Jan Verwerft
Endocarditis profylaxe Plavix en Aspirine perioperatief Orale anticoagulatie: perioperatieve bridging
Restrictiever Alleen bij hoog risicopatiënten Alleen bij hoog risico procedures Belang van tandhygiëne/steriliteit bij procedures Infecties adequaat behandelen bij hoog risico patiënten http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-ie-ft.pdf
Procedures 1/Tandheelkundige ingrepen Profylactische AB alleen bij manipulatie van het tandvlees of periapicaal weefsel, of bij perforatie van de mondmucosa. Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij locale anesthesie doorheen niet geïnfecteerde mucosa; radiologische opnamen van de tand; plaatsing of aanpassing van een orthodontisch apparaat/prothese/ brackets; verlies van melktanden en bloeding na trauma van lip of mondmucosa. Iia III C C 2/Procedures van de luchtwegen Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij bronchoscopie, laryngoscopie, intubatie III C 3/Gastroenterologische en urologische procedures Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij gastroscopie, coloscopie, cystoscopie en transoesofagale echocardiografie (TEE) III C 4/Procedures van de weke delen Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij procedures van de weke delen III C
Patiënten Profylactische AB zijn alleen aangewezen bij patiënten met het hoogste risico op IE 1.Patiënten met een kunstklep of een valvuloplastie met vreemd materiaal 2.Patiënten met een doorgemaakte endocarditis 3.Patiënten met congenitaal hardlijden (CHL) die: Cyanogeen CHL hebben zonder herstel of met residuele defectien, palliatieve shunts of conduits. CHL hebben met volledig chirurgisch of percutaan herstel met vreemd materiaal tot 6 maand na de procedure. Een persisterend defect op de plaats waar vreemd materiaal of een device geïmplanteerd werd. Profylactische AB zijn niet langer aanbevolen bij patiënten met andere vorm van kleplijden of congenitaal hartlijden IIa III C C Ook patiënt met Mitraalklepherstel of ASD sluiting (6 maanden)
Aanbevolen endocarditisprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen 1 dosis 30 60 min voor procedure Antibioticum Volwassenen Kinderen Geen allergie aan penicilline of ampicilline Allergie aan penicilline of ampicilline Amoxicilline PO (1gr) of IV Pentrexyl IV (2 gr)* Dalacin C PO (300 mg) of IV 2 gr PO of IV 600 mg PO of IV *Alternatief Cefazoline 1gr IV (volwassenen) en 50 mg/kg IV (kinderen) Cefalosporines niet bij anafylaxis, angio oedeem, uricaria na penicilline of ampicilline 50 mg/kg PO of IV 20 mg/kg PO of IV
Bacteriëmie Ook tandenpoetsen, kauwen, flossen 1; Risico 145000 groter 1 ¾ geen procedure voorafgaand 2 Slechte tandhygiëne Risico vs Baten Absolute Risico is laag: 1:14.000.000 THK ingrepen 1:95.000 bij risicopatiënten 2 Risico op anafylactische reactie AB Resistentie Geen studies; expert opinion 3 1. Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in childrenpediatr Cardiol 1999 2. Van der Meer JT. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I. Patient characteristics. Arch Intern Med 1992 3. Duval X, Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008
1. Transoesofagale echo 2. Coloscopie 3. Tandextractie 4. Geen van allen 5. Alle drie
1. Transoesofagale echo 2. Coloscopie 3. Tandextractie 4. Geen van allen 5. Alle drie
Verderzetten Onderbreken
Plaatjesremmer Aspirine Patiënt Primaire Preventie Secundaire Preventie (ACS, stent, CVA) Ingreep Alle ingrepen Prostaat Neurochirurgie Achterste oogkamer Alle andere ingrepen Advies Stop Aspirine 5 7 dagen voor ingreep Stop Aspirine 5 7 dagen voor ingreep Operatie onder Aspirine Chassot PG, Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth. 2007;99:316-28.
Plaatjesremmer Plavix en Aspirine Patiënt Hoog risico < 3 maanden na ACS < 3 maanden na BMS < 12 maanden na DES Laag risico Uitsluitend vitale chirurgie Alle ingrepen Ingreep Prostaat Neurochirurgie Achterste oogkamer Advies Operatie onder Plavix en Aspirine Stop Plavix 5 7 dagen voor de ingreep Aspirine verder Stop Plavix 5 7 dagen voor de ingeep Aspirine verder Chassot PG, Br J Anaesth. 2007;99:316-28
Risico op bloedingen neemt toe met factor 1,5 De ernst van de bloeding neemt niet toe (tenzij prostatectomie en intracraniële chirurgie) De perioperatieve mortaliteit door bloedingen neemt niet toe Burger W, metananalyse perioperative withdrawal versus continuation of aspirin. Journal of Internal Medicine 2005
Coronairlijden Collet Ferrari Newby Stents Iakovou CABG Dacey Mangano Totaal x 3 0.1 1 10 100 Onderbreken beter Verderzetten beter 1000 Biondi-Zoccai Eur Heart J 2006
Bare Metal Stent (BMS) Drug Eluting Stent (DES) Shuchman M. N Engl J Med 2007;356:325-328 ESC PCI guidelines 2005
Voor onderbreken Plavix Na onderbreken Plavix
x 3 Onderbreken Verderzetten x 1,5
1. Uitstel ingreep tot eind 2010 2. Stop aspirine 7 dagen voor de ingreep 3. Stop plavix 7 dagen voor de ingreep 4. Stop aspirine en plavix 7 dagen voor de ingreep 5. Ingreep kan doorgaan onder aspirine en plavix
1. Uitstel ingreep tot eind 2010 2. Stop aspirine 7 dagen voor de ingreep 3. Stop plavix 7 dagen voor de ingreep 4. Stop aspirine en plavix 7 dagen voor de ingreep 5. Ingreep kan doorgaan onder aspirine en plavix
Richtlijnen over bridging van orale anticoagulantia Schema overgenomen van de enige grote (1260 p) multicentre studie die de veiligheid en de efficiëntie van een gestandardiseerd bridgingschema heeft geëvalueerd (Pengo et al. Circulation okt 2009) http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-ie-ft.pdf
INR Marcoumar LMWH LMWH Stop Marcoumar Start LMWH
Pengo et al. Circulation. 20 okt. 2009;119:2920-2927 http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-ie-ft.pdf
Laag Matig Trombose risico Profylatische dosis Enoxaparine 1 x per dag SC 40 mg Hoog Trombose risico Gereduceerde therapeutische dosis Enoxaparine 2 x per dag SC < 50 kg 20 mg 50 69 kg 40 mg 70 89 kg 60 mg 90 110 kg 80 mg > 110 kg 100 mg Pengo et al Circulation 2009 Poldermans ESC guidelines 2009
Mechanische Kunstkleppen VKF VTE (Veneuze Tromboëmbolie) HOOG risico (>10 %) Mitraalkunstklep Oude Aortakunstklep(Caged Ball en Tilting Disc) Elke kunsklep met CVA/TIA (< 6 m) CHADS2 score van 5 of 6 Recent CVA/TIA < 3m Rheumatisch kleplijden (MS) Recente VTE (< 3m.) Ernstig trombofilie MATIG risico (5 10 %) Moderne (Bileaflet) Aortakunstklep met CVA/TIA/VKF/aHT/DM/HF/>75jr. CHADS2 score 3 en 4 * VTE (3m. 12m.) Milde trombofilie Herhaalde VTE Actieve maligniteit LAAG risico (2 5 %) Moderne Aortakunstklep zonder CVA/TIA/VKF/aHT/DM/HF/>75jr. CHADS 2 score van 0 2 * (en geen CVA/TIA) VTE > 12 m. en geen RF Ernstige trombofilie: Antitrombine deficiëntie, 2 trombofiliefactoren, homozygote factor V Leiden of protrombine genvariant G20210A, antifosfolipidensyndroom Milde trombofilie: Proteïne C of S deficiëntie, hoge factor VIII, heterozygote factor V Leiden of protrombine genvariant G20210A * Korte onderbreking (<1week) kan ook zonder substitutie met LMWH Douketis 8th ACCP Guidelines CHEST 2008 CHADS 2 Score C : congestive heart failure H : hypertension A : age > 75 D : diabetes S 2 : stroke or TIA 1 punt 1 punt 1 punt 1 punt 2 punten Jaarlijks risico op CVA bij voorkamerfibrillatie: CHADS 2 -score (punten) 0 1 2 3 4 5 6 Risico op CVA (%/jaar) 1.9 2.8 4.0 5.9 8.5 12.5 18.2
CHADS 2 Score Punten Congestive heart failure = 1 Hypertension = 1 Age 75 years of age = 1 Diabetes = 1 Stroke/TIA/systemic embolus = 2 82 jarige man met VG van hypertensie en CVA (CHADS 2 Score = 4) Gage B, et. al. JAMA. 2001;285:2864-2870
HOOG risico MATIG en LAAG risico Pre-operatief LMWH LMWH starten als INR < 2 Dosis LMWH Gereduceerde Therapeutische dosis Profylactische Dosis Clexane 0,7mg/kg 2x/dag Clexane 40 mg1x/dag Controle INR dag vóór de ingreep Laatste pre-operatieve dosis LMWH 24u vóór de ingreep indien Gereduceerde therapeutische dosis LMWH. 12u vóór de ingreep indien profylactische dosis LMWH. INGREEP Indien INR > 1.5 dan 2mg Konakion per os toedienen Post-operatief herstarten LMWH In geval van hemostase-problemen wordt het herstarten van LMWH uitgesteld Profylactische dosis mag 6-8u na de ingreep herstart worden. Vanaf 24u na de ingreep kan de dosis LMWH verhoogd worden tot Gereduceerde Therapeutsiche dosis Profylactische dosis verder Post-operatief herstarten VKA In functie van type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem: 12-24u na de ingreep. LMWH overbruggingstherapie aanhouden tot therapeutische INR onder VKA. Naar Verhamme UZLeuven
Man, 75 jaar 75 kg VKF, waarvoor 3 maand geleden electrische reconversie Hypertensie en DMII TKP gepland Marcoumar Sinusaal Creatinine 1,3 mg/dl Vraag Bridging? Hoe?
1. Marcoumar stop; Geen Bridging nodig 2. Marcoumar stop en Fraxodi 0,8 cc SC of Clexane 160 mg SC per dag 3. Marcoumar stop en Clexane 40 mg SC per dag 4. Marcoumar mag niet gestopt worden 5. Marcoumar stoppen en Clexane 2 x 80 mg SC 6. Marcoumar stoppen en Clexane 2 x 60 mg SC
1. Marcoumar stop; Geen Bridging nodig 2. Marcoumar stop en Fraxodi 0,8 cc SC of Clexane 160 mg SC per dag 3. Marcoumar stop en Clexane 40 mg SC per dag 4. Marcoumar mag niet gestopt worden 5. Marcoumar stoppen en Clexane 2 x 80 mg SC 6. Marcoumar stoppen en Clexane 2 x 60 mg SC CHADS 2 score van 2-3: Laag-matig risico
Vit K antagonist (II, VII, IX, X) Marcoumar Aspirine Directe Xa inhibitoren Rivaroxaban Xarelto PO Heparine IV LMWH Clexane SC Fondaparinux Arixtra SC Directe IIa Inhibitoren Dabigatran Pradaxa PO Bivalirudine Angiox IV Stollings cascade Plaatjesaggregatie Thiënopyridines Ticlopidine Ticlid Clopidogrel Plavix Prasugrel Effient PO Ticagrelor Brilinta PO GPIIb/IIIa Inhibitoren IV Van de Werf, F. Eur Heart J 2009
Endocarditisprofylaxe enkel bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met kunstkleppen, congenitaal hartlijden en doorgemaakte endocarditis Bij patiënten met stent Plavix en Aspirine niet onderbreken (BMS < 3 maand; DES < 12 maand) In secundaire preventie Aspirine verderzetten (tenzij onaanvaardbaar bloedingsrisico) Bij bridging van Marcoumar volstaat Profylactische dosis bij patiënt met laag matig trombose risico (merendeel); Gereduceerde therapeutische dosis bij hoog trombose risico.