Diagnostiek bij problemen in de auditieve verwerking: ontwikkelingen en diversiteit dr. Karin Neijenhuis Logopedist, spraak-taalpatholoog Hoofddocent Evidence Based Care Hogeschool Rotterdam Instituut voor Gezondheidszorg, opl. Logopedie Kenniscentrum Zorginnovatie, Evidence Based Care c.a.m.neijenhuis@hr.nl
Inhoud Definitie(s) van AVP o o o Waar zit het? Bestaat het? Wat is er aan de hand? Internationale ontwikkelingen Diversiteit in Nederland Toekomst
Verwerkingsproblemen Bottom-up vs. Top-down verwerking Luisteren is balanceren AVP: verstoorde balans, bottom-up verwerking werkt onvoldoende
Klachten (Neijenhuis, 2003, Bamiou et al, 2001) Ondanks normale gehoordrempel: Slecht verstaan in complexe luistersituaties Moeite met mondelinge instructies Moeite met snelle/vervormde spraak Zwakke aandacht, snel afgeleid Moeite met richtinghoren Zwak auditief geheugen
Auditieve verwerkingsproblemen: een praktische definitie Problemen met het horen en verstaan, ondanks een normaal perifeer gehoor op basis van toon- en spraakaudiometrische gegevens. Deze problemen zijn specifiek voor de auditieve modaliteit en (relatief) onafhankelijk van mentale vaardigheden. Discrepanties!! (Neijenhuis, 2003)
Auditief verwerkingsprobleem: Waar zit dit???? AVP? Uit: British Society of Audiology, APD position statement 2007
Auditief verwerkingsprobleem: Waar zit dit???? AVP? Uit: British Society of Audiology, APD position statement 2007
Bestaat het eigenlijk wel? Afhankelijk van je definitie! Meestal niet in de zuiverste vorm De groep is heterogeen, pogingen tot subgroepindelingen zijn nog niet geslaagd We hebben het wel over klachten en ervaringen van levensechte personen Vaststellen van de auditieve problemen geeft erkenning; het Repelsteeltje effect
Casusvoorbeeld 1 Fleur, 5 jaar, bezoekt groep 2 basisonderwijs Normaal gehoor, gemiddelde spraaktaalvaardigheid en intelligentie Auditieve leesvoorwaarden ontwikkelen moeizaam Vraagt vaak om herhaling Heeft hekel aan rumoerige situaties Regelmatig twijfels gehoor Vroeger veel oorontstekingen gehad
Casusvoorbeeld 2 Sven, 5 jaar, bezoekt groep 2 basisonderwijs Spraakproduktieproblemen (fonologisch), waarvoor reeds 1 jaar logopedie Auditieve leesvoorwaarden ontwikkelen moeizaam Mondelinge instructies worden niet vlot opgepakt Blijft soms hardnekkig volhouden dat er iets anders werd gezegd Regelmatig twijfels gehoor
Casusvoorbeeld 3 Peter, 20 jaar, studeert klassieke talen op de universiteit Heeft diagnose ADD Moeite met volgen van colleges en haalt hierdoor tentamens niet Schriftelijke lesstof wordt probleemloos verwerkt
Casusvoorbeeld 4 Meneer Pietersen, 55 jaar Toenemende klachten over verstaan in complexe luistersituaties Herhaalde audiometrie via KNO-arts bleek normaal Mist in rumoer vaak gedeelten van een gesprek en probeert dan te compenseren door middel van liplezen, of door dichterbij te gaan zitten. Dit lukt niet altijd. Trekt zich steeds vaker terug uit het gesprek, of zegt bij voorbaat een feestje af 6 jaar geleden diagnose Multiple Sclerose
AVP-diagnostische categorieën (naar: Cacace & McFarland, 2005) Zwakke luistervaardigheden kunnen verklaard worden vanuit: Gehoorverlies Zuivere AVP AVP, gecombineerd met andere problemen op gebied van taal en/of geheugen, aandacht Supramodale verwerkingsproblemen
Diagnostische Categorieën Indeling van 63 verwezen cliënten in 4 AVP-diagnosegroepen. Vanwege een onvoldoende gehoor en/of ontbrekende gegevens over het IQ konden 28 van de 91 cliënten niet ingedeeld worden. Neijenhuis & van Herel-de Frel, 2010
ICF: Wat is er eigenlijk aan de hand? ziekte / aandoening functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) activiteiten (beperkingen) participatie (participatieproblemen) externe factoren persoonlijke factoren Zie ook: http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm (basis) en http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd7/7-5-2.htm (toepassing audiologie)
Invulling ICF voor 9 casusbeschrijvingen ziekte / aandoening functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) Functies en anatomische eigenschappen Anatomische eigenschappen van middenoor Uitslag tympanometrie (normaal, open buisje, onderdruk) Sensorische functies en pijn: - Pijngewaarwording in oor Gevoeligheid voor harde geluiden - Hoorfuncties Normale detectie van geluid, matig tot goed onderscheiden van spraak Testuitslagen auditieve tests: Auditieve discriminatie Onderscheiden van spraak (in ruis) auditief geheugen auditieve aandacht Mentale functies Beschrijving van mentale functies dmv testuitslagen psychologische, logopedische tests: Geheugen Aandacht Perceptie -> auditieve perceptie Basale en hogere cognitieve functies (intelligentieprofiel) Activiteiten (beperkingen) activiteiten (beperkingen) Leren en toepassen van kennis: - richten van aandacht (doelbewust focussen), concentreren Mate van alertheid Behoefte aan herhaling van gesproken informatie - basaal leren Verloop van het leren lezen - doelbewust gebruiken van zintuigen: luisteren Misverstaan, discrepantie verstaan in rumoer vs. verstaan in stilte Conversatie en gebruik van communicatie apparatuur en technieken Vaardigheid in converseren en bespreken met meerdere personen Communiceren (begrijpen/ zich uiten) Vaardigheid in begrijpen van gesproken boodschappen, spreken Participatie participatie (participatieproblemen) Opleiding Beschrijving van observaties mbt naar school gaan, samenwerken, aanwijzingen opvolgen, organiseren, studeren, voltooien van opgedragen taken. Uitslag CHAPS Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven: recreatie en vrije tijd Verschil gedrag thuis/ op school Contact met andere kinderen Uitslag Keith checklist Externe factoren externe factoren Ondersteunende produkten en technologie voor communicatiedoeleinden: hulpmiddelen voor horen solo apparatuur Ondersteuning en relaties Mate van ondersteuning door ouders, school, ambulant begeleider, logopedist Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin Visuele ondersteuning bij gesproken boodschappen Persoonlijke attitudes van naaste familieleden Herkenning van problematiek vanuit voorgeschiedenis ouders Persoonlijke factoren persoonlijke factoren Sociodemografische gegevens/ algemene persoonsgegevens Geslacht Leeftijd 6-11 jr. wel/ geen tweeling Aan ziekte gerelateerde persoonlijke factoren Comorbiditeit en risicofactoren uit voorgeschiedenis: Voorgeschiedenis van gehoorproblemen Voorgeschiedenis van spraak-taalproblemen Gehoorproblemen komen voor in de familie Mate van taalstimulering Mentale persoonlijke factoren Onzekerheid Impulsiviteit Onrustig gedrag Werkhouding Motivatie Zich gehoord voelen Life events Verhuizing Gescheiden ouders Leefstijl: Hobbies van muziek houden
Functies en anatomische eigenschappen Anatomische eigenschappen van middenoor Uitslag tympanometrie (normaal, open buisje, onderdruk) Sensorische functies en pijn: - Pijngewaarwording in oor Gevoeligheid voor harde geluiden - Hoorfuncties Normale detectie van geluid, matig tot goed onderscheiden van spraak Testuitslagen auditieve tests: Auditieve discriminatie Onderscheiden van spraak (in ruis) auditief geheugen auditieve aandacht Mentale functies Beschrijving van mentale functies dmv testuitslagen psychologische, logopedische tests: Geheugen Aandacht Perceptie -> auditieve perceptie Basale en hogere cognitieve functies (intelligentieprofiel)
Activiteiten (beperkingen) Leren en toepassen van kennis: - richten van aandacht (doelbewust focussen), concentreren Mate van alertheid Behoefte aan herhaling van gesproken informatie - basaal leren Verloop van het leren lezen - doelbewust gebruiken van zintuigen: luisteren Misverstaan, discrepantie verstaan in rumoer vs. verstaan in stilte Conversatie en gebruik van communicatie apparatuur en technieken Vaardigheid in converseren en bespreken met meerdere personen Communiceren (begrijpen/ zich uiten) Vaardigheid in begrijpen van gesproken boodschappen, spreken
Participatie Opleiding Beschrijving van observaties mbt naar school gaan, samenwerken, aanwijzingen opvolgen, organiseren, studeren, voltooien van opgedragen taken. Uitslag CHAPS Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven: recreatie en vrije tijd Verschil gedrag thuis/ op school Contact met andere kinderen Uitslag Keith checklist
Externe factoren Ondersteunende produkten en technologie voor communicatiedoeleinden: hulpmiddelen voor horen solo apparatuur Ondersteuning en relaties Mate van ondersteuning door ouders, school, ambulant begeleider, logopedist Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin Visuele ondersteuning bij gesproken boodschappen Persoonlijke attitudes van naaste familieleden Herkenning van problematiek vanuit voorgeschiedenis ouders
Persoonlijke factoren Sociodemografische gegevens/ algemene persoonsgegevens Geslacht Leeftijd 6-11 jr. wel/ geen tweeling Aan ziekte gerelateerde persoonlijke factoren Comorbiditeit en risicofactoren uit voorgeschiedenis: Voorgeschiedenis van gehoorproblemen Voorgeschiedenis van spraak-taalproblemen Gehoorproblemen komen voor in de familie Mate van taalstimulering Mentale persoonlijke factoren Onzekerheid Impulsiviteit Onrustig gedrag Werkhouding Motivatie Zich gehoord voelen Life events Verhuizing Gescheiden ouders Leefstijl: Hobbies van muziek houden
ICF: wat valt op? ICF niet compleet in te vullen vanuit verslag Meer aandacht voor functies (stoornissen) en activiteiten (beperkingen), minder voor participatie en externe factoren Invulling afhankelijk van achtergrond professional (medisch vs sociaal)? Voordelen in de diagnostische praktijk: Hulpvraag en hulpbronnen duidelijker in kaart Geen benaming als AVP, AVS of luisterprobleem nodig
Ontwikkelingen Robert Keith 2007: APD: 30 years of progress (Central) Auditory Processing Disorder Steeds meer disciplines betrokken Veel gedragstests en elektrofysiologische tests beschikbaar Consensus documents: AAA (Jerger et al., 2000), ASHA (2005) Remediation: 3 componenten: bottomup, omgeving, top-down
Ontwikkelingen 2012: Global perspectives on CAPD (AAA, Boston) Nog steeds geen consensus Brain training nog steeds hot er zijn meer tests dan dat er kinderen zijn met APD
Recente discussie over APD
Moore, Rosen, Bamiou, Campbell & Sirimanna, 2013: developmental APD 1. Niet-spraak test scores correleren zwak met spraaktestscores, cognitieve scores, gedragsobservaties 2. Taalvaardigheid verstoort (interpretatie van) tests met talig materiaal 3. Luistervaardigheid is meer verbonden met hoger niveau cognitieve verwerking dan met sensorische verwerking 4. Huidige diagnose van een kind met APD is meer bepaald door verwijzingsroute dan door de symptomen 5. Samengaan met andere leerproblemen suggereert dat APD symptoom is van neurodevelopmental disorder It s time to drop the C from (C)APD
Relatie met aandacht Gyldenkaerne, Dillon, Sharma and Purdy, 2014
Klinische praktijk internationaal: USA Test principes vlgs ASHA (2005) en AAA (2010): 1. Multidisciplinaire diagnostiek 2. Anamnese en andere testgegevens mede beoordelen 3. Zowel non-verbale als verbale stimuli 4. Verschillende auditieve processen, gebieden, niveau s van Centraal auditief zenuwstelsel 5. AVP-tests en vragenlijsten zouden valide en betrouwbaar moeten zijn 6. Een AVP-onderzoek moet niet te lang duren (1 uur) 7. Let op cliëntgerelateerde aspecten die de testprestatie beïnvloeden: (ontwikkelings)leeftijd, aandacht, vermoeidheid, moedertaal) 8. Kies je tests op basis van de hulpvraag In: Emanuel, Ficca & Korczak, 2011
Hoe is de toepassing in NL? Test principes vlgs ASHA (2005) en AAA (2010): 1. Multidisciplinaire diagnostiek 2. Anamnese en andere testgegevens mede beoordelen 3. Zowel non-verbale als verbale stimuli 4. Verschillende auditieve processen, gebieden, niveau s van Centraal auditief zenuwstelsel 5. AVP-tests en vragenlijsten zouden valide en betrouwbaar moeten zijn 6. Een AVP-onderzoek moet niet te lang duren (1 uur) 7. Let op cliëntgerelateerde aspecten die de testprestatie beïnvloeden: (ontwikkelings)leeftijd, aandacht, vermoeidheid, moedertaal) 8. Kies je tests op basis van de hulpvraag In: Emanuel, Ficca & Korczak, 2011
Klinische praktijk Nederland: 9 casusvoorbeelden
Klinische praktijk Nederland: 9 casusvoorbeelden Overeenkomsten - Multidisciplinair - Zowel vragenlijsten als tests - Gegevensverzameling vooraf - Advisering Verschillen: - Aanvullende testprocedures - Testkeuze AVP
Voldoen wij in NL aan dit testprincipe: 1. Multidisciplinaire diagnostiek Ja, maar hoe??? http://2.bp.blogspot.com/-j4-ofzfn_tq/t1emnyqsqei/aaaaaaaaato/rorw0boiofc/s1600/shelter+-+police.png
Samenvatting casuïstiek - Iedereen werkt multidisciplinair (> 2) - Procedure: vs - Testinstrument: vnl. Eindhovense testbatterij - Diagnose: eenvoudig vs gedetailleerd - Advisering: veel overeenkomsten
Kunnen wij in NL voldoen aan deze testprincipes: 5. AVP-tests en vragenlijsten zouden valide en betrouwbaar moeten zijn 8. Kies je tests op basis van de hulpvraag???
Beschikbare testinstrumenten Auditieve Tests voor Kleuters (Neijenhuis, Stollman, Snik, Simkens & Baas, 2009) Auditieve tests voor basisschoolkinderen (Simkens en Verhoeven, 2000) Nijmeegse testbatterij voor AVP (Neijenhuis et al., 2003) leeftijdsrange 4;0-7;6 jr 5;6-10;6 jr > 8;6 jr. auditieve verwerkingstests Auditieve integratie/separatie Dichotische Woorden Test Dichotische woorden test* Dichotische Digit Test* Woorden met competitieve ruis Woorden met competitieve spraak* Temporele ordening ISI-test Patroonherkenningstests (FPT, Monaurale laag-redundante spraak DPT)* woorden-in-ruistest Gefilterde spraaktest* Gefilterde spraaktest Woorden in ruistest Woorden in ruis test* Zinnen in ruis test (Plomp) Binaurale interactie Binaurale fusietest* Binaurale fusietest aanvullende auditieve tests Auditieve aandacht Aandachtstest Auditieve discriminatie Auditieve Discriminatie Test (ADIT-A) Categorale spraakwaarnemingstest Auditieve closure Auditief geheugen Fonologisch bewustzijn Lindamood Auditory Conceptualization test (LAC) Woordherkenningstest (TvK) Lindamood Auditory Conceptualization test (LAC) Cijferreeksen (WISC) vragenlijsten CHAPS-NL (Children s Auditory Performance Scale) voor leerkracht LIFE-NL (Listening Inventories for Education) voor leerling
Validiteit van AV-tests AV-tests moeten gevalideerd zijn adhv cliënten met aangetoonde stoornissen in het CAZS (AAA, 2010) Echter: Gouden standaard middels aangetoonde lesie niet passend bij developmental APD (BSA, 2011) In NL: validering dmv definiëring % uitval bij beoogde doelgroep ( suspected APD ) Nijmeegse testbatterij: 21-60% scoort < p10 (Neijenhuis, 2003) Eindhovense testbatterij: 10-78% scoort < p10 (Nijland, 2003) Auditieve tests voor Kleuters: 10-43% scoort < p10 (Notten et al, 2009)
Betrouwbaarheid van AV-tests Zoeken naar balans tussen testlengte en praktische haalbaarheid Huidige NL tests: relatief kleine normgroepen Betrouwbaarheid voldoende (α">"0,8), mits gemeten op subtestniveau (niet per conditie) en/of over meerdere leeftijdsgroepen tegelijk Taaltestkwalificatie: voorlopige voldoende (C E )* Adelante Audiologie communicatie Hoensbroek (2014). Taaltestkwalificaties TTQ. Verkrijgbaar via https://www.adelante-zorggroep.nl/media/166237/taaltestkwalificaties-2014.pdf
AVP: een vicieuze cirkel? Definitie en symptomatologie: nog geen volledige consensus Diagnostiek: nog geen gouden standaard Behandeling: nauwelijks evidence over wat echt helpt
Oplossing wetenschap: meer evidence verzamelen diagnostiek Ontwikkel een goed gevalideerde vragenlijst voor ouders/ verzorgers om luisterproblemen in kaart te brengen Gebruik multimodale tests voor geheugen en aandacht Let vooral op intra-persoonlijke scores (oorverschil, verschil luistercondities, betrouwbaarheidsccores) interventie Bij een beter gedefinieerde groep is interpretatie van interventieonderzoek mogelijk minder complex Of: Sta variatie in de groep toe, probeer met statistische technieken hiervoor te corrigeren o.a. Moore, 2011; Fey et al, 2011
Oplossing praktijk: consensus creëren Gemeenschappelijke basis: - Cliënten met hulpvraag - Set met klinisch bruikbare tests - Multidisciplinaire benadering Nog nodig: - Tests verbeteren/ nieuwe tests ontwikkelen* - Verzamelen en bediscussiëren expert opinion ( practice based evidence )* - Dutch Position Statement AVP* - Meer vraaggerichte werkwijze AC s (procesgerichte diagnostiek)? * Work in progress, o.a. Hogeschool Rotterdam
Nieuw diagnostiek/ screeningsinstrument: Feather Squadron Zie poster sessie 2 en http://zorginnovatie.hr.nl/nl/projecten/evidence-based-care/ Dutch-Feather-Squadron/
Take home messages! Rol aandacht belangrijk: expertise neuropsycholoog! Er heerst diversiteit en onzekerheid! ICF helpt bij hulpvragen op het gebied van luisteren en verstaan! Diagnostisch label niet noodzakelijk als voorwaarde voor opstellen behandelplan
Referenties American Academy of Audiology (2010). Diagnosis, Treatment and Management of Children and Adults with Central Auditory Processing Disorder. Verkrijgbaar via http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/documents/capd%20guidelines%208-2010.pdf American Speech- Language Hearing Association (2005). (Central) auditory processing disorders; technical report. Verkrijgbaar via http://www.asha.org/policy/tr2005-00043/ British Society of Audiology (2011). Position Statement Auditory Processing Disorder. Verkrijgbaar via http://www.thebsa.org.uk/docs/docsfromold/bsa_apd_positionpaper_31march11_final.pdf Cartabellotta, N. (2013). Evidence, Governance, performance: challenges for education and research. Paper presented at the 2nd Conference of International Society for EBHC, Taormina, Italy. Presentatie verkrijgbaar via http://www.ebhcconference.org/files/slides/31.10/01.cartabellotta_tao_protetto.pdf DeBonis, D. A., & Moncrieff, D. (2008). Auditory processing disorders: an update for speech-language pathologists. Am J Speech Lang Pathol., 17(1), 4-18. Emanuel, D. C., Ficca, K. N., & Korczak, P. (2011). Survey of the diagnosis and management of auditory processing disorder. Am J Audiol, 20(1), 48-60. Gyldenkaerne, P., Dillon, H., Sharma, M., Purdy, S. (2014). Attend to this: The relationship between auditory processing disorder and attention deficits. Journal of the American Academy of Audiology, 25, 7, 676-687 Moore, D. R. (2011). The diagnosis and management of auditory processing disorder. Lang Speech Hear Serv Sch, 42(3), 303-308. Moore, D. R., Rosen, S., Bamiou, D. E., Campbell, N. G., & Sirimanna, T. (2013). Evolving concepts of developmental auditory processing disorder (APD): a British Society of Audiology APD special interest group 'white paper'. Int J Audiol, 52(1), 3-13. Neijenhuis, K. (2003). Auditory processing disorders - development and evaluation of a test battery. Proefschrift University of Nijmegen, Nijmegen. Neijenhuis, K., & van Herel-de Frel, J. (2010). Diagnostiek van auditieve verwerkingsproblemen op het audiologisch centrum; evaluatie van een procedure. Van Horen Zeggen, 51(1), 10-18.