Diagnostiek en behandeling van courante SOA in de huisartspraktijk Jens Van Praet 28/04/2015 Internist-infectioloog, HIV referentie centrum Brugge
SOA: inleiding Virale zieken Herpes simplex Humaan papillomavirussen HIV, hepatitis B en C Bacteriële zieken Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Mycoplasma spp. en Ureaplasma spp. Endoparasitaire zieken Trichomonas vaginalis Ectoparasitaire ziekten pediculosis pubis (schaamluizen) scabiës (schurft) Multidisciplinaire benadering: huisarts, gynaecoloog, uroloog, microbioloog, dermatoloog, infectiepreventie-arts,
SOA: overzicht Epidemiologie Kliniek Pathogenese Diagnostiek Behandeling Vragen
SOA: epidemiologie Geen rare ziekten van zeelieden meer Hoogste prevalentie bij jongeren en jongvolwassenen: wisselende contacten en seksuele onervarenheid Komen vaak samen voor en verhogen het besmettingsrisico Vaak asymptomatisch dragerschap Syndromale benadering Chlamydia is de meest voorkomende SOA in Vlaanderen Prevalentie 4,2% in Nederland bij 16-29 jarigen Gonorroe en syfilis tonen stijgende trend Vooral MSM in leeftijdscategorie 20-40 jaar MSM: mannen die seks hebben met mannen Surveillance van SOA bij de algemene bevolking, VIW 2013 van Bergen et al, 2010
SOA: kliniek Urethrale klachten en fluor Gonorroe, Chlamydia en T. vaginalis PID, epididymitis/prostatitis en proctitis Gonorroe en Chlamydia Ulcera Herpes genitalis, syfilis en LGV Asymptomatisch dragerschap Syfilis, gonorroe, Chlamydia en T. vaginalis LGV: lymphogranuloma venereum PID: pelvic inflammatory disease
SOA: pathogenese C. trachomatis biovar trachoom Mucosaal, obligaat intracellulair, finaal littekenvorming Infertiliteit en EUG Conjunctivitis en luchtweginfectie bij neonaat Incubatie 1-3 weken 1 week abstinentie na behandeling C. trachomatis biovar LGV Submucosa en lymfedrainage systeem (intra-abdominaal) Incubatie 5 weken Proctitis of inguinale lymfadenopathie LGV: lymphogranuloma venereum
SOA: pathogenese Gonorroe Mucosa en submucosa Soms verspreiding via de bloedbaan Conjunctivitis bij neonaat Incubatie 2 dagen tot 3 weken 1 week abstinentie na behandeling Resistentie Herpes genitalis Vesikels meest kenmerkend Prodromale fase (koorts, malaise, spierpijn) Na primo-infectie integratie in regionale sensibele dorsale ganglion Neonatale herpes Incubatie 2-12 dagen Asymptomatische shedding
SOA: pathogenese Syfilis (Treponema pallidum) Familie van spirocheten Traaggroeiende bacterie (30-33 uur delingstijd) Verschillende ziekte fasen Primair Secondair Latent Tertair 1 week abstinentie na behandeling
SOA: pathogenese Primaire syfilis: lokale reactie op de plaats van inoculatie Incubatie periode gemiddeld 3 weken (10-90 dagen) Pijnloos ulcus (sjanker) met regionale lymfadenopathie Secondaire syfilis Latente syfilis Tertaire syfilis
SOA: pathogenese Primaire syfilis Secondaire syfilis: multisysteem aantasting door bacteriemie (6 weken - 6 maanden) Niet-jeukend maculopapuleus exantheem, condylomata lata en mucocutane letsels Generaliseerde lymfadenopathie Specifieke orgaan aantasting: uveitis, hepatitis, meningitis, Latente syfilis Tertaire syfilis
SOA: pathogenese Primaire syfilis Secondaire syfilis Latente syfilis: positieve serologie zonder kliniek Treponemen in milt en lymfeklieren Vroeg (< 1 jaar) Laat (> 1 jaar) Tertaire syfilis Eén derde van de latente vormen na 2 jaar en 30 jaar Neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis, gummata (bot, mucosa, )
SOA: diagnostiek Verouderd of onnuttig: Grampreparaat en kweek bij gonorroe en Chlamydia Omslachtige staalafname Vaak vals negatief Serologie voor Chlamydia Enkel IgA bij PID en LGV Serologie bij herpes Enkel bij zwangere met primo-infectie of serodiscordante koppels LGV: lymphogranuloma venereum PID: pelvic inflammatory disease
SOA: diagnostiek NAAT wordt gouden standaard Detectie van DNA/RNA, zeer gevoelig Voor Chlamydia en gonorroe in eerste lijn beschikbaar Na 2 weken betrouwbaar Geen nacontrole binnen 4 weken Staalafname: Eerste straalsurine (bij vrouwen minder sensitief voor gonorroe) Diepe vaginale wisser (Urethrale of cervicale wisser) Beperking terugbetaling RIZIV NAAT: nucleïnezuur amplificatie test
SOA: diagnostiek Vrouw Diepe vaginale wisser Chlamydia/gonorroe (NAAT) Uitstrijkje (APD) Man Eerste straalsurine (of urethrale wisser) voor Chlamydia/gonorroe Beiden: (Anale wisser voor Chlamydia/gonorroe) Serologie: HIV-Ag/Al test, HBV surface antigeen en HBV core antistoffen, HCV antistoffen, (Chlamydia serologie), treponemale en niet-treponemale testen. Cave: window fase! Tweede screening voorstellen na ongeveer 6 weken Ag/Al: antigeen/antilichaam NAAT: nucleinezuur amplificatie test HBV: hepatitis B virus HCV: hepatitis C virus
SOA: wie screenen? Risico populaties MSM, prostituees en hun klanten Wisselende seksuele contacten Endemisch gebieden voor HIV en chronische hepatitis: Sub Sahara, Azië, Zuid-Amerika en Oost- Europa Eerste trimester van de zwangerschap Congenitale transmissie HIV, hepatitis B en syfilis Jonge vrouwen bij vraag naar anticonceptie, bij afname uitstrijkje, Echter niet ondersteund door evidentie MSM: mannen die seks hebben met mannen
Syfilis: hoe serologie interpreteren? Treponemale testen: Antilichamen tegen T. pallidum antigenen Tegenwoordig enzyme immunoassays (IgM+IgG), voorheen TPHA of TPPA Incubatietijd 2-3 weken Screeningstest, blijft levenslang positief Niet-treponemale testen: Cardiolipine antigeen test: lipoide materiaal vrijkomt bij celbeschading door infectie of lipiden bij de bacteriewand VDRL en RPR Activiteit parameter Respons op behandeling/herinfectie: viervoudige titer wijziging is significant (vb. van 1:8 naar 1:32) French P et al, 2008
Syfilis: hoe serologie interpreteren? EIA VDRL/RPR Negatief Negatief Geen syfilis Primaire syfilis Positief Hoge titer Primaire syfilis Secondaire syfilis Positief Lage titer of negatief Behandelde syfilis Latente syfilis Tertiaire syfilis Cutoff VDRL 1:8
SOA: en nu? Screening naar andere SOA vervolledigen Partner verwittigen en (laten) behandelen 4-6 weken bij symptomatische gonorroe of Chlamydia 6 maanden bij asymptomatische gonorroe of Chlamydia 3 maanden primair syfilis, 6 maanden bij secondaire, 12 maanden bij vroege latente, en langdurige relatie bij late syfilis Verplichte wettelijke aangifte Complexe of gecompliceerde SOA verwijzen: HIV en chronische hepatitis Zwangerschap Syfilis bij penicilline allergie en tertiaire syfilis PID met algemeen ziek zijn
SOA: hoe behandelen? Syndroom Urethritis/cervicitis Proctitis Epididymo-orchitis PID Behandeling ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en azithromycine 2 g PO of doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen MSM en mannen < 35 jaar: ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 14 dagen Mannen > 35 jaar zonder SOA risico: ciprofloxaxine 500 mg PO 2 dd 1 gedurende 14 dagen ceftriaxone 500 mg IM éénmalig en ciprofloxacine 500 mg 2 dd 1 PO en metronidazole 500 mg 3 dd PO 1 gedurende 14 dagen SOA richtlijn Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venereologie, 2012 Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk - editie 2012
SOA: hoe behandelen? Pathogeen Gonorroe Chlamydia Herpes genitalis Syfilis Behandeling ceftriaxone 500 mg IM Urethritis/cervicitis/proctitis azithromycine 2 g PO éénmalig of doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 7 dagen LGV doxycycline 100 mg PO 2 dd 1 gedurende 21 dagen valacyclovir 500 mg PO 2 dd 1 gedurende 5 dagen Vroege syfilis (< 1 jaar) benzylpenicilline 2,4 miljoen E IM Late syfilis (> 1 jaar) benzylpenicilline 2,4 miljoen E IM op dag 0, 7 en 14 1,2 milj IE oplossen in 2 ml lidocaine 2% en 2 ml fysiologisch, in elke bil Opvolging VDLR en/of RPR na 3, 6 en 12 maanden T. vaginalis metronidazole 2 g PO éénmalig
SOA diagnostiek in de tweede lijn Site specifieke screening Keel, vaginaal/cervicaal, urethraal of rectaal Multiplex PCR test: C. trachomatis (incluis LGV) N. gonorrhoeae Herpes simplex 1 en 2 Treponema pallidum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalis Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum Hemofilus ducrei
Slot SOA clusteren bij seksueel actieve jongeren en jongvolwassen Syndromale benadering met volledige diagnostiek Screening van risicopopulaties en in eerste trimester van de zwangerschap NAAT als nieuwe standaard voor gonorroe en Chlamydia Partners verwittigen en (laten) behandelen