5 Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen EH, Tuynman HARE, et al. Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92: 1997-2000. 6 Boermeester MA, Sandick JW van, Lanschot JJB van, Boeckxstaens GE, Tytgat GNJ, Obertop H. Gastro-oesofageale refluxziekte: pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1306-10. 7 Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. Gastro-oesophageal reflux disease in institutionalised intellectually disabled individuals. Neth J Med 1997; 51:134-9. 8 Sondheimer JM, Morris BA. Gastroesophageal reflux among severely retarded children. J Pediatr 1979;94:710-4. 9 Reyes AL, Cash AJ, Green SH, Booth IW. Gastrooesophageal reflux in children with cerebral palsy. Child Care Health Dev 1993; 19:109-18. 10 Gimbel H, Tuynman HARE, redacteuren. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap; 1999. 11 Winckel M van. Gastro-oesofageale reflux bij kinderen met ernstige neuromotorische stoornissen en mentale retardatie [proefschrift]. Gent: 1994. p. 1-113. 12 Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Devillé WLJM, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Am J Gastroenterol 1999;94:804-10. 13 Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen SGM. Dental erosions and gastro-oesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Oral Dis 1997;3:272-5. 14 Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer RC, Meuwissen SGM. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:187-90. 15 Roosendaal JJ, Bijleveld ChMA. Toepassing van 24-uurs ph meting bij verstandelijk gehandicapten. Ned Tijdschr Zwakzinnigenzorg 1994;4:239-48. 16 Numans ME, Wit NJ de, Geerdes RHM, Muris JWM, Starmans R, Postema PhJ, Jager AJ, Rosmalen CFH, Laan JR van der. NHGstandaard Maagklachten (eerste herziening). Huisarts Wet 1996; 39:565-77. 17 Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer RC, Meuwissen SGM. The age-related incidences of oesophageal carcinoma in intellectually disabled individuals in institutes in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:589-92. 18 Böhmer CJM, Niezen-de Boer RC, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SGM. Omeprazole: therapy of choice in intellectually disabled children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:1113-8. 19 Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Tuynman HARE, Voskuil JH, Devillé WLJM, et al. Gastroesophageal reflux disease in intellecually disabled individuals: leads for diagnosis and the effect of omeprazole therapy. Am J Gastroenterol 1997;92:1475-9. 20 Bardhan KD. The role of proton pump inhibitors in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 Suppl 1:15-25. 21 Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Meuwissen SGM. Pharmacological management of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs 1995;49:695-710. 22 Vandenplas Y. Reflux esophagitis in infants and children: a report from the Working Group on Gastro-Oesophageal Reflux Disease of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:413-22. 23 Byrne WJ, Euler AR, Ashcraft E, Nash GD, Seibert JJ, Golladay ES. Gastroesophageal reflux in the severely retarded who vomit: criteria for and results of surgical intervention in twenty-two patients. Surgery 1982;91:95-8. 24 Borgstein ES, Heij HA, Beugelaar JD, Ekkelkamp S, Vos A. Risks and benefits of antireflux operations in neurologically impaired children. Eur J Pediatr 1994;153:248-51. 25 Hey HA, Vos A. Long-term results of anterior gastropexy for gastroesophageal reflux in children. Pediatr Surg Int 1988;4:256-9. 26 Krayer DW, Plas JJ. Psychodiagnostiek in de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1998. p. 54-5. Aanvaard op 3 februari 2000 Oorspronkelijke stukken Ontwikkeling van de tweedelijns-arbo-dienstverlening: naar geïntegreerde ketens van verzekeraars en zorgaanbieders h.n.plomp Vrije Universiteit, afd. Sociale Geneeskunde, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Dr.H.N.Plomp, socioloog-epidemioloog (hn.plomp.social@med.vu.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. Door de privatisering van belangrijke onderdelen van het socialezekerheidsstelsel tussen 1994 en 1998 zijn de directe kosten van ziekte en arbeidsongeschiktheid voor de werkgever aanzienlijk toegenomen. Hierdoor is het voor bedrijven en voor particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeraars profijtelijker meer te doen aan het voorkómen van vermijdbaar ziekteverzuim en van arbeidsongeschiktheid. Het idee van commerciële zorgverlening, bijvoorbeeld in de vorm van bedrijvenpoli s, binnen reguliere zorginstellingen is na een uitvoerige maatschappelijke en politieke discussie afgewezen, omdat voorrangsbehandeling van werknemers zou leiden tot een ongewenste tweedeling in de gezondheidszorg. Het is opmerkelijk dat de explosieve groei van de tweedelijns-arbo-dienstverlening die hoofdzakelijk op commerciële basis buiten de reguliere gezondheidszorg plaatsvindt, in deze discussies buiten beschouwing is gebleven. De tweedelijns-arbo-dienstverlening omvat uiteenlopende, gespecialiseerde voorzieningen die er direct of indirect op gericht zijn werkhervatting te bevorderen en arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Deze voorzieningen zijn vrijwel uitsluitend toegankelijk na Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24) 1165
samenvatting Doel. Beschrijven van de ontwikkeling van de tweedelijns- Arbo-dienstverlening en de rol van de particuliere verzekeraars hierbij, over de periode 1994-1999. Opzet. Beschrijvend dwarsdoorsnedenonderzoek. Methode. Gegevens werden in 1999 verzameld vanuit schriftelijke documenten van en aanvullende interviews met de 5 grootste particuliere aanbieders van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen, 9 Arbo-diensten van uiteenlopende signatuur en 24 instellingen van tweedelijns-arbo-dienstverlening. Resultaten. Na de privatisering van de Ziektewet in 1996 en van delen van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering, brachten de meeste werkgevers het risico van loondoorbetaling bij arbeidsongeschiktheid onder bij particuliere verzekeraars. Dezen trachtten hun schadelast te beperken door zich actief bezig te houden met bemiddeling, behandeling en diagnostiek bij arbeidsongeschikten om zo vermijdbaar verzuim tegen te gaan. Onder invloed van verzekeringsbedrijven was er een ontwikkeling naar geïntegreerde landelijke ketens waarin de dienstverlening van verzekeraars, die van Arbo-diensten en die van uitvoeringsinstellingen op elkaar werden afgestemd. Conclusie. Commerciële Arbo-dienstverlening was een nieuwe, vraaggestuurde vorm van zorgverlening waarin de financier een sleutelrol vervulde. Deze dienstverlening bood belangrijke innoverende impulsen voor de hele gezondheidszorg door haar grootschaligheid, sterke protocollering van processen en sturing op basis van voortdurende kosten-batenanalysen. Een heldere en maatschappelijk acceptabele regulering van commerciële Arbo-dienstverlening ontbrak. verwijzing door een bedrijfsarts van een Arbo-dienst of een verzekeringsarts van de uitvoeringsinstantie (UVI) van sociale wetten vanwege de specifieke indicatiestelling, maar ook om toestemming te krijgen van de werkgever of de arbeidsongeschiktheidsverzekering voor het vergoeden van de kosten. Onlangs werd bekend dat minimaal 12-14% van de werknemers die psychotherapie ontvangen, deze therapie via een commerciële instelling krijgt aangeboden. 1 Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van het aanbod van tweedelijns-arbo-dienstverlening na de privatisering van de sociale zekerheid en de rol van de particuliere en de publieke arbeidsongeschiktheidsverzekeraars hierbij. Er wordt ingegaan op de maatschappelijke betekenis van deze ontwikkeling, in het bijzonder voor de gezondheidszorg. methode In de zomer van 1999 werden schriftelijke documenten verzameld en aanvullende interviews afgenomen bij de 5 grootste particuliere aanbieders van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (opgave van het Verbond van Verzekeraars), bij het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen (LISV) en bij 9 Arbo-diensten van uiteenlopende signatuur (2 voormalige gezamenlijke bedrijfsgezondheidsdiensten, 4 Arbo-diensten voortgekomen uit voormalige bedrijfsverenigingen, 3 concerngebonden diensten). Het bleek dat 6 van de 9 benaderde Arbodiensten een min of meer vaste relatie hadden met een tweedelijnsinstelling; door de overige 3 werd op ad-hocbasis contact gezocht, vaak ook in overleg met of op aanwijzing van de werkgever. Ook de in de interviews genoemde instellingen van tweedelijns-arbo-dienstverlening werden benaderd voor informatie over hun doelstelling, omvang en aanpak. Vanwege de door ons gevolgde werkwijze werden veel kleine, regionale aanbieders van tweedelijns-arbo-dienstverlening niet in ons overzicht opgenomen. Wat betreft landelijk opererende instellingen bleek onze inventarisatie valide, aangezien deze goeddeels overeenkwam met 3 andere inventarisaties: één van programma s op het gebied van beroepsgericht bewegen, één van rugtrainingsprogramma s en één op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. 1-3 Gegevens over de omzet en werkwijze van de tweedelijnsvoorzieningen werden spaarzaam verkregen, doordat onze informanten ons hierover niet konden of wilden informeren. resultaten De rol van de particulier verzekeraar De particuliere verzekeraars hadden een sleutelpositie verkregen op de markt van de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en Arbo-dienstverlening aangezien 82% van de bedrijven het risico van loondoorbetaling aan zieke werknemers dat voorheen door de Ziektewet werd gedekt, daar had ondergebracht. 4 Anders dan de sociale verzekeringen, die een monopoliepositie bezaten, moesten particuliere verzekeraars met elkaar concurreren door hun schadelast te beperken en hun marktpositie te versterken. Hiervoor werden verschillende strategieën toegepast, waarvan er hier 3 worden besproken die een grote impact hadden op de ontwikkeling van de tweedelijns-arbozorg: de toepassing van het employee-benefit -marketingconcept, de oprichting van zogenaamde bemiddelingsbedrijven die vermijdbaar verzuim signaleren en actief verminderen, en de strategische allianties met Arbo-diensten en UVI s die belast zijn met de uitvoering van onder andere de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) en de Wet (Re)integratie Arbeidsgehandicapten (Wet REA). Het employee-benefitconcept. Onder uiteenlopende namen ( Bedrijfszekerheidsplan, Personeelszorgplan ) werden zogenaamde employee-benefitpakketten door verzekeraars aangeboden; deze bevatten voorzieningen die tot de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden behoorden welke werkgevers aanboden aan hun werknemers. Naast verzekeringen (loonderving, ziektekosten, pensioenen, aansprakelijkheid, auto) bevatten de pakketten ook bancaire diensten (bedrijfsspaarregeling), administratieve diensten (verzuim- en salarisadministratie), gezondheids- en preventieprogramma s, bemiddeling bij wachtlijsten of bij herintreding in het arbeidsproces en een contract met een aan de verzekeraar gelieerde Arbo-dienst. Juist door de combinatie van meerdere diensten en verzekeringen kon de doelmatigheid worden vergroot en kon beter gewerkt worden aan risicobeheersing. Zo zouden de baten van gezondheidsen preventieactiviteiten een risicoreductie inhouden voor zowel de arbeidsongeschiktheids- als de ziektekos- 1166 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
tenverzekering; het inzicht dat een zorgverzekeraar had in het aanbod van gezondheidszorg kon worden aangewend voor wachtlijstbemiddeling in het kader van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het employee-benefitconcept leek aan te slaan: een grote meerderheid (72%) van de (veelal kleine) bedrijven gaf de voorkeur aan één leverancier voor uiteenlopende diensten op het terrein van personele zaken als verzuimsalaris, verzekeringen en ook Arbo-dienstverlening, vanwege logistieke en administratieve voordelen. 4 Voor verzekeraars was dit aanleiding hun wijze van benaderen van de markt ingrijpend te herzien: niet meer het type product (meestal verzekering) was uitgangspunt, maar het marktsegment (bedrijven, particulieren et cetera). Vanuit dit perspectief vormden de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen een ingang in bedrijven voor het verkopen van een omvangrijker employee-benefitpakket. Bemiddelingsbedrijven. Toen in 1998 de nieuwe markt van particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen goeddeels was verdeeld, bleken er grote verliezen te zijn geleden. Om die reden werden de premies met 10-40% verhoogd en gingen verzekeraars zich actief bezighouden met risicobeheersing, onder meer door het oprichten van bemiddelingsbedrijven die langdurig verzuim signaleren en zoeken naar mogelijkheden voor een snelle reïntegratie (figuur). Ook werden er eisen aan de Arbo-dienst gesteld waarbij het bedrijf zich had aangesloten, zoals wat betreft de wijze waarop informatie werd doorgegeven. De verzekeraar Reaal bijvoorbeeld verlangde dat de Arbo-diensten van de bij hem verzekerde werkgevers hem bij iedere werknemer die voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering in aanmerking wilde komen, lieten weten of de bedrijfsarts van oordeel was dat er werkelijk sprake was van een ziekte, of er activiteiten van de werknemer waren die werkhervatting in de weg stonden en of er een conflict bestond met de werkgever. 5 Strategische allianties. Behalve met Arbo-diensten gingen verzekeraars de afgelopen jaren samenwerkingsverbanden aan met UVI s. De verwachte voordelen van allianties tussen particuliere verzekeraars en UVI s waren, net als bij de employee-benefitpakketten, een grotere doelmatigheid en een groter synergetisch effect. Een WAO-uitkering waarvoor de UVI verantwoordelijk was, volgde immers op de uitkering van de particuliere verzekeraar in het eerste ziektejaar. Verder beoordeelde de UVI de reïntegratie-inspanningen in het eerste ziektejaar, ze stelde in het kader van de Wet REA budgetten beschikbaar voor het reïntegreren van werknemers die langere tijd ziek waren en vergoedde de kosten van een rugtraining of traumabegeleiding (tot een maximum van ƒ 8915, ) na 3 maanden verzuim, terwijl een vergelijkbare regeling werd voorbereid voor arbeidsongeschiktheid wegens burn-out. 6 Vroege reïntegratie betekende een beperking van het arbeidsongeschiktheidsrisico voor de particuliere en sociale arbeidsongeschiktheidsverzekering, maar was ook van belang voor de pensioenverzekering die een aanvulling op de WAO-uitkering bood. Een ander voordeel van een alliantie met een UVI voor particuliere verzekeraars was dat de mogelijkheden die werden geboden door de Wet Premiedifferentiatie en Marktwerking bij Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (Wet PEMBA, 1998) om het WAO-risico voor 5 jaar door de werkgever te laten dragen, ten volle konden worden benut. In november 1999 besloot het kabinet echter af te zien van de voorgenomen privatisering van de UVI s in 2002. Hoewel het besluit eind februari 2000 nog niet was bekrachtigd door het parlement, wordt niet verwacht dat de beoogde samenwerking zal worden teruggedraaid, omdat alle reintegratieactiviteiten buiten de nieuwe organisatie van UVI s zouden vallen. De noodzaak om private en publieke arbeidsongeschiktheidsverzekeringen op elkaar af te stemmen zal blijven bestaan. De figuur laat 6 ketens of allianties zien waarin particuliere verzekeraars (van arbeidsongeschiktheid, zorg Gak Relan SFB UVI* eerstelijns- Arbo-dienst Arbo-groep Gak Arbo Management Groep verzekeraar Achmea Reaal Guo Stigas Interpolis/CZ Assuron (voor Wet PEMBA) Cadans Avios PGGM/VGZ Arbo-Duo Stigas Arbo-Noord Nationale Nederlanden OHRA Fortis-Amev Zorgverzekeraar RZG (Groningen) tweedelijns-arbobemiddelingsbedrijf Return Compaan Rantrea Keerpunt Arbo Sevice Centrale Effort-Care React Ketens van arbeidsongeschiktheidsverzekeraars, uitvoeringsinstellingen (UVI s) en eerste- en tweedelijns-arbo-dienstverlening. *Een UVI beoordeelt toegang tot de regelingen in het kader van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), bepaalt de hoogte van de WAO-uitkering en beslist over voorzieningen in het kader van de Wet (Re)integratie Arbeidsgehandicapten die ook in het jaar voorafgaand aan de WAO-regeling worden aangeboden. Een Arbo-dienst coördineert de sociaal-medische begeleiding van zieke werknemers en laat de particuliere verzekeraar weten of er grond is voor aanspraak op de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Particuliere verzekeraar van het arbeidsongeschiktheidsrisico, zorg en pensioen en andere delen uit het employee-benefit -pakket; Wet PEMBA = Wet Premiedifferentiatie en Marktwerking bij Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Bemiddelingsbedrijf opgericht door particuliere verzekeraar, vaak als joint venture met een UVI functionerend binnen een ruimer samenwerkingsverband (tabel), voor het signaleren en beperken van vermijdbaar verzuim door onder andere wachtlijstbemiddeling en bemiddeling naar tweedelijns-arbo-zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24) 1167
en pensioen), UVI s en Arbo-diensten met elkaar samenwerkten en waarbij ze bemiddelingsbedrijven hadden opgericht. Banken en verzekeraars hadden zonder samenwerkingsovereenkomst met een UVI bemiddelingsbedrijven opgericht. De UVI voor overheidspersoneel en onderwijzend personeel (USZO) was geen strategische allianties aangegaan. Tweedelijns-Arbo-dienstverlening De in het onderzoek getraceerde tweedelijns-arbodienstverlenende bedrijven zijn in de tabel gerubriceerd naar de aard van dienstverlening. Allereerst werd onderscheid gemaakt tussen zorgbemiddelaars die door verzekeraars zijn opgericht en zorgaanbieders waar zij naar bemiddelen. Zorgbemiddelaars. De meeste zorgbemiddelaars die in de tabel zijn genoemd, maakten deel uit van ketens die vermeld staan in de figuur. Zij werkten zowel in opdracht van arbeidsongeschiktheidsverzekeraars als voor werkgevers en Arbo-diensten. Zij richtten zich aanvankelijk op wachtlijstbemiddeling, maar daarna werden de taken uitgebreid met bemiddeling naar tweedelijns- Arbo-dienstverlenende bedrijven en ook met niet-medische dienstverlening zoals bemiddeling bij arbeidsconflicten, opleidingen en outplacement. Een bemiddelingsbedrijf dat duidelijk verschilde van de andere was de stichting Centra voor Arbeid en Gezondheid in Nederland (Cagin), die in 1998 van start ging. 7 Cagin vertegenwoordigde in mei 1999 een veertigtal zorginstellingen en bemiddelde tussen Arbo-diensten en de aangesloten ziekenhuizen en inrichtingen voor gerichte specialistische zorg. De bemiddeling werd in rekening gebracht bij de werkgever. In 1998 waren er ruim 200 bemiddelingen. Zorgaanbieders. De tweedelijns-zorgaanbieders zijn in de tabel gerubriceerd naar de aard van het probleem waar de zorgverlening zich op richtte. Zoals vermeld in de paragraaf Methode werden lang niet alle kleinere, lokaal opererende aanbieders (zoals Haegstaete, Van Dijk en Van Emmerijk, Blomsma; zie de tabel) in dit onderzoek opgenomen. Deze vormden tot aan 1994 de enige vorm van tweedelijns-arbo-dienstverlening. Pas na 1994 kwamen er landelijke aanbieders door een sterk groeiende vraag en omdat grote Arbo-diensten en verzekeringsbedrijven bij voorkeur met landelijk opererende partners overeenkomsten aangingen. Het aantal rugadviescentra groeide van 2 in 1992 tot 15 in 1999 met een personeelsbestand van 200 personen. Het aantal vestigingen van De Gezonde Zaak (voorheen Arbo-service Fysiotherapie Preventie) groeide van 10 in 1995 tot meer dan 160 in 1999, met een personeelsomvang van 900. De grotere aanbieders hadden zelf een aantal medewerkers in dienst; vaker nog werd de franchiseformule toegepast waarbij kleine praktijken de bedrijfs- en behandelingsformule overnamen, maar verder voor eigen rekening werkten (zoals bij het Coördinatiecentrum Graded Activity en De Gezonde Zaak). Grootschalige dienstverlening maakte protocollering noodzakelijk en de meeste landelijke aanbieders kenden protocollen voor contracten, intake, behandeling, doorverwijzing en rapportering. De laatste ontwikkeling was dat praktijken werden samengevoegd, waardoor er een meervoudig, multidisciplinair zorgaanbod ontstond. In februari 1999 werd De Gezonde Zaak opgericht met als aandeelhouders 2 grote Arbo-diensten en de verzekeringsmaatschappij OHRA. De Gezonde Zaak bood therapieprogramma s (revalidatie, psychotherapie, ergotherapie en multidisciplinaire programma s), trainings- en preventieprogramma s (betreffende stoppen met roken, stressherkenning, repetitive strain injury en cursussen. De helft van de omzet werd buiten de Arbo-dienstverlening gemaakt. In mei 1999 werd Argonaut BV opgericht, waarin naast het oude Gak-onderdeel Zorgvoorzieningen Nederland, dat indicaties stelde voor aanpassingen bij handicaps, verschillende ketens van fysio- en psychotherapiepraktijken en het bemiddelingsbedrijf Return waren ondergebracht. Het aantal personeelsleden bedroeg circa 200 en de integratie van de dienstverlening was nog niet zo ver als bij De Gezonde Zaak. De tweedelijns-zorgaanbieders van specifieke arbeidsgeneeskundige interventies verschilden duidelijk van de eerdergenoemde aanbieders. Het ging hier om klinische arbeidsgeneeskunde die, met uitzondering van de bedrijvenpoli s, niet commercieel was opgezet en niet primair was gericht op werkhervatting. Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten verzamelde kennis over beroepsziekten en bood steun bij de diagnostiek ervan in samenwerking met een groot aantal medisch specialisten. In de nieuwe Arbo-wet (1999) had het centrum ook de taak het register van beroepsziekten bij te houden. Vanaf 1 januari 2000 stelde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) jaarlijks 3 miljoen gulden beschikbaar aan 4 zogenaamde Kenniscentra voor Arbeidsrelevante Aandoeningen die waren opgericht binnen academische ziekenhuizen. In Ziekenhuis Rijnstate in Arnhem bestond al langer binnen het specialisme Dermatologie de Kapperspoli, waar men beschikte over specifieke kennis van de samenstelling van producten die in de kappersbranche werden gebruikt. Er was een speciaal spreekuur en er werd voorlichting gegeven. Vergelijkbaar is de Danspoli in het Haagse Westeinde Ziekenhuis dat aan dansers en beroepsmusici gespecialiseerde zorg bood, waaronder ook vroege diagnostiek en preventie. Advisering op de werkplekken en bedrijven werd via Arbo-diensten gegeven. 8 beschouwing en conclusies Tweedelijns-Arbo-dienstverlening omvatte verschillende vormen van dienstverlening die elk een andere bijdrage beoogden te leveren aan het voorkómen en bekorten van arbeidsongeschiktheid. Allereerst waren er de bemiddelingsbedrijven die de afgelopen jaren door verzekeraars waren opgericht en die zich richtten op een efficiënt verloop van de behandeling en het reïntegratieproces. Daarnaast had zich een commercieel aanbod van medische en niet-medische dienstverlening buiten de reguliere zorg ontwikkeld dat gericht was op de behandeling van individuele klachten en problemen om arbeidsongeschiktheid te voorkomen of te bekorten. Tenslotte was er het veel kleinere, niet-commerciële 1168 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)
Tweedelijns-Arbo-dienstverleningsbedrijven in Nederland, 1999* bemiddeling Return: reïntegratiebedrijf voor complexe reïntegratieplannen en conflictbemiddeling; opgericht door verzekeringsgroep Achmea (met onder andere Zilveren Kruis, FBTO, Centraal Beheer), uitvoeringsinstantie Gak en Arbo-groep Gak/Arbo Management Groep Compaan: samenwerkingsverband verzekeraar (Interpolis), uitvoeringsinstantie Guo, Arbo-diensten (onder andere Stigas) en uitzendbureau (Adecco) voor wachtlijstbemiddeling en reïntegratie Rantrea: gericht op de sector Gezondheidszorg, dochter van PGGM (pensioenfonds) en VGZ/IZZ (zorg- en arbeidsongeschiktheidsverzekeraars); ondersteuning van Arbo-diensten met aanvullend zorgaanbod en financiering, bieden van steun aan werkgever voor analyse en organisatie van arbeidsongeschiktheidspreventie Keerpunt: joint venture van verzekeraar (Nationale Nederlanden) en uitvoeringsinstelling SFB, voor schadelastbeheersing op het gebied van de ziekengeld- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Arbo Service Centrale: initiatief van verzekeringsmaatschappij OHRA in het kader van het Drimensieplan ; één-loket -functie voor werkgevers; naast administratieve afhandeling ook wachtlijst- en reïntegratiebemiddeling Effort-Care: ketenmanager voor reïntegratie en wachtlijstbemiddeling van verzekeraar Fortis-Amev React: samenwerkingsverband van verzekeraar RZG en Arbo-diensten (onder andere Arbo-Noord) voor reïntegratie Health Connect: wachtlijstbemiddeling Stichting Centra voor Arbeid en Gezondheid in Nederland (Cagin), Amersfoort: overeenkomsten met 40 ziekenhuizen en revalidatie-inrichtingen (Centra voor Arbeid en Gezondheid) en met 4 psychiatrische ziekenhuizen voor snelle hulp, te financieren door werkgever (verzekeraar) diagnostiek en behandeling bewegingsapparaat: Rug Advies Centrum Nederland (RAC), De Bilt: 11 vestigingen in Nederland Coördinatiecentrum Graded Activity BV, Zwolle: verlening van licentie aan fysiotherapiepraktijken voor methodiek voor het behandelen en voorkómen van lage rugklachten Fysergo BV voor bedrijfsfysiotherapie en ergonomie, Rotterdam: landelijk werkend netwerk van fysiotherapeuten; oorspronkelijk interne dienst van Shell Pernis Work Recovery Europe BV, Eindhoven: functionele analysen van fysieke belastbaarheid met het oog op oefentherapie psychische klachten: Cenzo BV, Amsterdam: landelijk netwerk van psychologen Hoogduin, Schaap, Kadler BV, Nijmegen: bureau voor psychologisch advies en organisatieadvies Haegstaete: human resources -adviezen Psychologisch Expertisebureau Nijmegen (PEN): testprogramma s voor psychodiagnostiek Instituut voor Human Resource Management, Den Haag: psychologische interventies opleiding en (bedrijfs)maatschappelijk werk: NIM Bedrijfsmaatschappelijk werk BV, Nijmegen Van Dijk en Van Emmerijk: outplacement en psychologische tests Blomsma Projectmanagement BV, Oegstgeest: adviseurs voor opleiding en beroep, tevens werkzaam op het terrein van bedrijfsmaatschappelijk werk Gemeenschappelijk Instituut voor Maatschappelijke Dienstverlening, Leeuwarden Stichting Twente-Geldergroep, Arnhem: adviseurs voor opleiding en beroep; 7 vestigingen meervoudige interventies: De Gezonde Zaak BV (voorheen Arbo-service Fysiotherapie Preventie): preventie en reïntegratie, voor zowel psychische als lichamelijke klachten volgens het MEDPLAN-concept ; marktleider met 160 vestigingen in Nederland; aandeelhouders: onder andere OHRA en de Arbo-diensten Arboned en Commit Argonaut BV: bundeling van Orthopedic Consultancy and Advising (keten van fysiotherapiepraktijken), Lancee Assessment en Interventie Centrum (keten van psychotherapiepraktijken), Pim Mulier (fitnesscentra), Zorgvoorzieningen Nederland (indicaties aangaande werkplekaanpassing) en Return (zie onder bemiddeling), een joint venture van Achmea en de uitvoeringsinstelling Gak specifieke arbeidsgeneeskundige interventies: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: registreren van beroepsziekten (wettelijke taak); bieden van informatie over beroepsziekten; expertise of bemiddeling daarbij. Gefinancierd door College voor zorgverzekeringen Kenniscentra voor Arbeidsrelevante Aandoeningen, gefinancierd per 1 januari 2000 door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: nauwe samenwerking met Nederlands Centrum voor Beroepsziekten; voor bewegingsapparaat (Academisch Ziekenhuis Rotterdam), psychische aandoeningen (Parnassia Psycho-Medisch Centrum, Den Haag), huidaandoeningen (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam en Rijksuniversiteit, Groningen), luchtwegen (Universitair Centrum Dekkerswald, Nijmegen) Kapperspoli: spreekuur in Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, speciaal voor kapperseczeem, gefinancierd uit de zorgverzekering en een bijdrage vanuit de kappersbranche Medisch Centrum voor Dansers en Musici (Danspoli): spreekuur in het Medisch Centrum Haaglanden (Westeinde Ziekenhuis), speciaal voor professionele dansers, gefinancierd uit de zorgverzekering Bedrijvenpoli s (aantal: 20; zie ook Cagin onder bemiddeling): spreekuur speciaal voor met arbeid samenhangende klachten *De tabel bevat de instellingen waarmee de in dit onderzoek benaderde Arbo-diensten contacten onderhielden. deel van de tweedelijns-arbo-dienstverlening dat zich binnen de reguliere gezondheidszorg had ontwikkeld door inspanningen van medisch specialisten en bedrijfsgeneeskundigen. Het betrof klinisch-arbeidsgeneeskundige voorzieningen gericht op diagnose en behandeling van beroepsgebonden aandoeningen. De minister van VWS wilde dit deel van de tweedelijns-arbo-dienstverlening versterken door het oprichten van 4 Kenniscentra voor Arbeidsrelevante Aandoeningen. Dit initiatief was zeker van belang voor de diagnostiek en preventie van met het werk samenhangende aandoeningen, maar was geen alternatief voor de commerciële zorgaanbieders, zoals de minister beoogde. 9 Uit de sterke groei van commerciële zorgarrangementen blijkt de behoefte aan voorzieningen waarin niet of niet voldoende werd voorzien binnen de reguliere ge- Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24) 1169
zondheidszorg; zo werden de zwakke plekken van de reguliere zorg blootgelegd. Het verbieden van commerciële zorgarrangementen was het paard achter de wagen spannen. Wanneer men commerciële zorgvoorzieningen op deze schaal niet wenst, moet het aanbod binnen de reguliere zorg gerealiseerd worden. Ondanks deze onzekerheid en het mogelijk niet doorgaan van de privatisering van de UVI s zijn de groeiverwachtingen hooggespannen, omdat pas in de komende jaren de financiële prikkels van de Wet PEMBA en van particuliere verzekeraars ten volle voelbaar zullen worden binnen het bedrijfsleven. Het is niet te verwachten dat de privatisering van de Ziektewet en delen van de WAO wordt teruggedraaid. De druk om in Nederland het percentage arbeidsongeschikten verreweg het hoogste in Europa terug te dringen, zal groot blijven. Een belangwekkende ontwikkeling is het ontstaan van grotere geïntegreerde ketens van aanbieders, afnemers en financiers die hun activiteiten op elkaar afstemmen. Het is een vraaggestuurd zorgproces, gericht op werkhervatting, waarvan de regie in handen is van de financier en waarbij de verwachting is dat de baten de kosten overstijgen. Dit staat in tegenstelling tot het aanbodgestuurde proces binnen de reguliere gezondheidszorg, dat uitgaat van vermeende behoeften. Het is een voor Nederland nieuwe vorm van managed care, waarbij een derde partij namens de financier (verzekeraar of bedrijf) de toegang tot en de aard van de dienstverlening bepaalt. Door de grootschaligheid is protocollering van procedures en behandeling nodig, waardoor in principe centrale sturing gericht op effectiviteit en reglementering van processen mogelijk zijn. Gegevens over het verloop en de uitkomsten van interventies kunnen worden vastgelegd, waardoor kwaliteitsbeoordeling mogelijk wordt. Vooralsnog hebben systematische effectonderzoeken nog niet plaatsgevonden. De attractiviteit van de tweedelijns-arbo-dienstverlening is tot op heden beter aangetoond dan de effectiviteit ervan. Tweedelijns-Arbo-dienstverlening heeft zich tot nu toe in de luwte kunnen ontwikkelen en is buiten de maatschappelijke en politieke discussies over commercialisering in de gezondheidszorg gebleven. Het nadeel hiervan is haar relatieve onbekendheid en het geringe maatschappelijk draagvlak. Dit is ook haar grootste zwakte. Behoudens enkele schermutselingen over de waarborging van privacy bij het uitwisselen van gegevens, heeft het tot nu toe vrijwel ontbroken aan structureel overleg tussen aanbieders, ontvangers en bemiddelaars van deze Arbo-dienstverlening. Vraaggestuurde zorg die op basis van een kosten-batenanalyse beschikbaar wordt gesteld, heeft consequenties voor de positie en onafhankelijkheid van beroepsbeoefenaars die hun diensten aanbieden, maar ook voor de toegankelijkheid voor patiënten. Beter dan in discussies over tweedeling kan de energie van beleidsmakers, politici en beroepsbeoefenaars worden gestoken in het reglementeren van de ontwikkeling van de commerciële zorg, zodat de privacy en keuzevrijheid van de patiënt voldoende zijn gegarandeerd, de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar wordt gerespecteerd en de effectiviteit, toegankelijkheid en kwaliteit beter toetsbaar worden. Ing.E.Visser, MarketConcern BV in Nieuwegein, hielp bij het verkrijgen van gegevens over de samenwerkingsverbanden tussen verzekeraars en tweedelijns-arbo-bemiddelingsbedrijven; prof.dr.g.van der Wal, sociaal-geneeskundige, leverde commentaar op een eerdere versie van dit artikel. abstract Development of the second-line Occupational Health Services toward integrated chains of insurers and care providers Objective. To describe the development of the second-line Occupational Health Services and the role of private insurance companies in it over the period 1994-1999. Design. Descriptive cross-sectional study. Method. Data were collected in 1999 from written documents and supplementary interviews with the five largest private providers of disability insurance, the National Insurance Institute, nine Occupational Health Services of differrent natures and 24 institutions for second-line occupational health service. Results. After the privatization of the Health Law in 1996 and parts of the Law on disability Insurance, most employers covered the risk of continued payment of wages in case of disability with private insurers. These attempted to keep claims down by active engagement in arbitration, treatment and diagnostics of disabled employees so as to counteract avoidable absenteeism. Under the influence of the insurance companies, a trend developed toward integrated nation-wide chains in which the services provided by insurers, by occupational health services and by implementing institutions are geared for one another. Conclusion. Commercial provision of Occupational Health Service is a new, demand-active form of care provision in which the financier plays a key part. This provision of services supplied important innovating impulses for health care in its entirety because of its large scale, strong protocolling of processes and management on the basis of continuous cost-benefit analyses. A lucid and socially acceptable regulation of commercial providers of occupational health services was lacking. literatuur 1 Loy NCML van, IJzerman M, Scholten CM. Commercie in de GGZ, een eerste verkenning. Leiden: Research voor beleid; 1999. 2 Brockhuis S, Reitsma L, Slootweg L. Inventariserend onderzoek naar de effectiviteit van rugtrainingsprogramma s. Leiden: Leidse Hogeschool; 1997. 3 Urlings IJM, Hildebrandt VH. Bewegen via de werkplek, inventarisatie van lopende activiteiten en leemten. Amsterdam: Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden/TNO; 1998. 4 Verzekeringskengetallen. Breda: Heliview Marketing Service; 1998. 5 Mat J. Verzekeraar heerst op de ziektemarkt. NRC-Handelsblad 13 februari 1999. 6 Vergoeding rugtrainingen en traumabegeleiding Rea. Amsterdam: Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen; 1999. 7 Tweedelijns specialistische arbo-zorg: Cagins pleidooi voor een nieuw specialisme. Zorgvisie 1998;12:10-3. 8 Schippers HMA. De danspoli is geen bedrijvenpoli. Med Contact 1998;53:29. 9 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Wachttijden en tweedeling. Tweede Kamer 1997-8. 25 170. Nr 6. Rijswijk: Ministerie van VWS; 1999. Aanvaard op 13 maart 2000 1170 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 10 juni;144(24)