Nieuwe inzichten in de werking en toepassing van exposure, deel 2 Erik ten Broeke & Marleen Rijkeboer
Lack of CBT competency, even among self-described CBT clinicians, may be additionally attributed to the overemphasis on training in CBT procedures at the cost of training in CBT principles (Craske, 2010. p4) A good understanding of the principles underlying CBT, ( ), is necessary for optimal tailoring of CBT procedures to each presenting problem (Craske, 2010. p4) Dat geldt o.i. zeker voor de inzet van exposure in vivo
Zoals uit het voorgaande verhaal van Marleen blijkt: Exposure is een veel toegepaste maar nog te vaak onvoldoende begrepen interventie Dat is vaak niet zo erg (nou ja..) omdat het een behoorlijk robuuste procedure is Het valt met andere woorden niet zo snel op dat het mechanisme niet voldoende wordt begrepen Dat wordt anders als de exposure niet werkt (0f de patiënt weer terugvalt)
.a need to find strategies for optimizing exposure therapy (Craske et al., 2013)
Inspiratie bij het zoeken naar betere strategieën: Een (betere) theorie die geen nadruk legt op habituatie (lees: gewenning), maar op verklaringen die het optreden van extinctie beter verklaren, zoals: Inhibitory learning
Extinctie door inhibitory learning treedt op door: Onbekrachtigde CS-exposure (dwz. zonder dat de verwachte US/UR optreedt) Nogmaals: niet zozeer afleren van de geleerde CS US/UR als wel het leren van een nieuwe CS US/UR ( inhibitory learning )
Zo n nieuwe CS US/UR kan overigens verschillende vormen aannemen: CS niet US/UR: procedureel: extinctie-leren (door: inhibitory learning ) CS andere (positieve) US/UR: procedureel: contra-conditonering (mede ook: inhibitory learning ) (De CS kan o.a. hierdoor een andere, positieve valentie krijgen hetgeen positieve effecten heeft op exposure)
Die nieuwe CS US/UR associatie moet: Domineren over de oude CS-US/UR en dus hoger geplaatst raken in de retrieval hiërarchie in het geheugen: memory competition Zo context onafhankelijk mogelijk worden, en dat is geen sinecure:..fear-extinction is relatively easy to learn, but difficult to remember. (Vervliet et al., 2013)
Inhibitory learning versus memory re-consolidation Memory re-consolidation : door het up-daten van geheugenmateriaal wordt het eerder geleerde daadwerkelijk vervangen door nieuwe kennis Onder bepaalde omstandigheden (b)lijkt een extinctie-procedure te (kunnen) leiden tot het daadwerkelijk verdwijnen/verbreken van de CS-US/UR associatie(!) Voorbeeld: extinctie-procedure ca 30 minuten vooraf laten gaan door korte confrontatie met de CS
Het creëren van optimale omstandigheden waarbinnen nieuwe, stabiele, gezonde associaties kunnen worden geleerd èn de kans op terugval (o.a door renewal ) zo gering mogelijk is
Het formuleren van ADU s (Als Dan.Uitspraken) essentiëel is Exposure de vorm van een (serie) experiment(en) heeft (moet hebben), waarbij de nadruk ligt op: het optimaliseren van disconformatie (van problematische CS US/UR) het versterken van de (beschikbaarheid van de) nieuwe CS US/UR
Paar kwesties vooraf: Om disconfirmatie te kunnen bewerkstelligen moet er sprake zijn van een verwachtingsrelatie tussen CS en US/UR, m.a.w.: een voorspellende ADU Als duizelig Dan gebeurt flauwvallen
Paar kwesties vooraf: Geen evaluatieve of referentiële relatie tussen CS en US/UR! Als fout Dan (betekent dat) loser Exposure aan fouten? Als geur van whisky Dan herinnering aan verkrachting Exposure aan de geur van whisky?
Paar kwesties vooraf: Hoe om te gaan met vermijding en veiligheidsgedrag bij het optimaliseren van disconfirmatie?
De ene ADU is de andere niet..
1. Als het probleem kansoverschatting is. Als..X..dan.daadwerkelijke ramp (kans van optreden is circa nul): exposure in vivo/gedragsexperiment De patiënt moet ervaren dat de ramp niet optreedt
CS Vliegen met vliegtuig Kans? US/UR Neerstorten Exposure gedragsexperiment Sd Aangesproken worden door man R Wegvluchten Kans? ~S- Verkrachting
2. Als het probleem kansoverschatting én/of overschatting van de ernst is. Als X dan ramp met een kleine, maar reële kans van optreden: twee opties: Als de patiënt niet voldoende beseft dat de kans heel klein is: Experimenten, zoals exposure in vivo Als de patiënt de kleine kans beseft maar toch alles in het werk stelt om de ramp te voorkomen: Herevaluatie van de gevreesde ramp (als het een US/UR is) Leren van vaardigheden om met de ramp' om te gaan
CS Mening geven Kans? US/UR Conflict Herevaluatie van de ramp Exposure/gedragsexperiment Ontwikkelen van vaardigheden
3. Als het probleem overschatting van de ernst van een gebeurtenis is. Als.X dan gewone gebeurtenis met een reële kans van optreden die buitensporig wordt gevreesd: Herevaluatie van de gevreesde ramp (Leren van vaardigheden om met de ramp om te gaan)
CS Fouten maken Exposure? Kans? US/UR Kritiek Her evaluatie van de ramp Ontwikkelen van vaardigheden
Wees je bewust van de kenmerkende aspecten van de stoornis die je behandelt: De cognitieve kern (blozen vernedering; duizelig flauwvallen) Stel daarbij passende ADU s op Waaraan moet wat achter als komt voldoen? Concreet uitvoerbaar (je moet het kunnen afspreken) Waaraan moet wat achter dan komt voldoen? Concreet en met een zeer geringe kans van optreden
Soms vindt gedurende de therapie (of daarbuiten!) wèl regelmatige CS exposure plaats terwijl de US uitblijft, maar de CR blijft optreden De therapie werkt dus niet hoe komt dat (wellicht)? De therapeut doet er goed dat rechtstreeks aan de patiënt te vragen: Waaraan schrijf jij het telkens uitblijven van (bijvoorbeeld) flauwvallen toe?
Dat komt doordat ik op tijd wegvlucht (actieve) Vermijding Dat komt doordat ik..doe of.nalaat Veiligheidsgedrag Dat komt doordat ik..bij me heb/..bij me is Veiligheidssignaal Dat komt doordat ik alleen naar buiten ga als ik me goed voel Veilige context
Veiligheidsgedrag: veiligheid ontstaat door iets wat iemand doet of nalaat: Gereguleerd ademen; spieren aanspannen; op de achtergrond blijven; op zz inpraten; R in de functie-analyse De patiënt schrijft het uitblijven van de ramp (~S-) toe aan het eigen gedrag
Veiligheidssignaal: veiligheid ontstaat doordat iets of iemand aanwezig is: Hondje mee; fiets aan de hand; partner mee; waterflesje mee; medicatiebusje mee; geluksteen in de zak CS- (dwz. een inhibitoire stimulus) in de betekenis-analyse De patiënt schrijft het uitblijven van de ramp (~S-) toe aan de aanwezigheid van een bepaalde stimulus (CS-)
Vermijding (actief-passief) Passief: niet gaan/thuisblijven enz. Actief: weggaan/wegvluchten uit de probleemsituatie Veiligheidsgedrag Niet daadwerkelijk voor veiligheid vereist gedrag dat interfereert met het opdoen van corrigerende ervaringen Veilig gedrag Gedrag dat daadwerkelijk zorgt voor meer veiligheid (niks mis mee) Coping (adequaat omgaan met problematische situaties: voorkomen van ellende, omgaan met ellende)
Gradueel afbouwen van veiligheidsgedrag is aanbevolen, louter om de drop out van therapie te verminderen..indien de cliënt er echter mee instemt, is het beter om alle veiligheidssignalen onmiddellijk weg te nemen. (Vervliet e.a., 2014)
Context: Veiligheid ontstaat door het creëren van een externe of interne situatie waarin de kans op het optreden van de ramp als laag wordt ingeschat Naar de winkel als je je goed voelt; door drinken of medicatie innemen gesedeerd; alleen op rustige dagen iets doen De patiënt schrijft het uitblijven van de ramp toe aan het moment en de situatie (OS) van de confrontatie met de CS
Wat geleerd wordt in context A en afgeleerd wordt in context B (extinctie), generaliseert niet vanzelfsprekend naar contexten A, C, D enz. Een schijnbaar verdwenen CR manifesteert zich soms weer bij een verandering van context: renewal
Renewal kan in de praktijk mogelijk worden voorkómen door o.a.: Exposure spreiden over verschillende contexten intern (angstniveau; onzekerheid; fysieke sensaties) extern (verschillende plekken op verschillende momenten) Exposure bij voorkeur in de angst-acquisitiecontext Duur, afstand en aspecten van de CS variëren: random exposure ipv op basis van angsthierarchie (zie eerder)
Mogelijke opbouw van (afspraken bij) exposureoefeningen: 1. Patiënt mag oefenen als ze wil 2. Patiënt oefent op vaste tijden 3. Patiënt oefent als ze zich slecht voelt 4. Patiënt oefent als ze zich angstig heeft gemaakt: bedenken van gevreesde rampen red bull o.i.d. drinken
Verbale uitdaging/correctie van angstige verwachtingen voegt niets toe aan effect van exposure Sterker: mogelijk is het zelfs nadelig aangezien het de sterkte van de disconfirmatie verzwakt Maar theorie en praktijk staan hier wat op gespannen voet: waartoe is de patiënt bereid? Zogenaamde Verbal labelling lijkt wel een positief effect te hebben: woorden geven aan je angsten, zorgen enz. tijdens de exposure ( down-regulating the amygdala )
Stel heldere voorspellende(!) ADU s op Laat de patiënt aan den lijve onderzoek doen naar de ADU s in zoveel mogelijk verschillende contexten Stop (disfunctioneel) veiligheidsgedrag ASAP Verwijder veiligheidssignalen ASAP Sta onder voorwaarden actieve vermijding toe
Combineer CS-en ( deepened exposure ) (adem inhouden in de Jumbo) Ga als het kan met de patiënt mee naar buiten om te oefenen Organiseer series van korte exposure-sessies achter elkaar Maak gebruik van retrieval cue s voor de CS niet US/UR Plan booster-sessies (kan ook via mail e.d.)
Last but not least: Bevraag de patiënt niet over de mate van ervaren angst maar over het al dan niet optreden van de gevreesde ramp Sterker nog: Laat de patiënt zichzelf ook in die zin bevragen (na iedere exposure-sessie)! Val de patiënt (dus) niet lastig met nodeloze habituatiecurves!
Bekijk eens op you tube: Voordracht van Michelle Craske voor het Karolinksa Instituut: Michelle Craske: Exposure Strategies - State of the Art
M.M.Rijkeboer@uu.nl ebroeke@planet.nl