Huisartsenpost: momentje alstublieft!

Huisartsenpost: momentje alstublieft! Telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten A.C.J.J. de Hoogh Studentnr: 9826475 Kenniscentrum Huisartsenposten en spoedeisende zorg Afd. Kwaliteit van Zorg UMC St Radboud Nijmegen (WOK) Begeleiders: Drs. P. Giesen, huisarts-onderzoeker Dr. H. Mokkink, methodoloog Scriptie wetenschappelijke stage Geneeskunde December 2004 t/m maart 2005

Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE... 2 SAMENVATTING... 4 Inleiding... 4 Doel... 4 Methode... 4 Resultaten... 4 Beschouwing... 4 1 INLEIDING... 5 1.1 ACHTERGROND... 5 1.2 VRAAGSTELLING... 6 2. METHODE... 7 2.1 DESIGN... 7 2.2 POPULATIE... 7 2.3 VARIABELEN... 8 2.4 ANALYSE... 8 3. RESULTATEN...10 3.1 ALGEMEEN... 10 3.2 DAG VAN DE WEEK... 10 3.3 GESPREKSDUUR... 11 3.4 AANTAL POGINGEN TOT CONTACT... 11 3.5 TIJDSTIP VAN DE DAG... 11 3.6 PERSONELE BEZETTING... 12 4. BESCHOUWING... 13 5. KANTTEKENINGEN EN AANBEVELINGEN... 16 5.1 KANTTEKENINGEN... 16 5.2 AANBEVELINGEN... 16 LITERATUUR... 18 BIJLAGE I: LITERATUURONDERZOEK... 19 BIJLAGE II: BRIEF AAN HUISARTSENPOSTEN...22 BIJLAGE III: SELECTIE DEELNEMENDE HUISARTSENPOSTEN... 24 BIJLAGE IV: VERSCHILLEN DEELNEMENDE HUISARTSENPOSTEN... 25 BIJLAGE V: RESULTATEN ALGEMEEN... 26 BIJLAGE VI: DAG VAN DE WEEK EN TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID... 27 BIJLAGE VII: GESPREKSDUUR EN TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID... 28 BIJLAGE VIII: AANTAL CONTACTPOGINGEN EN TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID... 29 BIJLAGE IX: TIJD VAN DE DAG EN TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID... 30 A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 2

BIJLAGE X: PERSONELE BEZETTING EN TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID... 35 A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 3

Samenvatting Inleiding De laatste jaren zijn kleinschalige waarneemgroepen van huisartsen nagenoeg vervangen door grootschalige huisartsenposten voor de huisartsenzorg buiten kantooruren. Ondanks positieve ervaringen door zowel huisartsen als patiënten lijken er toch nogal wat nadelen aan de huisartsenposten te kleven. Eén van de genoemde nadelen, zo blijkt uit een rapport door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, is een onvoldoende telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten. Een goede telefonische bereikbaarheid is van groot belang, aangezien de telefoon veruit het meest gebruikte medium is voor toegang tot huisartsenposten. Doel Het vaststellen van de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten en factoren die daarmee samenhangen. Methode Transversale inventariserende studie naar aspecten van telefonische bereikbaarheid met behulp van callmanagement systemen van vier huisartsenposten in Nederland. Resultaten Het gemiddelde percentage beantwoorde contactpogingen is 95.5% voor de huisartsenposten. Gemiddeld 35% komt in de wachtstand terecht, de duur van die wachtstand is gemiddeld 55 seconden. De gemiddelde gespreksduur bedraagt 4 minuten en 29 seconden op de HAP s. De telefonische bereikbaarheid is weinig verschillend over de dagen van de week. Er een positieve correlatie tussen gespreksduur en percentage bellers in de wachtstand en duur van de wachtstand. Er is een negatieve correlatie tussen gespreksduur en service level. De correlaties tussen gespreksduur en percentage beantwoorde oproepen zijn uiteenlopend. Wat geldt voor gespreksduur en telefonische bereikbaarheid, geldt ook voor aantal pogingen tot contact en telefonische bereikbaarheid. De telefonische bereikbaarheid is het minst tussen 0.00u en 1.00u op door-de-weekse dagen en weekenddagen en ook tussen 17.00u en 18.00u op door-de-weekse dagen. Er is een negatieve correlatie tussen personele bezetting en percentage bellers in de wachtstand enerzijds en duur van de wachtstand anderzijds. De correlaties tussen personele bezetting en percentage beantwoorde oproepen zijn uiteenlopend. Beschouwing De telefonische bereikbaarheid van de vier huisartsenposten is goed te noemen. Er is echter nauwelijks referentiemateriaal. Er lijkt een relatie te bestaan tussen telefonische bereikbaarheid en gespreksduur, aantal pogingen tot contact, tijd van de dag en personele bezetting alhoewel deze laatste relatie niet echt is hard gemaakt. De dag van de week heeft geen duidelijke invloed op de telefonische bereikbaarheid. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 4

1 Inleiding 1.1 Achtergrond De laatste jaren hebben in Nederland grote veranderingen plaatsgevonden op het gebied van de huisartsenzorg buiten kantoortijden. Kleinschalige waarneemgroepen van huisartsen zijn nagenoeg vervangen door grootschalige huisartsenposten. 1,2 De positieve ervaringen in Engeland en Denemarken met het systeem van centrale huisartsenposten hebben de ontwikkeling daarvan in Nederland gestimuleerd. 3 De motieven voor deze veranderingen vanuit de huisartsenberoepsgroep waren: vermindering van de werkbelasting, verbetering van de arbeidsomstandigheden en verbetering van de kwaliteit van zorg. 4 Er zijn inmiddels 127 huisartsenposten in Nederland met nagenoeg landelijke dekking voor spoedeisende hulpvragen in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren). Deze zorg en service wordt geleverd door ruim 50 zorginstellingen, die elk één of meerdere posten exploiteren. Uit onderzoek is gebleken dat de overgang naar een grootschalige, centraal georganiseerde structuur heeft geleid tot een efficiëntere werkwijze en tot tevredenheid bij deelnemende 2, 5-7 huisartsen. Verder blijkt uit een aantal onderzoeken naar klanttevredenheid dat ook patiënten doorgaans heel tevreden zijn over de geleverde zorg en service. 7-11 Ondanks het ogenschijnlijke succes kleven er voor patiënten volgens berichten in de media nogal wat nadelen aan de huisartsenposten. Zo zouden de posten slecht bereikbaar zijn, telefonistes zouden patiënten met verkeerde adviezen wegsturen, de wachttijden zouden erg lang zijn en de tarieven (te) hoog. 11 Naar aanleiding van klachten van patiënten en daarop volgende ongerustheid onder politici deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek naar organisatie, toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenposten. Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De IGZ presenteerde haar bevindingen in mei 2004 in het rapport Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten. 12 De IGZ concludeerde in dit rapport dat huisartsenposten in veel gevallen niet voldoen aan voorwaarden voor verantwoorde zorg. Ook de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten werd onderzocht. Volgens de IGZ is het pover gesteld met de telefonische bereikbaarheid. Bij de helft van de HAP s moet een patiënt meerdere malen bellen om contact met de post te krijgen. Er is volgens de Inspectie bovendien onvoldoende aandacht voor de wachttijd aan de telefoon. Echter, uitkomstmaten van telefonische bereikbaarheid werden niet onderzocht door de IGZ. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 5

Een goede telefonische bereikbaarheid van een huisartsenpost is van belang omdat de telefoon de belangrijkste toegang is tot hulpverlening door een huisartsenpost. Het vaststellen van de telefonische bereikbaarheid, wachttijd, gespreksduur en factoren die daar mogelijk invloed op hebben is van belang om de kwaliteit van de zorg door huisartsenposten te verbeteren. Bovendien kunnen er vandaar uit landelijke normen ontwikkeld worden waar huisartsenposten zich aan kunnen spiegelen. Mijn hypothese is dat door de grootschalige organisatie van de huisartsenpost met een centraal telefoonnummer de telefonische bereikbaarheid in het geding kan komen doordat veel patiënten tegelijk bellen en er een lange gespreksduur ontstaat door het registreren van persoons- en medische informatie. Bovendien zal bij patiënten met complexe klachten of bij patiënten die hun klacht niet kunnen verwoorden deze gespreksduur nog eens extra lang zijn. 13 Hierdoor kan het zo zijn dat de zorg die een patiënt op een bepaald moment nodig heeft te laat komt of moet worden geleverd door een andere zorgverlener dan de huisarts. Om deze hypothese te toetsen deed ik een literatuuronderzoek en inventariserend onderzoek op huisartsenposten naar aspecten van telefonische bereikbaarheid. 1.2 Vraagstelling Wat is de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten en wat is de relatie met - de dag van de week? - de gespreksduur? - het aantal pogingen tot contact met de huisartsenpost? - het tijdstip van de dag? - de personele bezetting aan de telefoon? A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 6

2. Methode 2.1 Design Transversaal inventariserend onderzoek naar aspecten van telefonische bereikbaarheid op verschillende huisartsenposten in Nederland. Ter oriëntatie werd er tevens een literatuuronderzoek gedaan naar Nederlandse en buitenlandse artikelen. Deze literatuur werd gebruikt voor de inleiding en beschouwing. Het onderzoek staat beschreven in bijlage I. Om de benodigde gegevens te verkrijgen werden 52 huisartsenposten in Nederland aangeschreven. Deze huisartsenposten stonden in een e-mailbestand aanwezig op het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg. Zij kregen per e-mail een brief waarin zij werden verzocht om aan het onderzoek mee te doen (bijlage II). Uiteindelijk deden er 4 van de 52 aangeschreven huisartsenposten mee aan het onderzoek. De selectie van de deelnemende HAP s is vermeld in bijlage III. Aangezien de gegevens van de vier huisartsenposten op een aantal punten van elkaar verschillen (zie tabel 1 bijlage IV), zullen de resultaten ervan deels apart besproken worden. Vanwege de aan de HAP s beloofde anonieme gegevensverwerking zal vanaf nu gesproken worden over post A, post B, post C en post D. De huisartsenposten gebruiken een geautomatiseerd call-management systeem welke alle (pogingen tot) telefonisch contact en daarmee samenhangende aspecten zoals aantal pogingen tot contact, aantal beantwoorde pogingen tot contact, etc. registreert. 2.2 Populatie Alle (pogingen tot) telefonisch contact met vier huisartsenposten in Nederland (totale populatiegrootte ruim 1.270.000 personen) over de periode 1 januari tot en met 31 december 2004. Het betreft twee grote en twee kleine posten welke verspreid liggen in Nederland. Eén van de HAP s heeft de beschikking over een telefoonarts en een andere gebruikt een computer gestuurd triage-ondersteunend systeem. Over (delen van) de periode 1 januari 2004 t/m 31 december 2004 werden gegevens van ruim 200.000 contacten gegenereerd. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 7

2.3 Variabelen De term telefonische bereikbaarheid werd door de volgende afhankelijke variabelen geoperationaliseerd: aantal beantwoorde contactpogingen: aantal pogingen tot contact dat beantwoord wordt door middel van een voiceresponder of persoon percentage patiënten in de wachtstand: percentage bellers dat na contact met de post middels een voiceresponder te horen krijgt dat er nog geen hulpverlener (meestal telefonisch assistente) beschikbaar is duur van de wachtstand: tijdsduur in minuten tussen verbinding met de post en contact met de hulpverlener rinkeltijd: tijdsduur in seconden tussen het einde van de wachtstand en het opnemen van de telefoon door een assistente service level: percentage contactpogingen welke binnen een instelbare tijd (hier anderhalve minuut) beantwoord worden De volgende onafhankelijke variabelen werden gebruikt: moment van bellen: tijdstip in uur van de dag waarop pogingen tot contact met de huisartsenposten worden gedaan aantal pogingen tot contact: aantal pogingen tot telefonisch contact met een huisartsenpost dag van de week: dag van de week waarop telefonisch verkeer van en naar de huisartsenpost plaatsvindt gespreksduur: tijd in minuten tussen begin en einde van contact met de hulpverlener personele bezetting aan de telefoon: het aantal hulpverleners dat gelijktijdig beschikbaar is voor het eerste contact met een patiënt aan de telefoon 2.4 Analyse Analyses van de verkregen gegevens werden gedaan met behulp van het computerprogramma SPSS. Hiermee werden gemiddelden berekend. Om verschillen te berekenen werd gebruik gemaakt van de F-toets waarbij verschillen significant waren bij p<0.05. Relaties tussen factoren werden berekend aan de hand van Pearson correlatie-coëfficiënten. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 8

Omdat de gegevens over telefonische bereikbaarheid van posten A, B en C niet per uur gespecificeerd zijn kan de personele bezetting niet direct hieraan gerelateerd worden. Omdat wel bekend is hoeveel assistentes er per dag werken en hoeveel uren zij dan werken, is als maat voor de personele bezetting de contactpogingen per assistentuur (CPAU) berekend. Dit is het gemiddeld aantal contacten per assistente per uur. Een hogere CPAU komt overeen met een (relatief) lagere personele bezetting. De relatie tussen CPAU en telefonische bereikbaarheid werd ook berekend aan de hand van Pearson correlatie-coëfficiënten. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 9

3. Resultaten 3.1 Algemeen Zoals blijkt uit tabel 1 bijlage IV hebben alle vier de huisartsenposten gegevens kunnen leveren wat betreft aantal contactpogingen, beantwoorde contactpogingen en gespreksduur. In tabel 1 bijlage V zijn deze gegevens weergegeven. Post D heeft met 110.887 veruit de meeste telefoontjes te verwerken gehad, ook wanneer dit per dag berekend wordt (305). De posten hebben relatief gezien ongeveer evenveel contactpogingen beantwoord, alhoewel de 93.2% van post C enigszins achterblijft bij de rest. Bij post B duurden de gesprekken gemiddeld ruim een minuut langer (5:03) dan bij post C (4:01), de HAP met de kortste gespreksduur. Het gemiddelde beantwoordingspercentage over de vier posten is 95.5% en de gemiddelde gespreksduur is 4 minuten en 29 seconden. In tabel 2 staan de gegevens vermeld die alleen de posten C en D konden leveren. Hieruit blijkt dat bij post D minder bellers in de wachtstand gaan (34.1% versus 37.8%) en dat zij ook minder lang daarin moeten wachten dan bij post C (49 seconden versus 60 seconden). Zij moeten gemiddeld wel iets langer wachten voordat een assistente de hoorn opneemt (rinkeltijd). 3.2 Dag van de week Om de relatie tussen de dag van de week en telefonische bereikbaarheid te berekenen werden voor de vier HAP s de variabelen die samenhangen met de telefonische bereikbaarheid tegen de dag van de week uitgezet. Dit is weergegeven in tabellen 1 t/m 4 in bijlage VI. Er is geen gezamenlijke tendens te ontdekken bij de vier posten. Bij post A is de telefonische bereikbaarheid over de week constant. Bij post B worden er in het weekend meer pogingen tot contact met de huisartsenpost beantwoord dan door de week. De telefonische bereikbaarheid bij post C is over de week vrij constant, alhoewel er op maandag wat minder contactpogingen worden beantwoord dan op de andere dagen. De verschillen in telefonische bereikbaarheid zijn klein bij post D. Elke dag worden er bij deze post ongeveer 95% van de contactpogingen beantwoord, op zondag en woensdag komen er iets meer bellers in de wachtstand terecht. De duur van de wachtstand is dan niet duidelijk langer. Tenslotte is ook het percentage contactpogingen dat binnen anderhalve minuut beantwoord wordt (service level) ongeveer 76% voor alle dagen. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 10

3.3 Gespreksduur Na berekening van de correlaties tussen gespreksduur en telefonische bereikbaarheid (tabellen 1 t/m 4 in bijlage VII) werd er bij zowel post C als post D een relatie gevonden tussen gespreksduur en telefonische bereikbaarheid, namelijk dat een langere gespreksduur samengaat met een lager percentage beantwoorde contactpogingen en een lagere service level terwijl er meer bellers in de wachtstand komen en de duur van die wachtstand toeneemt. Bij post B is het omgekeerde het geval. Een langere gespreksduur gaat daar samen met een hoger percentage beantwoorde pogingen tot contact met de huisartsenpost. Bij post A is er een zwak positieve correlatie welke overigens niet significant is. 3.4 Aantal pogingen tot contact De relatie tussen aantal pogingen tot contact en telefonische bereikbaarheid is berekend aan de hand van correlaties die staan weergegeven in tabellen 1 t/m 4 in bijlage VIII. De resultaten laten zien dat er bij post A geen relatie is tussen aantal pogingen tot contact met de huisartsenpost en percentage beantwoorde oproepen. Hetzelfde geldt voor posten C en D. Bij post B is er een positieve correlatie tussen het aantal contactpogingen en percentage beantwoorde pogingen. Wat betreft het aantal bellers in de wachtrij en duur van de wachtstand is te zien dat deze beide toenemen wanneer het aantal pogingen tot contact met de huisartsenpost toeneemt bij posten C en D. Tevens is er een negatieve correlatie tussen aantal contactpogingen en service level bij post D. 3.5 Tijdstip van de dag Om de relatie tussen tijdstip van de dag met telefonische bereikbaarheid aan te tonen waren alleen de gegevens geleverd door post D specifiek genoeg. In tabellen 1 (door-de-weekse dagen) en 2 (weekenddagen) in bijlage IX staan de resultaten weergegeven. Een grafische weergave hiervan staat in figuren 1 t/m 8 in dezelfde bijlage. Om een indicatie van de drukte in die uren te krijgen, staan ook het aantal contactpogingen in de tabellen. Op zowel door-deweekse dagen als op weekenddagen is de telefonische bereikbaarheid tussen 0.00 uur en 01.00 uur het laagst. Dit komt met name tot uitdrukking in het percentage bellers in de wachtstand (43% op door-de-weekse dagen resp. 58% op weekenddagen), duur van de wachtstand (91 resp. 153 seconden) en service level (66% resp. 50%). Op weekenddagen is tevens het percentage beantwoorde contactpogingen lager op dit tijdstip dan op andere tijdstippen. Voor A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 11

alle variabelen van de telefonische bereikbaarheid geldt dat ze beter worden naarmate de nacht vordert. Op door-de-weekse dagen is er van 17.00 uur tot 18.00 uur eveneens een vermindering van de telefonische bereikbaarheid te zien. Dit komt tot uitdrukking in zowel het percentage beantwoorde contactpogingen (93%) als percentage bellers in de wachtstand (48%), duur van de wachtstand (78 seconden) en service level (64%). In de loop van de avond neemt de telefonische bereikbaarheid weer toe. De telefonische bereikbaarheid is op door-de-weekse dagen het beste tussen 22.00 uur en 23.00 uur (percentage beantwoorde contactpogingen 99%, percentage bellers in de wachtstand 13%, duur van de wachtstand 15 seconden en service level 92%), op weekenddagen is deze tussen 20.00 uur en 21.00 uur het beste (99% resp. 15%, 17 seconden en 91%). Overigens zal al het bovenstaande niet elke dag van toepassing zijn, de spreiding (in de tabellen weergegeven als standaarddeviatie, SD) is voor elke genoemde variabele van telefonische bereikbaarheid groot. 3.6 Personele bezetting Zoals vermeld in de paragraaf analyse is als indirecte maat voor de personele bezetting de contactpogingen per assistentuur (CPAU) berekend voor de posten A, B en C. Deze staan vermeld in tabel 1 in bijlage X. Vanwege verschillen in personele bezetting en aantal uren dat de posten open zijn, is onderscheid gemaakt in door-de-weekse dagen en weekenddagen. Zoals blijkt uit tabel 1 is de (relatieve) bezettingsgraad bij de posten ongeveer gelijk. Post B heeft met een CPAU voor door-de-weekse dagen van 3.8 en een CPAU van 4.5 voor weekenddagen relatief gezien de laagste bezettingsgraad. Voor de posten A en B geldt dat er eigenlijk geen correlatie is tussen CPAU en percentage beantwoorde contactpogingen. Voor post C geldt dit voor zowel door-de-weekse dagen als weekenddagen wel. Er is ook een sterke correlatie voor alle dagen tussen CPAU en percentage bellers in de wachtrij enerzijds en duur van de wachttijd anderzijds. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 12

4. Beschouwing De hypothese dat de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten door de grootschalige organisatie daarvan in het geding kan komen wordt door dit onderzoek niet bevestigd. Het overgrote deel van de bellers krijgt contact met de huisartsenpost en de gemiddelde spreekduur ligt tussen de vier en vijf minuten. Dat post B met een duur van ruim vijf minuten de langste gespreksduur heeft kan verklaard worden door het gebruik van een computer gestuurd triage-ondersteunend systeem (expertsysteem). De andere posten gebruiken dit niet. Post 17 heeft in zijn promotie-onderzoek aangetoond dat triagetijden duidelijk langer zijn bij het gebruik van een expertsysteem dan zonder. De langere gespreksduur van post D kan verklaard worden door de aanwezigheid van een telefoonarts. Deze kan complexe problemen overnemen van een assistente op een andere lijn. De telefoonarts is een huisarts en zal hulpvragen als huisarts benaderen. Gesprekken aan de telefoon kunnen zo langdurig worden. Bij mijn onderzoek moet gemiddeld een op de drie bellers in de wachtstand wachten voordat ze een assistente aan de lijn krijgen, een wachttijd die gemiddeld bijna een minuut duurt. De IGZ stelt overigens dat wachttijden maximaal twee minuten mogen duren. 12 De posten zitten hier ruim onder. De deelnemende huisartsenposten beschikken allemaal over de mogelijkheid om de wachtrij te omzeilen in geval van levensbedreigende spoed middels een noodtoets. Met dit gegeven in ogenschouw is mijns inziens de telefonische bereikbaarheid van de participerende huisartsenposten over het algemeen prima. Er is echter, zo blijkt uit het literatuuronderzoek, zeer weinig referentiemateriaal voor handen. De onderzoeken van Post 15 en met name Giesen 13 genoemd in het literatuuronderzoek laten ongeveer dezelfde cijfers zien. Er is dus een gebrek aan een benchmark voor de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten. Wellicht kan met de cijfers die bij dit onderzoek zijn gevonden een eerste aanzet worden gedaan om een benchmark te maken waaraan huisartsenposten zich kunnen spiegelen. De dag van de week heeft geen duidelijke invloed op de telefonische bereikbaarheid. Bij elke post op zich zijn er over de week wel (kleine) verschillen te ontdekken, maar er is geen gezamenlijke tendens voor de posten aanwezig. De vraagstelling of er een relatie is tussen gespreksduur en telefonische bereikbaarheid kan ten dele met ja worden beantwoord. De spreekduur lijkt met name van invloed te zijn op het aantal bellers dat de wachtrij ingaat en de tijdsduur dat ze daarin moeten wachten. Ook het service level wordt negatief beïnvloed door een lange gespreksduur. De samenhang tussen de spreektijd en percentage beantwoorde oproepen is veel minder duidelijk. Bij posten C en D is A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 13

die relatie er wel, maar bij post A is die afwezig. Bij post B lijkt het zelfs zo te zijn dat een langere gespreksduur een hoger percentage beantwoorde contactpogingen tot gevolg heeft. Dit is echter erg onlogisch. Het moet dus een schijnverband zijn, veroorzaakt door confounding door een derde factor. Ook het aantal pogingen tot contact met een huisartsenpost is een factor die voor een deel een invloed heeft op de telefonische bereikbaarheid. De resultaten laten zien dat een toenemend aantal contactpogingen ervoor zorgt dat er meer bellers in de wachtstand komen en dat de duur daarvan langer is. Het percentage beantwoorde contactpogingen is minder gevoelig. Alleen post B laat een (positieve) correlatie zien tussen aantal contactpogingen en percentage beantwoorde contactpogingen. Dit wordt mogelijk verklaard door anticipatie op drukte door middel van een ruime personele bezetting. Op drukke momenten zijn er dan veel assistentes aan de telefoon aanwezig waardoor er meer telefoontjes beantwoord worden. De andere posten hebben met hun personele bezetting blijkbaar voldoende buffercapaciteit om het percentage beantwoorde oproepen constant te houden. Op de vraagstelling of er een relatie is tussen tijdstip van de dag en telefonische bereikbaarheid kan een positief antwoord gegeven worden. Met name aan het begin van de nacht is de telefonische bereikbaarheid minder dan de rest van de dag. Dit is meest waarschijnlijk te verklaren doordat om 23.00 uur de nachtdienst ingaat en het aantal assistentes aan de telefoon minder wordt. Wellicht zullen er een aantal niet direct stoppen om 23.00 uur, dus zal er aan het begin van de nachtdienst nog wat buffercapaciteit zijn als het onverhoopt druk wordt. Om 0.00 uur echter zullen de assistentes die nog wat langer doorwerkten toch gestopt zijn. De dip in telefonische bereikbaarheid aan het begin van de avonddienst (17.00u-18.00u) op door-de-weekse dagen kan ook verklaard worden door personele bezetting. De groep assistentes die de avonddienst doet is niet meteen al om 17.00 uur op volle sterkte. Een aantal begint al om 17.00u en er komt om 18.00u een aantal assistentes bij. De meeste kans op succes bij bellen naar een huisartsenpost is op door-deweekse dagen tussen 22.00u en 23.00u en op weekenddagen tussen 20.00u en 21.00u. Over de vraagstelling of er een relatie is tussen personele bezetting en telefonische bereikbaarheid kan eigenlijk geen harde uitspraak worden gedaan. Logisch redenerend zou die relatie er wel moeten zijn, maar de resultaten geven geen eenduidig antwoord. Wederom zijn met name wat betreft het percentage beantwoorde oproepen de resultaten verdeeld. Eerder is al vermeld dat die variabele minder gevoelig lijkt voor factoren die mogelijk een invloed hebben op de telefonische bereikbaarheid. Wat betreft percentage bellers in de wachtstand en duur van de wachtstand is er wel duidelijk een relatie. Met deze relatie in A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 14

ogenschouw en de gedachte dat het bijna niet anders kan dan dat er een relatie moet zijn tussen personele bezetting en telefonische bereikbaarheid ben ik toch geneigd om deze vraagstelling positief te beantwoorden. Geconcludeerd kan worden dat de telefonische bereikbaarheid van de deelnemende huisartsenposten voor zover te overzien goed is. Dat geldt echter niet zonder meer voor andere huisartsenposten (zie ook de volgende paragraaf). De telefonische bereikbaarheid wordt beïnvloed door gespreksduur, aantal pogingen tot contact, tijd van de dag en personele bezetting, met name wat betreft aantal bellers wat de wachtstand in gaat en de duur van die wachtstand. Het percentage beantwoorde contactpogingen lijkt minder gevoelig. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 15

5. Kanttekeningen en aanbevelingen 5.1 Kanttekeningen Bij dit onderzoek naar de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten moeten een aantal kanttekeningen geplaatst worden. Ten eerste is het zo dat er aan dit onderzoek slechts een beperkt aantal huisartsenposten mee hebben gedaan. Verder is het zo dat er door de gehanteerde inclusiecriteria een selectie van huisartsenposten is opgetreden. Er is immers voor gekozen om het call-management systeem van huisartsenposten te gebruiken om gegevens te genereren. Echter, lang niet alle huisartsenposten beschikken over een callmanagement systeem. De gevonden gegevens zijn dus niet zonder meer representatief voor de huisartsenposten in Nederland maar geven, bij afwezigheid van ander cijfermateriaal, wel een indicatie. Ook is het zo dat de gevonden resultaten redelijk dicht bij elkaar liggen ondanks de verschillen in topografie, grootte en organisatie van de deelnemende huisartsenposten. Dat vormt een aanwijzing dat de resultaten wellicht ook op andere huisartsenposten van toepassing zijn. Om bovenstaande redenen kan deze studie het beste worden opgevat als een verkennend onderzoek waarbij een aanzet wordt gedaan om de mogelijkheden van call-management systemen na te gaan voor het beoordelen van de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten. Ook kan met de gevonden resultaten een begin worden gemaakt met een benchmark waaraan huisartsenposten zich kunnen spiegelen. 5.2 Aanbevelingen Zoals eerder vermeld is de telefoon dè manier om een eerste contact te krijgen met een huisartsenpost. Daarom is het noodzakelijk dat een huisartsenpost te allen tijde bereikbaar is. Er zijn een aantal mogelijkheden te noemen om de telefonische bereikbaarheid te optimaliseren. Elke huisartsenpost zou moeten beschikken over een call-management systeem. Een callmanagement systeem heeft, zoals blijkt uit het onderzoek, de mogelijkheid om allerlei metingen te doen aan het telefoonverkeer. Een huisartsenpost zou dit op regelmatige basis moeten doen. Dit zou eventueel ook op geaggregeerd niveau gedaan kunnen worden, bijvoorbeeld door de leverancier van centrale telefoonnummers. Zo n leverancier heeft de benodigde expertise in huis en heeft als bijkomend voordeel meerdere HAP s te bedienen A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 16

waardoor centraal cijfers voor een benchmark verzameld kunnen worden. Door metingen te doen aan het telefoonverkeer kunnen knelpunten in de telefonische bereikbaarheid opgespoord worden en zo mogelijk verholpen. Gedacht kan worden aan meer personeel aan de telefoon of verschuiven daarvan zodat er meer assistentes aanwezig zijn op drukke uren en minder wanneer het rustiger is. Omdat er nauwelijks referentiecijfers zijn, wil ik de volgende resultaten, gevonden in dit onderzoek, voorstellen als benchmark: percentage beantwoorde contactpogingen: 95% percentage bellers in de wachtrij: 35% gemiddelde wachttijd: 1 minuut gemiddelde gespreksduur: 4 minuten 30 seconden Een volgende mogelijkheid is het aanstellen van een zogenaamde coördinerende assistente (soms ook omloopassistente genoemd). Dit is een assistente die in principe niet aan de telefoon zit, maar zorgt voor afstemming van datgene wat er aan de telefoon gebeurt met huisartsen en chauffeurs. Tevens kan zij tijdelijk bijspringen wanneer het even (te) druk wordt of iemand vervangen wanneer dat om wat voor reden dan ook nodig is. Ook gebruik maken van een telefoonarts is een mogelijkheid. Een telefoonarts is een huisarts die complexe problematiek van een assistente aan de telefoon over kan nemen zodat zij weer vrij is om nieuwe oproepen aan te nemen. Tevens neemt een telefoonarts de spoedlijn aan. Om een beter beeld te krijgen van de telefonische bereikbaarheid van de huisartsenposten in Nederland is vervolgonderzoek nodig. Belangrijk is dan dat er meer HAP s meedoen met zoveel mogelijk spreiding in topografie, grootte en organisatie. Het is dan tevens belangrijk dat zij gegevens genereren die vergelijkbaar zijn en welke informatie bevatten over percentage beantwoorde contactpogingen, percentage bellers in de wachtstand, duur van de wachtstand en gespreksduur. Met behulp van call-management systemen is het dan mogelijk om gegevens te krijgen van vele honderdduizenden, zelfs miljoenen contacten. Het is natuurlijk ook mogelijk om zelf te bellen naar de huisartsenposten en metingen te doen, maar het aantal contacten is zo veel beperkter, het is tijdrovend en erg afhankelijk van hierboven genoemde factoren die van invloed zijn op de telefonische bereikbaarheid. Tot slot wil ik de vier deelnemende huisartsenposten hartelijk bedanken voor hun medewerking. Zonder hun gegevens had dit onderzoek niet gedaan kunnen worden. Ook wil ik Paul Giesen en Henk Mokkink bedanken voor hun uitstekende begeleiding. Hun expertise en enthousiasme hebben me door moeilijke momenten geholpen. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 17

Literatuur 1. Silderhuis V, Giesen P, Mokkink H, Grol R. Boze brieven. Klachten over huisartsenposten in kaart gebracht. Medisch Contact 2004; 59 (15): 600-2 2. Landelijke Huisartsen Vereniging. Huisartsenposten in Nederland. April 2004 3. Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten. Centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen. Medisch Contact 2002; 57 (45): 1657-60 4. Stichting De Ombudsman. Klachteninventarisatie werkwijze huisartsenposten. Oktober 2003 5. Giesen PHJ, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder JLM, Mokkink HGA. Centrale huisartsenposten: wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: 508-10 6. Giesen P, Nutma A, Schreuder J, Busser G, Smits H. Van solistisch werken naar samenwerken. Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen: meer kwaliteit, minder last. Medisch Contact 1999; 54 (42): 1445-47 7. De Bakker DH, Grielen SJ, Prins B. Werklastvermindering en tevreden patiënten. Grootschalige dienstenstructuur voor huisartsen. Medisch Contact 1999; 54 (39): 1328-31 8. Giesen PHJ, Moll van Charante EP. Goed bevonden. Patiënten geven huisartsenpost het rapportcijfer 8. Medisch Contact 2004; 59 (17): 672-3 9. Van Wieringen AJ, IJzermans CJ, Vrakking AWGM, Van Weert HJM, Sixma H, Bindels PJE. Gebruikers oordelen over een huisartsenpost. Huisarts Wet 2000; 43 (12): 518-20 10. Tuut MK, Van Son HJM. Tevreden over de huisarts. Medisch Contact 2003; 58 (15) 11. Van der Schee E, Delnoij D, Broerse A. Weinig reden tot klagen. Het oordeel van patiënten over huisartsenposten. Medisch Contact 2003; 58 (50): 1953-56 12. Inspectie voor de gezondheidszorg. Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten. Mei 2004 13. Giesen P, Mokkink H, Grol R. Toekomstige samenwerking tussen de Huisartsenpost en de Spoedeisende Eerste Hulp. Een verkennende studie in opdracht van het CVZ. Hoofdstuk 6: Toegankelijkheid van de HAP en personele bezetting. College Van Zorgverzekeringen 2004; 60-7 14. Busser G, Giesen P. Een spin in het web. De telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Medisch Contact 2002; 57 (38): 1353-55 15. Post J, De Haan J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. Hoofdstuk 7: Wachttijden bij de doktersdiensten in de provincie Groningen. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen 2004 16. Carson D, Reeves N, Trimble I, Lattimer V, et all. Raising Standards for Patients New Partnerships in Out-of-Hours Care, An independent review of GP Out-of-Hours Services in England. Department of Health (NHS). 2000 17. Ong RSG, Post J, Van Rooij H, De Haan J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. Hoofdstuk 8: Triage- en hulpverleningstijdenop de dokterspost. Is het gebruik van een triageondersteunend expertsysteem tijdrovend? Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen 2004 A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 18

Bijlage I: Literatuuronderzoek Over huisartsenposten zijn de laatste jaren in Nederland veel artikelen gepubliceerd. Ik ben daarom begonnen met zoeken naar beschikbare literatuur op het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende Zorg van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Aan de hand van de zogenaamde sneeuwbalmethode (via referenties uit gevonden artikelen) heb ik gezocht naar verdere relevante artikelen. Ook heb ik via Medline en Pubmed gezocht naar Nederlandstalige literatuur ( search limit : Dutch) aan de hand van de zoektermen huisartsenpost bereikbaarheid en telefoon. Omdat het Engelstalige zoeksystemen betreft heb ik ook de hieronder beschreven zoektermen gebruikt. Tenslotte heb ik van mijn begeleider een aantal artikelen ter verdere bestudering gekregen. Aangezien men in Engeland en Denemarken al langer bekend is met het fenomeen huisartsenposten en daar dus waarschijnlijk ook onderzoek naar gedaan is, heb ik met behulp van Medline en Pubmed ook nog gezocht naar buitenlandse literatuur. Daarbij heb ik gebruik gemaakt van de zoektermen out-of-hours or cooperatives, access or accessability, family physician or general practitioner or primary health care en telephone Zoals eerder vermeld heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de zomer van 2003 alle huisartsendienstenstructuren (HDS en) in Nederland onderzocht. Op dat moment waren er 51 HDS en met 105 daarbij aangesloten huisartsenposten. Het onderzoek bestond uit een internet-enquête en een bezoek aan elke HDS. Bij één willekeurig gekozen huisartsenpost van iedere HDS werden bovendien de leidinggevenden en uitvoerenden geënquêteerd. In dit onderzoek werd ook de telefonische bereikbaarheid onderzocht en gescoord. De totaalscore werd gebaseerd op een directe bereikbaarheid zonder extra kosten, het normeren, meten en limiteren van de wachttijd en de mogelijkheid om bij spoed de wachtrij te omzeilen middels een keuzetoets. De totaalscore was met gemiddeld een vier voor alle HAP s ruim onvoldoende. De belangrijkste kritiekpunten waren de volgende: patiënten worden vaak via meerdere telefoonnummers doorverwezen voordat ze contact krijgen met de HAP er is sprake van fors oplopende wachttijden en telefoonkosten het is vaak mogelijk dat een patiënt de ingesprektoon krijgt er zijn veel HAP s die hun wachttijden niet meten of bepreken in geval van spoed kan de wachtrij niet omzeild worden bij bijna de helft van de HAP s (bovendien wordt bij een deel van deze posten naar een spoednummer of naar 112 verwezen) A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 19

Op basis van bovenstaande punten van kritiek formuleerde de Inspectie een aantal actiepunten die huisartsenposten zouden moeten ondernemen om de telefonische bereikbaarheid te verbeteren. Die punten hielden in dat het niet mogelijk moet zijn dat een beller geen verbinding krijgt en men dient maximaal één telefoonnummer te kiezen om persoonlijk contact te krijgen met de HAP. Verder moeten de wachttijden continu worden gemeten en beperkt tot maximaal twee minuten. Tenslotte dient een spoedmelding door de dienstdoende huisarts direct zelf te worden overgenomen en door de HAP te worden afgehandeld. Uit verder literatuuronderzoek blijkt dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten. Op de literatuurlijst van beschikbare literatuur op het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende Zorg staat geen onderzoek naar dit onderwerp vermeld. Ook de sneeuwbalmethode naar relevante referenties in artikelen over huisartsenposten levert niets op. De search naar Nederlandstalige en ook buitenlandse literatuur in Medline en Pubmed leverde eveneens geen bruikbare resultaten op. Van mijn begeleider heb ik een tweetal artikelen gekregen waarin wel onderzoek is gedaan naar de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten. Het eerste betreft een onderzoek wat gedaan is in het kader van een groter onderzoek in opdracht van het College van Zorgverzekeringen. 13 In dit onderzoek werd nagegaan wat de telefonische bereikbaarheid van de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN) gedurende een periode van een jaar (30 april 2002-30 april 2003) en wat de samenhang was met de personele bezetting. De conclusie van de onderzoekers was dat de telefonische bereikbaarheid voor zover te overzien goed is, maar dat referentiecijfers ontbreken. Tevens lijkt de bereikbaarheid s nachts minder, mogelijk door een lagere personele bezetting. Het tweede artikel betreft promotieonderzoek naar huisartsenposten in Groningen. 15 Hierin werd gedurende de eerste vijf maanden van 2003 de wachttijden voor het opnemen van de telefoon door de dokterdienst opgemeten. Daarnaast werd de wachttijd voor het terugbellen van een assistent voor het beoordelen van de hulpvraag gemeten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de registratie van de computer die verbonden is met de telefooncentrale. Opgemerkt dient te worden dat het beantwoorden van hulpvragen door de Dokters Diensten Groningen (DDG) enigszins afwijkt van de meeste huisartsenposten in Nederland. Daar waar bij de meeste HAP s rechtstreeks naar de HAP gebeld kan worden, wordt bij de DDG eerst naar een receptionist gebeld die enkele gegevens noteert waarna de verbinding wordt verbroken en de hulpvraag aan de assistente van de HAP in de buurt van de patiënt doorgegeven. De assistente op de perifere post belt dan de patiënt terug. Van de telefonische oproepen werd 92% binnen 25 seconden beantwoord, 5% legde de telefoon op (waarvan 74% A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 20

binnen 25 seconden). Zo n 40% van de hulpvragen werd binnen 2 minuten door de assistente beoordeeld, 80% binnen een kwartier. Van alle hulpvragen moest 6% langer dan 30 minuten wachten op een beoordeling, in het weekend overdag liep dit op tot 18%. De conclusie was dat de dokterdienst goed bereikbaar is, maar dat de wachttijden voor beoordeling van de hulpvraag in overdag situaties te vaak te lang duren. De gevonden cijfers werden vergeleken met de kwaliteitsnorm die wordt gehanteerd door de National Health Service (NHS) in Engeland. Deze kwaliteitsnorm 16 stelt onder andere dat 90% van de oproeppogingen binnen 30 seconden beantwoord moeten worden en alle oproeppogingen binnen 90 seconden. Uit het literatuur onderzoek blijkt dat de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten nog nauwelijks onderzocht is. Dit is bijzonder aangezien de telefoon toch dè manier is om toegang tot een huisartsenpost te krijgen. Van de drie beschreven onderzoeken is alleen het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gepubliceerd. Het onderzoek van de IGZ laat zien dat er in veel gevallen aan voorwaarden voor een goede telefonische bereikbaarheid niet voldaan wordt. Met name dat het bij bijna de helft van de huisartsenposten niet mogelijk is om de wachtrij te omzeilen in geval van spoed is kwalijk te noemen. Toch is er een kanttekening te maken bij dit onderzoek. Alleen die dingen welke volgens de Inspectie voorwaarden voor een goede telefonische bereikbaarheid zijn, zijn onderzocht. Naar de daadwerkelijke telefonische bereikbaarheid is niet gekeken. Er zijn geen uitkomstmaten zoals percentage patiënten dat in de wachtrij komt of duur van de wachttijd gemeten. Giesen heeft dat in zijn onderzoek wel gedaan. In tegenstelling tot de IGZ komt hij tot de conclusie dat de telefonische bereikbaarheid van de onderzochte huisartsenpost, voor zover te overzien, goed is maar dat geen definitieve uitspraken gedaan kunnen worden door het ontbreken van referentiecijfers. Bovendien gaat het hier over slechts één huisartsenpost. Ook Post heeft voor zijn onderzoek uitkomstmaten gemeten en ook hij komt tot de conclusie dat de telefonische bereikbaarheid van de door hem onderzochte huisartsenposten goed is. Echter, zoals eerder beschreven, is de situatie wat HAP s betreft in Groningen enigszins afwijkend en zijn de gevonden cijfers lastig te vergelijken met cijfers van andere huisartsenposten. Datzelfde geldt eigenlijk voor de kwaliteitsnorm zoals die gesteld wordt door de NHS. Het systeem van bellen naar een huisartsenpost en triageren lijkt nog het meest op de situatie in Groningen. Daarom is deze norm niet goed toepasbaar op de situatie zoals die bij de meeste huisartsenposten in Nederland is. A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 21

Bijlage II: Brief aan huisartsenposten Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende Zorg Afdeling Kwaliteit van Zorg WOK/VOHA Radboud Universiteit WOK 229, P.O. Box 9101 6500 HB Nijmegen. Nijmegen 21 dec 2004 Geachte Heer/Mevrouw, Hebt u belangstelling mee te doen met een kostenloos, klein onderzoekje wat nauwelijks tijd vergt, maar u wel interessante informatie oplevert? Lees dan verder... Op dit moment doen we onderzoek naar de kwaliteit van de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten in Nederland. Met ons onderzoek willen we pogen om relevante aspecten rond de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten in maat en getal uit te drukken. Ook willen we nagaan wat de samenhang is tussen de telefonische bereikbaarheid en aspecten zoals tijdstip van de dag en personele bezetting. Hiermee hopen we op een objectieve manier bij te dragen aan de kwaliteit van zorg op huisartsenposten en landelijke normontwikkeling rond telefonische bereikbaarheid. Voor de gegevensverzameling kunnen (voorlopig) een beperkt aantal huisartsenposten worden geselecteerd en bij veel belangstelling zal door ons een representatieve steekproef worden getrokken. Als u belangstelling hebt dan wil ik u vragen even naar de inclusiecriteria te kijken (bijlage1). Als u mee wilt doen en aan de inclusievoorwaarden voldoet dan willen we u vriendelijk uitnodigen te reageren. Als u binnen de steekproef valt, dan zal Richard de Hoogh, student geneeskunde aan het UMC St. Radboud Nijmegen, met u of een van de andere medewerkers A.C.J.J. de Hoogh Huisartsenpost: momentje alstublieft! 22