Cognitieve gedragstherapie als ingrediënt van oncologische revalidatie; praktijkvoorbeeld Symposium Oncologische revalidatie IKNL, 16 november 2011 Monique de Lugt, klinisch psycholoog-psychotherapeut VGCT Afdeling Medische Psychologie, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
Programma 1. Aanloop en uitwerking Richtlijn in Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 2. CGT als behandeloptie binnen de oncologische zorg; enkele voorbeelden
Aanloop in ZGV Patiënttevredenheidsenquete (2008): onvrede t.a.v. psychosociale zorg Patiënten en partners missen zorg Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (2010) Screenen op psychosociale problematiek in vroeg stadium Richtlijn Oncologische Revalidatie (2011) Waar nodig psychosociale zorg bieden, een van de probleemgebieden vermoeidheid (30% van de curatief behandelde patiënten is ernstig moe)
Werkwijze binnen oncologische zorg ZGV Screening van psychosociale problematiek Op verschillende tijdstippen binnen behandeltraject Op grond van screening psychosociale zorg op maat Speerpunt: behandeling vermoeidheid met cognitieve gedragstherapie Gefaseerde invoering: 2010 : mamma, coloncare en longcarcinoom (pilot) 2011: mammacarcinoom, coloncarcinoom 2012: uitbreiding met prostaatcarcinoom en palliatieve zorg
Patiëntensticker SCREENING : op 1 A4, lastmeter + CIS De lastmeter Invuldatum: Diagnose: - - borstkanker dikke darmkanker longkanker Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen? Vul eerst onderstaande thermometer in. Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied. 10 = extreem veel last 0 = helemaal geen last Probleemlijst Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren. Wilt u elke vraag beantwoorden? Ja Nee Praktische problemen zorg voor kinderen wonen / huisvesting huishouden vervoer werk / school / studie financiën verzekering Gezins- / sociale problemen omgang met partner omgang met kinderen omgang met familie / vrienden Emotionele problemen greep hebben op emoties herinneren van dingen zelfvertrouwen angsten neerslachtigheid / somberheid spanning eenzaamheid concentratie schuldgevoel controleverlies Religieuze / spirituele problemen zin van het leven / levensbeschouwing vertouwen in God / geloof Ja Nee Lichamelijke problemen uiterlijk veranderde urine - uitscheiding verstopping / obstipatie diarree eten opgezwollen gevoel koorts mondslijmvlies misselijkheid droge, verstopte neus pijn seksualiteit droge, jeukerige huid slaap benauwdheid duizeligheid praten smaakvermogen veranderingen in gewicht tintelingen in handen / voeten wassen / aankleden dagelijkse bezigheden moeheid conditie spierkracht Andere problemen Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen? ja misschien nee
Vragenlijst Vermoeidheid 1 Vermoeidheid is een veel gehoorde klacht van iemand die ernstig ziek is of ziek is geweest. Hieronder staan 8 uitspraken. Met behulp van deze uitspraken willen wij een indruk krijgen van of u vermoeid bent en in welke mate. Denkt u hierbij terug aan de afgelopen twee weken. 1. Ik voel me moe Ja, dat klopt Nee, dat 2. Lichamelijk voel ik me uitgeput Ja, dat klopt 3. Ik voel me fit Ja, dat klopt 4. Ik voel me slap Ja, dat klopt 5. Ik voel me uitgerust Ja, dat klopt klopt niet Nee, dat klopt niet Nee, dat klopt niet Nee, dat klopt niet Nee, dat 1 Deze vragenlijst is gebaseerd op de CIS20r (Checklist Individuele Spankracht) klopt niet 6. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie Ja, dat klopt 7. Ik ben gauw moe Ja, dat klopt Nee, dat klopt niet Nee, dat klopt niet 8. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie Ja, dat klopt Nee, dat klopt niet Zou u ondersteuning of hulp willen bij het omgaan met uw vermoeidheid? ja misschien nee Opmerkingen: Naam verpleegkundige: Acties naar aanleiding van de ingevulde lijst (in te vullen door medisch psycholoog): Vervolggesprek door vermoeidheidsverpleegkundige : datum: Doorverwezen naar: Andere acties: Datum invullen: 8 vragen Score 8-56 >=35 ernstig moe
Wanneer screenen? 1. Tijdens intakegesprek voorafgaand aan chirurgische behandeling 2. 6 weken na operatie of bij intake chemotherapie 3. Tijdens chemotherapie bij start 3 e cyclus (en evt. 6 maanden na start) 4. ½ + 1 Jaar na operatie en vervolgens jaarlijks gedurende follow-up
Aantal patiënten in pilot meting 1 (januari mei 2010) Nieuw Vragenlijst Long 17 12 (= 71%) Mamma 54 47 (= 87%) Colon 36 25 (= 69%) Totaal 107 84 (= 79%) Geslacht Vrouw: 61 Man: 23 Leeftijd (gem.): 61.5 jaar (31 85 jaar)
Lastmeter: Top 5 meting 1 1. Spanning 49% 2. Moe 40% 3. Geen grip hebben 31% 4. Angst 27% 5. Slaap 27%
Behoefte om te praten met een deskundige meting 1 (diagnose) Ja 7% Misschien 28% Nee 65%
Uitkomst pilot: toevoegen MDO Psychosociale (na)zorg oncologie Wekelijks Deelnemende disciplines fysiotherapeut klinisch psycholoog (voorzitter) medisch maatschappelijk werker pastor verpleegkundig consulent mammacare verpleegkundig specialisten mamma- en coloncare oncologie verpleegkundige verpleegkundig consulent oncologie (waarnemend voorzitter) Doorverwijzen indien nodig : CGT is een van de behandelopties
Cognitieve Gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT): vorm van psychotherapie waarbij de invloed van het denken, doen en gevoel op klachten centraal staan Kleine minderheid van patiënten heeft CGT nodig; goede indicatiestelling is van belang!
Tijdens oncologische behandeling gedachten Na diagnose volgt uitvoering van behandelplan operatie, chemo, radiotherapie. Patiënt volgt een traject waarop hij / zij relatief weinig invloed kan uitoefenen. gevoel gedrag
Tijdens oncologische behandeling gedachten Veel vragen bij patiënt: Wat kan ik verwachten van de behandeling, Word ik ooit weer beter? Is het normaal dat ik gestressed ben? Wat vertel ik precies aan anderen? gevoel gedrag
Tijdens oncologische behandeling gedachten gevoel bezorgd, angstig, onzeker gedrag
Stagnatie gedachten Mijn leven is voorbij; ik zal mijn kinderen nooit meer zien opgroeien, Ik zal doodziek worden van de behandeling; de gevolgen van de behandeling zijn verschrikkelijk, die kan ik niet hanteren ; ik kom tot niets meer gevoel gedrag paniek, angst, vermoeidheid, boos
Geprotocoleerde CGT-behandeling Vermoeidheid na kanker Evidence Based CGT-behandelprotocol, 1 jaar na afsluiten van oncologische behandeling Ontwikkeld op het Nijmeegs Kennsicentrum Chronische Vermoeidheid (Knoop & Bleijenberg, diverse publicaties) Beperkt aantal getrainde therapeuten (naast NKCV, ook MaximaMC-Eindhoven, Isalla-Zwolle, ZGV- Ede)
CGT vermoeidheid na kanker kanker moe Instandhoudende Factoren
CGT Vermoeidheid na kanker Behandeling op maat Diagnostiek is onderdeel van protocol Zes instandhoudende factoren 1. Onvoldoende verwerking 2. Verhoogde angst voor recidief 3. Disfunctionele opvattingen over vermoeidheid 4. Verstoord slaap-/waakritme 5. Veranderd activiteitenniveau 6. Verminderd sociaal contact/ervaring tekort sociale steun Zes behandelmodules
Module 5 Activiteitenniveau : relatief-actief gedachten gevoel gedrag relatief-actief
Module 5 Activiteitenniveau : laag-actief gedachten gevoel gedrag laag-actief
Module 1 Verwerking gedachten gevoel gedrag verdriet, boos, machteloos
Module 1 Verwerking gedachten gevoel leeg, uitgeput gedrag
CGT niet-geprotocoleerd Patiënte V. Vrouw, 65 jaar Januari 2011 diagnose coloncarcinoom toevalsbevinding bij acute buikoperatie Medische behandeling: Operatie, Chemotherapie Kennsimaking met MMW Verwijzing naar medische psychologie door arts en MMW rond 4e kuur : veel lichamelijke klachten, heel vlak ten aanzien van alles wat ze heeft meegemaakt, zeer actief ; Patiente was akkoord met doorverwijzing, geen eigen hulpvraag
Patiënte V. gedachten Behalve mijn lichamelijke klachten, veel last van de bijwerkingen en moeheid gaat het eigenlijk wel goed met mij. Ik werk en doe het huishouden; doe wat ik moet doen. De maatschappelijk werker ster adviseerde me om toch eens een gesprek met de psycholoog te hebben. gevoel gedrag
Patiënte V. Start CGT na (hetero-) anamnese en (psycho)diagnostisch onderzoek (vermoeidheid onder cut-off) : Angst voor terugkeer van de kanker heel vaak gedachten over als ik er niet meer ben Jaloezie Ik schrik van mijzelf hoe vaak ik jaloers ben
Patiënte V. Verdriet Om het gemis van de vrijheid waarmee ik leefde Om het niet durven draaien van muziek Boos Op het twijfelduiveltje Om dat ik niet meer uit de voeten kan Op mijn zoon die voor alles te druk is Om mijn zwerende teen Om de blaasontsteking
Patiënte V. verdriet, boos, angst, jaloezie gevoel gedachten gedrag Ik word nooit meer de oude; ik sta er helemaal alleen voor. Muziek is niet meer aan mij besteed vermijding
Patiënte V. Geen eigen psychologische hulpvraag Wel stagnatie CGT-behandeling; prioritering door patiënte (muziek, sociale steun, verwerking, angst voor recidief) Vanuit screening : geen indicatie voor interventie Vanuit samenspel in team: wel indicatie voor CGT
Take Home Implementatie van de multidisciplinaire richtlijn komt niet alleen de kwaliteit van de zorg aan de patiënt ten goede, maar ook de samenwerking in het behandelteam.
Tot slot Dank voor uw aandacht!