Milde therapeutische hypothermie na reanimatie

Onderzoek Milde therapeutische hypothermie na reanimatie Ervaringen en resultaten van de eerste 2 jaar na implementatie Lenneke E.M. Haas, David H.T. Tjan en Arthur R.H. van Zanten ONDERZOEK Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Beschrijven van de resultaten in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede van milde therapeutische hypothermie (MTH) na reanimatie. Beschrijvend, retrospectief. Gegevens werden verzameld over de patiënten die MTH hadden ondergaan in de eerste 2 jaar na implementatie van deze behandeling op de intensivecareafdeling (ic) van het Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Voor de beschrijving gebruikten wij de patiëntenkenmerken, de aard van de hartstilstand (ventrikelfibrilleren of een andere ritmestoornis), plaats waar de patiënt de hartstilstand had gekregen (binnen of buiten het ziekenhuis), reanimatiegegevens, bijwerkingen van de behandeling, de sterfte en de neurologische uitkomsten. Gedurende de periode van april 2005-juli 2007 werden 67 patiënten behandeld met MTH. De ziekenhuissterfte van deze groep patiënten bedroeg 81%. In de subgroep met ventrikelfibrilleren als initieel hartritme was de sterfte 76%, in de subgroep met een ander hartritme 89%. De sterfte onder de patiënten die buiten het ziekenhuis werden gereanimeerd, was vergelijkbaar met die onder de patiënten die in het ziekenhuis waren gereanimeerd (80 versus 83%). De patiënten die uit het ziekenhuis konden worden ontslagen, hadden een goede neurologische uitkomst (gemiddelde Pittsburg cerebral performance category -score: 1,9; 95%-BI: 1,6-2,2). De belangrijkste complicaties tijdens MTH waren elektrolytstoornissen en beademingspneumonie. De implementatie van MTH op de ic van het Ziekenhuis Gelderse Vallei is zonder grote problemen verlopen. Hoewel de sterfte onder patiënten na reanimatie relatief hoog was, hadden de patiënten die uiteindelijk levend het ziekenhuis verlieten een goede neurologische uitkomst. Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Intensive Care, Ede. Drs. L.E.M. Haas, arts in opleiding tot internist-intensivist (thans: Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van Amsterdam); drs. D.H.T. Tjan, anesthesioloog-intensivist; drs. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist. Contactpersoon: drs. D.H.T. Tjan (tjand@zgv.nl). De prognose van een patiënt na reanimatie is nog steeds niet goed, ondanks verbetering van de reanimatietechnieken. Tegenwoordig bereikt men weliswaar herstel van de circulatie bij ongeveer een derde van de patiënten die gereanimeerd worden, maar de postanoxische encefalopathie bij deze patiënten gaat gepaard met een zeer hoge sterfte, variërend van 65-95% bij patiënten met een zogenaamd out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) tot 40-50% bij patiënten die in het ziekenhuis een hartstilstand krijgen, een in-hospital cardiac arrest (IHCA). 1,2 De uitkomst hangt vooral af van de mate van neurologische schade. 3 Van de patiënten met een OHCA en IHCA verlaat respectievelijk maar 7 en 15-20% levend het ziekenhuis. 4,5 Van de overlevenden vertoont 30 tot 60% belangrijke neurologische schade. 6 Meerdere observaties hebben aangetoond dat de mate van hersenschade na een ischemisch insult in bepaalde mate nog beïnvloedbaar is. 7,8 Als men direct na de reanimatie milde therapeutische hypothermie (MTH) toepast, kan dit de hersenschade voorkómen of verminderen. Dit hangt samen met onder andere de anti-inflammatoire werking, afname van het cerebrale metabolisme en vermindering van de productie van schadelijke stoffen. 9,10 De laatste jaren zijn er verschillende studies verricht die NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315 1

ONDERZOEK een gunstig effect van MTH na reanimaties lieten zien. 11-14 De richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad (NRR), het European Resuscitation Council en de American Heart Association adviseren behandeling met MTH bij ventrikelfibrilleren; na een hartstilstand met een andere ritmestoornis kan men MTH overwegen (zie de websites van deze organisaties: www.reanimatieraad.nl, www.erc.edu, www.americanheart.org). Over de optimale temperatuur, de duur van koeling en de methode van koelen bestaat echter nog steeds discussie. Er bestaan externe koelmethoden, zoals koeltenten, koeldekens, ijspakken, ventilatoren en koelhelmen, en interne. Bij deze laatste gebruikt men infusie van koude vloeistof en endovasculaire koeling via een katheter in de V. femoralis. Tijdens de periode van koeling worden de patiënten gesedeerd en beademd. Inmiddels wordt MTH al op veel Nederlandse ic-afdelingen toegepast. Op de ic van het Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede is MTH geïntroduceerd in het begin van 2005. Aan de implementatie ging een periode van intensieve educatie en voorlichting vooraf en aan de hand van de huidige literatuur werd een duidelijk protocol geschreven (figuur). 15-17 In dit artikel geven wij een analyse van de resultaten bij de eerste 67 patiënten die in ons ziekenhuis met MTH zijn behandeld. Hierbij gebruikten wij onder andere demografische patiëntenkarakteristieken, de aard van de hartstilstand, de locatie van de hartstilstand (binnen of buiten het ziekenhuis), de sterfte en de neurologische uitkomst van de patiënten. Methoden Patiënten Van de patiënten die in de periode april 2005-juli 2007 na een reanimatie op onze ic-afdeling werden opgenomen, beschreven wij de resultaten van de behandeling met MTH. De indicatie voor deze behandeling was herstel van de spontane circulatie met een aanhoudende comateuze toestand (score volgens de glasgow-comaschaal < 8). Patiënten die waren gereanimeerd, binnen of buiten het ziekenhuis, werden behandeld met MTH, ongeacht het aanvankelijke hartritme (ventrikelfibrilleren of een andere ritmestoornis). Contra-indicaties voor MTH waren: actieve bloeding of een tijdsduur van meer dan 8 h sinds de terugkeer van de spontane circulatie. Koelingsmethoden Koeling werd zo snel mogelijk gestart op de spoedeisende hulp (SEH) of op de ic na terugkeer van de spontane circulatie. Patiënten kregen zo snel mogelijk 2 l koud fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 4 C) toegediend om een snelle initiële temperatuursdaling te verkrijgen. De streeftemperatuur van 32,5 C, gemeten met een naso-oesofageale temperatuursonde, werd gedurende een periode van 24 h gehandhaafd door externe koeling met 2 koelmatrassen (Blanketroll II, CSZ, Cincinnati, OH, VS), die onder en boven de patiënt worden geplaatst en die de temperatuur nauwkeurig reguleren (maximale fluctuatie 0,3-0,5 C). Patiënten werden gesedeerd met propofol of midazolam en morfine intraveneus. Alle patiënten kregen een centraalveneuze lijn en een swan-ganzkatheter. Een gemiddelde arteriële bloeddruk van 75-80 mmhg werd nagestreefd door middel van volumeresuscitatie tot een centraalveneuze druk van 12 mmhg en een hartminuutvolume van > 2,5 l/min per m 2 lichaamsoppervlak. Zo nodig werden inotropica (dobutamine of enoximon) of vasopressoren (noradrenaline) toegediend. De bloedglucosewaarden werden strikt gereguleerd met insuline; de streefwaarden waren 4,5-8,3 mmol/l. Alle patiënten kregen continu cefotaxim per infuus als antibioticaprofylaxe voor een eventuele aspiratiepneumonie. Als de patiënten 24 uur op streeftemperatuur waren geweest, werden zij gecontroleerd opgewarmd met 0,3 C/ uur tot 36 C. In de eerste 48 h na het starten van het opwarmen werd de lichaamstemperatuur actief tussen de 36 en 37 C gehouden. Direct bij aanvang van het opwarmen werd de sedatie gestopt, om de neurologische toestand van de patiënt zo snel mogelijk te kunnen beoordelen. Uitkomstmaten Zowel de patiëntenkarakteristieken (leeftijd, geslacht) als de reanimatiegegevens (zoals hartstilstand in of buiten het ziekenhuis, het initiële ritme en de tijdsduur tot het starten van de reanimatie) waren verzameld. Van de behandeling met MTH analyseerden wij de efficiëntie van de koeling (tijd nodig voor het bereiken van de streeftemperatuur), de bijwerkingen (complicatiefrequentie) en de uitkomsten (ic- en ziekenhuissterfte en neurologische uitkomst). Als complicaties registreerden wij de noodzaak tot reïntubatie en het plaatsen van een tracheostoma, nierfunctievervangende therapie, beademingspneumonie, myoklonieën en het optreden van bloedingen waarvoor bloedtransfusie nodig was. Elektrolytstoornissen werden gedefinieerd als de behoefte aan hoge dosis intraveneuze elektrolytsuppletie om normale serumconcentraties te behouden, te weten: kalium > 180 mmol/24 uur; magnesium > 2000 mg/24 uur; calcium > 0,5 g/uur; fosfaat > 40 mmol/24 uur). Als er op klinische gronden een vermoeden op hersenschade bestond, werd een neuroloog geconsulteerd en werden onder andere een eeg verricht en somatosensibele geëvoceerde potentialen ( somatosensory evoked potentials ; SSEP s) gemeten om te beoordelen of er sprake was van ernstige postanoxische encefalopathie. SSEP s zijn potentialen die opgewekt worden door repetitieve stimulatie van een perifere zenuw. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315

Indicatiestelling Inclusiecriteria Na primaire hartstilstand Terugkeer van spontane circulatie na primaire hartstilstand Glasgow-comaschaal < 8 ONDERZOEK Contra-indicaties Primaire coagulopathie Terminale ziekten Niet-primaire hartstilstand (verbloeding, trauma) > 8 h verstreken sinds terugkeer spontane circulatie Patiënt is geïntubeerd en wordt mechanisch geventileerd. Inductiefase Start sedatie met propofol of morfine en midazolam, evt. nog pethidine of rocuronium in geval van rillen. Geef infusie van 2 liter koude zoutoplossing (gekoeld NaCl 0,9%, uit koelkast 4 C, met snelheid 100 ml/min). Breng arterielijn, maagsonde, urinekatheter, centraalveneuze lijn en temperatuursonde (naso-oesofageale of rectale probe) in. Gebruik twee koelmatrassen, één onder en één over de patiënt (Blanketroll II, CSZ, Cincinnati, OH, VS). Stel temperatuur van de koelmatrassen op 4ºC in, totdat de lichaamstemperatuur van de patiënt 34ºC is, vervolgens instellen op 32,5ºC. Start elektrolytensuppletie: kalium, magnesium en fosfaat. Onderhoudsfase Koel gedurende 24 uur, handhaaf lichaamstemperatuur op 32,5ºC. Verricht intensieve elektrolytcontrole: gedurende de eerste 6 uren elke 2 uur, vervolgens elke 4 uur; kalium, magnesium, fosfaat, calcium, glucose, arteriële bloedgasanalyse. Pas zo nodig suppletie aan. Bepaal dagelijks compleet bloedbeeld, nierfunctie, stolling, amylase, leverenzymen. Opwarmfase Start passief opwarmen door uitschakelen van het koelmatras. Warm op tot 36 C met een snelheid van maximaal 0,3 C/uur. Koel indien nodig om te snelle opwarming te voorkomen. Stop sedatie bij lichaamstemperatuur van 36 C. Verricht neurologische evaluatie. FIGUUR Protocol van Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, voor therapeutische hypothermie bij patiënten na reanimatie. De neurologische uitkomst bij ontslag uit het ziekenhuis werd uitgedrukt met de internationaal gebruikte Pittsburg cerebral performance category (CPC)-score. 18 De latere score werd tot 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis gevolgd via telefonisch contact met de patiënt en bezoek aan de nazorgpolikliniek ic. Ernstige postanoxische encefalopathie werd gedefinieerd als CPC-score hoger dan 2 of een afwezige N20-piek bij SSEP s (dit is een corticale respons met een negatieve amplitude na 20 ms). Resultaten In de periode april 2005-juli 2007 werden 69 patiënten na reanimatie op onze ic opgenomen. Bij twee patiënten werd afgezien van MTH, bij één patiënt wegens een actieve bloeding en bij de andere omdat de glasgowcomascore verbeterd was tot > 8. De overige 67 patiënten werden behandeld met MTH gedurende 24 h na het bereiken van de streeftemperatuur. De kenmerken en de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315 3

ONDERZOEK gegevens over de reanimatie van de patiënten in deze groep zijn vermeld in tabel 1. De gemiddelde leeftijd bedroeg 71 jaar en 61% was man. Bij 73% was de hartstilstand buiten het ziekenhuis opgetreden, bij 27% in het ziekenhuis. Bij 61% was het initiële ritme ventrikelfibrilleren. Bij 49% van de patiënten onstond de hartstilstand op basis van een acuut myocardinfarct. Basale reanimatie werd gestart bij 46% van de patiënten, waarbij de gemiddelde duur tot het starten van de reanimatie 5 min bedroeg. De gemiddelde duur tot terugkeer van de spontane circulatie was 22 min. Gegevens over de behandeling en de resultaten en complicaties daarvan staan in tabel 2. De gemiddelde duur tot het bereiken van de streeftemperatuur was 2,8 h. De ic-sterfte bedroeg 61,2%, de ziekenhuissterfte 80,6%. De patiënten lagen gemiddeld 7,0 dagen op de ic, met een gemiddelde beademingsduur van 5,7 dagen. De gemiddelde ziekenhuisopname duurde 13,1 dagen. Van de 67 patiënten verlieten er 13 levend het ziekenhuis, van wie 11 met een CPC-score van 1 of 2. De gemiddelde CPC-score van de overlevenden bedroeg 1,9 (95%-BI: 1,6-2,2). Hartritme en plaats van hartstilstand In tabel 2 zijn de gegevens over de behandeling en de uitkomsten van de MTH, inclusief de complicaties, op twee manieren onderverdeeld. Enerzijds is de totale patiëntengroep opgesplitst in patiënten met ventrikelfibrilleren en patiënten met een andere initiële ritmestoornis, anderzijds naar de plaats waar de patiënt een hartstilstand kreeg (in of buiten het ziekenhuis). De sterfte in de groep met ventrikelfibrilleren bedroeg 76%. In de groep met een ander initieel hartritme was de sterfte 89%. De neurologische uitkomst in de groep met ventrikelfibrilleren was beduidend beter. Van de patiënten die levend het ziekenhuis verlieten, was de CPC-score echter beter als zij aanvankelijk geen ventrikelfibrilleren, maar een ander ritme hadden gehad. Of de patiënt een hartstilstand in of buiten het ziekenhuis had gekregen, maakte weinig uit voor de sterfte (zie tabel 2). De neurologische uitkomst was beter bij patiënten die een hartstilstand in het ziekenhuis hadden gekregen. De reanimaties in het ziekenhuis betroffen vaker oudere patiënten met een ander ritme dan ventrikelfibrilleren. Bij deze patiënten werd sneller gestart met specialistische reanimatie en de tijd tot herstel van circulatie was korter. TABEL 1 Patiëntkenmerken en gegevens over de reanimatie bij patiënten die werden behandeld met milde therapeutische hypothermie na cardiopulmonale resuscitatie Complicaties Aritmieën werden bij 60% van de patiënten waargenomen, maar deze konden ook samenhangen met het onderliggende cardiale probleem. Een duidelijke invloed van hypothermie op de hartfunctie konden wij niet objectiveren. Bij 40% van de patiënten ontstonden belangrijke elektrolytstoornissen. Ook nam bij vrijwel alle patiënten de diurese sterk toe, zogenaamde koudediurese; dit verklaarde mede de toegenomen elektrolytbehoefte. Metabole acidose (ph < 7,3) en lactaatacidose (lactaat > 2,5 mmol/l) kwamen voor bij 30% van de patiënten. Daarnaast werd bij 22% van de patiënten de diagnose beademingspneumonie gesteld en bij 18% werden myoklonieën gezien. Bij 2 patiënten trad een ernstige bloeding op vanuit de insteekplaats van de centrale lijn waarvoor een actieve behandeling nodig was. Beschouwing totale populatie; gemiddelde (95%-BI)* (n = 67) patiëntkenmerken leeftijd in jaren 71 (67-74) mannelijk geslacht; n (%) 45 (61%) APACHE II-score 23 (21-25) TISS-score totaal 207 (176-239) TISS-score gemiddeld 33 (31-35) reanimatiegegevens reanimatie buiten het ziekenhuis; n (%) 49 (73%) hartstilstand op basis van ventrikelfibrilleren; n (%) 41 (61%) hartstilstand door een myocardinfarct; n (%) 33 (49%) duur tot start reanimatie in minuten 5 (4-6) duur tot aankomst ambulance in minuten 8 (7-8) duur tot aankomst op SEH in minuten 31 (28-33) duur reanimatie in minuten 22 (18-25) EMV-score na reanimatie 3,8 (3,6-4,0) APACHE = acute physiology and chronic health evaluation; TISS = therapeutic intervention scoring system ; SEH = spoedeisende hulp. * Getallen zijn gemiddelden (95%-BI) tenzij anders aangegeven. De TISS-score geeft de verpleegkundige zorgzwaarte weer, de APACHE II-score de ernst van de ziekte; hoe hoger de score is, hoe ernstiger de ziekte. De implementatie van MTH op onze ic verliep veilig en efficiënt. Na een periode van intensieve voorlichting en educatie van de gehele medische en verpleegkundige staf, waarbij wij het protocol bespraken en het koelsysteem introduceerden, hebben wij deze techniek per 1 april 2005 ingevoerd als standaardbehandeling na reanimatie. Er deden zich geen grote problemen voor met het koel- (systeem of bij de uitvoering van het koelprotocol. Wel zagen wij reeds eerder beschreven bijwerkingen, zoals belangrijke elektrolytstoornissen. Frequente bepalingen en adequate suppletie van elektrolyten zijn hierbij vereist. Op grond van de ervaringen pasten wij ons protocol aan. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315

Onze resultaten bevestigen dat patiënten na een hartstilstand en reanimatie een slechte prognose hebben. De 13 patiënten die na ontslag van de ic alsnog op de afdeling overleden, hadden allen een hoge CPC-score (3 of 4) bij ontslag vanaf de ic. De patiënten die na een reanimatie neurologisch goed herstelden, hadden 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis een goede uitkomst. Daarnaast hadden de patiënten die goed ontwaakten na de periode van hypothermie geen ernstige orgaanproblemen, waardoor het beloop tijdens de ic-opname over het algemeen niet gecompliceerd was. Over het al dan niet positieve effect van de MTH-behandeling kunnen wij geen uitspraak doen, omdat een controlegroep ontbrak. Ook kunnen wij geen uitspraak doen over eventuele verschillen tussen de subgroepen met ventrikelfibrilleren of een ander initieel ritme en de subgroepen met een hartstilstand in of buiten het ziekenhuis. Ons onderzoek was opgezet als beschrijvende studie, dus niet om verschillen tussen de groepen te detecteren. Ook Uitleg Pittsburg cerebral performance category (CPC)-score: een CPC-score van 1 betekent geen neurologische schade, 2 betekent matige neurologische schade, 3 ernstige handicap, 4 vegetatieve toestand en een CPC-score van 5 betekent hersendood of dood. was er overlap tussen de patiënten uit de vier subgroepen, waardoor een goede vergelijking van de groepen niet mogelijk was. Bovendien hebben wij niet gecorrigeerd voor bias en verstorende factoren zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit en ernst van de onderliggende ziekte. In eerdere studies bleek het risico op overlijden voor patiënten groter als zij geen ventrikelfibrilleren, maar een ander hartritme hadden. In ons onderzoek echter werden 11 van de 26 patiënten die geen ventrikelfibrilleren hadden in het ziekenhuis gereanimeerd. Mogelijk is bij deze patiënten sneller begonnen met de reanimatie en werd eerder terugkeer van de spontane circulatie bereikt. ONDERZOEK TABEL 2 Gegevens over de behandeling, uitkomsten en complicaties van patiënten behandeld met milde therapeutische hypothermie na cardiopulmonale resuscitatie. Gegevens werden uitgesplitst naar initieel hartritme en naar de plaats waar de patiënt de hartstilstand kreeg totale populatie; (n = 67) initieel hartritme ventrikelfibrilleren (n = 41) ander ritme (n = 26) plaats hartstilstand buiten ziekenhuis (n = 49) in ziekenhuis (n = 18) hypothermie* (95%-BI) duur tot lichaamstemperatuur 32,5 C in uren 2,8 (2,4-3,2) 2,7 (2,1-3,3) 2,5 (2,1-2,8) 2,4 (2,1-2,8) 3,1 (2,1-4,1) opnamegegevens* (95%-BI) duur ic-opname in dagen 7,0 (5,9-8,7) 7,3 (6,3-8,5) 6,3 (3,5-9,1) 6,9 (5,7-8,0) 8,4 (4,0-12,7) duur ziekenhuisopname (dagen) 13,0 (19,8-17,6) 13,7 (12,1-21,5) 6,8 (3,9-9,8) 14,2 (9,8-18,7) 12,1 (4,3-20,0) duur mechanische ventilatie (dagen) 5,8 (4,7-7,0) 6,3 (5,1-6,9) 5,1 (2,6-7,6) 5,8 (4,9-6,7) 6,0 (2,6-9,4) uitkomsten; n (%) sterfte overleden op de ic overleden op de afdeling 54 (81%) 41 (61%) 13 (19%) 31 (76%) 22 (54%) 9 (22%) 23 (89%) 19 (73%) 4 (15%) 39 (80%) 30 (61%) 9 (18%) 15 (83%) 12 (67%) 3 (16%) CPC-score van de overlevenden 1,9 (1,6-2,2) 2,0 (1,6-2,3) 1,0 (nvt) 2,1 (1,7-2,4) 1,0 (nvt) ontslag met CPC-score 1 of 2 11 (16%) complicaties; n (%) tracheostoma 5 (12%) 2 (8%) 6 (12%) 1 (6%) re-intubatie 5 (12%) 0 5 (10,2%) 0 CVVH 0 4 (15%) 2 (4%) 2 (11%) beademingspneumonie 9 (22%) 9 (35%) 14 (29%) 4 (22%) bloeding 0 1 (4%) 0 1 (6%) myoklonieën 12 (29%) 6 (23%) 16 (33%) 2 (11%) afwijkend eeg 21 (51%) 11 (42%) 30 (61%) 7 (39%) elektrolytstoornissen 15 (37%) 9 (35%) 18 (37%) 6 (33%) CPC = Pittsburg cerebral performance category -score; CVVH = continue venoveneuze hemofiltratie. *Weergegeven zijn gemiddelden. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315 5

ONDERZOEK Leerpunten Met milde therapeutische hypothermie (MTH) probeert men hersenschade na reanimatie te verminderen of te voorkómen. Er is nog discussie over de optimale temperatuur, de duur en de methode van koelen. In deze studie, waarin patiënten gedurende 24 h op een streeftemperatuur van 32,5 C werden gehouden, waren elektrolytstoornissen en beademingspneumonie de voornaamste bijwerkingen. De sterfte na reanimatie was hoog ondanks MTH, maar de neurologische uitkomst van patiënten die levend het ziekenhuis verlieten, was goed. Conclusie MTH is een essentieel onderdeel geworden in de behandeling van patiënten bij wie na een reanimatie de spontane circulatie weer is hersteld. Het doel van MTH is het beperken van de cerebrale schade. Van de patiënten die levend het ziekenhuis verlieten, was de neurologische uitkomst goed. Dit geldt voor zowel patiënten met een hartstilstand binnen als degenen met een hartstilstand buiten het ziekenhuis en ongeacht het initiële hartritme. De implementatie en de toepassing van MTH vergen wel een zorgvuldige voorbereiding en introductie met een duidelijk protocol. Van de 49 patiënten die buiten het ziekenhuis waren gereanimeerd, had ruim twee derde ventrikelfibrilleren (34 patiënten); zij waren gemiddeld bijna 10 jaar jonger dan de patiënten die in het ziekenhuis een hartstilstand kregen (68 versus 77 jaar). Dit zou eveneens invloed kunnen hebben op de uitkomsten. Een andere beperking van dit onderzoek betreft de kleine aantallen patiënten; dit geldt vooral voor de groep die in het ziekenhuis een hartstilstand kreeg. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 januari 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B315 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Edgren E, Hedstrand U, Kelsey S, Sutton-Tyrrell K, Safar P. Assessment of neurological prognosis in comatose survivors of cardiac arrest. Lancet. 1994;334:1055-9. 2 Berger R, Kelly M. Survival after in-hospital cardiopulmonary arrest of non critically ill patients: a prospective study. Chest. 1994;106:872-9. 3 Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia in critical care medicine: a review. Crit Care Med. 2003;31:2041-51. 4 Pell JP, Corstorphine M, McConnachie A, Walker NL, Caldwell JC, Marsden AK, et al. Post-discharge survival following pre-hospital cardiopulmonary arrest due to cardiac aetiology: temporal trends and impact of changes in clinical management. Eur Heart J. 2006;27:406-12. 5 Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible measures to improve survival. Intensive Care Med. 2007;33:237-45. 6 Longstreth WT Jr, Inui TS, Cobb LA, Copass MK. Recovery after out-ofhospital cardiac arrest. Ann Intern Med. 1983;98:588-92. 7 Kaplan J, Dimlich RV, Biros MH, Hedges J. Mechanisms of ischemic cerebral injury. Resuscitation. 1987;15:149-69. 8 Rogers MC, Kirsch JR. Current concepts in brain resuscitation. JAMA. 1989;21:3143-7. 9 Sterz F, Zeiner A, Kurkciyan I, Janata K, Mullner M, Domanovits H, et al. Mild resuscitative hypothermia and outcome after cardiopulmonary resuscitation. J Neurosurg Anesthesiol. 1996;8:88-96. 10 Van Zanten AR, Polderman KH. Early induction of hypothermia: will sooner be better? Crit Care Med. 2005;33:1449-52. 11 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346:557-63. 12 The Hypothermia after Cardiac Arrest Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-56. 13 Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, Michotte Y, Huygens L. Mild hypothermia induced by a helmet device; a clinical feasibility study. Resuscitation. 2001;51:275-81. 14 Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, Roine RO, Sterz F, Mullner M. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systemic review and individual patient data meta-analysis. Collaborative Group on Induced Hypothermia for Neuroprotection After Cardiac Arrest. Crit Care Med. 2005;33:414-8. 15 Oddo M, Schaller MD, Feihl F, Ribordi V, Liaudet L. From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest. Crit Care Med. 2006;34:1865-73. 16 Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1. Indications and evidence. Intensive Care Med. 2004;30:556-75. 17 Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 2. Practical aspects and side effects. Intensive Care Med. 2004;30:757-69. 18 Edgren E, Hedstrand U, Kelsey S, Sutton-Tyrrell K, Safar P. Assessment of neurological prognosis in comatose survivors of cardiac arrest. BRCT (Brain Resuscitation Clinical Trial) I Study Group. Lancet. 1994;343:1055-9. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B315