Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? Gebouw Kostbaarheden/verzamelingen Glas Woonhuis Aansprakelijkheid Particulier Geldswaarden Inboedel Aansprakelijkheid bedrijven Reis/Annulering Goederen/Inventaris Boten (sta)caravan/chalet Bedrijfsschade Recreatiegoederen Saneringskosten Ongevallen Polisnummer Verzekeringnemer Naam en voorletters Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN BTW verrekenbaar Ja Nee Schadegegevens Schadedatum en tijd Plaats/adres schade Locatie schade Bent u om uur Eigenaar van het pand Huurder van het pand Schade al gemeld Ja wanneer aan wie Nee Andere verzekeringen Kan er aanspraak op vergoeding worden gemaakt op meerdere verzekeringen Ja Nee Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en) Polisnummer(s) Soort verzekering Is de betreffende schade al bij deze assuradeuren gemeld Ja Nee Heeft u een vergoeding mogen ontvangen van één van deze assuradeur Ja Nee
Zo ja, gaarne opgave van Maatschappij(en) Bedrag in Gegevens beschadigde en/of vermiste goederen Merk Type Soort Ouderdom Aankoopwaarde Nieuwwaarde Herstelkosten Waarde voor schade Waarde na schade Glasschade Lengte (cm) Breedte (cm) Enkelglas Dubbelglas Herstelkosten Werden er noodvoorzieningen aangebracht Ja Nee kosten Is het pand bewoond Ja Nee Proces-Verbaal Op welk bureau is er aangifte gedaan Wanneer heeft u aangifte gedaan Zijn er nog belangrijke mededelingen Reparatie Wordt de schade hersteld Ja Nee Zo ja, door wie Naam Adres Postcode/woonplaats
Telefoonnummer Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen door een schade-expert van uw verzekeraar Is de reparatie reeds uitgevoerd* Ja Nee Zo ja voor welk bedrag in principe dient dit altijd eerst te worden overlegd met uw verzekeraar Getuigen Waren er getuigen van de gebeurtenis? Ja Nee Gaarne opgave van Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Verhaalmogelijkheden Kan de schade naar uw mening verhaald worden op iemand anders Ja Nee Zo ja, gaarne opgave van Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Waarom meent u dat Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd polisnummer _ Is de schade aldaar gemeld Ja Nee
Schade aan recreatiegoederen of rijwiel Waarvoor werd het beschadigde object tijdens het ongeval/vóór de vermissing gebruikt en door wie? Had u toestemming gegeven voor het gebruik Ja Nee Stond het verzekerde object op slot Ja Nee Bevond het verzekerde object zich in een afgesloten ruimte Ja Nee Schade aan boten Wie bestuurde de boot tijdens het ongeval geboortedatum Was de boot op het moment van het ongeval verhuurd ja nee Gegevens van de boot waarmee het ongeval plaatsvond Naam _ Bouwjaar Bouwaard Zeilopp. m 2 Afmetingen van de boot Lengte Breedte Diepgang Gegevens van de motor Bouwjaar Merk PK/KW Werd aan een wedstrijd deelgenomen Ja Nee Is door u protest aangetekend Ja Nee Zo ja, bij wie? Waaruit bestaat uw schade en hoeveel bedraagt deze Schade aan anderen (Aansprakelijkheid) Wie was bij het ongeval betrokken Uzelf gezinslid personeelslid Naam Geboortedatum - - Adres Waarom acht u/hij/zij zich aansprakelijk? Welke schade werd toegebracht persoonlijk letsel materiële schade Wie is de benadeelde? Naam geboortedatum Adres Postcode en plaats E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) NL Wat is de relatie tussen veroorzaker en benadeelde
Wat voor soort letselschade is ontstaan Waar verblijft de getroffene Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Persoonlijk letsel Ja Nee Materiële schade Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij Polisnummer Is de schade daar gemeld Ja Nee Ziekte (Wat is de diagnose, welke aandoening)? Heeft u eerder aan deze ziekte geleden Ja Nee Wanneer en gedurende welke termijn Door welke arts/specialist bent u toen behandeld?
Ongevallen Gegevens verzekerde Geslacht Geboortedatum Burgerlijke staat man vrouw Wat is de oorzaak van het ongeval? Is er een proces verbaal opgemaakt? Ja Nee Gaarne referentienummer opgeven Waarmee was verzekerde bezig toen het ongeval gebeurde? Was dit tijdens beroepswerkzaamheden Ja Nee Geef een beschrijving van het letsel Welk lichaamsdeel is getroffen? Bestaat er kans op blijvende gevolgen Ja Nee Medische behandeling Wanneer werd de eerste geneeskundige behandeling verleend Wat zijn de namen en adressen van de behandelende artsen? Waar wordt of werd u verpleegd? Wat is de datum van ziekenhuisopname (Vermoedelijke) duur van de ziekenhuisopname
Waaruit en uit welk bedrag bestaan de door u gemaakte (betaalde) medische kosten? Onvoorziene kosten / Waaruit bestaan de door u gemaakte kosten? Om welke redenen zijn deze kosten gemaakt?
Waarom annuleerde u de vakantie of vond de afbreking daarvan plaats? Waaruit bestaat de schade? Wat was de oorzaak van de reisvertraging? Ondergetekende verklaart: Het schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en te hebben ingevuld en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; Opzettelijk onjuist verstrekte informatie doet elk recht op uitkering vervallen. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer
Oorzaak van de schade Omschrijving van de toedracht (altijd invullen) Indien mogelijk een situatieschets maken