Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) Een kortdurend psychoanalytisch alternatief voor de behandeling van angst en stemmingsklachten c Ik beschrijf in dit artikel een nieuwe vorm van kortdurende psychodynamische psychotherapie, Dynamic interpersonal therapy, voor de behandeling van angst- en depressieve stoornissen. Het model is gebaseerd op de objectrelatietheorie, op de mentalisatie-bevorderende therapie en de gehechtheidstheorie, en op de interpersoonlijke psychoanalyse van Sullivan. In Nederland is een aanpassing gemaakt voor het werken met groepen. Daarnaast is er ervaring opgedaan met dit model bij de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten. Inleiding De richtlijnen voor de behandeling van angst- en stemmingsklachten verwijzen, behalve naar medicamenteuze behandeling, naar psychotherapie als belangrijk onderdeel van de behandeling. De twee therapievormen die worden genoemd, zijn de cognitieve gedragstherapie en de interpersoonlijke therapie. Dat geldt voor de Nederlandse richtlijnen, maar is ook in Engeland het geval. In Engeland was het gevolg daarvan dat voor genoemde klachten Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl GERRIT DELFSTRA, psychotherapeut, is werkzaam bij het Psychotherapeutisch Dagcentrum van het Twee Steden Ziekenhuis te Tilburg, bij RINO Zuid te Eindhoven als hoofddocent psychoanalytische psychotherapie, MBT en DIT en in eigen praktijk te Nijmegen. Correspondentieadres:, De Gildekamp 2029, 6545 KC Nijmegen. E-mail: gerrit.delfstra@delfstra.com

260 alleen deze twee methodieken toegelaten waren in de National Health Service en dat er voor psychodynamische vormen van psychotherapie geen ruimte meer was. Zo ver moest het kennelijk komen, voordat de psychoanalytisch georiënteerde gezondheidswerkers wakker werden. Alessandra Lemma, Peter Fonagy en Mary Target vormden een werkgroep en naarstig inventariseerden ze het bewijs voor effectiviteit in de reeds bestaande kortdurende psychodynamische werkvormen, terwijl ze ook de langer durende vormen niet buiten beschouwing lieten voor zover er onderzoek naar was verricht (Lemma, Target & Fonagy, 2010). Zo selecteerden ze alle protocollen en handboeken die in de loop der jaren op het vlak van de psychodynamische therapie geschreven waren, en bestudeerden ze de onderzoeksresultaten met als doel de competenties te inventariseren waarover therapeuten moeten beschikken om op aantoonbaar effectieve wijze de betreffende therapie te kunnen verrichten. Daaruit resulteerde het model, waar dit artikel over gaat: Dynamische interpersoonlijke therapie, afgekort: DIT. Achtereenvolgens komen aan de orde: de rationale achter dit model, de theoretische achtergrond, de werkwijze en de toepassing van de nieuwe methodiek tot nu toe. De basisgedachte achter het model De vooronderstelling achter dit model is dat de symptomen van depressie een reactie zijn op interpersoonlijke problemen of bedreigingen in de gehechtheidsrelaties van de patiënt, zoals verlieservaringen en scheiding, en de invloed van dit soort ervaringen op het zelfgevoel, bijvoorbeeld schuldgevoelens of de overtuiging gefaald te hebben (Blatt, 2004). De psychologische ontwikkeling van de persoonlijkheid werd vroeger dikwijls gezien als een lineair proces, waarin diverse fasen elkaar opvolgen en elke nieuwe fase voortbouwt op de resultaten van de voorgaande fase. Denk aan het driftmodel van Freud of de theorie van Mahler over separatie-individuatie. De werkelijkheid is niet zo eenvoudig als deze modellen suggereren en kan beter worden voorgesteld als een dialectisch proces waarin verschillende lijnen zich ontvouwen en ontwikkelingen op één vlak die op andere domeinen beïnvloeden, die dan op hun beurt weer de ontwikkeling op het eerste domein stimuleren. Volgens de Amerikaanse psychoanalyticus en onderzoeker Sydney Blatt gaat het om twee lijnen: enerzijds de wordingsgeschiedenis van het zelf en anderzijds de relatie tot de (belangrijke) ander. Een gedifferentieerde relatie met een ander draagt bij aan een verdere differentiatie van het zelf, wat op zijn beurt weer leidt tot een verdere differentiatie van de relaties met anderen. Samengevat: zelfgevoel en perceptie van de ander komen tot ontwikkeling in een dialectisch proces, waarin ze elkaar wederzijds beïnvloeden (Blatt & Shahar, 2005). Er kunnen dus twee fundamentele dimensies in de persoonlijkheidsontwikkeling worden onderscheiden: aan de ene kant de ontwikkeling van een gedifferentieerd, geïntegreerd, realistisch en positief zelfgevoel of identiteit; aan de andere kant de ontwikkeling van het vermo-

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 261 gen om wederzijds bevredigende, wederkerige interpersoonlijke relaties aan te gaan. De ervaring van iemands relaties met anderen wordt een kenmerk van iemands relaties met zichzelf. (Hobson, 2002, p. 180.) Als verbondenheid en identiteitsvorming de centrale dimensies van de normale ontwikkeling zijn, dan mag verwacht worden dat psychopathologie dikwijls te herleiden valt tot stagnatie op een van de twee lijnen. De meeste vormen van psychopathologie zijn terug te voeren op mislukte of slechts ten dele gelukte pogingen om het zelfgevoel stabiel te houden of op het niet goed kunnen aangaan en in stand houden van de relaties met anderen. In deze visie zijn verscheidene vormen van psychopathologie manieren om met verstoringen in de psychologische ontwikkeling om te gaan. Interpersoonlijke problematiek speelt bijna altijd een rol bij depressie en angststoornissen 1. Naast de ervaren bedreiging van verlies, separatie en afwijzing door de ander is het waarschijnlijk dat een depressieve stemming een negatief gekleurde reactie van anderen oproept. Het is aangetoond dat patiënten met depressie ertoe neigen interpersoonlijke scenario s te vormen die bij conflicten met anderen afwijzing uitlokken (Kiesler, 1983; Lewinsohn, Mischel, Chaplin & Barton, 1980). Vooral voor patiënten bij wie de belangrijkste problemen op het vlak van de interpersoonlijke relaties liggen, is kortdurende behandeling gericht op interpersoonlijke thema s geïndiceerd (Luyten, Blatt, Houdenhove & Corveleyn, 2006). De theoretische bouwstenen van het DIT-model Als interpersoonlijke problematiek een belangrijk kenmerk is van de klachten die horen bij diverse vormen van depressie of angststoornissen dan lijkt het voor de hand te liggen theorieën bij de vorming van een nieuw model te betrekken waarin het relationele aspect centraal staat. Dat zijn, achtereenvolgens, de gehechtheidstheorie, de theorie van het mentaliseren, de objectrelatietheorie en de interpersoonlijke psychoanalyse. Ik zal die achtereenvolgens kort bespreken. De gehechtheidstheorie Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl Er bestaat een verband tussen kwetsbaarheid voor depressie en onveilige gehechtheid: onveilig gehechte personen neigen ertoe vaker depressief te zijn dan veilig gehechte personen (Bifulco, Moran, Ball & Bernazzani, 2002; Blatt & Luyten, 2009). Bovendien zijn er bij patiënten met een onveilige gehechtheidsstijl meer restverschijnselen na een depressieve episode (Conradi & De Jonge, 2009). Het verband tussen onveilige gehechtheid en depressie kan worden verklaard uit de effecten van (negatieve) gehechtheidservarin- 1 In dit artikel zal ik het vooral hebben over DIT bij depressieve stoornissen; het oorspronkelijke protocol gaat in het bijzonder over deze stoornissen. In het kader van het improving access to psychological therapies-programma (IAPT) in Engeland is DIT aangewezen als alternatief voor cognitieve gedragstherapie bij depressieve stoornissen en (nog) niet bij andere stoornissen.

262 gen op het stressregulatiesysteem. In een onveilige gehechtheidsrelatie komt het vermogen om te mentaliseren niet (volledig) tot ontwikkeling. De stresservaringen van het jonge kind worden dan niet op accurate of gemarkeerde wijze gespiegeld, waardoor het gevoel van onlusten, en daarmee het stressniveau, hoog blijft. Stresservaringen hebben minder impact op veilig gehechte personen doordat zij over een beter ontwikkeld vermogen tot mentalisatie en metacognitieve arbeid dit is het vermogen om te denken over de eigen gedachten beschikken. Het is dus zinvol het mentaliserend vermogen van depressieve patiënten te versterken. Om dit te bereiken moet de gehechtheidsstijl en bijbehorende interne werkmodellen van de patiënt in kaart worden gebracht (Luyten, Fonagy, Lemma & Target, in druk). Mentalisatie Uit onderzoek blijkt, dat de theory of mind van patiënten met een depressieve stoornis tekortschiet (Inoue, Tonooka, Yamada & Kanba, 2004; Inoue, Yamada & Kanba, 2006; Lee, Harkness, Sabbagh & Jacobson, 2005). Gevoelens van angst en somberheid zijn bij sommige patiënten het resultaat van het onvermogen om duidelijk en realistisch te denken over de situatie waarin zij zich bevinden: over de externe realiteit, maar ook over de eigen binnenwereld, de eigen gedachten, gevoelens en de wijze waarop het contact met anderen wordt ervaren. Met andere woorden: de gevoelens van angst en depressiviteit kunnen het resultaat zijn van een onvermogen tot mentalisatie. Tegelijkertijd kunnen ze dit vermogen blokkeren. Bij depressie zien we een prereflectieve, vooral fysieke, zelfbeleving men ervaart zichzelf en zijn klachten vooral in termen van lichamelijke sensaties die de plaats van een meer psychologische zelfbeleving inneemt (Fonagy & Target, 2000; Luyten en anderen, in druk). Deze wordt als heel reëel ervaren: psychologische pijn en fysieke pijn kunnen nauwelijks worden onderscheiden, evenmin als emotionele en fysieke uitputting (psychische equivalentie). De subjectieve ervaring uit zich primair in de vorm van fysieke klachten. Een belangrijke therapeutische taak is dan ook te proberen de staat van belichaming (embodiment; Wallin, 2007) zodanig te bewerken dat de psychologische aspecten van de problematiek op het eerste plan komen en erover gesproken kan worden. Zo is het gebrek aan energie en daadkracht bij depressie te begrijpen als een regressieve belichaming van machteloos makende gedachten. Zorgen over de toekomst, met zelfbeschuldigende gedachten die met ervaringen uit het verleden verband houden, maken dat het perspectief op betere tijden verloren gaat. Omdat de patiënt niet of onvoldoende mentaliseert, ervaart hij zelfs zijn kritische blik op zichzelf als een aanval op zijn zelfbeeld: in plaats van positief gebruik te kunnen maken van zijn zelfkritiek, zal hij zich totaal waardeloos voelen. De cognitieve verdraaiing die we aantreffen bij depressieve patiënten wijst op pseudomentalisatie: de patiënt is overtuigd van bepaalde gedachten en gevoelens, en alternatieven zijn onacceptabel (psychische equivalentie). Hij beperkt mentalisatie tot de thema s die overeenkomen met wat hij zelf al denkt en zijn vermogen tot ambivalentie is verzwakt.

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 263 Een belangrijke doelstelling van het DIT-model is dan ook de ontwikkeling van het vermogen tot mentalisatie te stimuleren. Anders dan bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek, waar het verbeteren van het vermogen tot mentaliseren een doel op zichzelf is en dikwijls het enige dat de therapeut zich stelt, gaat DIT vérder. Uiteindelijk is het de bedoeling, dat de patiënt niet alleen het verband ontdekt tussen de klachten waarmee hij zich aanmeldt en wat er bij hem op interpersoonlijk vlak aan de hand is, maar dat hij uitkomt bij een kernprobleem, dat onbewust is en zich herhaalt in veel van zijn belangrijke relaties. Op dit kernprobleem richt de therapie zich. Objectrelaties In de derde plaats helpt ook de objectrelatietheorie de interpersoonlijke problematiek van de patiënt verhelderen. Theoretici uit de objectrelationele school gaan ervan uit dat belangrijke relaties in de vroege ontwikkeling leiden tot mentale representaties. Deze deels onbewuste voorstellingen met de bijbehorende affecten zijn bepalend voor hoe men later in zijn leven relaties aangaat en onderhoudt. Ze zijn cruciaal voor de organisatie van het zelfgevoel, geven aan het zelf een gevoel van coherentie en betekenis, en bepalen hoe en in welke mate de sociale omgeving invloed uitoefent op de patiënt. Kinderen zetten hun vroege ervaringen met emotioneel belangrijke anderen in hun omgeving om in cognitief-affectieve schema s met betrekking tot zichzelf en de ander. Deze schema s of representaties reguleren en sturen voortaan hun gedrag aan. Ze worden gekleurd door enerzijds (drift)impulsen, anderzijds door de afweer van die impulsen. Ik gebruik opzettelijk het woord gekleurd en de therapeut dient voorzichtig te zijn met het leggen van een te direct verband tussen psychosociale tegenwind en resulterende psychopathologie. De objectrelatietheorie kan, mits dit in acht genomen wordt, bijdragen tot een beter begrip van wat er zich afspeelt in de binnenwereld van onze patiënten. De interpersoonlijke psychoanalyse van Sullivan Naast de gehechtheidstheorie, mentalisatie- en objectrelatietheorie is ook de interpersoonlijke psychoanalyse van Harry Stack Sullivan van invloed op de uitwerking van de basisfilosofie achter het DIT-model. Sullivan was een Amerikaanse psychiater uit de jaren 30 en 40 van de vorige eeuw. Hij kreeg destijds nogal veel kritiek op zijn opvatting dat er in de psychoanalyse te veel nadruk lag op intrapsychische factoren, bijvoorbeeld driften, terwijl de rol van externe factoren, zoals cultuur, maatschappij en verbondenheid, werd onderschat voor de persoonlijkheidsontwikkeling en het ontstaan van psychopathologie. Voor de houding van de therapeut formuleerde Sullivan de volgende aanwijzingen, die alle in de werkwijze terug te zien zijn: Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl

264 1 Omdat mensen proberen gevoelens van onveiligheid zo minimaal mogelijk te maken, moet de therapeut zich ervan bewust zijn dat interpersoonlijk gedrag een poging is om angst te vermijden of zelfwaardering in stand te houden of op te wekken. 2 De therapeut moet een gevoel van veiligheid op het interpersoonlijke vlak in de therapie creëren door een actieve en betrokken opstelling van de therapeut. 3 Het is nodig een gedetailleerd onderzoek te doen naar de interpersoonlijke wereld van de patiënt. 4 Wat telt in therapie is de interpersoonlijke ervaring van de patiënt in het hier-en-nu. 5 Maak van de psychotherapie de gelegenheid bij uitstek als het gaat om de bevordering van het interpersoonlijke leren. Naast de overeenkomsten met de objectrelatietheorie zijn er ook verschillen, en vooral deze verschillen maken Sullivans theorie waardevol voor het DITprotocol. Beide theorieën baseren zich op de ontwikkeling van de vroege objectrelaties, maar Sullivan concentreert zich, bij het bewerken ervan, op de situatie in het hier-en-nu. Ook de actieve houding van de therapeut, het systematisch onderzoek van de interpersoonlijke verhalen en het onderzoek van de interactie en communicatie tussen de therapeut en zijn patiënt in een breder perspectief dan de overdracht en tegenoverdracht onderscheiden Sullivans werkwijze van die van de objectrelationele richting. Lemma, Fonagy en Target (in druk) hebben zich bij het schrijven van hun handboek over DIT door deze aanwijzingen van Sullivan laten leiden. Werkwijze Het DIT-behandelmodel voorziet in zestien sessies individuele psychotherapie, verdeeld over drie fasen. In de beginfase, die drie à vier sessies mag beslaan, wordt gewerkt aan het formuleren van een behandelfocus. In de daaropvolgende negen sessies wordt deze focus verder geëxploreerd, terwijl de resterende sessies worden besteed aan het afscheid. Het formuleren van een behandelfocus (IPAF) Het succes van de behandeling staat of valt met de goede formulering van het behandeldoel en het expliciet en actief motiveren van de patiënt voor de behandeling. Het centrale behandeldoel van de therapie volgens het DITmodel wordt interpersoonlijke affectieve focus (IPAF) genoemd en deze IPAF is een soort rode draad in de interpersoonlijke relaties van de patiënt, die ook de rode draad van de therapie wordt. Een IPAF bestaat uit een representatie van het zelf gekoppeld aan een representatie van de ander, met het daarbij horende gevoel. Om een IPAF te kunnen formuleren worden de volgende stappen ondernomen: 1 De interpersoonlijke relaties van de patiënt worden in kaart gebracht. Het is cruciaal zicht te krijgen op de belangrijke relaties van de patiënt en

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 265 op de manieren waarop ze van invloed zijn op de problematiek van de patiënt Daartoe is het zaak een groot aantal interpersoonlijke narratieven uit te vragen, die als basis dienen om de overheersende patronen in de objectrelaties vast te stellen. Een interpersoonlijk narratief is het relaas van een gebeurtenis die emotioneel van betekenis is voor de patiënt en die als thema de interactie met een belangrijke ander heeft. De relaties uit het verleden zijn in dit verband belangrijk, maar nog belangrijker zijn de relaties in het hier-en-nu. De bedoeling is, om aan de hand van een dergelijk interpersoonlijk narratief te bepalen wat de vorm van een relatie is, hoe de relatie in stand wordt gehouden, of er in het verloop van de tijd veranderingen zijn opgetreden en of een relatie van invloed is op de problematiek waarvoor de patiënt behandeling zoekt. Het is belangrijk ten minste één gedetailleerd verslag te maken van een belangrijke interpersoonlijke interactie met een voor de patiënt belangrijke ander, waarin het gehechtheidssysteem geactiveerd werd (bijvoorbeeld een ruzie met een partner). Een goede interpersoonlijke kaart geeft inzicht in de vroege relaties van de patiënt, de belangrijke relaties in het verleden en in het heden, en het huidige sociale netwerk. Speciale aandacht moet er zijn voor thema s als hoe de patiënt het ervaart geholpen te worden, of hij zich begrepen voelt, hoe hij met verlieservaringen is omgegaan of andere belangrijke overgangsmomenten in relaties heeft beleefd, hoe hij met conflicten omgaat en verder alles wat opvalt aan zijn manier van relatievorming. 2 Daarnaast moet de gehechtheidsstijl van de patiënt vastgesteld worden. Dat is mogelijk aan de hand van zijn interpersoonlijke narratieven. Maar het kan ook eenvoudig aan de hand van een aantal omschrijvingen, met daarbij de vraag in welke ervan de patiënt zich het beste herkent. Omschrijvingen uit het DIT-protocol zijn: Ik maak gemakkelijk emotioneel contact met anderen. Ik voel me niet ongemakkelijk als ik van hen afhankelijk ben of als zij van mij afhankelijk zijn. Ik kan goed alleen zijn en maak me geen zorgen dat anderen me niet accepteren. (veilige gehechtheidsstijl). Ik voel me niet op mijn gemak als anderen emotioneel dichtbij komen. Ik wil wel emotionele nabijheid aangaan in mijn relaties, maar ik vind het moeilijk anderen volledig te vertrouwen of van hen afhankelijk te zijn. (Vermijdende, ambivalente, gereserveerde gehechtheidsstijl). Ik wil zonder reserves nabijheid ervaren in mijn relaties met anderen, maar ik vind dikwijls dat anderen terughoudend zijn en niet zo dichtbij komen als ik zou willen. Ik voel me niet op mijn gemak als ik geen nabijheid ervaar in relaties, maar ik ben soms bezorgd dat anderen me niet in dezelfde mate waarderen als ik hen waardeer. (Gepreoccupeerde gehechtheidsstijl). Ik voel me op mijn gemak met enige distantie in mijn relaties. Het is erg belangrijk voor me dat ik me onafhankelijk voel. Ik heb genoeg aan mezelf en ben liever niet afhankelijk van anderen. Ik wil ook niet dat anderen van mij afhankelijk zijn. (Vermijdende gehechtheidsstijl). Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl

266 3 De therapeut vraagt ook wat de belangrijke interpersoonlijke omstandigheden en levensgebeurtenissen waren op het moment dat de klachten ontstonden. Daarbij vraagt hij na hoe de patiënt zijn problemen ziet: als symptomen waarvan hij last heeft of als onderdeel van interpersoonlijke problematiek en dus waarschijnlijk als meer bij hem passend. Psychoeducatie kan een belangrijke rol vervullen. Verder levert het beloop van de klachten belangrijke informatie op, in het bijzonder de reactie van belangrijke anderen op de klachten. 4 Uiteindelijk is het de bedoeling om met de antwoorden op bovengenoemde vragen een soort rode draad te ontdekken, een herhalingspatroon, bestaande uit een (aspect van) een zelfbeeld met een bijbehorende rol voor de ander, en daaraan het bijbehorende affect te koppelen: de interpersoonlijke affectieve focus (IPAF). De IPAF wordt geformuleerd op basis van de interpersoonlijke narratieven en het andere materiaal dat vanuit de antwoorden op bovengenoemde vragen ter sprake gekomen is en bestaat dus uit vier dimensies: een zelfrepresentatie, een representatie van de ander, het affect dat beiden met elkaar verbindt en de defensieve functie van deze configuratie. De belangrijkste criteria bij het vaststellen van een IPAF zijn: a De IPAF moet verband houden met wat er zich op het moment dat de patiënt zijn klachten ontwikkelde op interpersoonlijk vlak afspeelde, in het bijzonder in de relatie met belangrijke anderen (gehechtheidsfiguren). b De IPAF moet de patiënt helpen betekenis te verlenen aan de periode waarin hij zijn klachten begon te ontwikkelen. c De IPAF moet ook op emotioneel vlak betekenisvol zijn; dat wil zeggen: hij mag niet om iets perifeers gaan, maar hij moet een voor de patiënt belangrijk onderwerp vormen. d De IPAF moet aansluiten bij de interpersoonlijke narratieven van de patiënt en is de weerslag van zich herhalende interactiepatronen van de patiënt. e De A van de IPAF moet centraal staan: voor een goed therapeutisch resultaat verschaft de IPAF niet alleen cognitief inzicht, maar moet het bijbehorende affect voortdurend worden benadrukt, niet alleen bij de formulering van de IPAF, maar ook daarna in de doorwerkfase. De patiënt moet zo actief mogelijk betrokken zijn bij het formuleren van de IPAF, om hem het gevoel (terug) te geven dat hij sturing kan geven aan zijn eigen therapeutische proces. 5 De eerste fase wordt afgesloten wanneer doel en werkwijze van de behandeling besproken en overeengekomen zijn. Daaronder ook de duur van de sessies, het aantal sessies en afspraken over het monitoren van de sessies. Twee klinische vignetten illustreren hoe zo n IPAF tot stand komt en welke vorm deze kan aannemen.

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 267 Janneke is een 34-jarige vrouw, gehuwd en moeder van twee kinderen van zeven en vijf jaar oud. Ze meldt zich aan bij de poliklininiek psychiatrie van ons ziekenhuis met chronische pijnklachten in het hele lichaam. Deze pijnklachten zijn ontstaan rond haar vijftiende levensjaar. Ondanks de pijn heeft ze geprobeerd een actief leven te leiden. Het wordt duidelijk dat ze moeite heeft haar grenzen aan te geven. Ze heeft haar jeugd als heel problematisch ervaren, doordat ze zich achtergesteld voelde bij haar oudere zus. Ze kreeg voortdurend het gevoel thuis niet gewenst te zijn, vooral door moeder. Als haar oudere zus in de buurt was, werd ze door moeder genegeerd. Ten tijde van de aanmelding probeerde ze het contact met de ouders zo minimaal mogelijk te houden, maar wel voelde ze zich verplicht bijna wekelijks even bij haar ouders langs te gaan. Die kwamen op hun beurt nooit bij patiënte op bezoek. Vader kwam wel eens bij patiënte thuis zonder dat moeder het wist helpen klussen. Janneke ging met het gevoel van achtergesteld te zijn om door zich terug te trekken. Liever alleen dan van anderen afhankelijk. We kunnen dus spreken van een vermijdende gehechtheidsstijl. De boosheid over de situatie richtte patiënte vooral op zichzelf, waardoor haar stemmingsproblematiek wordt verklaard. Separatie en individuatie hadden niet (voldoende) plaatsgevonden, wat blijkt uit het gegeven dat patiënte nog steeds door de problematiek rondom haar situatie in het gezin van oorsprong bepaald werd. Ze werd geïndiceerd voor ons deeltijdprogramma voor onverklaarde lichamelijke klachten. In de groep formuleerde ze haar IPAF, schematisch weergegeven in tabel 1. Tabel 1 Jannekes IPAF (Interpersoonlijk affectieve focus). Zelf Ander Bijbehorend affect Eerste laag Ik mag er niet zijn De ander is beter dan ik Boosheid en verdriet Tweede laag Ik voel me gekwetst Ik laat de ander niet toe Boosheid en verdriet Derde laag Ik uit mijn boosheid niet De ander wijst me af Boosheid en verdriet Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl Patiënte stelde zich in het begin van de behandeling vermijdend op en labelde het in de IPAF verwoorde interactiepatroon als heel gewoon. De emotionele pijn, die ze daarmee wegrationaliseerde, vertaalde zich in (lichamelijk beleefde, somatisch onverklaarde) pijnklachten. In deze casus kon bij het formuleren van de IPAF het verband worden gelegd tussen de emotionele pijn en de fysieke pijnklachten. Deze duiding maakte diepe indruk op patiënte, die de week daarna in de groepssessie vertelde dat ze een aantal dagen helemaal van streek was geweest en haar bed niet uit was geweest. Wel had ze alles overdacht. Na enkele dagen hervatte ze haar taken en vertelde dat ze klachtenvrij was. De rest van haar tijd in de groep werd besteed aan het doorwerken van de IPAF en aan het leren accepteren van grenzen. Dit laatste was voor patiënte heel moeilijk, omdat ze

268 sinds haar vijftiende voortdurend over haar grenzen heen was gegaan en deze daarom dikwijls niet aanvoelde en in ieder geval niet respecteerde. Birgit is een 42-jarige vrouw, gehuwd, moeder van twee kinderen. Ze meldde zich via haar huisarts aan bij de polikliniek met chronischevermoeidheidsklachten. Haar laatste baan was een functie als kwaliteitsmanager bij een commercieel bedrijf, maar inmiddels zat ze al een aantal jaren thuis, na burn-outklachten. Ze was het jongste kind uit een gezin van hardwerkende ouders, die al vijf kinderen hadden. Zij voelde zich eigenlijk niet gewenst, hoewel haar ouders dat nooit zo hadden uitgesproken. Toen ze een jaar of vijf à zes was, had een van de oudere kinderen een conflict met de ouders. Haar broer verliet het ouderlijk huis en verbrak het contact met de ouders, die daar veel verdriet van hadden. Deze situatie bleef vele jaren bestaan. Birgit had het idee dat zij moest doen wat de oudere kinderen niet konden of wilden, namelijk het haar ouders naar de zin maken, een goede dochter zijn. De thema s in de gezinssituatie draaiden altijd om de belangen van de ouders en de oudere kinderen, voor haar was er weinig ruimte. Bij het formuleren van de IPAF kwam het volgende beeld naar voren: Zelf: competent, perfectionistisch, zorgzaam, kritisch, zelfverzekerd. De ander heeft zorg nodig en, naar later bleek, ook voortdurend aanwijzingen over hoe te handelen, om aan patiëntes hoge normen te voldoen. Deze zelfanderconstellatie diende als afweer van het beeld van het zelf als een klein, kwetsbaar meisje, dat snakte naar zorg van de ander. Het bijbehorende affect was boosheid, teleurstelling, verdriet. De vermoeidheid, als symptoom, was de lichamelijke expressie van het voortdurend op de tenen lopen van dit geparentificeerde kind. Toen de betekenis van de vermoeidheid duidelijk werd, al in het begin van de therapie, namen de vermoeidheidsklachten meteen af. De middenfase van de therapie In de middenfase van de therapie volgt iedere sessie een vast patroon, beginnend met het bespreken van de vragenlijsten die deel uitmaken van het ROM- systeem. Eventuele veranderingen in de scores worden opgemerkt en besproken. Vervolgens komt aan de orde hoe de patiënt zich voelt, en hierover wordt met de patiënt op mentalisatie-bevorderende wijze gewerkt. De middenfase van de therapie heeft als doel de IPAF verder door te werken. De therapeut mag daartoe directief te werk gaan, door steeds opnieuw de in de sessies besproken onderwerpen in verband te brengen met de IPAF. Dit zal veelal gebeuren aan de hand van nieuwe interpersoonlijke narratieven, die verband houden met wat de patiënt tussen twee sessies heeft door-

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 269 gemaakt. Mochten er geen significante interacties hebben plaatsgevonden, dan kan de therapeut terugvallen op de overdracht, dus wat zich tussen hem en de patiënt afspeelt. In de psychodynamische therapie gebruikelijke interventies als verhelderen, confronteren, exploreren en duiden mogen in deze fase toegepast worden. In DIT werkt de therapeut vanuit de houding van niet weten, maar wel graag willen ontdekken, net als in mentalisatie-bevorderende therapie. Wanneer het materiaal op tafel ligt en de patiënt er klaar voor lijkt te zijn, mag de therapeut ook duiden. In het DIT-model kan dus de overdracht geduid worden. In vijf situaties is het aan te raden dit ook daadwerkelijk te doen: als het de exploratie van de IPAF ten goede komt; om onuitgesproken gevoelens of fantasieën aan bod te laten komen, die als ze niet bewerkt worden de werkrelatie negatief zouden kunnen beïnvloeden; wanneer de patiënt het moeilijk vindt interpersoonlijke narratieven te bespreken of een zo geïsoleerd leven leidt, dat er weinig interactie heeft plaatsgevonden; wanneer de therapeut inschat dat het ingebrachte interpersoonlijke narratief gebruikt wordt om emotionele afstand tot de IPAF te creëren en een overdrachtsduiding over wat zich in het hier-en-nu van de spreekkamer afspeelt de patiënt weer op het goede spoor kan zetten; wanneer een verband tussen een externe gebeurtenis en de overdracht het klimaat van nabijheid in de therapie bevordert. Enige terughoudendheid met het duiden van de overdracht in andere gevallen is aan te raden. Onderzoek wijst uit, dat een hoge concentratie aan overdrachtsduidingen geen garantie is voor een goede kwaliteit van analytisch werk en zelfs nadelig kan zijn (Porter, 1987; Joyce & Piper, 1996). Een interventie, die men niet meteen in een psychodynamische therapie verwacht, maar wel in relatietherapie, is communicatieanalyse. Het doel ervan is om communicatieproblemen met belangrijke anderen bij te sturen. Door een blokkade van het vermogen tot mentalisatie maakt een patiënt soms veronderstellingen over de gedachten en gevoelens van de ander. De communicatie daarover is dan ambigu, indirect en non-verbaal, wordt een niet-correcte aanname gecommuniceerd naar de ander of begrepen op basis van de communicatie van de ander, of vallen er stiltes. Het is de bedoeling de patiënt te helpen inzicht te krijgen in dit soort communicatie en wat zijn aandeel erin is. De ontwerpers van het DIT-model hebben een hiërarchie van interventies opgesteld, waarvan de eerste twee vrij, de verderop in de rij genoemde alleen met grote voorzichtigheid mogen worden toegepast, rekening houdend met de fase van de therapie, de diepgang van de gesprekken en het verband met de IPAF: steunende interventies (empathie, bemoediging, hoop geven); verhelderen en uitwerken van de interpersoonlijke narratieven om de patiënt te helpen ontdekken wat hij voelt en denkt in relaties; Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl

270 verbanden leggen (duiding): het verbinden van de IPAF met interpersoonlijke gebeurtenissen en symptomen; directieve interventies (de patiënt wijzen op de IPAF, psycho-educatie, communicatieanalyse); overdrachtsduidingen. De slotfase van de therapie: afscheid In de slotfase komt het naderend afscheid, zowel van de therapeut als van de therapie, ter sprake. De fantasieën, bewust en onbewust, die de patiënt heeft over het einde van de therapie worden systematisch onder de aandacht gebracht. Zoals in veel therapieën het geval is, zal er bij de patiënt regressie optreden in de vorm van een plotselinge terugkeer van de oorspronkelijke symptomen. De hernieuwde aanwezigheid van de oude symptomen moet worden besproken en de therapeut moet de verleiding weerstaan de therapie te verlengen. Beëindiging van de therapie kan veel fantasieën oproepen. Zo zijn er paranoïde gekleurde fantasieën, waarin de therapeut wordt gezien als iemand die op boosaardige of onverschillige wijze de patiënt aan zijn lot overlaat omdat hij hem niet langer wenst te zien. Bij paranoïde fantasieën overheerst bij de patiënt het gevoel dat hij wreed of hatelijk wordt behandeld. Hierbij wordt de vijandigheid van de patiënt op de therapeut geprojecteerd. Dit mag niet verward worden met de reële situatie waarin de therapeut de grens van het aantal sessies heeft bepaald en de patiënt misschien voor meer sessies therapie in aanmerking zou willen komen. Andere patiënten zullen een manische vorm van afweer inzetten om met de beëindiging van de therapie om te gaan. Bij deze vorm van afweer ontkent de patiënt de verlieservaring. Soms duidt de patiënt de beëindiging van de therapie als een gebrek aan competentie bij de therapeut om hem verder te helpen. Depressief gekleurde fantasieën hebben daarentegen als inhoud dat de patiënt met zijn problematiek een zodanig negatieve invloed op de therapeut uitoefende, dat de laatste de therapie uit zelfbehoud wel moest beëindigen. Ten slotte kan het idee bij de patiënt ontstaan dat de therapie beëindigd moet worden, omdat een andere patiënt de tijd van de therapeut meer nodig heeft of dat een andere patiënt interessanter is dan hij. Al dit soort fantasieën is materiaal voor de slotfase en het verband met de IPAF kan gelegd worden en daarna doorgewerkt. Een specifieke strategie in DIT is de afscheidsbrief aan de patiënt; daarin beschrijft de therapeut wat de oorspronkelijke doelstellingen van de therapie waren en in hoeverre die, geheel of gedeeltelijk, bereikt zijn. DIT in Nederland DIT is in Engeland in ontwikkeling en in Nederland nog niet echt bekend. In maart 2011 organiseerde RINO Zuid-Nederland de eerste driedaagse training in ons land. Het is de bedoeling dat therapeuten op termijn in Ne-

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 271 derland het volledige opleidingsprogramma kunnen volgen: een vierdaagse cursus en twee therapieën onder supervisie. Zelf heb ik, samen met enkele collega s gedurende bijna een jaar ervaring opgedaan met het DIT-model. Er zijn op de polikliniek van het Twee Steden Ziekenhuis patiënten ambulant individueel behandeld volgens dit protocol. In het Psychotherapeutisch Dagcentrum van dit ziekenhuis in Tilburg bieden we, naast de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (referentiekader MBT en psychodynamische groepstherapie), ook een zorgprogramma aan voor somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Bij een meerderheid van de patiënten met dit soort klachten kunnen de lichamelijke symptomen worden gezien als de somatische equivalenten van angst en depressie. Bij de overige patiënten is het verband tussen lichamelijke klachten en psychische problematiek minder duidelijk. In de loop van de afgelopen maanden hebben we ons programma gereorganiseerd, met DIT als referentiekader. De eerste resultaten van de nieuwe opzet zijn veelbelovend. Momenteel wordt er in samenwerking met onder andere de universiteiten van Tilburg en Leuven onderzoek opgezet naar de effectiviteit van dit programma. We hebben dus twee aanpassingen gemaakt: het indicatiegebied voor DIT is uitgebreid en DIT is geschikt gemaakt voor groepstoepassing. Ons zorgprogramma bestaat uit een deeltijdprogramma van twee dagen per week, gedurende twintig weken, waarin naast psychotherapie ook creatieve therapie, psychomotorische therapie, sociotherapie en fysiotherapie een plaats hebben. Van Aken (2008) beschrijft een dergelijke verandering van een individueel model van kortdurende psychotherapie in een vorm van kortdurende groepspsychotherapie. Daartoe dient men, volgens haar, te werken met half open groepen, therapeutisch gebruik te maken van de tijdsbeperking en samenhang in de behandeling aan te brengen door de behandelfocus in alle therapieonderdelen van het multidisciplinaire aanbod centraal te stellen. Conclusie Dynamic interpersonal therapy is een veelbelovende kortdurende vorm van psychotherapie voor angst, depressie en medisch onverklaarde lichamelijke klachten. Als zodanig is het een antwoord op de vraag naar efficiënte behandeling vanuit een psychoanalytisch kader voor grotere groepen patiënten dan met de klassieke langerdurende psychoanalytische therapieën behandeld kunnen worden. Men kan tegenwerpen dat er al diverse varianten van kortdurende psychodynamische psychotherapie bestaan. Berk (2001) noemt in zijn overzichtswerk vijf eerste-generatiemodellen en nog eens zes moderne varianten. Aan alternatieven geen gebrek dus. Voor veel van het onderzoek naar de effectiviteit en werkzame factoren van psychodynamische psychotherapie werd gebruikgemaakt van kortdurende psychodynamische psychotherapie (Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994). Waarin bestaat dan de meerwaarde van het DIT-model? Volgens de ontwerpers ligt die in de eerste plaats in de manier waarop de methode tot stand Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl

272 is gekomen. Bij het ontwerpen ervan is men uitgegaan van een competentieprofiel voor het beoefenen van psychodynamische therapie, dat basale psychoanalytische basisprincipes omvat waarvan in onderzoek de werkzaamheid is aangetoond. Dit verleent het model al vanaf de aanvang een bepaalde geloofwaardigheid. Al eerder beschreef Binder (2004) de competenties voor het kortdurend psychodynamisch werken, zonder dat dit resulteerde in een concreet protocol. Hoewel de basis van DIT dus gezocht kan worden in reeds bekende psychoanalytische theorieën en in reeds langer bestaande modellen voor kortdurend werken maakt juist de koppeling van interventies aan competenties DIT uniek. De ontwerpers vonden het belangrijk dat het model gemakkelijk aan te leren zou zijn. Ze hebben daarom geprobeerd om uit soms complexe procedures uit de oudere modellen de vereiste competenties af te leiden die nodig zijn om die procedures uit te voeren, wat dikwijls een vereenvoudiging inhield. Voor psychotherapeuten met een psychodynamische achtergrond komt de training neer op het aanleren van: c de manier waarop een interpersoonlijke affectieve focus wordt geformuleerd; c het mentaliseren samen met de patiënt over het relationele thema van de IPAF; c een houding van niet weten, maar wel benieuwd zijn ; c actief interveniëren, vooral om de focus van de therapie vast te houden. Vergeleken met cognitieve gedragstherapie heeft DIT het voordeel beter aan te sluiten op de complexiteit van menselijke relaties en wat zich daarin afspeelt, doordat DIT een nazaat is van de gehechtheids- en objectrelatietheorie (Gelman, McKay & Marks, 2010). Bij het formuleren van wat zich in de zelf-anderdyade afspeelt, doen zich uiteraard cognities voor, maar anders dan in de cognitieve gedragstherapie ligt het accent bij DIT meer op de bijbehorende affecten. Ondanks de overeenkomsten tussen DIT en Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) beide beroepen zich op het werk van onder anderen Bowlby en Sullivan gaat het om twee verschillende benaderingen. IPT is een gestructureerde methode ter verbetering van het interpersoonlijk functioneren. IPT biedt geen ruimte voor het bewerken van de onderliggende intrapsychische processen; bij DIT kan dat wel, bijvoorbeeld door de objectrelationele aspecten van de interactie te onderzoeken. In IPT concentreert de behandeling zich op één van vier probleemgebieden: rouw, conflict, rolverandering en interpersoonlijk tekort. Met andere woorden: IPT kent een strakkere structuur dan DIT; DIT biedt ruimte voor een persoonlijker invulling van de behandelfocus op basis van de individuele interpersoonlijke verhalen. Ten slotte maakt de therapeut gebruik van interventies die aan MBT zijn ontleend, waardoor een goede aansluiting wordt gevonden bij wat we inmiddels weten over persoonlijkheidsontwikkeling en de invloed van depressieve klachten op het vermogen om te mentaliseren. DIT biedt dus een waardevolle aanvulling op het gebied van de behandeling van stemmingsproblematiek en onverklaarde lichamelijke klachten, terwijl het toch nog steeds een kortdurende vorm van behandeling is.

Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT) 273 Literatuur Aken van der Meer, M. van (2008). Kort en goed genoeg: Praktijkboek kortdurende groepspsychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Berk, T. (2001). Handboek korte psychodynamische psychotherapie: Context, theorie en praktijk.amsterdam: Boom. Bifulco,A., Moran, P.M., Ball, C & Bernazzani, O. (2002). Adult attachment style I: Its relationship to clinical depression. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 37, 50-59. Binder, J.L. (2004). Key competencies in brief dynamic psychotherapy. Clinical practice beyond the manual. New York: Guilford. Blatt, S.J. (2004). Experiences of depression: Theoretical, clinical and research perspectives. Washington DC: American Psychological Association. Blatt, S.J. & Shahar, G. (2005). A dialectical model of personality development and psychopathology: Recent contributions to understanding and treating depression. In J. Corveleyn, P. Luyten & S.J. Blatt, The theory and treatment of depression (pp. 137-162). Leuven: Leuven University Press. Blatt, S.J. & Luyten, P. (2009). A structural-developmental psychodynamic approach to psychopathology: Two polarities of experience across the life span. Developmental Psychopathology, 21, 793-814. Conradi, H.J. & Jonge, P. de (2009). Recurrent depression and the role of adult attachment: A prospective and a retrospective study. Journal of Affective Disorders, 116, 93-99. Gelman, T., McKay, A. & Marks, L. (2010). Dynamic Interpersonal Therapy (DIT): Providing a focus for time-limited psychodynamic work in the National Health Service. Psychoanalytic Psychotherapy, 24, 347-361. Fonagy, P. & Target, M. (2000). Playing with reality. III: The persistence of dual psychic reality in borderline patients. International Journal of Psychoanalysis, 81, 853-874. Henry, W.P., Strupp, H.H., Schacht, T.E. & Gaston, L. ( 1994). Psychodynamic approaches. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp. 467-508). New York: John Wiley & Sons. Hobson, P. (2002). The cradle of thought: Exploring the origins of thinking. Oxford: Oxford University Press. Inoue, Y., Tonooka, Y., Yamada, K. & Kanba, S. (2004). Deficiency of theory of mind in patients with remitted mood disorder. Journal of Affective Disorders, 82, 403-409. Inoue, Y., Yamada, K. & Kanba, S. (2006). Deficit in theory of mind is a risk for relapse of major depression. Journal of Affective Disorders, 95, 125-127. Joyce, A.S. & Piper, W.E. (1996). Dimensions and predictors of patient response to interpretation. Psychiatry, 59, 65-81. Kiesler, D.J. (1983). The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychological Review, 90, 185-214. Lee, L., Harkness, K.L., Sabbagh, M.A. & Jacobson, J.A. (2005). Mental state decoding abilities in clinical depression. Journal of Affective Disorders, 86, 247-258. Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W. & Barton, R. (1980). Social competence and depression: The role of illusory self-perception. Journal of Abnormal Psychology, 89, 203-212. Luyten, P., Blatt, S.J., Van Houdenhove, B. & Corveleyn, J. (2006). Depression research and treatment: Are we skating to where the puck is going to be? Clinical Psychology Review, 26, 985-999. Tijdschrift voor Psychotherapie 2011 [37] 04 www.psychotherapie.bsl.nl

274 Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A., & Target, M. (in druk). Mentalizing and depression. In A. Bateman & P. Fonagy (Eds), Mentalizing in mental health practice. Washington, DC: American Psychiatric Association. Porter, F. (1987). The immediate effects of interpretation on patient response in short-term dynamic psychotherapy. Niet-gepubliceerd proefschrift, Columbia University, New York. Wallin, D.J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: The Guilford Press.