Opgelet: Per kalenderjaar mag men maximaal 2 premies van verschillende types B (behalve B8) voor eenzelfde gebouw aanvragen.

Vergelijkbare documenten
ENERGIEPREMIE B5 GROENDAK

(ongeacht het aantal betroffen gebouwen)

(ongeacht het aantal betroffen gebouwen)

ENERGIEPREMIE B2 ISOLATIE VAN DE MUREN

ENERGIEPREMIE B7 BUITENZONWERING

NEE. Voornamelijk verwarmingscirculatiepompen met snelheidsregelaar van EEI 0,23 bij individuele woningen.

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

Opgelet : de betaling van de verschillende premies gebeurt onafhankelijk van de betaling van de bonus.

BONUS voor nieuwe houten ramen met FSC- of PEFC-label Bonus voor nieuwe ramen ZONDER FSC- of PEFC-label

BONUS voor nieuwe houten ramen met FSC- of PEFC-label Bonus voor nieuwe ramen ZONDER FSC- of PEFC-label

30% van de in aanmerking komende kosten

Superisolerende beglazing

+ 30 /m² glasoppervlakte Bonus voor nieuwe houten ramen ZONDER duurzaam gecertificeerd hout

ENERGIEPREMIE B7 BUITENZONWERING

+20% van het totale bedrag van de gecumuleerde premies

de prestaties en kosten die nodig zijn voor de uitvoering van de test en het opstellen van het rapport.

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is

Nr. Betreft Bedrag Maximum

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

Dossier nr. (in te vullen door het bestuur) AANVRAAGFORMULIER

DAKISOLATIE AANVRAAGFORMULIER

Nr. Betreft Bedrag Maximum Basiscategorie: 25 % van de in aanmerking komende kosten van de

NEE NEE PAGINA 1 VAN 9 C6 : VERBUIZING VAN EEN COLLECTIEVE SCHOORSTEEN

Nr. Betreft Bedrag Maximum

Er gelden geen voorwaarden aangaande het nieuwe of gerenoveerde karakter van de woning waarvoor het nieuwe elektrische huishoudapparaat bestemd is.

Enkel voor energieontwerpstudies

OPEN SOON PROJECTOPROEPEN Project : FORMULIER. 31/10/2017 om 16.00u OVERHEIDSSTEUN VOOR VERNIEUWENDE HANDELSZAKEN

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

30 % van de in D1 Zonneboiler. Gemiddelde inkomens: /tot 4 m² /m² vanaf 4 m²

Superisolerende beglazing

NEE PAGINA 1 VAN 10 E4 : RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

OPEN SOON PROJECTOPROEPEN Project : FORMULIER OVERHEIDSSTEUN VOOR VERNIEUWENDE HANDELSZAKEN VAK VOORBEHOUDEN VOOR DE ADMINISTRATIE

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

Nr. Betreft Bedrag Maximum

+ 30 /m² glasoppervlakte Bonus voor nieuwe houten ramen ZONDER duurzaam gecertificeerd hout PAGINA 1 VAN 11 B4 : SUPERISOLERENDE BEGLAZING

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

Aanvraagformulier subsidie gevelrenovatie en renovatie handelspanden

in het kader van het EFRO-project KI:SS West (Kernversterking door Innovatie: Samen Sterk in West- Vlaanderen)

Op welk moment kan ik subsidie aanvragen? Een aanvraag kan worden ingediend in de periode 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018.

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

Nr. Betreft Bedrag Maximum VOOR ALLE SECTOREN (Voornamelijk verwarmingscirculatiepompen met snelheidsregelaar van klasse A bij individuele woningen)

OPGELET: PREMIE ONDERWORPEN AAN VERPLICHTE BELOFTE NEE

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: /woning Gemiddelde inkomens: /woning Lage inkomens: /woning. Nr. Betreft Bedrag Maximum

De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

Oproep erkenning en subsidiëring van groepsgericht aanbod. opvoedingsondersteuning door vrijwilligers

Aanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen

Nr. Betreft Bedrag Maximum. Basiscategorie: 1200 tot 40 kw, dan 10 /kw extra Gemiddelde inkomens: 1400 tot 40 kw, dan 10 /kw extra

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur. 50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERLAAGD TARIEF SUCCESSIERECHTEN VERIFICATIE VAN DE VOORWAARDEN EEN JAAR NA HET OVERLIJDEN

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGRECHTEN

Bedrag PAGINA 1 VAN 10 C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS

NEE. De investeringen en studies die in aanmerking komen om het bedrag van de premie te bepalen, zijn:

Aanvraagformulier subsidieregeling isolatiemaatregelen woningen 2015

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2016 INNOVATIEFONDS ORGANISATIES

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

Nr. Betreft Bedrag Maximum PAGINA 1 VAN 14 B4: SUPERISOLERENDE BEGLAZING

ENERGIEPREMIE D1 ZONNEBOILER

Aanvraag tegemoetkoming scholingskosten bij van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan

Documenten voor de aanvraag van premies

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2017

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGSRECHTEN

Betreft Bedrag Maximum PAGINA 1 VAN 12 E4: RELIGHTING EN OPTIMALISERING VAN DE VERLICHTINGSINSTALLATIES

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERLAAGD TARIEF SUCCESSIERECHTEN VERIFICATIE VAN DE VOORWAARDEN EEN JAAR NA HET OVERLIJDEN

NIEUWBOUW. Nr. Voorwerp bedrag Plafond Warmtepomp (onomkeerbaar)

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

Inschrijvingsformulier: Kandidaat voor een sociale koopwoning

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW

50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur

Achternaam aanvrager:... Ongehuwd / Gehuwd / Geregistreerd partnerschap / Gescheiden / Samenwonend* Telefoonnummer:. . Beroep:.

Overzicht dakisolatiepremies 2011 en 2012

Dit formulier kunt u ingevuld en. Postbus BB te Wijk bij Duurstede t (0343) e

UW DOSSIERBEHEERDER Aanvraaag kraamgeld ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum

RENOVATIE (GEBOUW 10 JAAR) NIEUWBOUW. B- BEDRAG VAN DE PREMIE n Voorwerp Bedrag plafond C1

INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)

Naam :... Gehuwd/samenwonend met : Adres :.. Postcode/gemeente :... Telefoonnr/GSM : IBAN : BE...

Beste klant, Met vriendelijke groeten, Het traveldocs visumteam.

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier evenementen

Herinnering Opvolging Tewerkstellingsfonds (VAP dagen)

Aanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang

ENERGIEPREMIES 2008 TERTIAIRE SECTOR

BTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave)

AANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1

Voor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie

AANVRAAGFORMULIER VOOR ENERGIEPREMIE(S) 2018

1. Gegevens aanvrager Toekomstige referentiehuurder. Wettelijke of feitelijke partner jarige kinderen (die mee verhuizen)

Tegemoetkoming kosten kinderopvang

Aanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden

PROJECTOPROEP VOOR VERENIGINGEN EN PROJECTEN AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE VOLKSGEZONDHEID 2017

ENERGIEPREMIE E2 WARMTEKRACHTKOPPELING

Naam :... Gehuwd/samenwonend met : Adres :.. Telefoonnr/GSM : IBAN : BE...

Aanvraagformulier subsidieregeling woonboten

Transcriptie:

ENERGIEPREMIE B5 GROENDAK Besluit van de Brusselse Hfdstedelijke Regering van 8 nvember 2012 hudende gedkeuring van het uitveringsprgramma betreffende de tekenning van financiële steun p het vlak van energie A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN Deze premie is tegankelijk vr : Residentieel (= eengezinswning, appartement f appartementsgebuw) JA Tertiair en industrieel (= andere) JA Deze premie is tegankelijk vr een : Renvatie (Gebuw 10 jaar) Nieuwbuw JA JA Werken die in aanmerking kmen vr de tekenning van de premie B5 : Intensief dak (f daktuin) = dak dat als een echte grene ruimte werd aangelegd en waarvan de vegetatie bestaat uit gras met planten, blemen, heesters, enz. Het dak en de dragende structuur meten hiervr p een speciale wijze ntwrpen zijn, mdat er een dikke laag aarde met wrden aangebracht. extensief grendak (f vegetatiedak) = bestaat uit een kruidlaag, vetplanten type sedum en ms. Hiervr is slechts een dunne laag aarde ndig. Dit type grendak kan dan k p een bestaand gebuw wrden aangelegd. Opgelet: Per kalenderjaar mag men maximaal 2 premies van verschillende types B (behalve B8) vr eenzelfde gebuw aanvragen. B- BEDRAG VAN DE PREMIE Bedrag Basiscategrie : 20 /m² geïsleerd extensief grendak Gemiddelde inkmens : 30 /m² geïsleerd extensief grendak Lage inkmens : 40 /m² geïsleerd extensief grendak BONUS INDIEN INTENSIVE GROENDAK + 30 /m² geïsleerd intensief grendak De premie wrdt slechts tegekend vr maximum 100 m² per gebuw. Vr wngebuwen die gelegen zijn in een R.V.O.H.R.-zne (Ruimte vr Versterkte Ontwikkeling van de Huisvesting en de Renvatie), wrdt het premiebedrag verhgd met 10 %. De werken f investeringen die in aanmerking kmen m het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn : de levering, de werkuren en de plaatsing van alleen het grendak, met inbegrip van de aanplantingswerken ; De werken f investeringen die niet in aanmerking kmen m het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn: de levering, de werkuren en de plaatsing van islatie de materiaal- en lnksten vr afwerking en decratie. De verschillende psten meten p de eindfactuur wrden uitgesplitst. Ingeval van een glbale factuur, vegt de aanvrager het gedetailleerde bestek te, zdat de verschillende kstenpsten kunnen wrden gescheiden. PAGINA 1 VAN 8 B5 : GROENDAK

C- NA TE LEVEN TECHNISCHE VOORWAARDEN 1. Dakhelling: maximaal 30 ; 2. Het dak met geïsleerd zijn: de warmteweerstandscëfficiënt R van het islatiemateriaal p het dak (bestaand f nieuw) met 4,00 m 2 K/W. Deze eis is niet van tepassing, indien het dak waarp de aanvraag betrekking heeft, nverwarmde bijgebuwen zals een carprt, garage enz. bedekt. Vr meer infrmatie ver de berekening van de R van het islatiemateriaal, zie premie B1: Islatie van het dak. 3. Het grendak met bestaan uit de vlgende elementen: a. een afdichtingslaag; b. een membraan dat bestand is tegen het drschieten van wrtels als de afdichtingslaag niet wrteldicht is; c. een draineermat; d. een filtrerende laag; e. een substraatlaag; f. indien ndig, een verankeringsnet; g. de planten zelf. 4. Een extensief dak met een substraatlaag hebben met een dikte van 5 tt 15 cm. Een intensief dak met een substraatlaag hebben met een dikte van meer dan 15 cm. 5. De aanvrager van de premie dient zich ervan te vergewissen dat de dragende structuur het extra gewicht kan dragen. Hij verbindt zich erte het dak ged te nderhuden m verstpping van de regenwaterafveren te vermijden. D- MEER INFORMATIE Vr alle infrmatie ver de premies, dcumentatie f vragen ver de verwerking van de premieaanvragen kunt u terecht bij: Leefmilieu Brussel Dienst Inf p het nummer 02/775.75.75 inf@leefmilieubrussel.be & www.leefmilieubrussel.be Vr meer infrmatie ver grendaken kunt u terecht p nze website www.leefmilieubrussel.be: a. ns dcumentatiecentrum b. de inffiches - eccnstructie www.leefmilieubrussel.be/handleiding_duurzaam_gebuw Vr meer specifieke infrmatie ver grendaken kunt u de vlgende inffiche ver ec-buwen dwnladen: - TER06: Een grene dakbedekking realiseren. E- ADVIEZEN Vr het geval u uw dak met isleren, herinneren wij eraan dat de islatiewerken niet ten kste mgen gaan van een ged ventilatiesysteem. In smmige gevallen kan het interessant zijn m deze premie te cmbineren met: a. de islatie van een dak waarvr k een premie B1 kan wrden verkregen; b. de uitvering van een deltreffende ventilatie waarvr eveneens een premie B8 kan wrden verkregen. PAGINA 2 VAN 8 B5 : GROENDAK

Vul binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldfactuur van de werken en uiterlijk p 31 ktber 2013 uw aanvraagfrmulier in en stuur het naar behren ingevulde en ndertekende frmulier met de bijlagen en betalingsbewijzen per aangetekende pst terug naar: ENERGIEPREMIES Leefmilieu Brussel Gulledelle, 100 1200 Brussel f per email : primes-premies@leefmilieu.irisnet.be AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2013 B5 GROENDAK Vergewis u ervan dat u vldet aan alle administratieve en technische criteria vr het verkrijgen van de premie en neem kennis van de Algemene Vrwaarden 2013. Gelieve p www.leefmilieubrussel.be na te gaan f u ver de laatste versie van het frmulier beschikt. OPGELET: Gelieve één frmulier per type aangevraagde premie in te vullen en alle bijlagen te te vegen, waarnaar p het einde van het frmulier wrdt gevraagd. Vergeet tt slt k niet m het frmulier dr de aannemer te laten ndertekenen 1. 1. VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG 2 AANVRAAG VAN EEN ENERGIEPREMIE ZONDER PREMIEBELOFTE AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE 3 AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dssiernr. vermeld p het psitief advies van Leefmilieu Brussel: 2. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (natuurlijke persn f vertegenwrdiger van de rechtspersn) U bent : Eigenaar Huurder Beheerder U vertegenwrdigt : Gezin Privénderneming (incl. gebuwsyndicus) Gezin dat een huurvereenkmst heeft afgeslten met een Sciaal Verhuurkantr (AIS) Openbare nderneming Vereniging (VZW) Gemeente OCMW Overheidsinstantie (Gecnslideerde parareginale instelling) Sciaal Verhuurkantr (SVK) Openbare Vastgedmaatschappij (OVM) Wningfnds Gemeenteschl Vrije schl Openbare gemeenschapsschl EU-instellingen Franse en Vlaamse gemeenschap Internatinale niet-eu-instelling (NAVO, ) Gemeenschapscmmissie EU-land Niet-EU-land 1 Met het g p een vlttere verwerking van uw aanvraag vragen we u het frmulier in hfdletters in te vullen en het gebruik van nietjes en plakband te vermijden 2 Gelieve het desbetreffende vakje aan te vinken zie hfdstuk 7 van de algemene vrwaarden 2013 3 De premiebelfte is mgelijk als de gevraagde premie > 30 000 PAGINA 3 VAN 8 B5 : GROENDAK

Uw gegevens : Dhr. Mevr. Naam Vrnaam Vertegenwrdiger (benaming rechtspersn) Straat Nr Bus Pstcde Gemeente Land Cntactpersn Telefn E-mail 3. ADRES VAN DE WERKEN Eengezinswning Appartementsgebuw Niet-residentieel gebuw Straat Nr. Bus Gemeente Pstcde Buwjaar van het gebuw :. 4. FINANCIËLE GEGEVENS 4.1 BELGISCH BANKREKENINGNUMMER VAN DE AANVRAGER 4 IBAN-cde : B E... 4.2 VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U DE AANVRAAG IN 5? : Basiscategrie Gemiddelde inkmens Lage inkmens 4.3 BRENGT U DE BTW VOOR DE WERKEN WAAROP UW AANVRAAG BETREKKING HEEFT, IN MINDERING? JA NEE Z JA, vr welk percentage :.% 4.4 TOTAAL GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE 6 4 Het met gaan m een rekening waarvan de aanvrager de huder (f medehuder) is. Indien de aanvrager een rechtspersn is, met de bankrekening gepend zijn p naam ervan. 5 zie hfdstuk 6.4 van de algemene vrwaarden 2013 6 Dit ttale geraamde bedrag wrdt luter ter infrmatie verstrekt dr de aanvrager en is in geen enkel pzicht bindend vr Leefmilieu Brussel PAGINA 4 VAN 8 B5 : GROENDAK

5. LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN 7 Dank m uw dcumenten niet aan elkaar te nieten vóór u deze pstuurt, dit vereenvudigd de behandeling van uw dssier. 5.1 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS Kpie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN 8 vr de uitgeverde prestaties p naam van de aanvrager. Met minimale vermelding van : het adres van het betrffen gebuw type van gebruikte materialen ppervlakte van het grendak in vrkmend geval, type van de gebruikte islatie (type van gebruikte materialen, waarde λ (W/mK), dikte, R-waarde (m²k/w). de gedetailleerde ksten per pst het ndernemingsnummer van de aannemer die de werken heeft uitgeverd. Vr de belfteaanvragen: In plaats van de gedetailleerde facturen, een kpie van het bestek f de gedetailleerde prijspgave, vergezeld van een beschrijvende nta van de uit te veren werken en de te plaatsen materialen. Indien bestaand dak al geïsleerd: EEN BEWIJS dat het dak geïsleerd is (R bestaand islatiemateriaal 4,00 m²k/w) Een bewijs van betaling vóór 2 juli 2013 van een factuur f van een vrscht p de werkzaamheden waarvr de premie wrdt aangevraagd. Enkel een rekeninguittreksel dat een strting ten gunste van de aannemer staaft en refereert naar een factuur (f een prijsfferte) vrmen een geldig betalingsbewijs. 5.2 VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN VOOR NATUURLIJKE PERSONEN DIE VERKLAREN TOT DE CATEGORIE VAN DE LAGE OF DE GEMIDDELDE INKOMENS TE BEHOREN Een attest van gezinssamenstelling, afgeleverd dr het gemeentebestuur. Dit dcument mag niet uder zijn dan drie maanden p de dag dat het premieaanvraagfrmulier wrdt ingediend. Vr persnen die belast wrden dr de Belgische Staat: een kpie van het/de laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tt de inkmsten van alle meerderjarige gezinsleden (inkmsten 2011 f zelfs inkmsten 2012). Vr persnen die niet belast wrden dr de Belgische Staat: hetzij een kpie van een buitenlands dcument dat vereenstemt met het aanslagbiljet; OF hetzij een kpie van een gelijkwaardig dcument van een internatinale instelling; hetzij, indien de persn niet ver inkmsten beschikte in het buitenland, een fficieel attest dat dit bewijst. vr de aanvragers die een huurcntract hebben afgeslten met een Sciaal Verhuurkantr (SVK): een kpie van de vereenkmst, huurvereenkmst f beheerderscntract die de aanvrager met een SVK verbinden vr de rechthebbenden p het «leefln» : een attest van het OCMW. vr de RVV-begunstigden : Attest van het ziekenfnds 7 Ingeval van tegenstrijdigheden tussen de technische infrmatie vermeld p het frmulier en de infrmatie vermeld p de facturen en de technische fiches, zijn de gegevens p deze laatste dcumenten priritair ten pzichte van de gegevens die p het frmulier vermeld staan. Leefmilieu Brussel behudt zich het recht vr aanvullende infrmatie te vragen m deze tegenstrijdigheden nader te te lichten. 8 Opgelet: Gelieve geen eindfactuur te accepteren vr het beëindigen van de werken. Dit m de tijdsmarge van 4 maanden m uw dssier in te dienen niet in het gedrang te brengen. Indien deze tijdsmarge niet gerespecteerd wrdt, zal uw aanvraag bij gevlg geweigerd wrden. PAGINA 5 VAN 8 B5 : GROENDAK

vr de beschermde klanten : Attest van Sibelga. VOOR MEDE-EIGENAARS Bijlage 2 : «Tabel van de aandeelsverhuding», te dwnladen via de website van Leefmilieu Brussel. VOOR GEBOUWENSYNDICUSSEN een dcument dat bewijst dat de vereniging van mede-eigenaars u als syndicus heeft aangewezen. VOOR DE HANDELSONDERNEMINGEN OF ONDERNEMINGEN DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN Bijlage 3: Naleving van de zgenaamde Eurpese de-minimisverrdening, te dwnladen via de website van Leefmilieu Brussel VOOR DE GESUBSIDIEERDE INSTELLINGEN Bijlage 4 : Overige steun, te dwnladen via de website van Leefmilieu Brussel 5.3 ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN : 5.4 TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN : 6. HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Vrnaam verklaart hierbij: kennis te hebben genmen van de ALGEMENE EN TECHNISCHE VOORWAARDEN 2013 vr de aangevraagde premie en deze te aanvaarden; dat alle p dit aanvraagfrmulier vermelde gegevens juist en precht zijn ingevuld; dat hij/zij de administratie (Leefmilieu Brussel), in vrkmend geval, testemming verleent m de bij de aanvraag gevegde fiscale gegevens en de gezinssamenstelling te cntrleren; dat hij/zij zich erte verbindt m alle bendigde dcumenten die in dit frmulier wrden gevraagd, ter beschikking te stellen van de administratie (Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tt de installatie, en p verzek cntrlebezeken te te staan m de in de premieaanvraag vermelde gegevens en de gede uitvering van de werken ter plaatse te verifiëren; dat hij/zij ermee instemt m, in vrkmend geval, het bedrag van de ten nrechte ntvangen premie terug te betalen. Leefmilieu Brussel behudt zich het recht vr m de bij de premieaanvraag ingediende gegevens en de gede uitvering van de werken te cntrleren en hierte een deskundige ter plaatse te sturen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Bescherming van de persnlijke levenssfeer: vereenkmstig de wet van 8 december 1992 tt bescherming van de persnlijke levenssfeer wrden de gegevens die u ns bezrgt dr dit frmulier in te vullen, gebruikt vr de pvlging van uw dssier. U kunt uw gegevens altijd inkijken f ze in vrkmend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitefenen bij de dienst waarnaar u het frmulier stuurt PAGINA 6 VAN 8 B5 : GROENDAK

ATTEST VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR GEGEVENS VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR Naam van de venntschap & rechtsvrm, naam van de aannemer en/f cntactpersn Straat Nr Bus Pstcde Gemeente Land Ondernemingsnr. - - Tel : Gsm : E-mail : ATTEST VAN DE AANNEMER / DE INSTALLATEUR Verklaart bij deze werken te hebben uitgeverd: Op het nderstaande adres : Straat Nr. Bus Pstcde Gemeente en de vlgende factu(u)r(en) te hebben pgesteld 9 : Datum Factuur Nr. 9 In het geval van een aanvraag van een premiebelfte de datum vermelden, even als de referentie van het bestek in kwestie PAGINA 7 VAN 8 B5 : GROENDAK

DAKHELLING 30 JA NEE TYPE VAN GROENDAK extensief (5 tt 15 cm dik) intensief (dikte > 15 cm) OPPERVLAKTE m² grendak: m² DAK ISOLATIE Het grendak bedekt een verwarmd vlume : JA NEE Z ja, gelieve de kenmerken van het islatiemateriaal te specificeren: Materiaal van de 1 ste laag 10 Type van islatiemateriaal:... Merk:... Brn waarde λ (NBN B62-002, ATG f ander):... In vrkmend geval, materiaal van de 2 de laag Type van islatiemateriaal:... Merk:... Brn waarde λ (NBN B62-002, ATG f ander):... Dikte Cëfficiënt λ R = D / λ 1 e laag m W/mK m²k/w 2 e laag (in vrkmend geval) 3 e laag (in vrkmend geval) R Ttaal (= R 1 e laag + R 2 e laag) m W/mK m²k/w m W/mK m²k/w - - m²k/w Bevestigt dat de technische vrwaarden van C.3 gerespecteerd werden. Datum : / / 201 Handtekening en stempel van de aannemer/de installateur 10 Als er p eenzelfde werf meerdere types van islatie gebruikt wrden vr verschillende ppervlakken, kpieer dit gedeelte dan evenveel keer als er ppervlakken geïsleerd werden met verschillend islatiemateriaal. PAGINA 8 VAN 8 B5 : GROENDAK