Tijo Collot d'escury, Robin Alma Studie Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
Roland Berger Strategy Consultants is een internationaal strategisch adviesbureau, met ruim 2.000 medewerkers in 42 kantoren, verspreid over 30 landen in de wereld. In Europa behoort de firma tot de top-3 van strategie adviseurs en wereldwijd tot de top-5. Roland Berger werd in 1967 in München opgericht en in 2002 opende zij haar Nederlandse kantoor. Sinds deze oprichting groeide de Nederlandse vestiging naar meer dan 70 medewerkers actief in de Nederlandse markt. Zie ook www.rolandberger.nl.
Tijo Collot d'escury, Robin Alma Studie Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig?
2 Studie Inhoudsopgave Samenvatting 3 Introductie 6 De zorgstudie gaat over kwaliteit in de zorg Hoofdstuk 1 7 In een grote en groeiende zorgsector wordt kwaliteit verschillend ervaren Hoofdstuk 2 15 Kwaliteit is een breed begrip en behoeft definitie vanuit de klant en diens beleving Hoofdstuk 3 24 Inzichten uit andere sectoren kunnen het denken over kwaliteit in de zorg verrijken Hoofdstuk 4 30 Tien ontwerpparameters garanderen, optimaliseren en innoveren kwaliteit in de zorg Hoofdstuk 5 37 Het bestaande zorgsysteem garandeert vrijwel overal een minimum, optimaliseert wel op kosten maar weinig op kwaliteit en beperkt innovatie onnodig Hoofdstuk 6 58 Om kwaliteit in de zorg verder te verbeteren moeten aanbieders, distributeurs en verzekeraars verschil durven maken Disclaimer: De auteurs van dit stuk hebben alleen publieke data voor analyses gebruikt en zijn niet verantwoordelijk voor de accuraatheid van deze data. Roland Berger accepteert geen enkele verantwoordelijkheid van directe of indirecte gevolgen van deze publicatie.
3 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Samenvatting Aanleiding De medische kwaliteit van de Nederlandse zorg is hoog. Verbeteringen zijn mogelijk in het inzichtelijk maken van kwaliteit en de klantervaring Internationale vergelijkingen laten zien dat de Nederlandse zorg van hoge kwaliteit is. Tegelijkertijd is er, zeker in de ogen van klanten, nog ruimte voor verdere verbetering. Hiernaast zijn er duidelijke kwaliteitsverschillen tussen individuele zorgaanbieders. Meer inzicht in kwaliteitsverschillen is niet alleen een wens van de sector en de overheid, maar ook van klanten. Klanten willen namelijk steeds vaker zelf hun zorgaanbieder kiezen op basis van hun eigen kwaliteitsvoorkeuren. Veel bestaande indicatoren richten zich op de medisch-inhoudelijke kwaliteit van een behandeling. Echter, de klantervaring zoals bejegening, informatievoorziening en sfeer doet er voor de klant evenzeer toe als de medische kwaliteit. Ontwerpparameters Een optimaal zorgsysteem garandeert een minimum kwaliteitsniveau, biedt prikkels voor optimalisatie van kwaliteit en stimuleert innovatie Een ideaal zorgsysteem voldoet aan drie doelstellingen: 1) het garanderen van een minimum kwaliteitsniveau, 2) het bieden van prikkels om kwaliteit te optimaliseren en 3) het bieden van ruimte om te innoveren. Om te be - palen of de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig is, zijn voor elk van deze doelstellingen ontwerpparameters gedefinieerd. Een gegarandeerd minimumniveau zorgt dat een klant altijd verzekerd is van goede en veilige zorg. Dit minimumniveau betreft de medisch inhoudelijke kwaliteit: voor een klant is het immers complex om te beoordelen of een zorgaanbieder aan minimumstandaarden voldoet. Het systeem voldoet aan deze doelstelling wanneer er een onafhankelijke instelling is die een norm kan vaststellen, opleggen, meten en handhaven. Klanten verschillen in hun voorkeuren als het gaat om kwaliteit zeker op het gebied van ervaringskwaliteit. Daarom is het van belang dat het zorgsysteem prikkels bevat voor zorgaanbieders om hun prijs-kwaliteitverhouding optimaal te laten aansluiten bij de wensen van hun (specifieke groepen) klanten. Deze prikkels zijn aanwezig wanneer zorgaanbieders mogelijkheden hebben om te differentiëren, de verschillen tussen aanbieders transparant zijn, de klant voordeel ervaart van het maken van een keuze voor een specifieke aanbieder en deze klantkeuzes effect hebben op de zorgaanbieder.
4 Studie De derde doelstelling van het zorgsysteem is het mogelijk maken van inno vatie. Innovatie leidt niet alleen tot grote kwaliteitsverbeteringen, maar ook tot kostenbesparingen. Zorgaanbieders hebben ruimte nodig om nieuwe oplossingen te ontwikkelen en in te voeren en moeten niet op onnodige barrières stuiten. Inno vatie is vaak risicovol en vraagt om investeringen. Om innovatie te stimuleren is het daarom nodig dat het rendement bij succesvolle innovaties in verhouding staat tot deze investering. Beoordeling Het Nederlandse zorgsysteem garandeert een minimumkwaliteit maar biedt nog te weinig prikkels voor optimalisatie van kwaliteit en innovatie In het Nederlandse zorgsysteem wordt de minimumkwaliteit gegarandeerd, met uitzondering van de kwaliteit van medicijndistributie Toezichthouder IGZ garandeert de minimumkwaliteit voor de ziekenhuis-, VVT (verpleging, verzorging en thuiszorg) en gehandicaptenzorg. Het CVZ doet hetzelfde voor zorgverzekeringen. Het CBG garandeert het minimum kwaliteitsniveau van medicijnen. Voor de distributie van medicijnen ontbreekt in Nederland echter een minimum kwaliteitsnorm. Hierdoor is er geen garantie dat het huidige kwaliteitsniveau in de toekomst behouden blijft. Het Nederlandse zorgsysteem biedt slechts beperkt prikkels voor het optimaliseren van de verhouding tussen kwaliteit en prijs Kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen zijn beperkt inzichtelijk voor klanten. Daardoor is het erg moeilijk om bewust te kiezen. Veel keuzemomenten ontstaan hierna pas nadat er al een voortraject in een ziekenhuis is geweest (bijvoorbeeld een diagnose) waardoor de voordelen van een eventuele overstap beperkt worden. Zorgaanbieders in de VVT en gehandicaptenzorg kunnen zich differentiëren en kwaliteitsverschillen zijn relatief goed inzichtelijk voor klanten (of hun familie). Echter, waar bij ziekenhuizen duidelijke mechanismen bestaan (vooral in het B-segment) om aanbieders te laten 'voelen' hoe succesvol ze zijn, is in VVT en gehandicaptenzorg dit effect zeer beperkt vanwege tegenstrijdige financiële prikkels, zoals productieplafonds en budgetgaranties. Dit beperkt het optimaliseren van kwaliteit. In de GGZ (geestelijke gezondheidszorg) ontbreken aan zowel de vraag- als de aanbodkant prikkels voor het stimuleren van een optimale prijs-kwaliteitverhouding. Verschillen in kwaliteit zijn niet zichtbaar voor de klant en de huidige financieringssystematiek biedt instellingen beperkte prikkels om kwaliteit te verbeteren en zo meer klanten aan te trekken. In de farmacie en de zorgverzekeringsmarkt zijn alle voorwaarden voor het optimaliseren van de prijs-kwaliteitverhouding aanwezig. Toch vindt er (nog) weinig differentiatie plaats door de aanbieders: hoewel het zorgsysteem voldoet aan de ontwerpparameters, moeten deze markten nog in beweging komen.
5 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Onnodige barrières en beperkte aantrekkelijkheid om te investeren, remmen innovatie in de zorg Innovatie is in de zorg aan strenge regels onderworpen. De bestaande langdurige procedure voor toelating en vergoeding van nieuwe zorgproducten zet een rem op innovatie. Daarnaast blijven investeringen in innovatie achter: zorginstellingen kunnen niet alleen weinig risico dragen, maar ook moeilijk investeerders aantrekken. Aanbeveling Om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren, moeten aanbieders, distributeurs en verzekeraars verschil durven maken Ziekenhuizen moeten bepalen waar ze goed in willen zijn en zich vervolgens daarmee durven onderscheiden. Ziekenhuizen hebben alle ruimte om te differentiëren en doen dat ook in toenemende mate. Transparantie over kwaliteitsverschillen is nog beperkt. Ziekenhuizen zullen dus actiever klanten moeten benaderen om hun gemaakte keuzes duidelijk te communiceren. VVT en gehandicaptenzorg moeten durven treden buiten bestaande administratieve en financieringsstructuren. Hiermee kan reeds in de transitieperiode ingesprongen worden op wensen van de klant en is de zorgaanbieder goed gepositioneerd wanneer prestatiebekostiging wordt doorgevoerd. Voor GGZ-instellingen is het nodig eerst hun bedrijfsvoering te optimaliseren. Deze basis moet eerst op orde zijn, om later strategische keuzes te kunnen maken over kwaliteitsverbetering en investeringen in speerpunten. Veel innovaties met sterke kwaliteitsverbeteringen liggen op het snijvlak van verschillende zorgsectoren. Omdat opbrengsten vaak niet terechtkomen bij de partij die investeert, wordt dit type innovatie geremd. Vanuit een strategische samenwerking kunnen keteninnovaties worden geïntroduceerd en kunnen partijen gezamenlijk de kwaliteit van zorg vergroten. Farmaceutische groothandels en apotheken kunnen de kwaliteit van de farmaceutische zorg verhogen door te differentiëren: alle ontwerpparameters voor optimalisatie en innovatie zijn aanwezig. De aanbieders zullen in beweging moeten komen, zodat klanten ook echt wat te kiezen hebben op het gebied van kwaliteit. Zorgverzekeraars moeten inspelen op de verschillende wensen van klanten op het gebied van prijs en kwaliteit zowel medisch-inhoudelijke als ervaringskwaliteit (service, keuzevrijheid, etc.). Dit betekent een duidelijke boodschap naar de klant over de positionering, maar ook het daarbij laten aansluiten van de ingekochte zorg.
6 Studie Introductie De zorgstudie gaat over kwaliteit in de zorg Gezondheid is een groot goed. In 2009 gaven wij aan zorg al bijna net zo veel uit als aan wonen, de komende jaren wordt het definitief onze grootste consumptieve besteding. We geven er veel en steeds meer aan uit en wij verwachten er dan ook veel en steeds meer van. Behalve betaalbaar en toegankelijk, moet de zorg bovenal goed zijn dat wil zeggen van hoge kwaliteit. Hoe staat het met die kwaliteit? Waaruit bestaat zij? Kunnen wij de kwaliteit nog verbeteren? En hoe? Deze studie gaat over kwaliteit in de zorg. Het is de zevende zorgstudie van Roland Berger Strategy Consultants. Voor deze studie maken wij onder meer gebruik van de unieke database van Roland Berger met tien jaar gegevens uit de jaarverslagen van Nederlandse ziekenhuizen (2000-2009) en prestatie-indicatoren van de Inspectie Gezondheidszorg over de periode 2004-2009. Anders dan voorgaande jaren beperken wij ons ditmaal niet tot ziekenhuizen. In deze zorgstudie nemen wij ook de farmaceutische industrie, verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, gehandicaptenzorg, GGZ en zorgverzekeringen mee in ons onderzoek. Hoofdstuk 1 introduceert het onderwerp van kwaliteit in de zorg. Het gaat in op omvang en ontwikkeling van de zorg en zijn sectoren, op kwaliteit in een internationale vergelijking en op de beleving daarvan binnen Nederland. In het tweede hoofdstuk definiëren we kwaliteit vanuit het perspectief van de klant. Er worden steeds meer pogingen ondernomen kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken en de zorgconsument blijkt steeds nadrukkelijker op zoek te zijn naar informatie. Wij geven een aanzet tot een breder kwaliteitsbegrip waarin de klant centraal staat. Hoofdstuk 3 verkent drie mechanismen voor kwaliteitsbevordering die worden gehanteerd in andere sectoren: maatstafconcurrentie in de energiesector, concurrentie op prijs en kwaliteit in de automotive sector en risico-rendementsverhoudingen als drijvers van innovatie in de krantensector. De voorbeelden worden in hoofdstuk 4 vertaald naar tien ontwerpparameters om kwaliteit in de zorg te garanderen, optimaliseren en innovatie te stimuleren. Hoofdstuk 5 legt de verschillende sectoren in de zorg langs de lat en analyseert in hoeverre de ontwerpparameters zijn ingevuld. Wij doen enkele aanbevelingen om waar nodig betere voorwaarden te scheppen. In hoofdstuk 6, tenslotte, komen wij voor de verschillende spelers in de zorg tot een kwaliteitsagenda voor de komende tijd. Wij hopen met deze studie een bijdrage te leveren aan een constructieve discussie over kwaliteit in de zorg. Niet om elkaar de maat te nemen, maar om samen de grenzen te verkennen, op te zoeken en te verleggen. Want de zorg is en blijft, voor onze samenleving, onze economie en ieder van ons persoonlijk ons grootste goed.
7 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Hoofdstuk 1 In een grote en groeiende zorgsector wordt kwaliteit verschillend ervaren In een welvarende maatschappij waarin mensen steeds langer leven heeft de gezondheidszorg hoge prioriteit. Nederlanders geven veel en elk jaar meer uit aan de zorg. De vraag neemt almaar toe, maar niet alleen het volume stijgt ook de prijs. Tot voor kort concentreerde de discussie zich op het behoud van betaalbaarheid en toegankelijkheid: het wegwerken van wachtlijsten, kostenbeheersing bij ziekenhuizen, korting van specialistensalarissen, enz. De laatste tijd komt er steeds meer aandacht voor kwaliteit en hoe dat inzichtelijk te maken. Die vraag is verre van triviaal, want hoewel er op het eerste gezicht weinig reden lijkt tot zorg (Nederland scoort internationaal uitstekend), blijken er toch grote verschillen in perceptie. Reden genoeg voor Roland Berger om de zorgstudie 2010 te wijden aan het thema van kwaliteit in de zorg. 1.1 De zorg is groot en groeit snel Men zegt wel dat gezondheid je grootste goed is. De cijfers bevestigen dat. Buiten wonen is er geen post waaraan wij meer uitgeven. De zorg was in 2009 goed voor ruim een vijfde van wat huishoudens en overheid uitgaven aan individuele consumptie. 1) Meer dan aan eten en drinken, vervoer, kleding, onderwijs en ontspanning. Alles bij elkaar bijna EUR 72 miljard. We gaven in 2009 nog net meer uit aan wonen, maar als de groei zich voortzet is de zorg nog dit jaar officieel de grootste uitgavenpost. 1) Het Nederlands bruto binnenlands product bedroeg volgens de nationale rekeningen van het CBS in 2009 EUR 576 miljard. Daarvan ging EUR 147 miljard op aan investeringen en niet-consumptieve uitgaven. De totale consumptie van huishoudens en overheid kwam daarmee op EUR 429 miljard: EUR 70 miljard voor collectieve consumptie zoals infrastructuur, defensie en veiligheid en openbaar bestuur en EUR 359 miljard aan individuele consumptie door huishoudens (EUR 263 miljard) of namens hen door de overheid (EUR 96 miljard). Tot de individuele consumptie die via de overheid loopt horen uitgaven die mensen als individu consumeren zoals onderwijs en het grootste deel van de zorg maar via collectieve wijze worden gefinancierd. Tot individuele consumptie behoren alle uitgaven voor consumptie die mensen direct zelf betalen bijvoorbeeld de eigen uitgaven aan medicijnen in het geval van zorg.
8 Studie De zorg groeit al sinds 2001 sneller dan het bruto binnenlands product. In 2008 was het verschil in groei sinds 1999 opgelopen tot ongeveer 15%. Maar waar na 2008, als gevolg van de financiële crisis, het Nederlandse BBP kromp, groeide de zorg gestaag door. Daardoor is het "gat" nu al opgelopen tot 22%. Ook als de economie weer aantrekt, en zelfs wanneer groeipercentages van voor de crisis worden gehaald, wordt het gat waarschijnlijk nog jarenlang alleen maar groter.
9 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Elke sector binnen de zorg groeide het afgelopen decennium met tussen de 5 en 10% per jaar. De groei was het sterkst bij de ziekenhuizen (ook de grootste sector in de zorg), de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg met respectievelijk 7,2%, 7,6% en 8,3%. Voor het BBP zijn dat "Chinese" percentages. Een meer beheerste groei, zoals in farmaceutica (5,4%), ligt nog altijd ver boven wat de Nederlandse economie kon en wellicht nog lang kan presteren. Het economisch belang van de zorgsector wordt er niet minder om. De zorg is niet alleen onze grootste uitgaaf, zij is ook één van onze grootste werkgevers. In de gezondheids- en welzijnszorg werkten in 2009 meer dan een miljoen Nederlanders, bijna 16% van de totale arbeidspopulatie. Ook dit aandeel groeit. Het aantal mensen dat werkt in de zorg stijgt met 3,1% meer dan het totale aantal werkenden in Nederland. Dat zal niet snel anders worden. Integendeel. Volgens een demografische toekomstverkenning van het RIVM zullen door de vergrijzing in 2030 maar liefst 300.000 meer arbeidsjaren nodig zijn. 2) Bij de huidige deeltijdfactor betekent dat ongeveer 450.000 banen erbij. En dat terwijl volgens dezelfde studie de beroepsbevolking tussen nu en 2030 met zeker een half miljoen personen krimpt. Dit is op lange termijn geen houdbare situatie en betekent dat productiviteitsverbeteringen noodzakelijk zijn. 2) RIVM (2010): Van gezond naar beter.
10 Studie 1.2 Niet alleen het volume stijgt, maar ook de prijs De vergrijzing die door het RIVM wordt gevreesd, heeft nu nog een beperkt effect op de stijging van de zorguitgaven. In 2009 verklaarde het slechts 0,8% van de totale omzetgroei van 7,3% bij Nederlandse ziekenhuizen. Ook de bevolkingsgroei speelde slechts een zeer bescheiden rol. Belangrijker dan deze externe factoren is de intrinsieke volumegroei, de toename van zorg per persoon. In ziekenhuizen neemt bijvoorbeeld het aantal dagbehandelingen veel sterker toe dan het aantal mensen dat een ziekenhuis voor de eerste keer bezoekt. En deze stijging gaat niet ten koste van het aantal opnames.
11 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? De zorg groeit echter niet alleen omdat meer mensen meer zorg willen. Zij wordt ook duurder omdat er meer (complexe) aandoeningen kunnen worden behandeld. Volumestijgingen verklaren slechts ongeveer de helft van de omzetgroei bij ziekenhuizen. De rest is prijs. Sinds 2000 is de gemiddelde "cost-to-serve" (de kosten per gewogen patiënteenheid) van de Nederlandse ziekenhuizen met gemiddeld 3,4% per jaar gestegen. Ter vergelijking: de gemiddelde inflatie tussen 2000 en 2009 was 2,2%. Dat betekent in ieder geval dat patiënten meer zijn gaan betalen. Maar zijn ziekenhuizen ook meer gaan bieden? 1.3 De Nederlandse zorg is internationaal van topkwaliteit, maar niet iedereen ervaart dat zo Van een sector die voor hen zo belangrijk is en waaraan zij zoveel uitgeven, mogen Nederlanders die zorg zoeken of ontvangen kwaliteit verwachten. Die krijgen ze ook. De kwaliteit van de Nederlandse zorg scoort goed in internationale vergelijkingen, vooral medisch-inhoudelijk. De European Health Consumer index zet het Nederlandse zorgstelsel in 2009 op de eerste plaats van zeven onderzochte West-Europese landen. Deze index wordt samengesteld uit gewogen scores op indicatoren in zes categorieën die variëren van medische kwaliteit (zoals de uitkomst van een behandeling) tot ICT (bijvoorbeeld e-healthtoepassingen) en de kwaliteit van het proces. Op een indicator als wachttijd en service scoort Nederland beduidend minder.
12 Studie Ook in de internationale vergelijking van het Commonwealth Fund onder zeven Westerse landen komt het Nederlandse zorgstelsel als eerste uit de bus. Dit onderzoek weegt de scores op vier onderdelen. Het baseert de scores op indicatoren van onder meer OECD en WHO en eigen, grootschalige enquêtes in de verschillende landen. Nederland scoort goed op veiligheid, coördinatie en effectiviteit, maar minder op patiëntgerichtheid.
13 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Hiernaast blijkt uit verschillende indicatoren dat de medische kwaliteit van de Nederlandse zorg de afgelopen jaren is verbeterd. Zo zijn bijvoorbeeld het percentage doorligwonden in ziekenhuizen en de ziekenhuissterfte van acute myocardinale infarcten ('hartaanvallen') de afgelopen jaren sterk gedaald, evenals het percentage mensen met ondervoeding in de verplegings-, verzorgings- en thuiszorg. Echter, aan de ontvangende kant slaat niet iedereen de kwaliteit van de Nederlandse zorg even hoog aan. In 2006 vroeg het Sociaal-Cultureel Planbureau ruim 2500 Nederlanders naar hun oordeel over de prestaties van verschillende sectoren. Naast een algemeen oordeel werd de deelnemers ook gevraagd naar hun mening over verschillende aspecten van kwaliteit, zoals hygiëne, apparatuur, wachttijd, deskundigheid en vriendelijkheid. Hieruit kwam naar voren dat de kwaliteit van de zorg in de ogen van de consument nog een stuk beter kan. Vooral verpleeg- en verzorgingshuizen presteerden in de ogen van de Nederlander niet goed (ruim meer dan de helft vond de prestaties van deze sector matig tot slecht).
14 Studie De ondervraagden in het SCP-onderzoek staan niet alleen in hun kritiek. Recent moesten twee thuiszorginstellingen hun deuren sluiten omdat zij niet voldeden aan de geldende kwaliteitsnorm. Een onderzoek uit 2007 onthulde dat ieder jaar ongeveer 30.000 patiënten tijdens hun verblijf in het ziekenhuis schade oplopen die voorkomen had kunnen worden. 3) In 2008 was bijna een kwart van de patiënten in de langdurige zorg (met uitzondering van de gehandicaptenzorg, die niet gemeten is) ondervoed, met alle gezondheidsrisico's vandien. 4) Tussen 2005 en 2007 kwamen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 59 meldingen binnen over incidenten bij het baden en douchen van verzorgden, waaronder veertien met een dodelijke afloop. 5) Ook internationaal is het beeld genuanceerder dan de ranglijsten wellicht doen vermoeden. Zo overlijden in Nederland relatief veel mensen binnen 30 dagen na ziekenhuisopname, zijn de overlevingscijfers na vijf jaar bij kanker relatief laag en is de zuigelingensterfte relatief hoog. 6) Hiernaast gaat het bij internationale vergelijkingen altijd om relatieve prestaties terwijl het klanten altijd gaat om absolute prestaties. Het lijkt redelijk te stellen dat de Nederlandse zorg over het geheel van hoge kwaliteit is, maar daarbinnen bestaan grote verschillen en verschillen van inzicht. De sector is terecht blij met de internationale erkenning, maar voor de patiënt is vooral de eigen, individuele ervaring relevant. 3) Wagner, C. en M.C. De Bruijne (2007): Onbedoelde schade in Nederlandse Ziekenhuizen. Publiekssamenvatting, EMGO Instituut en Nivel. 4) RIVM (2010): Zorgbalans 2010. 5) Algemene Rekenkamer (2008-2009): Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen. 6) Idem.
15 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? Hoofdstuk 2 Kwaliteit is een breed begrip en behoeft definitie vanuit de klant en diens beleving Een goed begrip van kwaliteit is niet alleen belangrijk voor de patiënt die zorg geniet, maar ook voor het functioneren van het zorgstelsel als geheel. Slechts wanneer duidelijk is wat kwaliteit is en waar die is te krijgen, kunnen patiënten en verzekeraars kiezen. Alle betrokkenen lijken het erover eens dat kwaliteit veel betekent, maar niet over wat kwaliteit precies betekent. Aan initiatieven geen gebrek. Veel partijen proberen op uiteenlopende wijzen kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken. Toch lijkt de zorgconsument daarmee nog niet (voldoende) geholpen. Bestaande indicatoren denken daarvoor nog teveel vanuit de zorg en te weinig vanuit de klant en diens beleving. In dit hoofdstuk doen wij een voorzet voor een bredere definitie van kwaliteit in de zorg waarin het perspectief van de klant centraal staat. 2.1 Velen proberen kwaliteit inzichtelijk te maken Er zijn veel initiatieven om de kwaliteit van zorginstellingen voor de klant zichtbaar te maken. Zo ontwikkelen het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) en de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) kwaliteitsnormen en geven keurmerken aan instellingen die aan die normen voldoen. 7) NIAZ geeft een accreditatie voor vier jaar aan instellingen die hun organisatie zo hebben ingericht dat zij op reproduceerbare wijze een goed kwaliteitsniveau halen. Na deze periode vindt herkeuring plaats. Het HKZ toetst het kwaliteits-systeem. Een instelling met een HKZ-keurmerk is daardoor ook gecertificeerd volgens ISO 9001. 7) Zie respectievelijk www.niaz.nl en www.hkz.nl.
16 Studie Verschillende beroeps- en brancheorganisaties hebben hun eigen keurmerken ontwikkeld voor zorgdiensten en -producten. De vereniging Kind en Zieken huis kent bijvoorbeeld "smileys" toe aan ziekenhuizen die zich positief onderscheiden door hun voorzieningen voor kinderen en ouders. De stichting Perspekt verleent het "bronzen keurmerk in de zorg" aan verpleegen verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen die voldoen aan eisen in zorg, welzijn en veiligheid. Het keurmerk werd in 2004 ontwikkeld door Zilveren Kruis Achmea, CZ, LOC en de stichting Cliënt en Kwaliteit. 8) Deelname aan dit soort programma's is doorgaans vrijwillig en op verzoek van de instelling zelf. Het aantal certificaten en accreditaties is de laatste jaren toegenomen, vooral omdat zorgverzekeraars het certificeren van kwaliteitssystemen verplicht zijn gaan stellen in hun contracten met zorgaanbieders. 9) Naast deze keurmerken zijn ook patiëntenverenigingen en derden ingesprongen op de behoefte van zorgafnemers om inzicht te hebben in de (relatieve) kwaliteit van zorginstellingen. In september 2008 heeft bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) de website hoorwijzer.nl gelanceerd. Op deze site kunnen bezoekers audiciens en hoortoestellen vergelijken. Hun ervaringen zijn de basis voor een kwaliteitsoordeel, uitgedrukt in sterren (van nul tot vijf). Ook kan de bezoeker zien of een audicien het STAR-keurmerk heeft. De site geeft daarnaast nuttige informatie over bijvoorbeeld hoortesten, specialisten en verschillende soorten hoorhulpmiddelen. De belangstelling is groot. 8) Zie www.perspektkeurmerk.nl. 9) Algemene Rekenkamer (2008-2009): Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen.
17 Zorg: een groot goed Zijn de voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige zorg in Nederland aanwezig? De teller staat inmiddels op ruim 140.000 unieke bezoekers en vooral het "zoek en kies"-gedeelte is populair. Een ander voorbeeld is hartenvaatgroep.nl van de samenwerkende organisaties van en voor hart- en vaatpatiënten. De patiënt krijgt hierop informatie of het ziekenhuis het vaatkeurmerk mag voeren en kan hiernaast drie ziekenhuizen tegelijk met elkaar vergelijken op zo'n vijftien criteria, zoals ervaring en specialisatie van chirurg en radioloog en de mogelijkheden voor aanvullende zorg. Voor een groot aantal aandoeningen is er geen belangenorganisatie of biedt deze geen informatie over kwaliteit. Voor deze ziekten is een klant aangewezen op algemene websites. Die zijn er steeds meer en zij worden steeds beter. Kiesbeter.nl is op dit moment waarschijnlijk de bekendste. De site biedt informatie over ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, gehandicaptenzorg, GGZ, apotheken en zorgverzekeringen. De klant kan instellingen zoeken op nabijheid en vergelijken op zorgaanbod en kwaliteit. Een recente ontwikkeling is zorgkaartnederland.nl, een initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en mediabureau Bohn Stafleu van Loghum (BSL). Op deze site worden recensies en rapportcijfers van zorgverleners en zorg-instellingen gepubliceerd. Klanten delen hun ervaringen en mening over de zorg die zij hebben ontvangen en anderen gebruiken die informatie om een bewustere keuze te maken. Helaas spelen dit soort sites nog weinig in op specifieke situaties en behoeften. Het gevolg is een overvloed aan indicatoren en zeer gedetailleerde informatie. De informatie is bovendien vaak verouderd en voor veel instellingen niet volledig. Gebruikers kunnen meestal slechts op een paar criteria tegelijk vergelijken, geen weging geven aan factoren en niet zoeken op de best presterende instellingen op specifieke (combinaties van) factoren. De klant ziet daarom nu nog vaak door de bomen het bos niet meer en heeft grote problemen de informatie (juist) te interpreteren. 10) De kwaliteit en functionaliteit van deze en andere hier niet bij name genoemde sites nemen echter snel toe. 2.2 De zorgconsument wil kiezen op kwaliteit, maar kan dat nog niet De pogingen om kwaliteit in de zorg inzichtelijk te maken zijn er niet voor niets. De patiënt stelt zich, mede als gevolg van de geleidelijke introductie van marktwerking in de zorg, steeds meer op als een consument die wil kunnen kiezen voor wat voor hem of haar belangrijk is. Daartoe maakt hij niet alleen gebruik van publieke informatie uit folders of websites, certificering, keurmerken, indicatoren en de mening van belangenverenigingen of anderen. 10) Damman, O.C., M. Hendriks, D. Delnoij en P. Groenewegen (2009): How do healthcare consumers process and evaluate comparative healthcare information. A qualitative study using cognitive interviews. BMC Public Health, 2009; 9: 423.
18 Studie Volgens consumentenonderzoek speelt bij 66% van de ondervraagden de huisarts een (zeer) belangrijke rol in de keuze voor een zorgverlener of -instelling. 11) Uit een enquête onder huisartsen blijkt echter dat 40% van hen zorgaanbieders niet vergelijkt alvorens een patiënt door te verwijzen. Zij verwijzen vooral binnen de regio of hun eigen lokale netwerk en baseren zich op eerdere ervaringen van hun patiënten met zorgaanbieders. 12) Uit onderzoek van TNS NIPO blijkt dat ongeveer een derde van alle bezoekers van een specialist of ziekenhuis vooraf informatie zoekt. Bij de keuze voor een verzorgingshuis is dat zelfs meer dan de helft. De informatie die men zoekt verschilt echter. Bezoekers van een specialist willen vooral weten hoe goed hij of zij is en hoe snel zij geholpen kunnen worden. Bij de keuze voor een ziekenhuis kijkt men naar aanbod en kwaliteit. Voor klanten van een verzorgingshuis zijn sfeer en service belangrijk. Onderzoek van PricewaterhouseCoopers laat zien dat oudere zorgconsumenten heel andere elementen van kwaliteit belangrijk vinden dan jongeren. 13) Wellicht niet verrassend, maar informatie is nu nog nauwelijks gedifferentieerd naar type zorg of doelgroep. 11) Independer en Porter Novelli (2008): Onderzoek ziekenhuiskeuze. 12) Nederlandse Zorgautoriteit (2007): Visiedocument Richting geven aan keuzes. 13) PricewaterhouseCoopers (2010): De patiënt aan zet.