorpoot minder belastte in rust. De medicatie werd stopgezet na de vorige consultatie, kort daarna mankte hij wel even terug erger, dit nam geleidelijk aan weer af. De eigenaars gingen dagelijks drie tot vijf keer gedurende 20 minuten wandelen. Op het algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen, de hond woog toen 38 kg. Op orthopedisch onderzoek mankte de hond nog steeds matig op de rechter voorpoot. Het ellebooggewricht was nog steeds licht opgezet. De plooibaarheid van de rechter elleboog was deze keer licht beperkt en er was matige pijn bij flexie. Ter hoogte van de ulnotomie plaats was er een beenderige verdikking te voelen. Op het radiografisch onderzoek was er een goede heling van de callus te zien. De aflijning van het ellebooggewricht leek normaal. Ter hoogte van de distale diafyse van de radius was een focale, goed afgelijnde, verhoogde medullaire opaciteit te zien. Dit laatste wees op de aanwezigheid van panosteïtis van de distale radius (fig. 16). Het therapeutisch advies op dit moment was de hond 15 dagen op cimicoxib 80 mg te zetten. De hond mocht vanaf dit moment ook meer loslopen en spelen. 7 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar en 4 maanden De hond was acuut erg beginnen manken. Hij was een tijd mankvrij geweest, 1,5 maand geleden was hij terug licht beginnen manken. Een week geleden was hij tijdens het spelen acuut erg beginnen manken. Hij kreeg geen medicatie meer, noch voedingssupplementen. Op het algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Op orthopedisch onderzoek mankte de hond ernstig op de rechter voorpoot, soms huppelde hij. Er was matige spieratrofie te voelen van de rechter voorpoot. Het ellebooggewricht was matig tot erg opgezet. De buigproef was negatief voor de rechter schouder en positief voor de rechter elleboog. 13

Op het radiografisch onderzoek was er duidelijke progressie van artrose van het ellebooggewricht van de rechter voorpoot te zien (fig. 20). Ook werd er een matige incongruentie van het gewricht beschreven (fig.19). Ter hoogte van de laterale humeruscondyl werd er een defect gezien (fig. 21). De heling van de callus ter hoogte van de ulnotomie plaats zag er goed uit (fig. 17). Men diagnosticeerde toen een eventuele overbelasting van de rechter elleboog of manken door het letsel aan de laterale humeruscondyl. Therapeutisch werd de hond terug 3 weken op cimicoxib 80mg gezet, alsook op Kynosil. Indien geen beterschap werd er een artroscopie en CT-scan aangeraden. 1 jaar en 2 maanden postoperatief: leeftijd 1 jaar en 11 maanden De hond mankte niet meer en kreeg momenteel geen medicatie. De eigenaars gaven hem speciale voeding die goed is voor de gewrichten en hij kreeg glucosamine gesupplementeerd. De eigenaars gingen frequent een uur wandelen met hem, de hond zwom ook veel. Spelen met de bal probeerden de eigenaars te vermijden, na enkele keren achter de bal te lopen mankte hij meestal. Op het algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Op orthopedisch onderzoek mankte de hond niet. Er was geen duidelijke spieratrofie meer voelbaar van de rechter voorpoot. Het rechter ellebooggewricht was nog licht tot matig opgezet en beenderig verdikt. Er was geen pijn bij manipulatie van de rechter elleboog, de plooibaarheid was wel licht tot matig beperkt. Op het radiografisch onderzoek waren er geen veranderingen i.v.m. de vorige consultatie te zien (fig. 18). 14

Fig. 17: 7 maanden postoperatief, R elleboog ML 1. Voltooide heling osteotomie plaats, 2. Tekenen van artrose, 3. Milde radio-ulnaire incongruentie, 4. Restant t.h.v. de osteotomieplaats Fig. 15: 5 weken postoperatief, R elleboog ML 1. Nieuwbeenvorming t.h.v. osteotomie plaats Fig. 16: 3 maanden postoperatief, R elleboog ML 1. Callusvorming van de osteotomie plaats, 2. Panosteïtis t.h.v. de distale radius Fig. 18: 1 jaar 2 maanden postoperatief, R elleboog ML Geen radiografische evolutie 15

Fig. 19: 7maanden postoperatief, R elleboog ML Fig. 20: 7 maanden postoperatief, R elleboog ML flexie Fig 21: 7 maanden postoperatief, R elleboog CrCa 1. Voltooide heling osteotomie plaats, 1. Voltooide heling osteotomie plaats, 4. Restant t.h.v. de osteotomieplaats 2. Tekenen van artrose, 2. Tekenen van artrose, 5. Botreactie t.h.v. de laterale humerus condyl 3. Milde radio-ulnaire incongruentie, 4. Restant t.h.v. de osteotomieplaats 6. Afplatting mediale humeruscondyl, restant OCD letsel 4. Restant t.h.v. de osteotomieplaats 16

DISCUSSIE Elleboogdysplasie is een goed gekend en beschreven probleem bij jonge honden van grote- en reuze rassen. Differentiaal diagnostisch moet men dit steeds overwegen bij een jonge hond met voorpootmanken. De hond was reeds meer dan 3 maanden mank alvorens de diagnose gesteld werd. Niet alleen loopt het dier lang met pijn, ook de secundaire schade kan oplopen. Bij de beschreven casus waren dan ook al radiografische osteoartrose en artroscopische kraakbeenerosies te zien. Men is het globaal eens over de invloed van genetische factoren, alsook milieufactoren. De Zwitserse Witte Herder werd niet specifiek vermeld in de literatuur als predisponerend ras voor elleboogdysplasie, wel voor panosteitis. Wat de milieufactoren betreft, deze hond was zeker niet te zwaar en had geen verhaal van overmatige activiteit op jonge leeftijd. Bij de diagnose is het vooral zeer belangrijk dat de persoon die de radiografische of CT beelden interpreteert genoeg expertise heeft in dit specifieke domein. Men neemt significante verschillen waar tussen personen die de beelden aflezen. Er zijn verschillende behandelingsstrategieën beschreven. De conservatieve behandeling loont steeds de moeite om in eerste instantie te proberen bij honden met milde symptomen en geen tot zeer subtiele afwijkingen op radiografisch onderzoek. Toch dient men er rekening mee te houden dat ondertussen irreversibele gewrichtschade kan optreden die men beter vermijdt. Daarom dient zeker in uitgesproken gevallen meteen overgegaan te worden op een chirurgische behandeling. In de besproken casus was een conservatieve therapie eveneens niet succesvol. Artroscopie krijgt steeds te voorkeur omwille van de atraumatische eigenschappen. Ook de gedetailleerde inspectie met deze techniek is interessant. In deze casus kon het vrij klein coronoid fragment artroscopisch gelokaliseerd en volledig verwijderd worden. Het OCD-letsel dat op CT gezien was, kon via palpatie niet bevestigd worden. Mogelijk was de flap reeds losgekomen en was het letsel op de condyl opgevuld met fibrocartilagineus weefsel. De beslissing om dit weefsel al dan niet te verwijderen is niet evident, zelfs niet voor een ervaren chirurg. Initeel kon het trage herstel van de hond verklaard worden doordat het weefsel wel verwijderd had moeten zijn. Het uiteindelijke resultaat laat dan weer vermoeden dat het toch een goede beslissing was. Het al dan niet uitvoeren van een bijkomende ulnaire osteotomie hangt af van de gewrichtscongruentie en de leeftijd van de hond. Dit laatste wordt afgeraden bij honden ouder dan 10 maanden omwille van het gevaar voor het ontstaan van een non-union. De callusvorming tijdens de heling kan voor langdurig manken zorgen. Ook bij deze hond verliep de heling niet zo snel als verwacht, de callusvorming en remodelering was een mogelijke verklaring hiervoor. Een proximale dynamische ulnaire osteotomie zorgt ervoor dat de ulna in drie dimensies licht kan gaan kantelen waardoor de incongruentie van het gewricht vermindert. De beoogde kanteling van het proximale fragment werd bekomen bij deze hond. De prognose van elleboogdysplasie is ook afhankelijk van de artrose-ontwikkeling en de kraakbeenschade in het gewricht die reeds aanwezig was voor de ingreep. Hoe vroeger men adequaat behandelt, hoe beter de prognose. 17

Panosteïtis is een pijnlijke, maar minder ernstige aandoening. Aangetaste honden kunnen vrij erg manken, maar meestal kan de pijn onder controle gehouden worden met niet-steroïdale, of in ernstigere gevallen steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen. De aandoening is zelflimiterend en verdwijnt meestal voor de leeftijd van 2 jaar. De aangetaste honden houden er niets aan over, waardoor de prognose van panosteïtis algemeen als goed wordt beschouwd. Over de oorzaak van panosteïtis is nog maar weinig consensus waardoor de preventie nagenoeg onmogelijk is. De letsels bij deze hond waren vrij beperkt en zonder grondige inspectie zouden deze gemist kunnen zijn, waardoor de mogelijke rol in het postoperatief verloop niet herkend zou worden. Behandeling met niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen leidde ook in dit geval tot snelle verbetering. Bij deze casus zag men uiteindelijk significante verbetering in de klinische symptomen: de hond mankte niet meer bij matige belasting. Toch was te zien dat er post-operatief vrij veel artrose-ontwikkeling was van het rechter ellebooggewricht. Dit heeft men willen voorkomen door de artroscopische behandeling en de bijkomende osteotomie, maar is niet volledig tegengehouden geweest. De artrose-ontwikkeling is mogelijk te wijten aan de nog steeds zichtbare radio-ulnaire incongruentie, maar ook de osteoartrose en kraakbeenerosies die reeds voor de behandeling aanwezig waren, spelen waarschijnlijk een grote rol. Positief was dat bij de laatste radiografische controle er geen zichtbare veranderingen meer waren van het gewricht. 18

REFERENTIELIJST 1. Böttcher P., Bräuer S., Werner H. (2013). Estimation of Joint Incongruence in Dysplastic Canine Elbows Before and After Dynamic Proximal Ulnar Osteotomy. Veterinary Surgery 42(4), p. 371-376. 2. Bräuer S., Böttcher P. (2015). Focal humero-ulnar impingement following subtotal coronoid ostectomy in six dogs with fragmented medial coronoid process. Tierärztliche Praxis Kleintiere. 3. Collard F., Blond L., Verset M., Viguier E. (2005). Un cas de panostéite chez un cairn terrier. Revue de médecine vétérinaire 156(8-9), p. 460-463. 4. Cuddy L. C., Lewis D. D., Kim S. E., Conrad B. P., Banks S. A., Horodyski M., Pozzi A. (2012). Contact mechanics and three-dimensional alignment of normal dog elbows. Veterinary Surgery 41(7), p. 818-828. 5. Fitzpatrick N., Caron A., Solano M. A. (2013). Bi-Oblique Dynamic Proximal Ulnar Osteotomy in Dogs: Reconstructed Computed Tomographic Assessment of Radioulnar Congruence over 12 weeks. Veterinary Surgery 42(6), p. 727-738. 6. Komsta R. (2006). Analysis of chosen factors influencing the late recognition of fragmentation of the medial coronoid process in dogs. Bulletin-Veterinary institute in Pulawy 50(3), p. 409. 7. LaFond E., Breur G. J., Austin C. C. (2002). Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 38(5), p. 467-477. 8. Manidakis N., Sperelakis I., Hackney R., Kontakis G. (2012). Fractures of the ulnar coronoid process. Injury 43(7), p. 989-998. 9. Michelsen J. (2013). Canine elbow dysplasia: aetiopathogenesis and current treatment recommendations. The Veterinary Journal 196(1), p. 12-19. 10. Monte-Chevalier A., van Bree H., Broeckx B. J. G., Dingemanse W., Soler M., Van Ryssen B., Gielen I. (2015). Assessment of medial coronoid disease in 180 canine lame elbow joints: a sensitivity and specificity comparison of radiographic, computed tomographic and arthroscopic findings. BMC veterinary research 11(1), p. 243. 11. Muir P., Dubielzig R. R., Johnson K. A. (1996). Panosteitis. 12. Quinn R., Preston C. (2014). Arthroscopic Assessment of Osteochondrosis of the Medial Humeral Condyle Treated With Debridement and Sliding Humeral Osteotomy. Veterinary Surgery 43(7), p. 814-818. 13. Rau F. C., Wigger A., Tellhelm B., Zwick M., Klumpp S., Neumann A., Kramer M. (2011). Observer variability and sensitivity of radiographic diagnosis of canine medial coronoid disease. Tierärztliche Praxis Kleintiere 39(5), p. 313-322. 14. Samoy Y., Gielen I., van Bree H., Van Ryssen B. (2011). Dysplastic elbow diseases in dogs. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 80(5), p. 327-38. 15. Schawalder P., Andres H. U., Jutzi K., Stoupis C., Bösch C. (2002). [Canine panosteitis: an idiopathic bone disease investigated in the light of a new hypothesis concerning pathogenesis. Part 1: Clinical and diagnostic aspects]. Schweizer Archiv fur Tierheilkunde 144(3), p. 115-130. 16. Schawalder P., Jutzi K., Andres H. U., Blum J. (2002). [Canine panosteitis--an idiopathic bone disease investigated in the light of a new hypothesis concerning pathogenesis. Part two: Biochemical aspects and investigations]. Schweizer Archiv fur Tierheilkunde 144(4), p. 163-173. 19

17. Trostel C. T., Pool R. R., McLaughlin R. M. (2003). Canine lameness caused by developmental orthopedic diseases: panosteitis, Legg-Calve-Perthes disease, and hypertrophic osteodystrophy. Compendium 25(4), p. 282-293. 18. Van Ryssen B. (2014). Orthopedie Kleine Huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 85-118. 20

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 IDIOPATHISCHE EPILEPSIE BIJ EEN JONGE GOLDEN RETRIEVER door Julie SCHELKENS Promotor: Dr. S. Bhatti Medepromotor: Prof. Dr. L. Van Ham Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Julie Schelkens

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 IDIOPATHISCHE EPILEPSIE BIJ EEN JONGE GOLDEN RETRIEVER door Julie SCHELKENS Promotor: Dr. S. Bhatti Medepromotor: Prof. Dr. L. Van Ham Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Julie Schelkens

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE... 3 1. Algemene begrippen... 3 2. Classificatie van epilepsie... 3 2.1. Soorten epilepsie volgens etiologie... 4 2.2. Soorten epilepsie volgens type aanval... 5 3. Etiologie en pathogenese van idiopathische epilepsie... 5 3.1. Genetica van idiopathische epilepsie... 5 3.2. Raspredispositie en prevalentie... 5 4. Klinisch ziektebeeld... 6 4.1. Aanvalsstadia... 6 4.2. Symptomen tijdens de ictus... 6 5. Diagnostiek... 7 5.1. Stap 1: interpretatie anamnese, neurologisch onderzoek, bloed- en urine onderzoek... 7 5.2. Stap 2: MRI-scan, analyse cerebrospinaal vocht... 7 5.3. Stap 3: electroencephalogram... 8 6. Therapie... 8 6.1. Wanneer starten met een behandeling?... 9 6.2. Anti-epileptica... 9 6.3. Neveneffecten... 14 6.4. Farmacoresistentie... 14 6.5. Stopzetten therapie... 14 6.6. Alternatieve aanvullingen... 15 CASUS... 16 EERSTE CONSULTATIE... 16 1. Signalement... 16 2. Anamnese... 16 3. Algemeen klinisch onderzoek... 17 4. Neurologisch onderzoek... 17 5. Neurologisch syndroom... 17 6. Anatomische diagnose... 17 7. Differentiaaldiagnose... 17 8. Diagnostisch plan... 18 9. Diagnose... 18 10. Behandeling... 18 11. Opvolging... 19

TWEEDE CONSULTATIE... 20 1. Signalement... 20 2. Anamnese... 20 3. Algemeen klinisch onderzoek... 20 4. Neurologisch onderzoek... 21 5. Neurologisch syndroom... 21 6. Anatomische diagnose... 21 7. Differentiaaldiagnose... 21 8. Diagnose... 21 9. Behandeling... 21 10. Opvolging... 22 DERDE CONSULTATIE... 23 1. Signalement... 23 2. Anamnese... 23 3. Algemeen klinisch onderzoek... 23 4. Neurologisch onderzoek... 23 5. Neurologisch syndroom... 23 6. Anatomische diagnose... 24 7. Differentiaaldiagnose... 24 8. Diagnose... 24 9. Behandeling... 24 10. Opvolging... 24 DISCUSSIE... 25 REFERENTIELIJST... 27

SAMENVATTING Deze casus gaat over een jonge, mannelijk intacte Golden Retriever met idiopathische epilepsie. Hij kreeg op de leeftijd van 1 jaar voor het eerst een epilepsieaanval. De dag nadien kreeg hij een cluster van 3 aanvallen na elkaar. De hond werd gestart op imepitoïne, maar de epilepsieaanvallen waren hiermee niet onder controle. De dosis van imepitoïne werd verscheidene keren opgedreven. Uiteindelijk werd de hond op een leeftijd van 1 jaar en 3 maanden doorgestuurd naar de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke wegens ongecontroleerde cluster epilepsie. Hij werd gediagnosticeerd met idiopathische epilepsie en werd met extra toevoeging van fenobarbital en levetiracetam gestabiliseerd. De hond werd thuis verder behandeld met imepitoïne en fenobarbital. Twee maanden later onderging de hond een enterotomie als gevolg van een obstructie na opname van een vreemd voorwerp. Door het veelvuldig braken en de postoperatieve revalidatie was het niet mogelijk de hond zijn orale anti-epileptica te geven. Bijgevolg kreeg hij opnieuw een cluster van 3 epilepsieaanvallen. Deze waren eveneens niet onder controle te krijgen, waardoor de hond terug gehospitaliseerd werd op de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Ditmaal werd hij gestabiliseerd met toevoeging van levetiracetam en een constant infuus van midazolam. De volgende dagen kreeg de hond geen epilepsieaanvallen meer. Opnieuw werd de hond thuis verder behandeld met imepitoïne en fenobarbital en er werd sterk geadviseerd deze therapie nooit plots te stoppen. Drie maanden later kreeg de hond opnieuw een cluster van 2 aanvallen. De eigenaar diende levetiracetam toe tot de hond 24 uur aanvalsvrij was. Een week later kreeg de hond terug een cluster van 4 aanvallen, waardoor hij opnieuw gehospitaliseerd werd op de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. De hond werd gestabiliseerd met toevoeging van levetiracetam en een continu infuus van midazolam naast de bestaan therapie van fenobarbital en imepitoïne. Ook werd de dosis van fenobarbital verhoogd. De hond kon na vier dagen naar huis gaan met als advies fenobarbital aan de verhoogde dosis te blijven geven tezamen met imepitoïne. Idiopathische epilepsie is een veel voorkomende aandoening die meestal begint bij honden ouder dan 6 maanden en jonger dan 6 jaar. De oorzaak is meestal genetisch en wordt vermoed bij honden van deze leeftijdscategorie met normale interictale periodes. De diagnose berust voornamelijk op het uitsluiten van andere oorzaken van epilepsie. Idiopathische epilepsie wordt behandeld met antiepileptica, dewelke meestal levenslang gegeven moeten worden. Sleutelwoorden: idiopathische epilepsie, Golden Retriever, imepitoïne, fenobarbital, levetiracetam 1

INLEIDING Epilepsie is een complexe hersenaandoening, gekarakteriseerd door abnormale activiteit in de neuronen. Epilepsieaanvallen zijn typisch in episodes en duren meestal minder dan 2 tot 3 minuten. Wanneer binnen de 24 uur twee of meer epilepsieaanvallen zich voordoen, spreekt men van een cluster. Bij gegeneraliseerde epilepsieaanvallen vertoont de hond typisch tonische, clonische of tonischclonische bewegingen, bewustzijnsverlies en frequent ook autonome symptomen zoals speekselen, urineren en defeceren (Berendt et al., 2015). Bij idiopathische epilepsie ligt er meestal een genetische oorzaak aan de basis van het probleem. Het begint voornamelijk bij honden ouder dan 6 maanden en jonger dan 6 jaar (De Risio et al., 2015). Bij de Golden Retriever komt idiopathische epilepsie frequent voor, maar de exacte genetische mutatie is tot hiertoe nog steeds onbekend (Hülsmeyer et al., 2015). In de praktijk gebeurt de diagnose van idiopathische epilepsie voornamelijk door uitsluiting van andere oorzaken van epilepsie (Bhatti et al., 2015). Men kan reeds idiopathische epilepsie vermoeden wanneer de hond twee of meer aanvallen in 24 uur heeft, ouder dan 6 maanden en jonger dan 6 jaar is, een normaal interictaal algemeen en neurologisch onderzoek heeft en geen afwijkingen op bloed- en urineonderzoek vertoont. Men ziet eveneens normale pre- en postprandiale galzuren, een normale MRIscan van de hersenen en ook op analyse van cerebrospinaal vocht (CSV) valt meestal niets aan te merken (De Risio et al., 2015). Therapie is niet altijd succesvol, meer dan 50% van de behandelde honden met idiopathische epilepsie wordt niet aanvalsvrij (Tipold et al., 2015). Tot hiertoe is het doel van de bestaande anti-epileptica het onderdrukken van epilepsieaanvallen (Bhatti et al., 2015). Als initiële spoedbehandeling worden benzodiazepines gebruikt om een aanval die te lang duurt te onderbreken. Voor langdurige therapie kunnen o.a. fenobarbital, imepitoïne en kaliumbromide gebruikt worden. Fenobarbital wordt reeds een lange tijd als eerste keuze monotherapie aangewend. Ook in combinatie met andere anti-epileptica zoals kaliumbromide is er een aangetoonde efficaciteit. Dit antiepilepticum gaat helaas gepaard met heel wat bijwerkingen en de hond kan resistent aan de therapie worden. Imepitoïne is een nieuwer anti-epilepticum dat een hoge werkzaamheid heeft en minder bijwerkingen geeft dan veel andere anti-epileptica (Fischer et al., 2014). Levetiracetam kan gebruikt worden in geval van cluster epilepsie of status epilepticus. Voor langdurige therapie is dit geneesmiddel minder geschikt (Bhatti et al., 2015). De therapie met anti-epileptica is meestal levenslang aangezien er slechts zelden remissie optreedt bij honden met idiopathische epilepsie (Tipold et al., 2015). Er is een verhoogde kans van optreden van epilepsieaanvallen wanneer de therapie gestopt wordt. Bovendien is het niet altijd makkelijk deze aanvallen snel weer onder controle te krijgen (Gesell et al., 2015). 2