Verzoekformulier Kwijtschelding van belastingschuld. Gebruiksaanwijzing Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van de gemeentelijke belastingen. Beantwoord de vragen, onderteken het formulier en stuur het binnen twee maanden na dagtekening van het aanslagbiljet terug naar: De Ontvanger van de Gemeente Kaag en Braassem, Postbus 1, 2370 AA Roelofarendsveen. Gegevens aanvrager Naam en voorletter(s)... Adres... Postcode en woonplaats... Geboortedatum...BSN/sofi nummer.. Telefoonnummer... man vrouw Voor welke aanslagen/belastingen verzoekt u om kwijtschelding? Soort aanslag/belasting Jaar Aanslagnummer Aanslagbedrag OZB 1 (eigenaar) Rioolheffing Afvalstoffenheffing Hondenbelasting Totaal 1 Leefsituatie 1a Bent u gehuwd of woont u ongehuwd samen? Ja Nee Oftewel u voert samen met een ander persoon een duurzame gezamenlijke huishouding én deze persoon is niet uw ouder of uw kind. Zo ja, vermeld hier de gegevens van uw echtgenoot/partner Naam en voorletter(s)... Geboortedatum... BSN/sofi nummer...
Blz. 2 1b Behoren kinderen tot uw huishouding? Ja Nee 1c Bent u een alleenstaande ouder? Ja Nee Kruis ja aan, als één /meerdere kind(eren) tot uw gezin beho(o)r(t)en, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont. Zo ja, vermeld hier de naam, voorletters en geboortedatum en soort inkomen van uw kind(eren). Voeg een kopie bij van de bank/spaarrekening. naam en voorletter(s) Geboortedatum recht op kinderbijslag Ja Nee Studietoela ge WSF Ja Nee Ander inkomen Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv. bankafschrift, loonstrook). 1d Bent u alleenstaande 1e Ja Nee Oftewel u voert een huishouding voor u alleen (geen partner en geen ten laste van u komende kinderen ). Wonen er op uw adres nog andere personen niet zijnde uw kind(eren)? Ja Nee (bijv. kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus, etc.?) Zo ja, vermeld hier de naam, voorletters en geboortedatum Naam en voorletter(s). Geboortedatum Relatie: (bv kostganger, broer of zus) Inkomsten per maand. Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten. (en/of bankafschrift.)
blz. 3 Let op! Vul bij de vragen 2 t/m 15 de gegevens in van uzelf én van uw echtgeno(o)t(te) of samenwonende partner. 2 Welke bank- en/of spaarrekeningen hebt u? Neem over van het laatste afschrift en voeg per rekening een kopie bij van het laatste hele afschrift van bij- en afschrijvingen. kolom voor uzelf kolom voor uw partner rekeningnr saldo rekeningnr saldo Bankrekening Bankrekening Bankrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Contant geld, meer dan 226,00 3 Bent u in het bezit van een auto? Ja, ga door met onderstaande vragen. Nee, ga door naar vraag 4. 3a Auto merk en type... Kenteken en Bouwjaar... Aankoopsom... Aankoopdatum... Huidige kilometerstand Voeg een kopie bij van het kentekenbewijs...km 3b Als u een lening voor de auto heeft afgesloten, hoeveel lost u per maand af?... Wat bedraagt de openstaande schuld van de lening voor de auto op dit moment?. Voeg een kopie van het financieringscontract bij. Voeg een kopie bij van het kentekenbewijs 3c Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van een van de leden van uw huishouding? Ja Nee U dient de onmisbaarheid van de auto aannemelijk te maken en met bewijsstukken te onderbouwen. Voeg een kopie bij van het bewijs.
blz 4 4 Bent u in het bezit van waardevolle andere bezittingen? Ja Nee (Denk hierbij bijvoorbeeld aan antiek, boot, caravan, geldswaardige papieren e.d.) Zo ja, vermeld hier Soort bezittingen: Executiewaarde Caravan Boot Antiek Overige waardevolle bezittingen Geef op aparte bijlage een specificatie van uw overige bezittingen en vermeld daarbij de aankoopdatum, aankoopprijs en de huidige waarde. Voeg kopie bij van verzekeringspolis 5 Heeft u een woning in eigendom? Ja Nee, ga verder met vraag 6 5a Datum aankoop of verkrijgen van de woning... Aankoopsom...... WOZ waarde...... 5b Neem over de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Huidige hypotheekschuld... Het bedrag dat u maandelijks aan hypotheek aflost Rentepercentage % Het bedrag van de hypotheekrente per maand.... (exclusief aflossing) Neem over van de specificatie Per maand Per kwartaal Per jaar Premie voor koopwoning....... Subsidie voor koopwoning........ Voeg een kopie van de specificatie bij. Voeg een kopie van de laatste woz beschikking Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij. blz 5
6 Woont u in een huurwoning of een gehuurde kamer? Ja Nee Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur, zonder aftrek van huursubsidie etc. In de huur begrepen subsidiabele servicekosten Bedrag per maand aan huursubsidie, woonkostentoeslag en bijdrage volgens Regeling bijdrage huurlasten. In de huur begrepen stookkosten In de huur begrepen bedrag voor een garage Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij. (geen bankafschrift) Voeg een kopie bij van het besluit van de huurtoeslag 7 Heeft u onderhuurders en/of kostgangers? Ja Nee, ga verder met vraag 8 Zo ja, vermeld hier: Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers Aantal onderhuurders.....per maand Aantal kostgangers.......per maand 8 Uitvaartvoorziening. Beschikt u over een verzekering die uitsluitend recht geeft op een uitkering bestemd voor de verzorging van de uitvaart? Ja Nee Voeg een kopie bij van de verzekeringspolis 9. Verwacht u, of uw partner de komende 12 maanden een teruggaaf van belasting en of premievolksverzekering? Voor welke belastingaanslag... Voor welk belastingjaar... Wat is het bedrag van de teruggaaf... Bijzonderheden... Voeg een kopie bij van de beschikking van de voorlopige teruggaaf van de belastingdienst
blz 6 10 Loon, pensioen, uitkering, heffingskorting, studiefinanciering enz. 10 a Neem over van de laatste specificatie(s), van uzelf en/of uw partner: Naam werkgever of uitkerende instantie: (bv. Sociale Dienst. Bedrijfsvereniging, Soc. Verzekeringsbank, WSF) netto bedrag aanspraak vakantiegeld per week, per maand, per 4 weken Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificaties, (bijvoorbeeld, loonstrook, uitkeringsoverzicht. Voeg bij heffingskortingen een kopie bij van de beschikking(en) van de belastingdienst. Voeg bij studiefinanciering en kopie bij van de toekenning studiefinanciering. 10 b Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand, bijverdiensten, rente, van uzelf en/of uw partner: naam werkgever, of uitkerende instanties bedrag per maand per jaar Voeg een kopie van de specificatie bij. 10 c Ontvangt u alimentatie voor uzelf of uw kinderen Ja Nee, ga verder met vraag 11 10 Ontvangen alimentatie voor uzelf Bedrag. 10 Naam en voorletters van uw kinderen waarvoor u alimentatie/onderhoudsbijdrage ontvangt 1.... Bedrag...... 2.... 3.... 4...... Voeg een kopie van de specificatie bij
11 Premies ziektekosten blz 7 11a 11b Premie ziektekostenverzekering, inclusief eventuele aanvullende verzekering, die u zelf moet betalen. Toeslag voor ziektekostenverzekering uitgekeerd door de belastingdienst per maand per maand Voeg een kopie bij van de specificatie van de zorgverzekering. Voeg een kopie bij van de specificatie van de zorgtoeslag uitgekeerd door de belastingdienst. 12 Betaalt u alimentatie Ja Nee, ga verder met vraag 13 12 a Alimentatie betaald aan vroegere partner/echtgeno(o)t(e) waarvoor u alimentatie/onderhoudsbijdrage betaalt per maand. naam. 12 b Alimentatie/onderhoudsbijdrage betaald voor kinderen, Vermeld bedrag, naam, voorletters en geboortedatum. Voeg een kopie van de specificatie bij. per maand.......... naam............ 13a Heeft u noodzakelijke kosten voor kinderopvang_ Ja Nee, ga verder met vraag 14 Registratienr kosten/maand vergoeding werkgever vergoeding belastingdienst Voeg een kopie bij van de specificatie van de kinderopvang. Voeg een kopie bij van de vergoeding van de belastingdienst, werkgever of uitkeringsinstantie. 13 Heeft u andere betalingsverplichtingen of schulden? Ja Nee, ga verder met vraag 13a Lening bij/schuld aan Waarvoor Aflossing per maand openstaande schuld Voeg een kopie van de vordering/ rekening bij. Voeg een kopie van de overschrijving van de aflossing bij.
14 Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijvoorbeeld eigen bijdrage in verband met langdurige ziekte, invaliditeit) blz 8 15 Toestemming Om voor geautomatiseerde kwijtschelding in aanmerking te komen dient u de gemeente toestemming te verlenen om uw gegevens te laten toetsen bij de Belastingdienst, UWV en RWD. Geeft u ons toestemming? Ja Nee Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld Naam en voorletters... Adres... Postcode / Woonplaats... Telefoon... Ondertekening Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig hebt ingevuld of als u niet alle informatie en specificaties waarnaar gevraagd wordt, meestuurt. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en bovendien akkoord te gaan met het natrekken van gegevens bij derden. Naam en voorletters... Plaats... Datum... Aantal bijlagen... Handtekening...