AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2016 Invullen door administratie gemeente Utrechtse Heuvelrug Voor personen die geen Participatiewet-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul hieronder uw persoonsgegevens in. Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerlijke staat: Burgerservicenummer: Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs en van uw huurovereenkomst/hypotheekakte eigen huis bij 1.b Persoonsgegevens partner (als van toepassing) Vul hieronder de persoonsgegevens van uw partner/echtgenoot/echtgenote in. Naam en voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerservicenummer: Voeg een kopie van zijn/haar geldige legitimatiebewijs bij
1.c Woont u op dit moment met andere mensen (naast uw eventuele partner) samen op uw adres? Nee Ja Naam Geboortedatum Soort relatie 2. Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Heeft u het afgelopen jaar kwijtschelding van de gemeentelijke belastingen gekregen? Ja Ga door naar vraag 6 Nee Ga door naar vraag 3 Voeg een kopie van de kwijtschelding bij 3. Inkomsten Wat zijn uw maandelijkse inkomsten (bijvoorbeeld loon, uitkering WAO, WIA, Wajong, alimentatie enz)? Soort inkomsten Netto bedrag (excl. vakantietoeslag) Werkgever en/of uitkeringsinstantie Lever bewijstukken in van uw inkomsten Wat zijn de maandelijkse inkomsten van uw partner (als van toepassing)? Soort inkomsten Netto bedrag (excl. vakantietoeslag) Werkgever en/of uitkeringsinstantie Lever bewijstukken in van de inkomsten van uw eventuele partner Ontvangen u en/of uw partner in 2016 heffingskortingen en/of een voorlopige aanslag van de belastingdienst? Nee Ja Soort heffingskorting/voorlopige aanslag Bedrag Lever bewijstukken in van uw heffingskorting(en) en/of voorlopige aanslag(en)
4. Vermogen Onderstaande gegevens met betrekking tot vermogen hebben betrekking op u en uw eventuele partner. Als u kinderen heeft die jonger zijn dan 18 jaar, moet u ook hun vermogen opgegeven, bijvoorbeeld het saldo van een spaarrekening. Bezit u een motorvoertuig (bijvoorbeeld een auto, motor of bedrijfswagen)? Nee Ja Soort motorvoertuig Dagwaarde Bent u eigenaar van een of meer huizen? Nee Ja WOZ waarde Hypotheekschuld Lever een kopie in van stukken waaruit de WOZ-waarde en de huidige hypotheekschuld van uw huis blijkt Bezit u waardepapieren (bijvoorbeeld een levensverzekering, uitvaartverzekering, aandelen enz.)? Nee Ja Totale waarde Lever een kopie in van eventuele waardepapieren Bezit u overig vermogen (bijvoorbeeld sieraden)? Nee Ja Soort overig vermogen Totale waarde Lever indien mogelijk een bewijsstuk in met betrekking tot eventueel overig vermogen Welke bank-, giro- en/of spaarrekeningen hebben u, uw eventuele partner en minderjarige kind(eren)? Rekeningnummer Soort rekening Meest recente saldo Datum saldo BSN-nummer rekeninghouder Lever per rekeningnummer een kopie in waaruit dit meest recente saldo blijkt.
5. Schulden Zijn er schulden waaraan een daadwerkelijke verplichting tot terugbetaling is verbonden? Nee Ja Meest recente totale restbedrag van die openstaande schuld(en) Lever bewijsstukken waaruit die schuld blijkt (bijvoorbeeld een schuldbekentenis). Tevens moet uit die stukken blijken dat er aan die schuld een daadwerkelijke verplichting tot terugbetaling is verbonden. 6. Uitbetaling minimaregeling Rekeningnummer waarop wij de uitkering kunnen storten: Lever een kopie in van de bankpas van het rekeningnummer. 7. Minimaregelingen Participatieregeling/Sociaal-culturele activiteiten Wilt u gebruik maken van de Participatieregeling/Sociaal-culturele activiteiten? Nee Ja Aantal volwassenen (vanaf 18 jaar) Aantal kinderen (onder 18 jaar) 8. Verklaring en ondertekening Als u een partner heeft, dan legt u de verklaring mede namens uw partner af en moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en op de hoogte ben van de voorwaarden voor de minimaregelingen Utrechtse Heuvelrug 2016. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot het geheel weigeren van een minimaregeling. Verder is het mij bekend, dat niet tijdig, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan leiden tot strafvervolging. Ik weet, dat mijn gegevens door de RSD Kromme Rijn Heuvelrug op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Participatiewet en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik ga er mee akkoord dat de bij de aanvraag betrokken peuterspeelzaal in het kader van de regeling Peuterspeelzaalwerk door de RSD op de hoogte wordt gebracht van de berekende vergoeding en de vastgestelde eigen ouderbijdrage. Plaats Datum: Handtekening: Handtekening partner:
TOELICHTING MINIMAREGELINGEN UTRECHTSE HEUVELRUG (VOOR PERSONEN ZONDER EEN PARTICIPATIEWET-UITKERING) Toelichting op de minimaregeling van de gemeente Utrechtse Heuvelrug die door de RSD wordt uitgevoerd: Participatieregeling/Sociaal-culturele activiteiten Bewoners met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm *) en een vermogen dat niet meer bedraagt dan het vrij te laten vermogen *) uit de Participatiewet komen in aanmerking voor een vergoeding voor sociaal-culturele activiteiten. De vergoeding bedraagt 200,00 per volwassene (vanaf 18 jaar) per jaar en 125,00 per kind per jaar De vergoeding moet per gezin aangevraagd worden; dat wil zeggen dat u voor alle gezinsleden die in aanmerking willen komen tegelijk een aanvraag indient. Thuiswonende kinderen vanaf 18 jaar horen niet tot het gezin. Als zij in aanmerking willen komen, moeten zij zelfstandig een aanvraag indienen. Tot sociaal-culturele activiteiten worden in elk geval gerekend: een dagje uit en/of reiskosten, contributies/lidmaatschappen van verenigingen (sport, cultuur), museum(jaarkaart), krant, tv (kabel of digitaal), telefoon, internetaansluiting, tijdschriften, concerten, voorstellingen, enzovoort. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u in aanmerking komt voor deze regeling. Het is dus van belang dat u een dergelijk bewijsstuk bewaart! Met een bewijsstuk bedoelen wij bijvoorbeeld een bank- of giroafschrift waaruit uw abonnementskosten blijken (bijv. een abonnement voor tv, krant, telefoonaansluiting). Overige minimaregelingen Utrechtse Heuvelrug (niet uitgevoerd door RSD): Jeugdsportfonds Voor ouders met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm *) en een vermogen dat niet meer bedraagt dan het vrij te laten vermogen *) uit de Participatiewet is er een vergoeding voor sportclubcontributie en/of de aanschaf van sportkleding en/of sportattributen per jaar, voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Zwemlessen voor het A & B diploma vallen hier ook onder. De maximale vergoeding is 225,00 per kind per kalenderjaar. Als u in aanmerking wilt komen voor een bijdrage kunt u contact opnemen met de stichting (utrecht.jeugdsportfonds.nl) of vraag bij het Sociale Dorpsteam (zie www.samenopdeheuvelrug.nl of bel 0343 565 800). Jeugdcultuurfonds Voor ouders met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm *) en een vermogen dat niet meer bedraagt dan het vrij te laten vermogen *) uit de Participatiewet is er een vergoeding voor contributie, lesgelden en/of de aanschaf van kostuum-kleding en/of instrumenten per jaar, voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. De maximale vergoeding is 350,00 per kind per kalenderjaar. Als u in aanmerking wilt komen voor een bijdrage kunt u contact opnemen met de stichting (www.jeugdcultuurfonds.nl/fonds/utrecht of bel 06-54657969) of vraag bij het Sociale Dorpsteam (zie www.samenopdeheuvelrug.nl of bel 0343 565 800). Ruggensteunregeling/Maatschappelijke activiteiten Vanaf begin juni biedt de gemeente inwoners met een laag inkomen tijdelijke ondersteuning als dat bijdraagt aan het meedoen in de samenleving of het vinden van werk. Deze ondersteuning is voor aanvragers met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm *) en een vermogen dat niet meer bedraagt dan het vrij te laten vermogen *) uit de Participatiewet. Als u informatie over de Ruggensteunregeling wilt of in aanmerking wilt komen voor de Ruggensteunregeling, dan kunt u vanaf begin juni contact opnemen met de Sociale Dorpsteams (zie www.samenopdeheuvelrug.nl of bel 0343 565 800). NB Een aanvraag minimabeleid moet ingediend worden in het jaar waarvoor de minimaregeling geldt. U kunt dus geen aanvraag meer doen over voorgaande jaren.
*) Toetsbedragen peildatum 1 januari 2016 Inkomen Leefvorm Bijstandsnorm 120%, excl. vakantietoeslag Alleenstaande, 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.108,87 Alleenstaande, 18, 19 of 20 jaar 273,72 Alleenstaande, AOW-leeftijd bereikt 1.245,88 Alleenstaande in inrichting 395,53 Alleenstaande ouder, 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.108,87 Alleenstaande ouder, 18, 19 of 20 jaar 273,72 Alleenstaande ouder, AOW-leeftijd bereikt 1.245,88 Alleenstaande ouder in inrichting 395,53 Gehuwden, beiden 21 jaar tot AOW-leeftijd 1.584,11 Gehuwden, beiden 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) 864,24 Gehuwden, beiden 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren) 547,43 Gehuwden, één partner 21 jaar of ouder, andere partner 1.382,59 18, 19 of 20 jaar, met kind(eren) Gehuwden, één partner 21 jaar of ouder, andere partner 1.065,78 18, 19 of 20 jaar, zonder kind(eren) Gehuwden, beiden AOW-leeftijd bereikt 1.701,97 Gehuwden, een van beiden AOW-leeftijd bereikt 1.701,97 Gehuwden in inrichting 644,11 NB bovenstaande toetsbedragen kunnen individueel afwijken, afhankelijk van de persoonlijke woon- of leefsituatie. Vermogen Leefvorm Maximaal vermogen Alleenstaande 5.920,00 Alleenstaande ouder 11.840,00 Gezin 11.840,00