Trombocyten en Bloed overdraagbare infecties door Bacteriën Stand van zaken 2016
Trombocyten: Bacterie / Virus /Parasieten Aantal virusdeeltjes (of parasieten) wijzigt niet meer na afname. Test de donor direct vóór afname risico neemt niet meer toe. Bacteriën kunnen zich vermenigvuldigen tijdens bereiding en opslag. Test het product direct vóór transfusie. Snelheid <=> gevoeligheid. 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 2
Klinisch belang van bacteriële contaminatie staat vast. Transfusion Transmittable (Bacterial) Infections TT(B)I Veel (recente) literatuur. Vele soorten pathogenen. Nog meer niet klinisch relevante m.o. In 2% leidt contaminatie tot echte problemen ECDC meeting report 2015 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 3
Voornaamste focus huidflora bij de donor Elke huidlaag bevat nog bacteriën Uit gestanst stukje huid Naald door bv zweetklieren, haarfollikels. Littekens door regelmatig aanprikken Eczeem Elke afname bevat bacteriën 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 4
Log (CFUs/ml) Groei van bacteriën in trombocyten en erytrocyten 8 6 gevaren zone 4 3 Bloedplaatjes Erytrocyten 0 0 7 14 21 28 35 42 Bewaartijd (dgn.) 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 5
Verwekkers van sepsis na een transfusie met gecontamineerde bloedplaatjes (n = 41) (1994!) S. epidermidis 25.0% Andere m.o. 35.5% S. aureus 5.8% S. viridans 3.8% Bacillus cereus 5.8% Salmonella cholerasuis 13,5% Serratia marcescens 9.6% Wagner et al, Clin Microbiol Rev 1994;7:290 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 6
Gecontamineerd Trombocyten- Concentraat UMCM november 2014 Zie ook poster: 40 NVB-TRIP symposium 2016 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 7
Interventie Strategie Sanquin Nederland Afname trombocyten uit volbloed / via aferese. Vragenlijst, Desinfectie afnameplaats bij donor. Diversion techniek. Donor counseling bij positieve kweek Bereiding en uitgifte 100% van de Plaatjes kweken Na quarantaine periode uitgifte negative to date. Kweek vervolgen indien pos: alsnog kliniek melden. Uitslag van screening van bloed producten door Sanquin gemeld aan TRIP. 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 8
Detectietijd bij het kweken van verschillende bacteriën species Gemiddeld positief na (dgn) Staphylococcus aureus 0.8 Bacillus species 1.2 Coagulase negative 1.7 Staphylokokken (CNS) Streptokokken 2.2 Peptostreptokokken 3.7 Corynebacterium species 4.0 Propionibacterium species 5.1 De Korte et al. 2002 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 9
Effect van Diversion van de eerste 10 cc. volbloed (De Korte et al. 2002) 5-zaks opvangsysteem Composampler 9.6 ml volbloed bemonsterd BacT/ALERT 18,000 units volbloed: geen diversion. Contaminatie: 0.36% (0.25-0.44 %) 7000 units of volbloed: wel diversion. Contaminatie: 0.21 % (0.12-0.35 %) 50% reductie (p = 0,046) De Korte et al. 2001 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 10
De uitgifte procedure van bloedplaatjes : Negative to date 100 % screening: Kweken met 2 flesjes (BacT/ALERT ) Controle kweek bij uitgifte nog negatief bij uitgifte: negative to date Indien lokaal bewaard check status op moment van transfusie. Quarantaine van 2 dagen voorkomt c.a. 90 % van de uitgiftes van plaatjes die zijn gecontamineerd met de snel groeiende bacteriën (meeste pathogenen) Trage groeiers; huidflora. Veelal Propioni sp. en Difteroïden. Weinig pathogeen. Probleem: Bacteriën worden gemist bij afname van de kweek Lage aantallen m.o. na contaminatie in het product. Sporevormende bacteriën! Na enkele dagen toch hoge aantallen m.o. De Korte et al. 2002 Te Boekhorst Transfusion 2005 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 11
Alternatief: Pathogeen reductie/ inactivatie? Jean-Louis Kerkhoffs: volgende lezing in deze sessie 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 12
Het Werkt! 113.167 units getransfundeerd in 2006 en 2007. 544 positief vóór uitgifte (en transfusie). c.a. 0.05% (units) 77% van positieve kweken 160 positieve screen na uitgifte en (veelal) transfusie 158 Patiënten geëvalueerd 2 patiënten: transfusie reactie. 2 x trombocyten met propionibacterium 1 patiënt: allergische reactie met urticaria geen BK afgenomen 1 patiënt met langdurige koorts bij sepsis. BK: CNS In beide gevallen imputabilteit onwaarschijnlijk. 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 13
Probleem is nog niet opgelost In 2014 overleed een patiënt na een trombocyten transfusie aan een S. aureus sepsis. Heel veel co-morbiditeit bij de patiënt. TTBI met Imputabiliteit: mogelijk. Zie ook poster: 40 NVB-TRIP symposium 2016 Judith Lie morgen 13.30 uur 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 14
Welke bacteriën zijn het gevaarlijkst? Meest voorkomende bacteriën (uit literatuur over TTBI) als basis voor rangorde bepaling. Alfabetisch. MEETING REPORT 1. Acinetobacter baumanii 2. Bacillus cereus 3. Clostridium spp. 4. Escherichia coli 5. Enterobacter spp. 6. Enterococcus spp. 7. Klebsiella spp. 8. Mycobacterium tuberculosis 9. Pseudomonas spp. 10. Serratia spp. 11. Staphylococcus aureus 12. Staphylococcus non-aureus 13. Streptococcus beta-haemolyticus. 14. Yersinia spp. 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 15
Criteria voor ranking en wijze van scoren ECDC meeting report 2015 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 16
Scorelijst voor bacteriën in bloed. Een oplossing? Scoregroep Bacteriën Score I 1. Staphylococcus aureus 0.764 2. Beta- hemolytische streptokokken (groep A) 0.757 3. Klebsiella spp. 0.658 II 4. Escherichia coli 0.618 5. Pseudomonas spp. 0.618 6. Enterobacter spp. 0.607 7. Yersinia spp. 0.606 III IV 8. Acinetobacter spp. 0.467 9. Staph. spp. (non aureus) 0.467 10. Serratia spp. 0.456 11. Clostridium spp. 0.454 12. Enterococcus spp. 0.315 13. Mycobact. tuberculosis 0.310 14. Bacillus spp. 0.303 groep I (RS = > 0.65), groep II (RS = 0.64-0.60), groep III (RS= 0.45-0.59), en groep IV (RS < 0.45). 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 17
Nederlandse Resultaten Belangrijke rol voor TRIP (Transfusie Reactie In Patiënten) Uitslag van screening van bloed producten door Sanquin. Rapportage van transfusie reacties door de ziekenhuizen. Anoniem en vrijwillig. Meest recente rapport 2014. Aantal gevallen TTBI Ernst. Imputabiliteit. Martin Schipperus 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 18
Post Transfusie Bacteriemie/sepsis Imputabiliteit (2013-2014) Imputabiliteit geen relatie mogelijk waarschijnlijk Zeker Jaar 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 Post-transfusie bacteriemie/sepsis 9 9 6 4-1 - 1 Alle meldingen > graad 2 131 99 68 44 32 29 12 15 Imputabiliteit: Kans dat de reactie kan worden toegeschreven aan een TTBI Categorieën (volgens internationale standaard): Geen relatie / mogelijk / waarschijnlijk / zeker. Eindoordeel vaak na beoordeling door het TRIP expert panel (veelal na aanvullende informatie) 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 19
Het Probleem van het Vaststellen van een TTBI 25 mei 2016 Trombocyten TTBI 20
TTBI or not TTBI; that s the question (Hoe groot is het risico op een TTBI nu eigenlijk echt?) Waarschijnlijk worden vele TTBI gemist. Er is enige tolerantie voor lage aantallen bacteriën in het bloed. Patiënt krijgt vaak al antibiotica. Patiënt wordt niet gekweekt. Veel infecties bij de patiënt na een transfusie zijn geen TTBI. Bacteriën in positieve BK patiënt, met koorts na transfusie van donor of patiënt? ( S. epidermidis, Propioni spp.). NAT (PCR) noodzakelijk Bloedproducten die teruggaan naar het lab i.v.m. transfusiereactie worden alsnog gecontamineerd bij te snelle afkoppeling onder minder ideale (stress) condities. (Engstrand et al. 1995). Geen uniforme, aseptische kweekafname technieken van bloedproducten in het ziekenhuis. Zie ook lezing van Michaela van Bohemen (morgen in sessie 11.05 uur). Trombocyten TTBI 21 25 mei 2016
Waar staan we in 2016 Interventie nu: Bij donor, in afnameprocedure (deviatie), bereiding (kweek) en uitgifte Voorkomt transfusie van twee-derde van de gecontamineerde plaatjes. Getransfundeerde, en daarna positief gescreende units bevatten veelal apathogene stammen: huidbacteriën leveren zelden een transfusiereactie op. Toch TTBI gevallen van graad 3 en 4 (ernstig /overlijden) Bacillus, Yersinia spp., S. aureus Rol m.o. bij de ernst van de ziekte (ECDC)? Samenwerking tussen Sanquin, ziekenhuis en TRIP Uniforme technieken en meldingsprocedures bij TTBI, in ZH (lab). Per omgaande melding aan TRIP. Vertraging leidt vaak tot verlies van belangrijke informatie. Trombocyten TTBI 22 25 mei 2016