Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)
Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden aan de CMR? 5 Wat is een medicatie-incident? 5 Wat is een goede melding? 5 Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? 6 Wanneer is uw melding een alert melding? 6 Wie melden incidenten aan de CMR? 6 Informatie in de bijlagen: 7 Bijlage 1: Voorbeelden van incidentmeldingen 8 Bijlage 2: Voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces 10 Bijlage 4: Implementatie van incident melden aan de CMR. 12 Bijlage 5: Vragen op het meldformulier 13. Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding 1
Quickstart Wat is een medicatie-incident? Een medicatie-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het medicatieproces (van voorschrijven t/m toedienen van een geneesmiddel), die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Een bijna-incident is een medicatie-incident dat de patiënt niet heeft bereikt. Bijvoorbeeld een verkeerde dosering die is getypt bij aanschrijven van het recept, maar voor afleveren wordt gezien en gecorrigeerd. Of een verkeerde bereiding die bij een extra controle wordt ontdekt. Wat is een goede melding? Een goede melding voldoet aan de volgende punten: Incident is beschreven in een open tekstveld Het allerbelangrijkste is dat de melding andere lezers voldoende inzicht geeft wat er precies is misgegaan. In het open tekstveld krijgt de melder de gelegenheid om uitgebreid het incident te beschrijven. Onderstaande hulpvragen kunnen de melder helpen bij het beschrijven van het incident in een open tekstveld: o wat is er misgegaan? o waarom is het incident opgetreden, m.a.w. wat zijn de oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident? o welke (acute) maatregelen zijn bij dit incident genomen? o hoe is het incident afgelopen? o hoe is dit incident in het vervolg te voorkomen? Melding is anoniem De gegevens in de melding zijn niet herleidbaar tot een persoon of instelling. Correct ingevulde CMR-classificaties De CMR heeft een indeling gemaakt wat betreft zwaarte voor fouten, oorzaken en schade. Deze classificaties moeten correct zijn ingevuld. Geneesmiddelnaam Bij het kiezen van geneesmiddelen wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de suggestielijst van de G-standaard. Indien u via de website meldt verschijnt de suggestielijst automatisch in een pop-up. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de Z-index. In bijlage 1 vindt u een aantal voorbeelden van goede en minder goede beschrijvingen en classificatie van incidenten. 2
Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? Elke goed ingevulde melding van een medicatie-incident is welkom. Mocht dit (bijvoorbeeld door tijdgebrek) voor uw organisatie niet mogelijk zijn dan geeft de CMR organisatie de voorkeur aan onderstaande meldingen: meldingen met ernstige schade Onder meldingen met een ernstige schade verstaat de CMR overlijden, ernstig permanent letsel en ernstig tijdelijk letsel. meldingen met een grote kans op herhaling Met een grote kans op herhaling worden incidenten bedoeld waarvan u denkt dat ze op korte termijn opnieuw plaats kunnen vinden. In uw apotheek of in een ander apotheek. meldingen met educatieve waarde Meldingen waarvan u denkt dat collega s kunnen leren. Wanneer is uw melding een alert melding? Als u uw melding, om welke reden dan ook, een alert melding vindt kunt u dit onderaan het meldformulier aanvinken. De CMR organisatie zal dan contact met u opnemen over de melding. Mocht u twijfelen of uw melding een alert melding kan zijn, dan kunt u onderstaande criteria gebruiken om een inschatting te maken of uw melding mogelijk een alert melding betreft: er is een grote kans op herhaling van het incident er is grote (potentiële) schade voor de patiënt de melding heeft een grote educatieve waarde voor uw collega s 3
Introductie Dit praktijkadvies (inclusief handleiding) is bedoeld voor alle apotheken (openbaar apotheken en poliklinische apotheken) in Nederland en is opgesteld door de Stichting Patiënt en Medicatieveiligheid/CMR. Het kan gezien worden als een hulpmiddel bij het melden van medicatie-incidenten in de database van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Het doel van dit praktijkadvies is: Ondersteuning bieden bij het implementeren van CMR binnen uw apotheek: om de kwaliteit van de meldingen te verhogen om het aantal meldingen aan de CMR te vergroten Achtergrond De CMR is in 2006 gestart door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) in opdracht van de Vereniging van ziekenhuizen (NVZ) om medicatie-incidenten van alle ziekenhuizen centraal te verzamelen. In 2009 is gestart met een samenwerkingsproject voor de eerste lijn, in eerste instantie gericht op openbare apothekers. Toen is de CMR ook uitgebreid naar GGZ-instellingen. Eind 2011 is het beheer en de exploitatie overgenomen door de Stichting Patiënt en Medicatieveiligheid/CMR. Inmiddels wordt de CMR uitgebreid naar andere zorgverleners in de eerste lijn. Vanaf 1 februari 2012 tot 1 augustus 2012 liep het VIM-digitaalproject, waarin o.a. huisartsen en tandartsen alle zorg gerelateerde incidenten konden melden. Door landelijk incidenten van alle zorgverleners die met medicatie te maken hebben te verzamelen en te analyseren, wordt het mogelijk belangrijke risico s in het medicatieproces te benoemen en herhaling van het incident mogelijk voorkomen. 4
Waarom incidenten melden aan de CMR? Door medicatie-incidenten landelijk te registreren en classificeren wordt inzicht verkregen in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze leiden tot schade. Hierdoor kan de CMR zorgverleners ondersteunen bij het reduceren van risico's in het medicatieproces. Bij het melden van incidenten gaat het om vermijdbaar en niet om verwijtbaar gedrag! De CMR heeft twee hoofddoelen: bekend maken van meldingen met grote kans op herhaling, grote (potentiële) schade en veel educatieve waarde analyse van trends en risico s op het gebied van medicatieveiligheid De CMR koppelt informatie terug in de vorm van: alert meldingen met aanbevelingen nieuwsbrief o trendanalyse met aanbevelingen o bijzondere meldingen met aanbevelingen o lijst verwisseling medicatie o landelijke verbeterresultaten rapportage (terugkoppeling van meldingen naar een melder/ meldend instituut en benchmark ten opzichte van landelijke cijfers) artikelen / thema onderwerpen in vaktijdschriften website www.medicatieveiligheid.info Welke incidenten melden aan de CMR? De CMR verzamelt anonieme medicatie-incidenten in een landelijke databank. Wat is een medicatie-incident? Een medicatie-incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het medicatieproces (van voorschrijven t/m toedienen van een geneesmiddel), die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Een bijna-incident is een medicatie-incident dat de patiënt niet heeft bereikt. Bijvoorbeeld een verkeerde sterkte die op het etiket is getypt en die vóór afleveren aan de patiënt wordt ontdekt. Of een verwisseling tussen esomeprazol en omeprazol die voor afleveren ontdekt wordt. Wat is een goede melding? Een goede melding voldoet aan de volgende punten: incident is beschreven in een open tekstveld Het allerbelangrijkste is dat de melding andere lezers voldoende inzicht geeft wat er precies is misgegaan. In het open tekstveld krijgt de melder de gelegenheid om uitgebreid het incident te beschrijven. Onderstaande hulpvragen kunnen de melder helpen bij het beschrijven van het incident in een open tekstveld: o omschrijving van het incident: wat is er misgegaan? o analyse: waarom is het incident opgetreden, m.a.w. wat zijn de oorzaken die ten grondslag liggen aan het incident? o actie: welke (acute) maatregelen zijn bij dit incident genomen? o afhandeling: hoe is het incident afgelopen? o verbeteractie: hoe is dit incident in het vervolg te voorkomen? 5
melding is anoniem De gegevens in de melding zijn niet herleidbaar tot een persoon of instelling. correct ingevulde CMR-classificaties De CMR heeft een indeling gemaakt wat betreft zwaarte voor fouten, oorzaken en schade. Deze classificaties moeten correct zijn ingevuld. geneesmiddelnaam Bij het kiezen van geneesmiddelen wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de suggestielijst van de G-standaard. Indien u via de website meldt verschijnt de suggestielijst automatisch in een pop-up. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de Z-index. In bijlage 1 staat een aantal voorbeelden van goede en minder goede beschrijvingen van incidenten. Welke meldingen wil de CMR graag ontvangen? Elke goed ingevulde melding van een medicatie-incident is welkom. Mocht dit (bijvoorbeeld door tijdgebrek) voor uw organisatie niet mogelijk zijn dan geeft de CMR organisatie de voorkeur aan onderstaande meldingen: meldingen met ernstige schade Onder meldingen met een ernstige schade verstaat de CMR overlijden, ernstig permanent letsel en ernstig tijdelijk letsel meldingen met een grote kans op herhaling Met een grote kans op herhaling worden incidenten bedoeld waarvan u denkt dat ze op korte termijn opnieuw plaats kunnen vinden, in uw apotheek of in een andere apotheek meldingen met educatieve waarde Meldingen waarvan u denkt dat collega s kunnen leren Wanneer is uw melding een alert melding? Als u uw melding, om welke reden dan ook, een alert melding vindt kunt u dit onderaan het meldformulier aanvinken. De CMR organisatie zal dan contact met u opnemen over de melding. Mocht u twijfelen of uw melding een alert melding kan zijn, dan kunt u onderstaande criteria gebruiken om een inschatting te maken of uw melding mogelijk een alert melding betreft: er is een grote kans op herhaling van het incident er is grote (potentiële) schade voor de patiënt de melding heeft een grote educatieve waarde voor uw collega s Een multidisciplinaire adviesgroep besluit vervolgens of de melding daadwerkelijk als alert melding wordt verspreid. Reeds verschenen alert meldingen kunt u vinden op www.medicatieveiligheid.info Wie melden incidenten aan de CMR? Het is belangrijk om duidelijke afspraken te maken wie mag melden en wie de meldingen doorstuurt naar de CMR. In bijlage 2 vindt u voorbeelden van mogelijke betrokkenen bij meldingen binnen uw apotheek. De CMR organisatie geeft er de voorkeur aan dat een apotheker betrokken is bij de meldingen van medicatie-incidenten aan de CMR, omdat deze een compleet beeld heeft van het medicatieproces. 6
Vanzelfsprekend kan het melden van incidenten worden toegewezen aan een speciaal daarin opgeleide apothekersassistente, farmaceutische consulent, farmakundige of assistente die verantwoordelijkheid draagt voor het kwaliteitssysteem. Informatie in de bijlagen: In bijlage 1 vindt u goede en minder goede omschrijvingen van een incident, veel voorkomende onvolkomenheden in een melding en voorbeelden van onjuiste classificatie van incidenten. In bijlage 2 staan voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces weergegeven. Zie bijlage 3 voor de drie verschillende manieren waarop u incidenten kunt doorsturen naar de CMR. In bijlage 4 staan beslissingen weergegeven die moeten worden genomen om implementatie van melden van incidenten aan CMR te realiseren, In bijlage 5 staan de vragen van het meldformulier weergegeven. 7
Bijlage 1: Voorbeelden van incidentmeldingen Een juiste beschrijving van de casus geeft veel informatie: Twee voorbeelden van minder goede meldingen: Voorbeeld 1: 75mg diclofenac op recept en aangeschreven. 50mg tabletten afgeleverd Bovenstaande melding roept de volgende vragen op bij de CMR organisatie: o wat is de oorzaak van het niet opmerken van de verkeerde sterkte (bijvoorbeeld: procedure niet gevolgd: geen tweede controle, barcodescan niet mogelijk, herhaald uit historie en eerder 50 mg gehad? o hoe kan dit in de toekomst voorkomen worden (bijvoorbeeld: 2 e controle, barcodes scan, RVG nummer controleren voor afleveren)? Voorbeeld 2: Het gebruik van metoprolol 100 is verkeerd herhaald door assistentes gebruik is veranderd van 1 maal daags 1 tablet naar 1 maal daags 1.5 tablet Bovenstaande melding roept de volgende vragen op bij de CMR organisatie: o wat is de oorzaak van het incident? o Is dit niet gezien bij de 2 e controle? o hoe is dit te voorkomen? Voorbeeld van een duidelijke melding: o wat? flecaïnide 50mg afgeleverd In plaats van tambocor 50 mga o waarom? naamsverwisseling. niet goed opgelet. AIS signalen genegeerd o welke maatregelen? Incident besproken met klant en het juiste geneesmiddel afgeleverd o hoe afgelopen? Geen noemenswaardige problemen o hoe voorkomen? AIS signalen correct afhandelen! Veel gelezen onvolkomenheden in meldingen: niet anoniem (tehuis, baxterleverancier, arts, assistente, apotheek met naam genoemd) onduidelijke omschrijving van incident onduidelijk wat al gedaan is om herhaling te voorkomen (contact met AIS, fabrikant) halve zinnen door knippen/plakken bij schade: niet beschreven welke schade is veroorzaakt 8
Het juist classificeren: Het juist classificeren van de casus bij het invullen zorgt voor een juiste analyse door de CMR. Het invullen van de categorie anders dient zo veel mogelijk vermeden te worden. Fase Uitzetten/ klaar zetten/ afleveren: voorbeelden van classificatie anders en de juiste classificatie in het meldformulier: beschrijving incident onder anders etiketten verwisseld juiste keuze in meldformulier informatieverstrekking aan patiënt is verkeerd baxterrol van iemand anders gekregen + halve rol verkeerde patiënt voor zichzelf halve baxterrol gekregen therapieduur/hoeveelheid verkeerd geen bijsluiter meegegeven informatieverstrekking aan patiënt verkeerd pakje kwijt geneesmiddel niet klaargezet/ afgeleverd verkeerd merk van geneesmiddel is afgeleverd verwisseling van geneesmiddel/grondstof/hulpstof te weinig afgeleverd therapieduur/ hoeveelheid verkeerd interacties met andere geneesmiddelen fase: receptverwerking/ medicatiebewaking - medicatiebewaking verkeerd bezorgd verkeerde patiënt/ afdeling Fase toedienen/gebruik: voorbeelden van classificatie anders en de juiste classificatie in het meldformulier: beschrijving incident onder anders durogesic pleister blijft niet goed plakken wisseling van merk naar generiek preparaat patiënt niet in staat om mondelinge info aan te nemen insulinepennen werken niet naar behoren niet volgens schema van trombosedienst gebruikt juiste keuze in meldformulier farmaceutische kwaliteit van het geneesmiddel verwisseling geneesmiddel/ grondstof/ hulpstof informatievoorziening aan patiënt is verkeerd farmaceutische kwaliteit van het geneesmiddel dosis/ doseerfrequentie verkeerd 9
Bijlage 2: Voorbeelden van mogelijk betrokkenen binnen het meldproces Hieronder staan mogelijke routes van medicatie gerelateerde meldingen binnen de apotheek, schematisch weergegeven. Medicatiegerelateerde melding apotheker* CMR database Medicatiegerelateerde melding apothekersas sistente** Apotheker CMR database *eigenaar, beherend of tweede apotheker, in eigen apotheek of verantwoordelijk voor CMR in samenwerkingsverband **Farmaceutische manager, farmaceutisch consulent, farmakundige, apothekersassistente verantwoordelijk voor het kwaliteitssysteem in eigen apotheek of verantwoordelijke assistente in samenwerkingsverband 10
Bijlage 3: Hoe incidenten aan de CMR melden? In deze bijlage staat weergegeven op welke manieren u incidenten kunt melden aan de CMR. Er zijn drie mogelijkheden om uw incidenten aan de CMR te melden: u kunt de incidenten melden via de website www.medicatieveiligheid.info u kunt gebruik maken van een interne koppeling van uw kwaliteitssysteem met de CMR database u kunt de incidenten vanuit Excel in de website importeren Indien uw apotheek wil melden volgens de laatste twee methode dan dient u van te voren uw kwaliteitssysteem technisch aan te passen. U kunt deze documenten opvragen via cmr@medicatieveiligheid.info. Melden via de website U kunt uw meldingen invoeren en verzenden met behulp van het meldformulier op een beveiligd gedeelte van de website www.medicatieveiligheid.info. U dient zich hiervoor eerst aan te melden via de website. Daarna ontvangt u de inlogcodes voor uw apotheek. Het is mogelijk om binnen de website verschillende analyses uit te voeren op de ingevoerde meldingen, bijvoorbeeld voor de jaarrapportage. Op de website vindt u, indien u bent ingelogd, een uitgebreide handleiding onder de knop werkinstructie. Melden met behulp van een koppeling met uw kwaliteitssysteem Het meldformulier voor de CMR database wordt door de softwareleverancier in uw kwaliteitssysteem ingebouwd. Alle medicatie gerelateerde incidenten worden binnen uw kwaliteitssysteem automatisch op een CMR formulier gemeld. Met behulp van een technisch wachtwoord (aanvragen via cmr@medicatieveiligheid.info) wordt uw kwaliteitssysteem aan de CMR database gekoppeld. Er kan per apotheek een keuze gemaakt worden hoe deze meldingen verder af te handelen. Met één druk op de knop kunnen de meldingen naar de CMR database worden doorgestuurd. De meldingen blijven, ook na het doorsturen naar de CMR database, beschikbaar in uw kwaliteitssysteem voor analyses van de eigen apotheek. Koppeling is mogelijk met Equse, Q-link en Smile. Meldingen importeren in de CMR database U kunt meldingen vanuit uw interne meldsysteem exporteren naar Excel. Als u van dit Excelbestand een CSV bestand maakt (.csv), kunt u via de knop importeren de meldingen vanaf uw eigen computer importeren in de website. De knop importeren vindt u in de groene menubalk als u bent ingelogd op de website. NB. Melden van incidenten in een maatschap/samenwerkingsverband is recent gerealiseerd: Indien u met andere apotheken een samenwerkingsverband heeft en gezamenlijk wilt melden, bestaat de mogelijkheid om vanuit één apotheek de incidenten te melden via een groepsaccount incidenten toe te schrijven aan de apotheek waarin het incident plaats vond te analyseren per apotheek of voor de apotheken van het samenwerkingsverband verdere informatie vindt u na inloggen op de website Voor meer informatie kunt u contact opnemen via cmr@medicatieveiligheid.info. 11
Bijlage 4: Implementatie van incident melden aan de CMR. Indien u gaat starten met de CMR vindt u op de website (www.medicatieveiligheid.info) na inloggen bruikbare informatie ter ondersteuning van de implementatie: onder werkinstructie: handleiding CMR meldformulier openbare apotheek werkinstructie melden samenwerkingsverband onder implementatie: checklist melden van medicatie-incidenten werkplan melden van medicatie-incidenten oorzakenschema medicatie-incidenten verbeterformulier medicatie incidenten Onderstaande vragen zijn van belang bij de implementatie van incident melden aan de CMR binnen uw organisatie. bepaal wie het initiatief voor het melden aan de CMR neemt bepaal wie het implementeren van het melden aan de CMR gaat coördineren bepaal als coördinator wie het melden aan de CMR gaat implementeren en op welke manier u aan de CMR gaat melden 1. Met behulp van een koppeling beslis wie er verantwoordelijk is voor de realisatie van de koppeling beslis op welke termijn deze koppeling gerealiseerd moet zijn beslis op welke moment medicatiegerelateerde meldingen naar de CMR worden doorgestuurd 2. Web-based, formulier op de website invullen bepaal wie er verantwoordelijk is voor het invullen van het formulier bepaal welke meldingen u gaat melden bij de CMR bepaal wanneer u meldingen gaat melden bij de CMR 3. Web-based, meldingen naar de CMR database exporteren vanuit uw eigen systeem via Excel bepaal wie er verantwoordelijk is voor het exporteren van de meldingen vanuit uw eigen systeem naar de CMR database bepaal welke meldingen u gaat melden bij de CMR bepaal wanneer u meldingen gaat melden bij de CMR 12
Bijlage 5: Vragen op het meldformulier Op deze pagina staan de vragen van het CMR meldformulier weergegeven, daarbij is aangegeven de vraag verplicht of optioneel is. Algemene informatie 1. Datum CMR melding dd/mm/jjjj (verplicht) 2. Administratief kenmerk van de zorgaanbieder 3. Administratieve kenmerken van het incident Gegevens van patiënt 4. Geboortejaar (jjjj) 5. Geslacht Informatie over het incident 6. Geef een beschrijving van het incident (verplicht) 7. Op welke geneesmiddel / product heeft het incident rechtstreeks betrekking? (verplicht) 8. Waar (in het proces) is het voor het éérst mis gegaan? EN Wat ging er mis? (verplicht) 9. Is het eerste incident gemaakt bij een overdrachtsmoment? (verplicht) 10. Wat is de oorzaak van het incident? (verplicht) 11. Bij wie ging het mis? (verplicht) 12. Heeft de patiënt het geneesmiddel gebruikt / ingenomen? (verplicht) 13. Wat is de schade (het gevolg) van het incident voor de patiënt? (verplicht) 14. Had dit incident potentieel ernstige gevolgen voor de patiënt kunnen hebben wanneer de patiënt het geneesmiddel wel had gebruikt (of wanneer het incident de patiënt wel had bereikt)? (verplicht) Alertmelding 15. Is de kans groot op herhaling van het gemelde incident? (verplicht) 16. Kunnen andere zorgverleners iets van dit gemelde incident leren? (verplicht) 17. Wenselijkheid van een alert melding (verplicht) 13