Beoordeling presentatie Groep / klas: 162b Eindcijfer 6,5 Presentatie dd. Beoordelaar: Hugo Helmes 1) Is het doel en de opbouw duidelijk en is de presentatie afgestemd op de doelgroep? Het is duidelijk gemaakt dat er een casus is uitgewerkt. Combi van theorie en praktijk Ruim voldoende 2) Wordt de waarde van het project voor de opdrachtgever aangetoond? Theorieoverdracht aan groep a afwisselend goed en minder goed. Groep haakte wat af. Soms wat te lang en geen nieuwe informatie wat men wrsh al weet. Wel een duidelijke totaal plaatje. Behandeling komt er niet uit. Meerwaarde van fysiotherapie nu niet aangetoond. voldoende 3) Worden de resultaten van het project op aantrekkelijke, duidelijke wijze gepresenteerd? Voldoende. Goede powerpoint en er wordt al duidelijke gepresenteerd. Wel kan men denken aan een betere voorbereiding met behandelbank en behandeling laten zien. Dat was nu onzorgvuldig Uitvoering en voorbeeld van de tests was onzorgvuldig bv fluctuatie en varus test voldoende 4) Hoe is de leesbaarheid en het gebruik van sheets, PowerPoint en/of ander ondersteunend materiaal? Goed. Behandelbank?? Ruim voldoende 5) Worden inhoudelijke of andere vragen in voldoende mate beantwoord? gedaan voldoende Is er sprake van een professionele attitude van de groepsleden en contact met de toehoorders? Ga na het voorstellen weer zitten Conclusie Voor de eerste keer bij MW een voldoende. Voor de volgende keer moet het zorvuldiger en nauwkeurig. Als je iets laat zien moet het kloppen wat je vertelt en laat zien. Geen half werk laten zien. Presenteren is vaak al krachtig.
Beoordelingslijst verslag Groep / klas 162B 7 Beoordelaar: Hugo Helmes 1) Wordt de vraag van de opdrachtgever beantwoord? Ja een casus wordt uitgewerkt en theorie over de knie toegelicht De behandeling van deze klacht bij Hr Solman ontbreekt. Het is nu meer richtlijn verslaglegging. Dat is geen behandelplan 2) Kent het verslag een logische opbouw? Correct en overzichtelijk 3) Hoe is het gebruik van Bronnen? van Argumenten? en van Redeneringen? De bronnen worden nu wel genoemd en naar verwezen. Ook de notitiewijze is correct. Literatuurlijst aanwezig. Onderzoeksdoelen correct en concreet Redeneringen nav onderzoek te vaak gemist. Beargumenteer waarom je tot wat komt en wat je met de uitslag doet. 4) Worden er conclusies geformuleerd en leiden deze tot adviezen Diagnostiek goed te volgen en klopt. Richting behandeling wordt het onduidelijk en niet correct. We behandelen nl niet de aandoening(medisch) wel de beperkingen. 5) Hoe wordt het verslag gepresenteerd, lay-out, taalgebruik, etc.? Uitwerking van delen oogt al redelijk professioneel. Toelichting en argumentatie in eigen woorden kan professioneler dwz vaktaal gebruiken en formeler taalgebruik. Inhoudsopgave aanwezig. Wel nummeren en terug laten komen bij hoofdstukken van het verslag. Conclusie: voor een eerste keer MW ruim voldoende. Volgende keer verdieping en toelichten met argumenten. Vergeet de behandeling niet! Veel informatie vergaard en blijk van kennis gegeven over kniekchten.
Methodisch werken Distorsie knie rechts Klas: DG-LF-162 GROEP: B Jorn ten Ham: 500642892 Lina Sanchez: 500666828 Wesley Pauw: 500667523 Jonno Teegelbeckers: 500661579 Rick Olthof: 500654575 Mariëtte Vergeer: 500660697 Rosanna Roosblad: 500667232 Nadie Wijfjes: 500546875 Guido Roosdorp:
Inhoudsopgave Inleiding... 2 Anamnese... 3 Onderzoeksdoelen 4 Anatomie van de knie... Botten... Ligamenten... Meniscus...5 Spieren... Functioneel onderzoek: Ganganalyse...6 Palpatie...7 Onderzoek...9 Forced Flexion test... Jointline tenderness test... 10 McMurray s test.... Thessaly test.... Apley s test.. Extension Block test... 11 Valgus test 0/30 graden. Conclusie... Pathologie... 12 Definitie. Epidemiologie Etiologie. Symptomen.... Complicaties 13 Prognose Behandelplan... 14 Afsluiting... 16 Discussie... 16 Bronnenlijst... 17 Bijlagen 1
Inleiding Voor het vak Methodisch werken in FLP1 kregen wij de opdracht om een presentatie te houden over wat wij in deze FLP geleerd hebben. De presentatie moet worden onderbouwd met een schriftelijk product. En dat schriftelijk product ligt nu voor uw neus! Wij willen laten zien wat wij geleerd hebben aan de hand van een casus. Wij hebben gezamenlijk besloten om casus 3 volledig uit te werken. Wij hebben voor deze casus gekozen, omdat deze er niet heel complex uitzag. In het begin wisten we nog niet precies wat we wilden gaan doen en we wilden het niet gelijk te moeilijk voor onszelf maken. De patiënt in de casus (Bert Solman) komt naar de praktijk Nederpampus met knieklachten. Wij vinden de knie een interessant gewricht, maar niet te complex, omdat er niet heel veel structuren rondom dit gewricht zitten. Casus 3 is een casus die voor een groot deel is uitgewerkt en dit vonden wij een prettig idee, zodat we een gezamenlijk idee hadden wat er met Bert Solman aan de hand was. Wij hebben in dit verslag net gedaan alsof Bert Solman een echte patiënt van ons is en we vertellen stap voor stap wat we met hem zouden doen. In dit verslag kunt u de volgende dingen vinden: - De anamnese - Onze onderzoeksdoelen - De anatomie van de knie - Functioneel onderzoek: Ganganalyse - Het palperen van de knie - Verder onderzoek - De pathologie - Het behandelplan - De afsluiting - De discussie - De bijlagen Veel leesplezier, DG-LF-162 groep B. 2
Anamnese Gegevens patiënt: Naam: Bert Solman BSN: 1560.43.896 Leeftijd: 37 jaar, geboortedatum 03-09 Adres: Bremstraat 8, 1333 BD Almere Tel.: Privé: 036-8637834 Werk: 036-8912345 Verzekering: Agis Aanvullend: Ja Beroep: Administratief medewerker Verwijzer: Huisarts dr. P.P.S. Pegelaar tel.: 036-8537422 Datum verwijzing: Gisteren Datum aanmelding: Vandaag Verwijsdiagnose/-gegevens: Pijn aan de mediale zijde van de rechterknie: Meniscus? Bandletsel? Gaarne uw oordeel Voorgeschiedenis: - Medicatie: - Behandelend fysiotherapeut: Yolanda van Hulst De patiënt heeft ongeveer een half jaar last van zijn knie. Wanneer we kijken naar de oorzaak is er geen sprake van een trauma. De wens van de patiënt is dat hij zo snel mogelijk van de pijn af wilt en dat hij weer volledig herstelt. Dit vanwege het feit dat hij wordt beperkt bij de uitvoering van zijn sport en het hem nu te lang duurt. De patiënt traint al jaren met hardlopen. Hij loopt drie keer per week zo n tien tot vijftien kilometer hard. Zonder aanwijsbare oorzaak begon de knie pijn te doen aan de binnenzijde. Dit was in aanvang na het belasten, later tijdens het belasten en nog later meteen bij aanvang van het belasten. Status praesens: Stoornis in functie: Pijn: Pijn aan de mediale zijde van de rechterknie. Het is geprovoceerd door het te belasten (hardlopen). s Nachts is het soms pijnlijk, maar meestal is het houdingsafhankelijk. Zwelling: De knie is niet dikker. Temperatuur: Geen bijzonderheden. Sensibiliteit: Geen bijzonderheden. Mobiliteit: Geheel strekken en maximaal buigen doet pijn. Beperkingen in activiteiten: De patiënt loopt drie keer per week 10 kilometer hard. Dit gaat nu niet meer. Zelfs met twee keer vier kilometer lopen heeft hij nog teveel last. Participatieproblemen: Werkzaamheden en sporten verlopen met pijn. Persoonsfactoren: Geen bijzonderheden. Omgevingsfactoren: Geen bijzonderheden. Verwachtingen patiënt: De patiënt wil graag weten wat er aan de hand is en als het kan op een conservatieve wijze van de klachten afkomen. 3
Samenvatting anamnese: De patiënt, Bert Solman (37 jaar oud), is een administratief medewerker. Hij heeft al ongeveer een half jaar lang last aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Er is geen aanwijsbare oorzaak voor de pijn. Hardlopen, wat hij wekelijks drie keer deed (10-15 km), gaat nu niet meer. Ook zijn overige werkzaamheden verlopen met pijn. De knie is niet dikker en bij gehele strekking en maximale buiging doet het pijn. Bert wil graag weten wat er aan de hand is en van de pijn afkomen en weer volledig herstellen. Voorlopige conclusies op basis van de anamnestische gegevens: Er is geen sprake van een trauma. Er is geen sprake van een hydrops of hematros. Een uitgebreid vraaggesprek kunt u in de bijlage vinden: figuur 1. Een ingevulde RPS- formulier (Rehabilitation Problem Solving) kunt u in de bijlage vinden: figuur 2. Onderzoeksdoelen We zien dus dat er bij Bert Solman nog geen duidelijke conclusie getrokken kan worden wat betreft de oorzaak van de klacht. Om een beter beeld te krijgen van wat er precies aan de hand is, is het van belang dat we relevante onderzoeksdoelen opstellen. Relevant betekent in deze zin: met betrekking tot de casus van Bert Solman. Deze onderzoeksdoelen helpen ons om op een gestructureerde manier meer inzicht te krijgen in de klacht van Bert Solman. Hieronder zijn deze onderzoeksdoelen weergegeven: - We willen een uitspraak kunnen doen over het gangpatroon van Bert Solman - We willen uitsluiten dat er ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn - We willen aantonen welke structuur is aangedaan Voordat we kunnen beginnen aan het onderzoek willen we weten wat de anatomie is van een niet aangedane knie. Deze kennis hebben wij nodig om aan de onderzoeksdoelen te kunnen werken. Anatomie van de knie Het grootste en meest complexe gewricht van het menselijke lichaam is de knie. De knie is een scharniergewricht, maar in tegenstelling tot een zuiver scharniergewricht kan de knie ook draaien en iets verschuiven. Kortom een zeer dynamisch geheel dat veel krachten moet kunnen weerstaan. Botten De knie is opgebouwd uit vier botdelen: het bovenbeen (femur), het scheenbeen (tibia), het kuitbeen (fibula) en de knieschijf (patella). De fibula maakt niet direct deel uit van het kniegewricht, maar het is het aanhechtingspunt van belangrijke spieren en van de laterale collaterale band. Ligamenten Het kapsel van de knie wordt versterkt door een aantal banden, de zogenaamde ligamenten. Deze ligamenten verbinden het femur met de tibia. Het zijn de primaire stabilisatoren van de knie en zorgen ervoor dat het femur niet van de tibia afglijdt. 1 1 Werner Platzer, Sesam Atlas van de Anatomie deel 1, 20 e druk Thiememeulenhoff 2006 4
De collaterale banden: De collaterale banden bevinden zich aan de zijkanten van de knie. De knie heeft een binnenband (ligamentum collaterale tibiale) en een buitenband (ligamentum collaterale fibulare). Deze twee banden zorgen ervoor dat mediolaterale stabiliteit gehandhaafd wordt. Het ligamentum collaterale tibiale hecht aan de epicondylus medialis femoris en de condylus mediales tibiae. Het ligament is lang, breed en plat van vorm en is een deel van het kapsel. Het ligamentum collaterale fibulare hecht aan de epicondylus laterale femoris aan en aan het caput fibulae. Dit ligament is kort en rond en bevindt zich extracapsulair. De kruisbanden: Zowel het ligamentum cruciatum anterius (LCA) als het ligamentum cruciatum posterius (LCP) bevinden zich intracapsulair. Het LCA ontspringt vanuit de achter- binnenzijde van de condylus lateralis van het femur, gaat mediaal en naar voren en hecht aan op de area intercondylaris anterior van de tibia. Het LCP loopt van de voor- en binnenzijde van de condylus medialis van het femur naar lateraal en naar achter en hecht aan op de area intercondylaris posterior van de tibia. Deze ligamenten spelen een belangrijke rol bij de voor- en achterwaartse stabiliteit van de knie. 2 3 Meniscus De meniscus is een tussenschijf bestaande uit collageen bindweefsel met vezelig kraakbeen. De menisci bevinden zich aan de mediale- en laterale zijde (mediale meniscus en laterale meniscus) van het articulatio genus. De menisci geleiden druk van centraal naar de periferie van het gewricht en om deze reden is de laterale meniscus dikker dan de mediale meniscus. Daarnaast functioneren ze als schokdempers. De mediale meniscus is halvemaanvormig en is vergroeid met het ligamentum collaterale tibiale. De bevestigingsplaatsen liggen relatief ver uit elkaar. Ook is de mediale meniscus aan de achterkant breder dan voor. Hierdoor is de beweeglijkheid veel geringer dan die van de laterale meniscus. Bij exorotatie van het onderbeen vindt de grootste verschuiving plaats. Bij endorotatie wordt hij ontlast. De laterale meniscus is bijna rond. De aanhechtingsplaatsen liggen dicht bij elkaar en hij is overal bijna even groot. Ook is hij niet vergroeid met het ligamentum collaterale fibulare en daardoor veel beweeglijker. Door zijn grotere beweeglijkheid wordt hij bij verschillende bewegingen minder belast. Voor een klein overzicht van de botten, de ligamenten en menisci, zie figuur 3. Figuur 3. Spieren In de knie zelf zitten geen spieren, het kniegewricht wordt aangestuurd door spieren in het bovenbeen en het onderbeen. Wel bevinden zich in de knie aanhechtingspunten van spieren (pezen). Wanneer er naar de anatomie gekeken wordt van het femur en de spieren hieromheen, kunnen we zien dat veel spieren een aparte rol hebben bij het aansturen van de knie. De knie kent een viertal verschillende anatomische bewegingen, namelijk: Flexie en extensie (dit is de anatomische beweging die het meest voorkomt in het kniegewricht en die zich voordoet in het sagittale vlak rond een transversale as) en endorotatie en exorotatie (bewegingen in het transversale vlak, rond een 2 J.J. de Morree, Kapsels en ligamenten van gewrichten, Dynamiek van het menselijk bindweefsel, 5 e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009 3 Van Loon, T. Eerste hulp bij voorste kruisbandletsel. DePuy Mitek, een divisie van Johnson & Johnson Medical BV 2004-2012. Beschikbaar via: http://www.voorstekruisband.nl/gezonde-knie/kniebanden.php 5
longitudinale as). De laatste twee bewegingen kunnen echter alleen met het kniegewricht in flexie worden uitgevoerd. Uiteraard zijn er spieren nodig om deze bewegingen realiseerbaar te maken. In figuur 4 van de bijlage is weergegeven welke spieren op hun manier invloed hebben op de beweging van het kniegewricht. Wanneer we kijken naar de spieren en hun functie met betrekking tot het kniegewricht, zien we dat de (meeste) spieren die ventraal liggen een extenderende functie hebben en spieren die dorsaal liggen een flecterende functie hebben. Om deze gegevens toe te passen op Bert Solman, de patiënt uit casus 3, moeten we kijken naar welke klachten deze patiënt heeft. Het betreft in dit geval een klacht aan de mediale zijde van de knie. In principe lopen op dit punt van het lichaam geen spieren maar alleen ligamenten en pezen. Wel zou het zo kunnen zijn dat de pes anserinus (insertie van de musculus gracilis, musculus sartorius en de musculus semitendinosis) ermee te maken hebben vanwege het feit dat deze spieren mediaal van de kop van het tibia aanhechten, om precies te zijn op de condylus tibiae mediale. Een mogelijke oorzaak van de pijn zou dus kunnen zijn dat de spieren van de pes anserinus te zwaar belast worden doordat er door de patiënt op een mogelijke verkeerde wijze wordt hardgelopen. Om hier daadwerkelijk een uitspraak over te mogen doen, gaan we onderzoeken of dit ook echt het geval is. Dit wordt gegaan door middel van de ganganalyse, waar tevens ons tweede onderzoeksdoel op gebaseerd is. 4 Functioneel onderzoek: Ganganalyse Onderzoeksdoel: We willen een uitspraak kunnen doen over het gangpatroon van Bert Solman. Bert Solman heeft aangegeven dat hij aan de mediale zijde van de rechterknie pijn heeft. Wij willen bekijken wat de patiënt wel en niet kan en bekijken of ons iets opvalt tijdens de gang. Hierdoor hopen wij te kunnen onderzoeken of zijn klachten een afwijkend looppatroon veroorzaken of dat zijn klachten juist worden veroorzaakt door een afwijkend looppatroon. We vragen of Bert Solman zijn broek, sokken en schoenen uit wil doen en of hij enkele keren heen en weer door de behandelkamer wil lopen. In het frontale vlak letten we op: - Ritme en regelmaat - Een constante looprichting / zijwaartse afwijkingen of onregelmatigheden - De verticale en laterale verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt - Axiale(de as volgend) beenrotatie - Bekkenbeweging rond sagittale as - De enkel- en voetbeweging - De armzwaai, in hoeverre verlaat de arm het sagittale vlak In het sagittale vlak letten we op: - Ritme en regelmaat - De verticale verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt (alz.) - De bekkenrotatie om de longitudinale as in het transversale vlak (beter zou zijn de inspectie van bovenaf, maar dat is vaak niet realiseerbaar in de dagelijkse praktijk) - Axiale beenrotatie - Bekkenbeweging om de transversale as in het sagittale vlak (voor- en achterover kantelen) - De enkel- en voetbeweging, vooral flexie en extensie 4 Anne M. Gilroy, Anatomische Atlas Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. 6
- De kniebeweging, met name flexie en extensie - De heupbeweging, voornamelijk flexie en extensie - De armzwaai, met name flexie en extensie in de elleboog en anteflexie en retroflexie in de schouder. De ganganalyse is in twee fasen te verdelen: De stand/steun fase is onder te verdelen in: heel strike foot flat midstance heel off toe off De zwaaifase: toe off midswing heel strike Deze fasen herhalen zich tijdens het gaan voortdurend. Het gaan is een term die in de fysiologie wordt gebruikt en hetzelfde is als normaal een stukje wandelen. In figuur 5 van de bijlage is te zien welke spieren er tijdens welke fase gebruikt worden. Bij Bert Solman letten we tijdens het gaan vooral op afwijkingen van de onderste extremiteit, waarbij we links met rechts vergelijken. We zien echter geen afwijkingen, Bert geeft ook aan dat het gaan geen pijn doet. Wanneer Bert Solman een ernstig meniscusletsel zou hebben, hadden we verwacht dat hij met zijn voet proneert met daarbij een vergrote endorotatie van de knie. Dit zou hij kunnen doen, omdat zo de mediale zijde van zijn rechterknie minder wordt belast. Dit zorgt voor minder pijn in de knie. Wanneer hij een ernstig bandletsel zou hebben, zou hij een gevoel van instabiliteit hebben ervaren tijdens het gaan. We hadden in dat geval verwacht dat de stand- en steunfase zou verminderen en verkorten en dat hij zijn knie meer in de flecterende stand houdt, want ook dan wordt de knie minder belast. 5 Tijdens het gaan was niets afwijkends te zien. We hopen meer inzicht te krijgen wanneer we Bert Solman observeren tijdens het hardlopen, waarbij hij zijn eigen hardloopschoenen aanheeft. Na één minuut beginnen de anamnestische bekende pijnklachten in de rechterknie toe te nemen. Conclusie: Tijdens het gaan en tijdens het hardlopen is er geen afwijkend patroon te zien. Wel kreeg Bert Solman na één minuut hardlopen de anamnestische bekende pijnklachten in de rechterknie. Het palperen van de knie Palperen is het voelen van een structuur, met als doel: - Een structuur te lokaliseren - Een structuur te herkennen - Vaststellen of een structuur een afwijking heeft - De kwaliteit beoordelen van een structuur De verwijsdiagnose van Bert Solman is pijn aan de mediale zijde van de rechterknie. Er wordt gedacht aan een meniscus- of bandletsel. Uit de anamnese is gebleken dat de patiënt zijn knie niet dikker of warmer vindt. Ook is gebleken dat de knie pijn doet bij gehele strekking en maximale buiging. Onderzoeksdoel: Uitsluiten dat er ontstekingsverschijnselen zijn. Hierbij willen wij: - Uitsluiten dat er vocht in de knie zit - Aantonen dat de ROM (Range Of Motion) wordt beïnvloed bij het aangedane been 5 Deckers J. & Beckers D. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1996 7
Uitsluiten dat er ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn We vragen of Bert Solman plaats wil nemen op de behandelbank in zitstand met zijn benen hangend naar beneden. Zo kunnen wij met behulp van inspectie en palpatie uitsluiten of er ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn. De ontstekingsverschijnselen zijn: * Rubor (roodheid): Er is geen roodheid waar te nemen. * Calor (warmte/temperatuur): Met de dorsale zijde van de hand voelen we rondom de knie op warmte. Dit vergelijken we met de andere knie om verschil te kunnen voelen. * Dolor (pijn): We geven lichte druk op de verschillende structuren rondom zijn knie. Bert Solman geeft aan dat het drukken op de mediale zijde gevoelig is, de pijn zit binnenin. * Tumor (zwelling): Er is geen zwelling waar te nemen. Met behulp van de ballotement-test en de fluctuatietest zullen we nogmaals controleren of er toch vocht rondom de knie zit. ( zie *) * Functio laesa (bewegingsbeperking): Met een passief bewegingsonderzoek zullen we testen of de ROM wordt beïnvloed bij het aangedane been. (Zie **) 6 Uitsluiten dat er vocht in de knie zit * Hiervoor kunnen we twee testen uitvoeren waarbij we vocht dat in eerste instantie niet met het blote oog te zien is toch aan kunnen tonen. De fluctuatietest is om te kijken of er vocht rondom de knie zit en de ballotement-test is om te kijken of er vocht in de knie zit. De reden hiervoor is dat er gedacht wordt aan band- of meniscusletsel, gevallen waarbij er waarschijnlijk nog vocht in en/of rondom de knie zit. Fluctuatietest: We plaatsen Bert Solman in langzit- of liggende houding met de benen in neutrale positie en de knie in maximale extensie. -Test: Druk eerst de recessus suprapattelaris leeg en strijk vervolgens de mediale zijde leeg. Door middel van drukken en/of strijken aan de laterale zijde, treedt er een zichtbare vochtverplaatsing op van lateraal naar mediaal wanneer er meer vocht rondom de knie zit. Ballotement: We plaatsen Bert Solman in een langzithouding met de benen in neutrale positie. -Test: Één hand fixeert de patella vanuit caudale richting. De recessus suprapattelaris wordt met een hand richting de patella (distaal) leeg gestreken. Houd de hand daarna boven de patella vast en druk met een vinger op de patella. Wanneer de patella dobbert is de test positief. Normaal kan de patella niet naar beneden gedrukt worden, maar wanneer er bloed of vocht in de knie aanwezig is, kan dit wel. 7, 8 Bij Bert Solman zijn beide testen negatief, dus er is geen vocht aanwezig in of rondom de knie. 6 de Morree J.J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel, 5 e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009 7 Studiehandleiding skills. (skill 102. Blz.45) 8 http://fysiovaardig.boom.nl/?id=bju240407.30072008137700 ( Geraadpleegd 25 september 2012) 8
Aantonen dat de ROM wordt beïnvloed bij het aangedane been ** Aan de hand van een passief bewegingsonderzoek kijken we waar de pijn zit bij Bert Solman en hoe dit zijn range of motion beïnvloedt. We kijken hoe ver hij zijn knie kan buigen (flexie) en hoever hij hem kan strekken (extensie). De normen voor volledige flexie en volledige extensie van de knie (bij een man) is: 145 / 0 / 5. Bij het niet aangedane been is dit bij Bert Solman 150 / 0 / 10. Er is geen pijn aanwezig en het eindgevoel is normaal. Bij het aangedane been is dit 125 / 0 / 0. Bij flexie van de knie voelt hij een eindstandige pijn rond de gewrichtsspleet, voornamelijk mediaal. Het eindgevoel is verend. Bij Extensie van de knie voelt hij nog meer eindstandige pijn. Weer zit de pijn rondom de mediale gewrichtsspleet. De weerstand is verend. Het eindgevoel van extensie van de knie hoort hard te zijn, doordat de beweging wordt geremd door ligamenten. 9 Conclusie: Alleen de ontstekingsverschijnselen pijn en functio laesa zijn aanwezig. De patiënt heeft voornamelijk binnenin de rechterknieknie pijn aan de mediale zijde. Flexie en extensie zijn beperkt; de pijn bevindt zich voornamelijk rond de mediale gewrichtsspleet. Het eindgevoel van extensie is verend, dus de beweging wordt niet geremd door ligamenten. Verder onderzoek Onderzoeksdoel: Aantonen welke structuur is aangedaan. Aan de mediale zijde van de knie bevinden zich de volgende banden: Ligamentum collaterale tibiale en de meniscus medialis. Er is daarom gekozen om ons in onderstaande onderzoeken tot band- en meniscusletsel te beperken dat band- en meniscusletsel kunnen aantonen en uitsluiten. Passief bewegingsonderzoek meniscusletsel: Het doel van de volgende meniscustesten is het bevestigen of het uitsluiten van pijn en/of angst dat veroorzaakt wordt door een meniscusletsel of pathologie. Forced flexion test: Uitvoering: De patiënt ligt op de rug met de knieën gebogen. De fysiotherapeut omvat met de ene hand de knie en met de andere hand de enkel van de patiënt. De knie wordt nu gebogen tot in de eindstand waarbij er extra druk mag worden uitgeoefend. Positieve test: De test is positief voor een meniscusletsel als de flecterende beweging wordt geblokkeerd of als er pijn ontstaat in de eindstand bij de flecterende beweging. 9 Egmond D.L. e.a; extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009 9
Jointline tenderness test: Uitvoering: De patiënt ligt op de rug met de knieën in 90⁰ flexiestand. De fysiotherapeut palpeert met de wijsvinger in de mediale- en laterale gewrichtsspleet van het kniegewricht. Positieve test: De test is positief voor een meniscusletsel als er pijn ontstaat die voor de patiënt herkenbaar is. McMurray s test: Uitvoering: De patiënt ligt op de rug met de knieën gestrekt. De fysiotherapeut omvat met de ene hand de enkel en met de andere hand de knie, waarbij de duim en wijsvinger in de mediale- en laterale gewrichtsspleet palperen. De knie wordt nu maximaal in flexiestand gebracht. Om de mediale meniscus te testen wordt de knie in exorotatie gebracht. De knie wordt nu langzaam naar extensiestand bewogen. Om de laterale meniscus te testen wordt de knie in endorotatie gebracht. De knie wordt nu langzaam naar de extensiestand bewogen. Positieve test: De test is positief voor een meniscusletsel als er pijn ontstaat en als er een "klik" hoorbaar of voelbaar is. Thessaly test: Uitvoering: De patiënt staat met één platte voet op de grond en het andere been staat in de juiste hoek gebogen. De fysiotherapeut en de patiënt houden elkaar ter ondersteuning vast door middel van uitgestrekte handen. Vervolgens exo- en endoroteert de patiënt drie maal. Daarbij is het van belang dat de knie in dezelfde hoek blijft staan en de voet plat op de grond blijft. De test wordt eerst geoefend op het niet aangedane been en vervolgens op het aangedane been. Dit om verschillen tussen beiden goed te kunnen zien en voelen. Positieve test: De test is positief als er pijn optreedt en als er eventueel slotverschijnselen optreden of als er pijn is aan de mediale- of laterale gewrichtsspleet. Apley s test: Uitvoering: De patiënt ligt op zijn buik op de behandeltafel met de knie in 90⁰ flexie. De fysiotherapeut legt zijn knie op de hamstrings van de patiënt om het bovenbeen te fixeren. De onderzoeker houdt de enkel met beide handen vast. De onderzoeker geeft tractie en interne- en externe rotatie aan de tibia. Tot slot geeft de onderzoeker compressie op de tibia en eveneens interne- en externe rotatie. Positieve test: Wanneer er bij tractie en rotatie sprake is van verergering van de pijn, kan er sprake zijn van verdraaiing van de ligamenten. Wanneer er bij compressie en rotatie sprake is van verergering van de pijn en verminderde bewegingsmogelijkheid ten opzichte van het niet aangedane been, kan er sprake zijn van meniscusletsel. 10
Extension block test: Uitvoering: De patiënt ligt met gestrekte knieën op de behandeltafel. De ene hand van de fysiotherapeut houdt de hiel vast en de andere hand houdt het proximale gedeelde van de tibia net onder de gewrichtsspleet van de knie vast. De knie wordt nu gestrekt terwijl de hand onder de gewrichtsspleet extra kracht uitoefent op de tibia richting posterior. Positieve test: Als er bij extensie van de knie een blokkade of pijn ontstaat, is de test positief voor meniscusletsel. Passief bewegingsonderzoek mediaal bandletsel: Het doel van de volgende onderzoeken is het bevestigen of het uitsluiten van pijn en/of angst dat veroorzaakt wordt door een bandletsel of pathologie. Valgus test 0/30⁰: Uitvoering: Allereerst moet de patiënt op zijn rug gaan liggen. Vervolgens moet de heup in lichte abductie- en extensiestand worden gelegd. Hierbij rust het dijbeen op de tafel. Het is de bedoeling dat de fysiotherapeut de knie in 0⁰ extensie vasthoudt. Dit geldt voor de Valgus test 0⁰. Bij de Valgus test 30⁰ moet de fysiotherapeut de knie in 30⁰ flexie vasthouden. Verder verlopen de Valgus testen hetzelfde. De enkel wordt met de homolaterale hand gefixeerd. De heterolaterale hand wordt met de duim tegen de proximale kop van de fibula geplaatst. Tot slot duwt de onderzoeker in mediale richting tegen de knie en in laterale richting tegen de enkel. De bedoeling is dat de mediale gewrichtsspleet hierbij opengaat en de onderzoeker daar kan palperen. Positieve test: Als er herkenbare anamnestische pijn optreedt en er een buitensporig grote mediale opening wordt geconstateerd, is het onderzoek positief. Conclusie: Bert Solman is bij ons langsgekomen met klachten aan de mediale zijde van de rechterknie. Naar aanleiding van de anamnese hebben wij een aantal testen uitgevoerd om zo tot de volgende conclusie te komen: Uit ons onderzoek is gebleken dat Bert Solman een lokale overbelasting heeft van zijn mediale collateraal band. Om dit aan te tonen hadden wij als fysiotherapeuten positieve uitkomsten nodig bij onder andere de Forced flexion test. De patiënt gaf bij deze test aan pijn te voelen aan de mediale zijde van zijn knie. De plek die Bert Solman aanwees, is de plek waar de meniscus en de collateraal band zich bevinden. Bij de Jointline tenderness test is eveneens een positieve uitkomst geconstateerd. De patiënt gaf hier aan vooral pijn aan de mediale zijde van de knie te hebben als ook op het punt van de collateraal band. De uitkomst van de Mc Murray s test was helaas niet betrouwbaar, omdat bij het strekken de knie al pijn deed. Vervolgens zijn de Thessaley- en de Apley s test uitgevoerd, waarbij zowel endo- als exorotatie erg pijnlijk was. De Extension block test heeft geen conclusie opgeleverd. De Valgus test daarentegen wel. Hierbij werd vooral in de 30 o stand een grote hoeveelheid pijn aangegeven aan de 10 11 12 mediale zijde waar de collateraal band zich bevindt. 10 Knieonderzoeken: K. van Nugteren en D. Winkel - Onderzoek en behandeling van de knie Knieonderzoeken: www.knietesten.nl 11 Casus: Hogeschool van Amsterdam - FLP-1-Patiëntenkaarten-Casusboek_12-13 12 Knieonderzoeken: B. Joosen - Diagnosticeren van knieklachten 11
Pathologie Om een behandelplan te kunnen maken voor Bert Solman moeten we eerst meer weten over de pathologie. Hieronder staat beschreven wat een distorsie inhoudt aan de hand van de definitie, etiologie, epidemiologie, symptomen, complicaties en prognose. Definitie: Na onderzoek blijkt Bert Solman dus zijn mediale collateraal band te hebben overbelast. De overbelasting heeft als het ware een distorsie veroorzaakt. Een distorsie is een verstuiking van een gewricht door overmatige bewegingen. 13 Een verstuiking kan een eenvoudige uitrekking zijn, maar kan ook een volledige afscheuring van het weefsel zijn. Epidemiologie: De ligamenten en pezen en zelfs de meniscus bestaan uit fibreus collageen bindweefsel. De vezels van dit weefsel lopen volgens een licht golvend patroon en hebben niet allemaal dezelfde richting. Wanneer er een toenemende kracht op het collageen weefsel zal komen te staan, zullen de vezels zich één voor één rechttrekken in de richting van de trekkracht. Hierdoor kunnen de ligamenten, meniscus en pezen de belasting opvangen. Wanneer de kracht toeneemt, zullen de vezels die het meest op spanning komen te staan, kapotgaan. Als de kracht nog meer toeneemt, zal het hele weefsel scheuren. 14 In het geval van Bert Solman is de oorzaak van de distorsie het vele hardlopen. Bij het hardlopen land je per kilometer gemiddeld 800 keer met krachten die twee tot drie keer zo groot zijn als je eigen lichaamsgewicht. Dit betekent dat iemand die 70 kg weegt en twee keer per week 10 kilometer hardloopt, een extra belasting oploopt van zo n 2,5 miljoen kg. Wanneer weefsel op een juiste manier belast wordt, er goed getrainde spieren omheen zitten en het weefsel genoeg hersteltijd krijgt tussen de momenten van belasting, hoeft deze extra belasting geen distorsie te worden. 15 Etiologie: 13,7 van de 1000 patiënten per jaar gaan naar de huisarts vanwege knieklachten. Ongeveer 4 tot 6 per 1000 patiënten per jaar lopen een knie distorsie op, dit zijn ongeveer evenveel mannen als vrouwen. De meeste patiënten die een distorsie van de knie oplopen zijn tussen de 15 en de 25 jaar. 16 Symptomen Milde distorsie: Er zijn enkele vezels gescheurd, maar het gewricht blijft stabiel. Bij een milde distorsie is er diffuse pijn aanwezig. De pijn kan veroorzaakt worden door de spanning die op het ligament rust. Hierdoor wordt de knie gevoelig en vindt er een lokale zwelling plaats. Desondanks is het gewricht stabiel zonder dat er sprake is van vochtophoping in de knie. Bepaalde bewegingen, 13 Prof. Dr.Cailliet R. Knie pijn, Lochem: De Tijdstroom, 1978 14 de Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel, 5 e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009 15 Gerearts J.J.X.R e.a. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2009 16 http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/m66_std.htmzgrzyqtjp1myl_i& hl=nl&sa=x&ei=t69yum_qa6bc0qw3qicwcq&ved=0cguq6aewctgk#v=onepage&q=overbelasting%20knie&f=false (geraadpleegd op: 27 september 2012) 12
voornamelijk flexie van de knie, kunnen pijnlijk zijn, doordat deze bewegingen het gewricht onder spanning zetten. Matige distorsie: Er zijn veel vezels gescheurd, hierdoor wordt de bandfunctie beïnvloed, maar het gewricht blijft stabiel. Als er sprake is van een matige distorsie, treedt er plaatselijk een zwelling op. Dit wijst erop dat er een overmatige beweging heeft opgetreden van het gewricht. Daarnaast is er diffuse pijn aanwezig en kan er sprake zijn van een blokkade van de knie, het op slot zitten van de knie. Ernstige distorsie: Alle vezels zijn gescheurd, waardoor er sprake is van instabiliteit van het gewricht. Bij een ernstige distorsie is het ligament volledig doorgescheurd en losgeraakt van de aanhechting. Bewegen gaat lastig en als er een zwelling optreedt, gebeurt dit ook onmiddellijk. Het gewricht is bij een ernstige distorsie instabiel. Bovendien kan er een blokkade (slotklachten) van de knie optreden door beschadiging van de meniscus. Net als bij een milde- en matige distorsie is er bij de ernstige 17-18 vorm ook sprake van aanwezige diffuse pijn. Bij onze patiënt, Bert Solman, is er geen sprake van een dikkere knie. Er heeft dus geen lokale zwelling opgetreden. Daarnaast heeft hij last van diffuse lokale pijn aan de mediale zijde van zijn rechterknie. Bovendien ondervindt hij beperkingen bij flexie en extensie. Complicaties Bij een distorsie treden er over het algemeen zelden complicaties op. De belangrijkste complicaties die zouden kunnen optreden zijn dat de distorsie verergert door te lang te wachten met het onderzoeken van de aangedane knie. Het is namelijk erg belangrijk om bij een ernstige distorsie snel onderzoek te doen naar de ernst van de situatie. Gebeurt dit niet snel genoeg, dan kan er een zwelling optreden of kunnen pijn en spasme het beeld versluieren, wat de distorsie verslechterd en het herstel remt. Prognose Bij een milde distorsie bestaat de behandeling vooral uit het verlichten van de pijn door activiteiten te beperken en het goed koelen van de knie door er ijs op aan te brengen. In het geval van Bert Solman moet het hardlopen tijdens de eerste week van het genezingsproces beperkt worden tot maximaal één keer per week een paar kilometer. Na de eerste week kan dit worden uitgebreid tot langere afstanden. Dit is afhankelijk vanaf welk moment tijdens een activiteit de patiënt pijn voelt. Dus het is belangrijk dat de patiënt kleine inspanningen blijft doen om het herstel te bevorderen, maar wel tot op een zekere hoogte. Door te grote inspanningen zal het genezingsproces namelijk langer duren. In totaal duurt het zo n twee weken voordat iemand helemaal is genezen van een milde distorsie. Bij een matige vorm van distorsie bestaat de behandeling uit volledige rust van de knie. Dit kan gerealiseerd worden door het been continu omhoog te houden in een rusthouding of door de knie te laten rusten door middel van het gebruik van een rolstoel. Daarnaast moet de knie goed gekoeld worden met ijskompressen. Dit is normaal gesproken alleen van belang tijdens de eerste 24 tot 72 uur na het oplopen van de distorsie aan de knie. Bij het afnemen van de pijn en de zwelling kan er na verloop van tijd worden overgegaan op hete kompressen, oftewel het warm houden van de knie. Indien noodzakelijk kan hierna het kniegewricht worden ingezwachteld. Belasting van het been is sowieso verboden, ongeacht of het kniegewricht is ingezwachteld of niet. Uiteindelijk kan er worden overgegaan op het uitvoeren van een oefenprogramma, waarin Bert Solman beetje bij beetje 17 Drs. de Jongh T.O.H., diagnostiek van alledaagse klachten, 2e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 18 Prof. Dr.Cailliet R. Knie pijn, Lochem: De Tijdstroom, 1978 13
langere kilometers kan gaan hardlopen of wat vaker kortere afstanden kan gaan lopen. Hierbij is het belangrijk dat de pijngrens niet wordt bereikt, om het herstel te bevorderen in plaats van te remmen. Als het genezingsproces relatief normaal verloopt, zal de behandeling minimaal drie weken in beslag nemen. Hierna staat voor het verdere herstel nog ongeveer één à twee weken, waardoor de totale hersteltijd zo n vijf weken in beslag neemt. Bij een ernstige distorsie die instabiliteit veroorzaakt, kan men meteen operatief ingrijpen of voor een langdurige conservatieve behandeling kiezen. Uit onderzoek is gebleken dat banden waarvan enkele vezels intact blijven en die een goede bloedvoorziening hebben namelijk zeer goed herstellen. In beide gevallen geeft het op den duur een stabiele knie, hoewel in de knie een zekere instabiliteit zal blijven bestaan. Net als bij een matige vorm van distorsie geldt voor een ernstige distorsie een minimale behandelingstijd van drie weken. Ook hierna zal de patiënt, in dit geval Bert Solman, nog zeker één à twee weken verder moeten herstellen om helemaal te kunnen genezen. Hierdoor zal de totale revalidatietijd op zo n vijf weken uitkomen. Tijdens zo n langdurige conservatieve behandeling zal de natuur haar gang gaan in het herstellingsproces van de knie distorsie van Bert Solman. Meestal is het natuurlijke beloop gunstig; hij zal in enkele weken na het ongemak klachtenvrij zijn en zo is hij in staat om de normale wekelijkse loopafstanden weer te hervatten. 19-20 Wat dus nog niet zeker is, is of er bij Bert Solman sprake is van een milde, een matige of een ernstige distorsie. Met andere woorden, de mate van de ernst van de distorsie is niet helemaal bekend en dus staat de precieze prognose van Bert Solman niet 100% vast. Om de patiënt toch op een juiste manier te behandelen wordt een behandelplan opgesteld, waarin de behandeling staat uitgewerkt. Het is dus van belang om te weten hoe zo n behandelplan dan in elkaar zit en hoe dit in zijn werk gaat. Behandelplan In samenspraak met de patiënt en eventueel een vertegenwoordiger van de patiënt wordt een behandelplan opgesteld. De behandeling wordt er nauwkeurig in omschreven. Daarnaast wordt het als geheugensteun en indien nodig als overdracht van informatie aan anderen gebruikt. In figuur 5 van de bijlage zijn een aantal basis- en plusgegevens in een tabel weergegeven. De basisgegevens: Een hoofddoel: Hiermee geeft de fysiotherapeut aan wat hij concreet nastreeft met de fysiotherapeutische behandelepisode. Hierbij gaat het om het zo concreet mogelijk in maat en getal geformuleerde doelen gekoppeld aan een bepaalde tijdsperiode. In het geval van Bert Solman is het hoofddoel pijnvrij kunnen hardlopen. Aard van de behandeling: Hierbij noteert de fysiotherapeut gegevens over de gekozen fysiotherapeutische verrichtingen (het begeleiden, oefenen en manuele verrichtingen). Hier horen ook de adviezen/informatie bij die de fysiotherapeut aan de patiënt heeft vermeldt. In het geval van Bert Solman is dit informeren, adviseren, masseren, sturen en oefenen. Toestemming voor bijzondere handelingen: Als er eventueel een bijzondere of voorbehouden handeling plaats zou moeten vinden, heeft de fysiotherapeut eerst 19 http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/m66_std.htm(geraadpleegd op 29 september 2012.) 20 Prof. Dr.R.Cailliet, Knie pijn, Lochem: De Tijdstroom, 1978 14
toestemming nodig van zowel de verwijzer als van de patiënt. Eenmaal toestemming (voorzien van datum en van wie er toestemming is verkregen), moet dit schriftelijk worden vastgesteld. Bij Bert Solman is dit niet van toepassing. Een behandelplan bestaat ook uit een aantal plusgegevens: Tussenresultaten/Tussendoelen: Hiermee wordt het stappenplan weergegeven dat de fysiotherapeut volgt om uiteindelijk zijn hoofddoel te bereiken. Een voorbeeld van een tussendoel zoals beschreven in de casus van Bert Solman is het adviseren over goede schoenen en trainingsopbouw om zo zijn hoofddoel te bereiken en pijnvrij kunnen hardlopen. Ook komen in de casus van Bert Solman verschillende subdoelen aan de orde zoals voorlichting geven over de belasting/belastbaarheid, dit gebeurt middels het informeren van de patiënt. Een ander subdoel waarin de patiënt (Bert Solman) geïnformeerd wordt, is bij het verkrijgen van inzicht van de pathologie en herstelverloop. Hierin wordt besproken wat voor soorten distorsies er zijn, elk met hun betreffend symptoom en het herstelverloop indien er geen complicaties optreden, wat bij een distorsie zelden het geval is. Bij het vierde subdoel wordt vooral gekeken hoe de pijn verminderd kan worden. Dit wordt nagegaan door het masseren van de mediale zijde van de knie. Bij het vijfde subdoel wil de fysiotherapeut de mobiliteit herwinnen door middel van sturen en oefenen, wat kan worden gedaan met een oefenprogramma ter bevordering van de circulatie in de knie. Multidisciplinaire afspraken: Dit zijn de afspraken die de fysiotherapeut gemaakt heeft met andere disciplines (bijv. verpleegkundigen, fysiotherapeuten, artsen enz.) over het behandelproces. Bij Bert Solman was dit niet van toepassing. Verwacht aantal sessies/verwachte duur van de behandelsepisode: Dit geeft een indicatie van het aantal sessies dan wel de tijd waarin de fysiotherapeut verwacht het hoofddoel te bereiken. In de casus van Bert Solman heeft de fysiotherapeut aangegeven dat er negen behandelsessies zullen plaatsvinden, verspreid over negen weken. Geplande startdatum: De datum waarop de behandeling zal gaan beginnen. In de casus is niet concreet aangegeven op welke datum de behandeling van start zal gaan. Geplande behandellocatie: Dit is de plaats waar de behandeling zal plaatsvinden. Dit kan de praktijk van de fysiotherapeut zijn, maar ook de woning van de patiënt of een andere locatie. In de eerstelijnszorg is de locatie van invloed op de vergoeding. Fysiotherapeuten die in de eerstelijnszorg werkzaam zijn, noteren de geplande behandellocatie bij de basisgegevens. De geplande behandellocatie is ook niet aangegeven in het behandelplan van casus 3. Geplande duur van de sessie: Dit is vooral van belang bij de overdracht van patiënten. De duur van de sessie is een tijdseenheid. Als de duur van een sessie verschillend is, zal de fysiotherapeut dit moeten noteren. Hierbij geeft hij aan wat de minimum- en maximumduur van de sessie is. Verwacht/gepland moment van de evaluatie: Dit is het moment waarop de fysiotherapeut 21 22 naar verwachting gaat evalueren en de zorg en behandeling eventueel gaat bijstellen. 21 KNGF-richtlijnen Fysiotherapeutische verslaglegging, Stap 1 t/m 4, via https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1261054647_samenvattingskaart.pdf 22 KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging Jaargang 121, nr. 1, 2011: www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1321448071_v-01-2011%20verslaglegging%20prl.pdf 15
Afsluiting Na alle relevante onderwerpen te hebben aangesneden wat betreft de casus over Bert Solman, zijn we zoals uitgewerkt in het hoofdstuk Verder Onderzoek onder het kopje Conclusie tot een uiteindelijke conclusie gekomen. Zoals gezegd zijn wij tot de conclusie gekomen dat Bert Solman last heeft van een distorsie door lokale overbelasting van zijn mediale collateraal band. Wanneer de betreffende behandelmethode wordt toegepast, zal worden verwacht dat de ernst van de klacht van Bert Solman zal afnemen en dat hij weer pijnvrij kan hardlopen! Discussie Wat ging goed, wat niet, wat zal er in de toekomst bij een volgend project veranderd kunnen worden en waar kunnen we bij het volgende project op voortbouwen? Dit zijn vragen die wij onszelf moeten stellen nu het eerste project afgerond is. In het begin, de allereerste les, werden we meteen in het diepe gegooid. We hadden geen enkel idee van wat er moest gebeuren en hoe we het voor elkaar moesten krijgen om de opdracht tot een goed einde te brengen. De eerste lessen verliepen daarom ook vrij moeizaam vanwege het feit dat er nog weinig structuur was en dus de productiviteit laag lag. Gelukkig was Nadie daar om in ieder geval een basis te leggen door haar opgedane ervaring van de studie verpleegkunde waar een soortgelijke opdracht met een soortgelijk systeem uitgevoerd moest worden. Al snel hebben we het erover gehad dat er structuur moest komen binnen en buiten de lessen van methodisch werken. Zonder een duidelijke structuur en zonder een duidelijke taakverdeling zou het project niet snel van de grond komen. Er werden daarom allereerst de zogenaamde huisregels ingevoerd: normen (en waarden) waar de groepsleden zich aan dienden te houden zodat er geen onduidelijkheden en irritaties zouden ontstaan binnen de groep. Iedereen had de taak om zich aan deadlines te houden en te participeren aan bijeenkomsten buiten de les en hier op tijd aanwezig voor te zijn. Hier heeft iedereen zich overigens goed aan gehouden en zijn er geen irritaties ontstaan. Verder werd ingevoerd dat er iedere les een voorzitter moest zijn die de les zou lijden en ervoor moest zorgen dat iedereen de kans had om zijn/haar verhaal te kunnen inbrengen in de groep. In het begin verliep dit nog met vallen en opstaan, maar doordat er elke les feedback werd gegeven door de groep aan de voorzitter, verliepen de lessen steeds vlotter en vloeiender. Ook werd er elke les een notulist ingesteld om bij te houden wat er gezegd werd en wat er voor de volgende keer allemaal moest gebeuren. De notulist diende de aantekeningen na afloop van de les altijd op BSCW te zetten zodat iedereen op de hoogte was van wat er moest gebeuren. Toen er begonnen werd aan het schrijven van het verslag was het de bedoeling dat iedereen zijn/haar voorlopige stukje op BSCW zou zetten, zodat er op elk stukje feedback kon worden gegeven. Op deze manier hielden we elkaar scherp en zorgden we uiteindelijk voor een kwalitatief beter verslag dan wanneer niemand feedback op elkaar zou geven. We kunnen zeggen dat door de structuur die in de groep werd aangebracht een betere samenhang ontstond binnen de groep, waardoor iedereen beter functioneerde en we elkaar op een goede manier scherp konden houden door middel van het geven van feedback. Naar onze mening is het goed om met deze structuur door te gaan vanwege het feit dat het eindproduct er via een goede weg (zonder irritaties etc.) is gekomen. Wat nog wel verbeterd zou kunnen worden is de rol van de voorzitter die sommige mensen nog beter bij de les kan betrekken en zorgt voor nog vloeiendere lessen. Dit zijn echter kleine dingen die met de tijd steeds beter zullen gaan. Al met al was het een erg leerzaam project, vooral door het feit dat we door veel zelfstandigheid een eindproduct hebben kunnen maken. Ook willen wij Hugo Helmes bedanken voor de nuttige begeleiding die hij ons heeft gegeven tijdens dit project. 16
Bronnenlijst Boeken: 1. Werner Platzer, Sesam Atlas van de Anatomie deel 1, 20 e druk Thiememeulenhoff 2006 (Geraadpleegd: 27-09-2012) Bron 1 2. De Morree J.J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel, 5 e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009 (Geraadpleegd: 30-09-2012) Bron 2 + Bron 6 + Bron 14 3. Anne M. Gilroy, Anatomische Atlas Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009 (Geraadpleegd: 01-10-2012) Bron 4 4. Deckers J. & Beckers D. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1996 (Geraadpleegd: 29-09-2012) Bron 5 5. Studiehandleiding skills. (skill 102 Blz.45) (Geraadpleegd: 24-09-2012) Bron 7 6. Egmond D.L. e.a; extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009 (Geraadpleegd: 30-09-2012) Bron 9 7. Casus: Hogeschool van Amsterdam - FLP-1-Patiëntenkaarten-Casusboek_12-13 (Geraadpleegd: 13-10-2012) Bron 11 8. Prof. Dr.Cailliet R. Knie pijn, Lochem: De Tijdstroom, 1978 (Geraadpleegd: 26-09-2012) Bron 13 + Bron 18 + Bron 20 9. Gerearts J.J.X.R e.a. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2009 (Geraadpleegd: 26-09-2012) Bron 15 10. Drs de Jongh T.O.H. Diagnostiek van alledaagse klachten, 2e druk Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 (Geraadpleegd 28-09-2012) Bron 17 Internet: 1. Van Loon, T. Eerste hulp bij voorste kruisbandletsel. DePuy Mitek, een divisie van Johnson & Johnson Medical BV 2004-2012. Beschikbaar via: http://www.voorstekruisband.nl/gezondeknie/kniebanden.php (Geraadpleegd: 30-09-2012) Bron 3 2. http://fysiovaardig.boom.nl/?id=bju240407.30072008137700 (Geraadpleegd op 25 september 2012) Bron 8 3. Knieonderzoeken: K. van Nugteren en D. Winkel - Onderzoek en behandeling van de knie Knieonderzoeken: www.knietesten.nl (Geraadpleegd: 13-10-2012) Bron 10 4. Knieonderzoeken: B. Joosen - Diagnosticeren van knieklachten: www.knietesten.nl (Geraadpleegd: 13-10-2012) Bron 12 5. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/m6 6_std.htmzGrzyQtJP1mYl_I&hl=nl&sa=X&ei=T69YUM_qA6bC0QW3qICwCQ&ved=0CGUQ6AE wctgk#v=onepage&q=overbelasting%20knie&f=false (Geraadpleegd: 27 september 2012) Bron 16 6. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/nhgstandaard/m6 6_std.htm (Geraadpleegd: 29 september 2012) Bron 19 7. KNGF-richtlijnen Fysiotherapeutische verslaglegging, Stap 1 t/m 4, via https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1261054647_samenvattingskaart.pdf (Geraadpleegd: 28-09-2012) Bron 21 8. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging Jaargang 121, nr. 1, 2011: www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/1321448071_v-01-2011%20verslaglegging%20prl.pdf (Geraadpleegd: 28-09-2012) Bron 22 17