Audiologisch Centrum voor gehoor, spraak en taal Diagnose, advies en behandeling Marslaan 7 T (0164) 26 65 99 E acbergenopzoom@auris.nl 4624 CT Bergen op Zoom F (0164) 23 81 73 W www.audiologischcentrum.nl Aanmeldingsformulier voor het maken van een afspraak op het Audiologisch Centrum voor kinderen t/m 16 jaar Heeft u voor uw kind een verwijzing gekregen van uw consultatiebureauarts, huisarts, KNO arts of een andere verwijzer? Of is u geadviseerd door een logopedist, school etc om onderzoek op het Audiologisch Centrum aan te vragen? Dan kunt u zich met dit formulier aanmelden. Vult u de gevraagde informatie zo volledig mogelijk in. Bij de vragen met een * zoals bijv. ja/nee graag het juiste antwoord omcirkelen. Ingevuld door:.. Relatie tot kind: vader / moeder / anders* nl; Voornaam kind:... m/v * Voorletters kind: Achternaam kind: Straat + huisnummer: Postcode + plaats: Geboortedatum kind:...-... -. (dd mm jjjj) Telefoonnummer:....... mobiel nummer:....... Telefoon overdag: E-mailadres:.............. Naam zorgverzekeraar: Verzekeringsnummer:....... BSN-nummer:...... Naam verwijzend arts:....... Adres/locatie arts: Functie verwijzer: huisarts / consultatiebureauarts / KNO-arts / kinderarts / anders* nl;... Naam huisarts:....... Woonplaats:........ 1
A. Wat is de reden van uw verwijzing? Twijfels over het gehoor Hoortoestellen voldoen niet meer Kind krijgt binnenkort een operatie bij de KNO arts, gehooronderzoek is nodig (pre-operatief) KNO arts wil een nacontrole na een operatie, gehooronderzoek is nodig (post-operatief) Zorgen over spraak- / taalontwikkeling (Logopedisch onderzoek) Naast zorgen over spraak- / taalontwikkeling zijn er ook vragen over ontwikkeling / gedrag Anders, nl.: Kunt u in het kort omschrijven wat uw hulpvraag is?... B. Welke taal / talen worden thuis met uw kind gesproken? Alleen Nederlands / Nederlands en... / andere taal *, nl.: Is er voor het gesprek met de ouders een tolk nodig? nee / ja *, taal:... Het Audiologisch Centrum zet voor onderzoek van de moedertaal van een meertalig kind standaard een tolk in. C. Is er een behandelend logopedist betrokken (geweest)? ja/ nee/n.v.t.* Behandelperiode: Naam logopedist: Telefoonnummer logopedist: E-mailadres logopedist: Wij verzoeken u een kopie van het behandelverslag van de behandelend logopedist (max. 3 maanden oud) mee te sturen met deze vragenlijst, anders kunnen wij niet tot inplanning overgaan. D. Bezoekt uw kind een kinderdagverblijf, peuterspeelzaal of school? ja / nee / n.v.t.* Naam kinderdagverblijf/peuterspeelzaal/school:.. Groep:... tel.nr.... Naam contactpersoon: Straat + huisnummer: Postcode + plaats: Type onderwijs: regulier / speciaal basisonderwijs / Cluster 2 / anders* nl. Krijgt uw kind ambulante begeleiding? nee / ja * naam organisatie en ambulant begeleider: 2
E. Is uw kind bekend bij andere instanties of behandelaars? ja/ nee/n.v.t.* Te denken valt aan: fysiotherapie, KNO-arts, Erasmus MC, ergotherapie, kinderarts, Integrale Vroeghulp, Centrum voor Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg, MEE, (Preventieve) Ambulante Begeleiding Auris, etc. Zo ja welke: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: Indien u verslagen van deze instanties/ behandelaars in uw bezit heeft, verzoeken wij u een kopie hiervan mee te sturen met deze vragenlijst. D. Anamnese Gezondheid 1. Is de zwangerschap en geboorte zonder complicaties verlopen? ja nee 2. Is uw kind ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis? nee ja Zo ja, om welke reden en op welke afdeling. Gehoor 3. Heeft uw kind, volgens u, altijd goed kunnen horen? ja nee 4. Twijfelt u nu aan zijn/haar gehoor? nee ja 5. Is uw kind vaak verkouden (geweest)? nee ja 6. Heeft uw kind last van oorpijn, oorontsteking of zgn. looporen? nee ja 7. Zijn de neus en/of keel-amandelen geknipt? nee ja, in.. 8. Heeft uw kind trommelvliesbuisjes (gehad)? nee ja, in.. 9. Is er een afspraak voor een KNO consult? Zo ja wanneer? nee ja, op. 10. Is er al eerder een gehoortest gedaan? nee ja, in.. Zo ja, was deze voldoende / onvoldoende* Spraak-/taalontwikkeling 11. Bent u bezorgd om de spraak-/taalontwikkeling van uw kind nee ja 12. Twijfelen anderen aan de spraak-/taalontwikkeling van uw kind? nee ja 13. Is uw kind voor u voldoende verstaanbaar? ja nee 14. Is uw kind voor anderen voldoende verstaanbaar? ja nee 3
(vraag 15-17 alleen invullen bij kinderen jonger dan 6 jaar) 15. Waren/zijn er problemen met de voeding(zuigen, kauwen) nee ja 16. Heeft uw kind normaal gebrabbeld? ja nee 17. Op welke leeftijd ging uw kind de eerste woordjes zeggen?.. Ontwikkeling 18. Maakt u zich zorgen over andere aspecten van de ontwikkeling; zoals de motoriek, contact, gedrag? nee ja, nl.:.. Aanvullende opmerkingen E. Bevoegd gezag: Bent u gescheiden? ja / nee * Wie heeft het bevoegd gezag over uw kind? vader / moeder / beiden * Indien beide ouders het gezag hebben: - is de andere ouder op de hoogte van de aanmelding voor onderzoek? ja / nee * - gaan beide ouders akkoord met een eventueel onderzoek? ja / nee / niet bekend * Naam en adres andere gezaghebbende ouder: handtekening:............. Telefoonnummer van andere gezaghebbende ouder:.. Indien ander gezaghebbende ouder niet tekent, wat is hiervan de reden? F. Toestemming Mogen wij bij andere betrokken instanties / behandelaars (bv. logopedist) informatie opvragen? ja / nee * Mogen wij bij het kinderdagverblijf / de peuterspeelzaal / de school informatie opvragen? ja / nee * Verslaglegging wordt naar de betrokkenen verstuurd (verwijzer ed. ) Het Audiologisch Centrum van de Koninklijke Auris Groep verklaart hierbij zorgvuldig om te gaan met uw gegevens en geen gegevens aan derden te verstrekken die niet bij het onderzoek, behandeling of indicatie betrokken zijn, conform de waarborgen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 4
H. Voorkeursdagen We zullen met de planning proberen rekening te houden met uw voorkeursdagen maar kunnen dit niet garanderen. Wilt u aangeven op welke dagen u bij voorkeur voor onderzoek komt? maandag / dinsdag / woensdag / donderdag / vrijdag * Voorkeur locatie: Rotterdam / Bergen op Zoom / Goes Tot slot Stuur de aanvraag in de bijgevoegde antwoordenvelop op. Een postzegel is niet nodig. Indien u deze lijst vanaf onze website download, dan graag uitprinten, invullen en naar ons opsturen per post naar Marslaan 7, 4624 CT in Bergen op Zoom. Let op! Controleer eerst de volgende zaken: Zijn alle vragen juist en volledig ingevuld Staat uw handtekening onderaan dit formulier Zijn de volgende gegevens bijgevoegd: verwijskaart/-brief behandelend arts behandelverslag logopedist (max. 3 maanden oud) relevante verslagen van andere behandelaars / betrokken instanties Na ontvangst van de bovengenoemde stukken ontvangt u een uitnodiging voor het intakespreekuur. Niet volledig ingevulde formulieren en ontbrekende relevante gegevens leveren vertraging op in de verwerking. Mocht het niet lukken dit formulier in te vullen of heeft u nog vragen, neem dan telefonisch contact op met ons afsprakenbureau (0164 26 65 99) bereikbaar op maandag en donderdag van 08.30 tot 17.00 uur. Of via mail acbergenopzoom@auris.nl Naam: Handtekening: Datum: 5