Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2014 1 888.99.161.1339 Beste zorg bij borstkanker Alles voor betere zorg
Verantwoordingsdocument Selectief inkoopbeleid 2014 Beste zorg bij borstkanker CZ 25 september 2013, versie 1.0
Inhoudsopgave 1 Toelichting selectief inkoopbeleid... 3 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling... 3 1.2 Selectieve inkoop en regioregie... 3 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen... 4 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid... 4 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid... 5 2 Indicatoren en selectie... 6 2.1 Aantal nieuwe patiënten en operaties per behandellocatie en aantal operaties per chirurg 6 2.2 Multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO)... 9 2.3 Aantal internist-oncologen... 10 2.5 Aanwezigheid voorzieningen... 11 2.6 Diagnostiek op eerste dag... 12 2.7 Irradicaliteit... 12 2.8 Wachttijd tussen diagnose en operatie... 12 2.9 Gestandaardiseerd PA-verslag... 13 2.10 Samenvatting indicatoren en weging... 14 3 Niet meegenomen indicatoren en vervallen indicatoren... 17 4 Dynamisch model... 19 4.1 Volume... 19 4.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren... 19 4.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015... 19 5 Bronnen... 21 2
1 Toelichting selectief inkoopbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. Voor vijf aandoeningen heeft CZ de prestaties van ziekenhuizen getoetst: bariatrische chirurgie, borstkanker, blaasverwijdering, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis. Ziekenhuizen die niet voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ worden in 2014 niet meer gecontracteerd voor de betreffende ingreep. Door selectief in te kopen probeert CZ in geval van (complexe) medisch specialistische zorg te sturen op spreiding en concentratie daarvan. Zodat niet ieder ziekenhuis alle complexe gespecialiseerde zorg aanbiedt. Hierdoor kunnen ziekenhuizen zich toeleggen op waar ze goed in zijn en zaken afstoten waar andere ziekenhuizen beter in zijn. Door te sturen op kwaliteit wordt de zorg beter en houden we die betaalbaar. In dit document wordt het selectieve inkoopmodel borstkankerzorg 2014 toegelicht. Een toelichting op het model en de gebruikte indicatoren vindt u in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 worden indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de normen per categorie toegelicht. 1.1 Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling Sinds het eerste initiatief van CZ om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op ZN-niveau. Positieve ontwikkelingen waardoor de kwaliteit van zorg in Nederland een belangrijke slag heeft gemaakt. Waar nodig wil CZ, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. Dit betekent dat wij jaarlijks zullen evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid door CZ wenselijk is en op welke manier. Het is dus geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe indeling van ziekenhuizen wordt gemaakt voor iedere selectieve inkoop aandoening/behandeling, resulterend in een lijstje per categorie. Als de landelijke inkoop op de minimum kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ geen aanvullend selectieve inkoop beleid voeren. Het is dan niet meer nodig categorieën te gaan benoemen. Wij blijven wel voor onze verzekerden deze zorg transparant maken door de onderliggende kwaliteitsindicatoren te tonen op onze website. Mochten wij tot de conclusie komen dat door de landelijke inkoop op minimum kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is (bijvoorbeeld door indicatorenontwikkeling te stimuleren of op basis van gerichte aanwijzingen in literatuur of wetenschappelijk onderzoek), zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid ontwikkelen en blijven uitvoeren. 1.2 Selectieve inkoop en regioregie De invulling van selectieve inkoop op de verschillende aandoeningen laat zien dat deze gevolgd moeten worden door een hernieuwde focus op het totale zorgaanbod binnen een ziekenhuis. Door de opeenstapeling van normen voor verschillende aandoeningen ontstaat namelijk de noodzaak de consequenties daarvan te plaatsen in het groter geheel. Naar onze mening zou regionaal moeten 3
worden bezien hoe het totale aanbod het best samenhangend zou moeten worden vormgegeven. Met andere woorden hoe het zorglandschap opnieuw geordend zou moeten worden. Dit met een blik op de korte of middellange termijn (met een operationalisering uiterlijk in 2016-2018). Wij zijn bezig regiovisies te ontwikkelen waarbinnen deze huidige ontwikkelingen een plek krijgen. Niet bedoeld om als blauwdruk te fungeren, maar om als concrete basis te dienen om deze visie met alle betrokken partijen verder te bediscussiëren en gezamenlijk stappen te zetten in een verdere optimalisatie van de (medisch specialistische) zorg. 1.3 Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen Startende centra Nieuwe startende centra die zich bij CZ melden voor een contract zullen de noodzakelijke informatie moeten verstrekken waarop wij deze aanvraag kunnen beoordelen. Een eerste toets zal zijn of CZ het wenselijk en noodzakelijk vindt om te contracteren uit oogpunt van kwalitatief goede, toegankelijke en doelmatige zorg voor de doelgroep. Indien vanuit CZ de meerwaarde van contractering wordt onderkend, zal CZ daarna pas de kwaliteitstoets doen op basis van het verantwoordingsdocument. Hiertoe zal o.a. de vragenlijst selectieve inkoop en mogelijk aanvullende informatie door de nieuwe zorgaanbieder aan CZ moeten worden verstrekt. Vaak zal het zo zijn dat een startend centrum (nog) niet kan voldoen aan alle gestelde criteria. Indien dit het geval is worden individuele afspraken gemaakt met het startend centrum om (gefaseerd) te gaan voldoen aan de kwaliteitscriteria plus het tijdpad en mogelijk over aanvullende criteria. Uiteraard zal het centrum wel al meteen aan een aantal minimale kwaliteitscriteria moeten voldoen. Dit zullen met name een aantal proces- en structuurcriteria zijn. Hierbij gaat het dan om een "voorlopige toelating " waarbij onder voorwaarde binnen bepaalde tijd aan de kwaliteitseisen dient te worden voldaan. ZBC's Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van de aandoening en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het selectief inkoopbeleid kunnen worden betrokken. Belgische ziekenhuizen De minimale kwaliteitscriteria zijn tevens uitgevraagd bij de door CZ gecontracteerde Belgische ziekenhuizen die vorig jaar ook voldeden aan de minimale kwaliteitseisen. Op basis van dezelfde normen worden deze ziekenhuizen al dan niet gecontracteerd voor borstkankerzorg. Onze afdeling Zorgservice kan hierdoor patiënten eventueel doorverwijzen naar het buitenland op grond van dezelfde minimale criteria. Hierbij geldt wel dat CZ oncologiepatiënten bij voorkeur niet verwijst naar het buitenland. 1.4 Algemeen kader selectief inkoopbeleid Het selectief inkoopbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop en selectief inkoopbeleid leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau en wordt in 2014 voor het eerst toegepast in de GGZ. Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. kwaliteitsinformatie (waaronder volumenormen en uitkomstindicatoren); 2. waar beschikbaar, en toepasbaar, wachttijd informatie; 4
3. waar beschikbaar, en toepasbaar, patiëntervaringen. Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd, maar wel cruciaal zijn voor het selectief inkoopbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Alle scores op de gebruikte indicatoren worden geverifieerd door de ziekenhuizen in een hoor/wederhoorprocedure. 1.5 Categorie-indeling selectief inkoopbeleid Op basis van de op waarheid aangeleverde gegevens bij CZ leidt het bovenstaande proces uiteindelijk tot onderstaande categorie-indeling. Mocht na vaststelling van de categorie-indeling van deze aandoening blijken dat de aangeleverde gegevens niet juist zijn dan gaat CZ het gesprek met het desbetreffende ziekenhuis aan. Categorie 1: Beste zorg Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren, worden als voorkeursziekenhuis bestempeld: deze 'beste' ziekenhuizen op het gebied van de gekozen aandoening, worden aanbevolen door CZ. Categorie 2: Goed Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg goed scoren worden als 'goed' bestempeld in de keuze-ondersteunende informatie van CZ. Categorie 3: Kan beter Ziekenhuizen waar volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg de randvoorwaarden voor goede zorg (nog) niet optimaal zijn. Dit wordt in de keuze-ondersteunende informatie van CZ aangegeven. Categorie 4: Voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ te ver achterblijven bij de CZ normen voor goede zorg. Deze ziekenhuizen worden door CZ niet meer voor deze zorg gecontracteerd. Ziekenhuizen die aangeven de desbetreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet in de lijst opgenomen. 5
2 Indicatoren en selectie De ziekenhuizen worden ingedeeld in vier categorieën. De indeling wordt bepaald door de totale 'pool' van ziekenhuizen steeds tegen het licht te houden en op één volgend te toetsen aan de hieronder genoemde indicatoren. Gevolg hiervan is dat er (bijna per definitie) bij elk criterium een aantal ziekenhuizen afvalt en dus niet meer meedingt naar een plek in de hoogste categorie: beste zorg. Op basis van de ervaringen van de afgelopen jaren, waarin dit beleid inhoudelijk is bediscussieerd, zijn aandachtspunten voor de derde update naar voren gekomen. Ook gesprekken met de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) en de nieuwe eisen van BVN voor het borstkankerlintje hebben mede bepaald welke indicatoren volgens CZ van doorslaggevend belang zijn bij de indeling van ziekenhuizen m.b.t. de zorg rondom borstkanker. De volgende selectie is hieruit ontstaan: 1. Aantal nieuwe patiënten per behandellocatie en aantal borstkankeroperaties per chirurg. 2. Multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO): samenstelling team en percentagebesproken patiënten. 3. Aantal internist-oncologen met aandachtsgebied borstkanker. 4. Directe reconstructie. 5. Aanwezigheid voorzieningen. 6. Diagnostiek op eerste dag. 7. Irradicaliteit. 8. Wachttijd tussen diagnose en operatie. 9. Gestandaardiseerd PA-verslag. Samenwerkende ziekenhuizen Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een selectief inkoopbeleid hanteert wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde mammateam en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. 2.1 Aantal nieuwe patiënten en operaties per behandellocatie en aantal operaties per chirurg Alle onderzoeken over de relatie tussen borstkanker en volume werden systematisch beoordeeld. 1 De conclusie van deze review is dat er een significante relatie is tussen de overleving na borstkanker en hoogvolume centra. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs voor een minimaal volume per ziekenhuis of per chirurg. Daarvoor waren de onderzoeken te verschillend. Naast het volume zijn namelijk ook andere criteria, zoals de organisatie van de borstkankerzorg en de infrastructuur van belang voor de beoordeling van borstkankercentra en hun kwaliteit. 1 G.A. Gooiker e.a., A systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? The journal of Cancer Surgery. 2010; S27-S35. 6
Een onderzoek van Skinner e.a. toont aan dat bij de grens van 70 operaties per jaar het sterkste volumeeffect speelt: bij meer dan 70 operaties per jaar was er sprake van een 7-9% mortaliteitsreductie. 2 De BVN heeft dit jaar de ondergrens verhoogt van 70 naar 100 operaties voor het verkrijgen van het roze lintje. De European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis" 3 stelt 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar als minimumeis aan instellingen die integrale mammazorg willen verlenen (zie kader). Alleen bij deze aantallen, stelt deze richtlijn, is het mogelijk om op de verschillende onderdelen van deze zorg voldoende expertise en routine op te bouwen om excellente kwaliteit te leveren. Deze richtlijn is in verschillende landen geïmplementeerd. Bijvoorbeeld in België moet vanaf 2010 elk behandelcentrum tenminste 150 nieuwe patiënten behandelen. De NVvH (Nederlandse Vereniging van Heelkunde) heeft in juni 2012 de kwaliteitscriteria voor de chirurgische behandeling van borstkanker openbaar gemaakt in versie 3.0. Bij het opstellen van de normen heeft de NVvH de behandelingen in vier categorieën ingedeeld. De behandeling van borstkanker valt in categorie III: hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen wetenschappelijk bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. De NVvH heeft voor deze categorie een algemene norm van tenminste 50 chirurgische behandelingen per ziekenhuis per jaar gesteld. Onderstaande tekst uit Perry N. e.a. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Update 2010. European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. 9.5 Mandatory requirements 9.5.1 Critical mass A Unit must be of sufficient size to have more than 150, newly diagnosed cases of primary breast cancer (at all ages and stages) coming under its care each year. Note: these are newly diagnosed breast cancers. They may have been diagnosed elsewhere but if they have received any prior treatment and have been transferred, for example, to receive radiotherapy, they should not be counted. All primary treatment must be carried out under the direction of the Unit (operation must be in the unit, adjuvant therapies must be directed by the unit but may have been received in other settings e.g. RT and chemotherapy). Follow up should be under the control of the Unit. The reason for recommending a minimum number is to ensure a caseload sufficient to maintain expertise for each team member and to ensure cost- effective working of the Breast Unit: the establishment of a clinic staffed by experts is expensive and must have a high through-put of patients. In een recent artikel in Medisch Contact over borstkankerzorg wordt gesteld dat zolang er onvoldoende informatie is over kwaliteit, volumes een cruciale rol spelen. 4 Er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen wat borstkankerzorg betreft (zie ook Kwaliteit van Kankerzorg in Nederland van KWF), meer transparantie over kwaliteitsverschillen is nodig. Meer volume en een betere samenwerking kunnen de borstkankerzorg verbeteren. De schrijfsters van het artikel vinden net als CZ dat patiënten moeten kunnen kiezen in welk ziekenhuis ze zich zullen laten behandelen. Zij moeten dan weten waar ze de beste overlevingskansen hebben en de minste kans op gezondheidsschade door de behandelingen. Zolang deze uitkomstindicatoren nog niet gebruikt kunnen worden is volume een belangrijke indicator. Er zijn verschillende soorten borstkanker, waarvan een aantal vrij zeldzaam. 2 Skinner Ka, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast Cancer: Do Specialists Make a Difference? Annals of Surgical Oncology. 2003 ;10(6):606-615. 3 Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, Karsa L von. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Update 2010. 4 Hairwassers D., Soelen van S., Willems C. Volume telt wél bij borstkankerzorg. Medische contact, Nr. 21-23 mei 2013. Pagina s 1138 1140. 7
Kleine ziekenhuizen zullen deze patiënten bijna nooit zien. Met kleine getallen kan een ziekenhuis gewoon niet op alle onderdelen deze zorg voor alle patiënten goed regelen. Selectief inkoopbeleid CZ Volume per behandellocatie Voor categorie 1 (beste zorg) en 2 (goede zorg) is een minimaal volume vereist van 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar. Borstkankerzorg omvat meer dan operaties: ook chemotherapie en bestralingen. Naast de chirurg behandelt bijvoorbeeld ook de internist-oncoloog en zijn ook de radioloog en patholoog bij de behandeling betrokken. Daarom gaat CZ bij de telling uit van het aantal nieuwe patiënten met borstkanker en niet van het aantal operaties. Indien een ziekenhuis een tertiair centrum is dat veel verwijzingen uit andere ziekenhuizen krijgt, kan een uitzondering gemaakt worden op deze minimale volume-eis. De verwijzingen kunnen second opinions betreffen en/of nieuwe patiënten met gemetastaseerde borstkanker en/of nieuwe patiënten met borstkanker die jonger zijn dan 40 jaar. Een tertiair centrum kan op basis hiervan toch in categorie 1 komen als zij minder dan 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar hebben, voor de tertiaire centra geldt een minimaal volume van 100 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar om in categorie 1 (beste zorg) en 2 (goede zorg) terecht te komen. In categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ) komen ziekenhuizen terecht die minder dan 70 borstkankeroperaties per jaar per behandellocatie verrichten. De minimumnorm van 50 operaties, zoals de NVvH heeft gesteld, is een norm voor een gehele categorie, en niet specifiek voor de behandeling van borstkanker. Hoewel er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is voor een minimumnorm, is het duidelijk dat onder een bepaald volume borstkankeroperaties geen adequate infrastructuur en onvoldoende expertise in huis kan zijn om maximale behandelresultaten te behalen. Ziekenhuizen die minder dan 150 nieuwe borstkankerpatiënten hebben, maar tenminste 70 operaties verrichten, komen, afhankelijk van het resultaat op de overige toetsen, in categorie 3 (kan beter). Ziekenhuizen die de operatie niet uitvoeren of aangeven met deze behandeling te stoppen, worden niet in categorie 4 meegenomen, maar apart vermeld. Primair geldt dat de aantallen gebaseerd zijn op het jaar 2012. Het is mogelijk dat een behandellocatie door omstandigheden in 2012 niet aan de norm heeft voldaan. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar de periode juli 2012 - juli 2013, in de hoor-wederhoorprocedure. Dit moet dan respectievelijk tenminste 150 nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten per jaar over die periode zijn en tenminste 70 operaties per jaar. (Data zijn afkomstig uit CZ uitvraag) 8
Ambitie CZ voor selectieve inkoop 2015 CZ streeft naar verdere concentratie van deze hoogcomplexe zorg door aan te sluiten bij de norm zoals gesteld in de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis": 150 nieuwe patiënten per jaar. Voor 2014 blijft de minimumnorm van CZ staan op 70 primaire borstkankeroperaties. Voor 2015 zal de minimumnorm van CZ worden verhoogd, aansluitend bij de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis". Dit komt overeen met 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar. Met de ziekenhuizen die niet aan de Europese norm voldoen zal CZ in de komende inkoopgesprekken afspraken maken over de toekomst. CZ werkt bewust met een overgangsjaar zodat deze concentratie ingepast kan worden in het toekomstige oncologische model zoals dat voor een regio wenselijk is. CZ zal in 2015 alleen nog ziekenhuizen contracteren die minimaal 150 nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten per jaar behandelen, waarbij de uitzondering voor tertiaire centra blijft gelden. Volume per chirurg Naast het volume per behandellocatie wordt ook gekeken naar het aantal operaties per chirurg. Voor patiënten is de ervaring van de chirurgen die de operaties uitvoeren zeer belangrijk. De NVvH heeft geen minimumnorm per chirurg vastgesteld. De Europese richtlijn hanteert een minimumnorm van 50 operaties per chirurg. In België werd deze norm in 2010 overgenomen. CZ was voornemens om de lat uiteindelijk ook bij de Europese norm van 50 te leggen, maar schort deze ambitie voorlopig op omdat er inmiddels een goede uitkomstregistratie plaatsvindt bij de DBCA (Dutch Breastcancer audit). Daarnaast vindt CZ het belangrijk dat ook de andere specialismen die erbij betrokken zijn meegewogen worden in de categorie-bepaling, omdat ook zij zeer bepalend zijn voor de kwaliteit van zorg die geleverd wordt. CZ verwacht in de toekomst indicatoren uit de DBCA te kunnen gebruiken in plaats van het volume per chirurg. Voor categorie 1 (beste zorg) en 2 (goede zorg) moet elke chirurg minimaal 35 keer per jaar een borstkankeroperatie uitvoeren. Een minimum van 35 per chirurg sluit aan bij een minimum van 70 per behandellocatie, omdat daar tenminste twee gespecialiseerde chirurgen werkzaam moeten zijn. Maximaal 1 chirurg, niet zijnde de eerste of de tweede chirurg, mag minder dan 35 borstkankeroperaties per jaar doen. Ziekenhuizen waarbij meer dan één chirurg minder dan 35 operaties per jaar doet, komen in categorie 3 (kan beter). Primair geldt dat de aantallen gebaseerd zijn op het jaar 2012. Het is mogelijk dat een chirurg door omstandigheden in 2012 niet aan de norm heeft voldaan. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar de periode juli 2012 - juli 2013. Deze gegevens kunnen worden aangeleverd in de hoorwederhoorprocedure. Dit moet dan tenminste 35 operaties per jaar zijn. (Data zijn afkomstig uit CZ uitvraag) 2.2 Multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) De behandeling van borstkanker is zeer complex en wordt ingesteld op basis van de bevindingen van chirurg, radioloog en patholoog. Om voor elke patiënt het juiste behandelplan op te kunnen stellen, is het belangrijk dat alle bevindingen voor (pre-) en na de initiële behandeling (post-mdo) in een MDO worden besproken en dat gezamenlijk een behandelvoorstel wordt gemaakt voor de patiënt. Zowel de 9
NABON-Nota als de richtlijn Mammacarcinoom 2012 geven aan dat er een patiëntenbespreking dient plaats te vinden door een mammateam dat minimaal bestaat uit: chirurg oncoloog; radioloog; radiotherapeut; patholoog; internist-oncoloog; mammacare-verpleegkundige of gespecialiseerd verpleegkundige of oncologie-verpleegkundige. Een ziekenhuis voldoet hieraan wanneer bovenstaande experts deelnemen, er schriftelijke afspraken zijn rond de organisatie en dossiervoering herkenbaar aanwezig en toegankelijk is. Daarnaast dient het om een specifiek mamma MDO te gaan en dus niet een algemeen oncologisch MDO waarin ook andere patiënten worden besproken. Volgens de NABON norm dient 90% van de patiënten zowel vóór de behandeling als ook na de operatie besproken te worden in dit multidisciplinaire team. Selectief inkoopbeleid CZ Om in categorie 1 (beste zorg), 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) terecht te komen, hebben ziekenhuizen een volledig mammateam dat de patiënten bespreekt in een apart mamma MDO. Indien er niet altijd een volledig team aanwezig is, bijvoorbeeld omdat de radiotherapeut alleen op afroep deelneemt, of wanneer er geen aparte bespreking van borstkankerpatiënten plaatsvindt, valt het ziekenhuis in categorie 4 (voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ). Wanneer minder dan 90% van de patiënten in pre- of post-mdo besproken worden komt het ziekenhuis in categorie 3 (kan beter). (Data zijn afkomstig uit ZiZo, www.ziekenhuizentransparant.nl)) 2.3 Aantal internist-oncologen De aanwezigheid van minimaal twee internist-oncologen die zich bezig houden met borstkankerpatiënten binnen het behandelteam, is nodig om de continuïteit van zorg te kunnen waarborgen en elkaar te kunnen adviseren. In de SONCOS-normen 5 staat bij de algemene voorwaarden aangegeven dat er tenminste twee internisten met registratie in het aandachtsgebied oncologie aanwezig dienen te zijn. Selectief inkoopbeleid CZ Om in categorie 1 (beste zorg) of 2 (goede zorg) terecht te komen moeten er in een ziekenhuis minimaal twee internist-oncologen met aandachtsgebied borstkankerzorg aanwezig zijn. Het ziekenhuis komt in categorie 3 (kan beter) als er minder dan twee internist-oncologen met aandachtsgebied borstkankerzorg aanwezig zijn. (Data zijn afkomstig uit eigen uitvraag CZ) 2.4 Directe reconstructie 5 SONCOS: Multidisciplinaire mormering oncologische zorg in Nederland van 12-12-2012. 10
Bij een directe reconstructie wordt al tijdens de operatie waar de tumor wordt verwijderd een nieuwe borst gemaakt, meestal door het implanteren van een prothese. Uit de NBCA jaarrapportage 2012 blijkt dat 17% van de daarin geregistreerde patiënten een directe reconstructie onderging. De richtlijn mammacarcinoom 2012 zegt daarover: 'Het geringe aandeel van onmiddellijke reconstructies in Nederland is voor een belangrijk deel terug te voeren op de beperkte informatie over de directe reconstructieve mogelijkheden die aan de patiënt wordt gegeven door de oncologisch behandelaar en vervolgens aan de beperkte beschikbaarheid van plastische chirurgie voor deze ingrepen. 6 Selectief inkoopbeleid CZ CZ vindt het belangrijk dat patiënten op locatie de mogelijkheid aangeboden krijgen voor een directe reconstructie. Daarom heeft CZ aan alle ziekenhuizen de volgende vragen gesteld: Wordt directe reconstructie door een plastisch chirurg uitgevoerd op de ziekenhuislocatie? Zo ja, hoeveel directe reconstructies hebben er in uw ziekenhuis plaatsgevonden? Zo nee, wordt voor directe reconstructie door plastisch chirurg doorverwezen naar een andere ziekenhuislocatie? Zo ja, naar welke ziekenhuislocatie verwijst u dan? Omdat ook voor deze ingrepen van belang is dat er een bepaalde mate van ervaring aanwezig is heeft CZ gekozen voor een minimum grens van 10 directe reconstructies per locatie. In categorie 1 (beste zorg) komen ziekenhuizen terecht die meer dan 10 directe reconstructies per jaar uitvoeren. Ziekenhuizen komen in categorie 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) als ziekenhuizen hiervoor patiënten doorverwijzen, of wanneer er minder dan 10 directe reconstructies per jaar worden uitgevoerd. (Data afkomstig uit CZ uitvraag) 2.5 Aanwezigheid voorzieningen Stereotactische bioptie: dit is een bioptie van een afwijking in de borst, waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenbeelden. Daardoor is een precieze plaatsbepaling van de afwijking mogelijk. Mamma-MRI: met behulp van een magnetisch veld wordt een afbeelding van de borst gemaakt. Deze afbeelding kan helpen bij het vaststellen en lokaliseren van borstkanker. Schildwachtklier-procedure: hierbij wordt met behulp van een kleine hoeveelheid radioactieve stof de locatie en het aantal lymfeklieren, waarop de tumor zou kunnen draineren, in beeld gebracht. Selectief inkoopbeleid CZ Voor patiënten is het prettiger wanneer zij voor onderzoeken niet naar een ander ziekenhuis hoeven te reizen. Bovendien vindt CZ het belangrijk dat het behandelteam zelf veel ervaring en kennis van deze voorzieningen heeft. Om in categorie 1 (beste zorg) te komen hebben ziekenhuizen daarom deze drie voorzieningen op locatie beschikbaar. In categorie 2 (goede zorg) of 3 (kan beter) vallen de ziekenhuizen die één of meerdere voorzieningen niet op locatie aanbieden maar die gebruik maken van de faciliteiten elders (en dit is ook door het ziekenhuis op die manier geregeld). 6 Richtlijn Mammacarcinoom, NABON 2012. 11
(Data zijn afkomstig uit ZiZo) 2.6 Diagnostiek op eerste dag Voor deze indicator wordt gekeken naar lichamelijk onderzoek en punctieonderzoek (cytologie of histologie). In de NABON-Nota staat vermeld dat de diagnostiek van mammapathologie dient plaats te vinden op een (multidisciplinaire) mammapolikliniek, die dusdanig georganiseerd is, dat alle diagnostische onderzoeken (palpatie door de chirurg en/of nurse practitioner), beeldvormend onderzoek (mammografie, echografie) en cytologie of dikkenaaldbioptie op één dag worden uitgevoerd. Graag had CZ het volledige triple onderzoek meegenomen maar in de ZiZo set van 2013 is de beeldvormende diagnostiek niet meer meegenomen: De volgende onderzoeken zijn niet opgenomen omdat uit de rapportage van 2010 is gebleken dat deze niet onderscheidend zijn: mammografie, echografie. (ZiZo Mammacarcinoom 2013). Selectief inkoopbeleid CZ Het ziekenhuis valt in categorie 1 (beste zorg) of 2 (goede zorg) indien hieraan wordt voldaan. Het ziekenhuis komt in 3 (kan beter) als hier niet aan wordt voldaan. (Data zijn afkomstig uit ZiZo) 2.7 Irradicaliteit Het doel van borstsparende therapie is het verwijderen van de tumor waarbij radicaliteit moet worden nagestreefd. Bovendien is het streven om een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat te verkrijgen, en het aantal heroperaties zo laag mogelijk te houden. ZiZo rapporteert het percentage patiënten dat een eerste borstsparende excisie van een primair invasief mammacarcinoom heeft ondergaan en bij wie in het resectievlak meer dan focaal tumorweefsel is gevonden (invasief of DCIS). BVN hanteert deze indicator voor haar roze lintje. Wanneer bij meer dan 15% van de patiënten na de eerste borstsparende operatie achtergebleven kankerweefsel is gevonden krijgt dat ziekenhuis geen BVN lintje. Selectief inkoopbeleid CZ Indien een ziekenhuis meer dan 15% irradicaliteit heeft, komt het ziekenhuis in categorie 3 (kan beter) terecht. Als een ziekenhuis minder dan 15% heeft komt deze in categorie 1 (beste zorg) of 2 (goede zorg) terecht. (Data zijn afkomstig uit ZiZo) 2.8 Wachttijd tussen diagnose en operatie De NABON norm voor de tijd tussen de diagnostische procedure waarbij pathologische bevestiging van de tumor is verkregen en de primaire operatie is 5 weken. Deze tijd is nodig om patiënten bedenktijd te geven om de voor haar goede beslissing voor behandeling te nemen. Indien er een MRI nodig is of een directe reconstructie is deze norm soms logistiek niet haalbaar. Hoewel wat langer wachten voor de uitkomst van de behandeling niet negatief hoeft te zijn en de voordelen van MRI en directe reconstructie daar ruimschoots tegenop wegen, is het wachten een belasting voor de patiënt. BVN heeft de volgende vraag op Bforce gezet: "Is de wachttijd tussen onderzoek en behandeling een essentieel punt voor toekenning van een lintje". Hierop is door 75% van de mensen gereageerd dat 12
gemiddeld 5 weken wachten te lang is en dat dit item ook vereist is voor een lintje. BVN neemt als criterium voor het lintje mee dat 90% binnen 5 weken na PA-afname gestart moet zijn met de behandeling. Het is geen must-have criterium. Daar het voor de ziekenhuizen lastig blijkt om hieraan te kunnen voldoen zal dit jaar de norm op 80% worden vastgesteld. Het streven is om in de toekomst de norm te verhogen naar 90%. In tertiaire centra is het vaker moeilijk om die norm te halen gezien de problematiek aan patiënten die zij krijgen (ondanks dat bij overname van patiënten de datum van intake geldt in plaats van datum van eerste PA diagnose). Selectief inkoopbeleid CZ Om in categorie 1 (beste zorg) terecht te komen, moet 80% van de patiënten binnen 5 weken na PAdiagnose geopereerd zijn. Een uitzondering hierop zijn de tertiaire centra, deze zullen (vooralsnog) niet hierop beoordeeld worden. Ziekenhuizen waarbij de wachttijd tot operatie bij minder dan 80% van de patiënten binnen 5 weken was kunnen in categorie 2 (goede zorg) terecht komen. (Data zijn afkomstig uit ZiZo) 2.9 Gestandaardiseerd PA-verslag Om expliciete uitspraken van een patholoog te krijgen op aspecten die van invloed zijn op de verdere diagnostiek en behandeling is een gestandaardiseerde schriftelijke verslaglegging nodig. Dit draagt bij aan de kwaliteit van diagnostiek en behandeling. De Vereniging Pathologie stimuleert het gebruik van de PALGA plus module. Selectief inkoopbeleid CZ Indien een ziekenhuis niet werkt met gestandaardiseerde PA verslagen wordt het ingedeeld in de categorie 3 (kan beter). (Data zijn afkomstig uit eigen uitvraag) 13
2.10 Samenvatting indicatoren en weging Categorie 1: Beste zorg Volumenormen Volume per locatie: 150 of meer nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag). Een uitzondering hierop zijn de tertiaire centra waarvoor een minimaal volume van 100 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar. Volume per chirurg: iedere chirurg 35 of meer borstkankeroperaties per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag), maximaal 1 chirurg, niet zijnde de 1e of 2e chirurg, mag dat jaar minder dan 35 operaties doen (CZ uitvraag) Kwaliteitsnormen Apart multidisciplinair pre- èn post-operatief overleg door het volledige borstkankerteam (ZiZo-data) Meer dan 90% van de patiënten wordt besproken in de multidisciplinaire pre èn postoperatieve patiëntbespreking (ZiZo-data) Er zijn minimaal twee internist-oncologen met aandachtsgebied borstkankerzorg werkzaam op de behandellocatie (CZ uitvraag) Bij minimaal 80% van de patienten met nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom wordt binnen 5 weken na PA-afname waarop de diagnose is gesteld de behandeling gestart in de vorm van een operatie waarbij de tumor wordt verwijderd (ZiZo-data). Een uitzondering hierop zijn de tertiaire centra, deze zullen (vooralsnog) niet hierop beoordeeld worden. Directe reconstructie (CZ uitvraag): o directe reconstructie uitgevoerd op behandellocatie, èn o er worden minimaal 10 directe reconstructies per jaar op de behandellocatie uitgevoerd Aanwezigheid van voorzieningen op behandellocatie (ZiZo-data): o stereotactisch biopt, èn o mamma-mri, èn o schildwachtklier procedure Diagnostiek op eerste dag (ZiZo-data) Irradicaliteit: minder dan 15% (ZiZo-data) Gestandaardiseerd PA-verslag (CZ uitvraag) Categorie 2: Goede zorg Volumenormen Volume per locatie: 150 of meer nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag). Een uitzondering hierop zijn de tertiaire centra waarvoor een minimaal volume van 100 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar. Volume per chirurg: iedere chirurg 35 of meer borstkankeroperaties per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) en maximaal 1 chirurg, niet zijnde de 1e of 2e chirurg, mag dat jaar minder dan 35 operaties doen (CZ uitvraag) Kwaliteitsnormen Apart multidisciplinair pre- èn post-operatief overleg door het volledige borstkankerteam 14
(ZiZo-data) Meer dan 90% van de patiënten wordt besproken in de multidisciplinaire pre èn postoperatieve patiëntbespreking (ZiZo-data) Er zijn minimaal twee internist-oncologen met aandachtsgebied borstkankerzorg werkzaam (CZ uitvraag) Directe reconstructie (CZ uitvraag): o geen directe reconstructie aanwezig op behandellocatie, patiënten worden doorverwezen òf o minder dan 10 directe reconstructies per jaar op de behandellocatie Aanwezigheid van voorzieningen gedeeltelijk op behandellocatie of patiënten worden doorverwezen (ZiZo-data): o stereotactisch biopt, én o mamma-mri, én o schildwachtklier procedure Diagnostiek op eerste dag (ZiZo-data) Irradicaliteit: minder dan 15% (ZiZo-data) Gestandaardiseerd PA-verslag (CZ uitvraag) Categorie 3: Kan beter Volumenormen Volume per locatie: minder dan 150 nieuwe borstkankerpatiënten per behandellocatie per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag), en/of Volume per chirurg: meer dan één chirurg doet minder dan 35 borstkankeroperaties per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (CZ uitvraag), en Volume per locatie: 70 of meer borstkankeroperaties per behandellocatie per jaar (in 2011, of over de periode juli 2012 - juli 2013) (ZiZo-data) Kwaliteitsnormen Apart multidisciplinair pre- èn post-operatief overleg door het volledige borstkankerteam (ZiZo-data) Minder dan 90% van de patiënten wordt besproken in een multidisciplinaire pre- en post operatieve patiëntbespreking (ZiZo-data) Aanwezigheid van voorzieningen gedeeltelijk op behandellocatie of er wordt doorverwezen (ZiZo-data): o stereotactisch biopt, én o mamma-mri, én o schildwachtklier procedure Categorie 4: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ Volumenorm Volume: minder dan 70 patiënten met een primair mammacarcinoom zijn geopereerd per behandellocatie per jaar (in 2012 of over de periode juli 2012 - juli 2013) (ZN-uitvraag en ZiZo-data) en/of Kwaliteitsnorm Géén apart multidisciplinair pre- èn post-operatief overleg door het volledige borstkankerteam 15
(ZiZo-data). Categorie-indeling: Niet van toepassing Ziekenhuizen die geen borstkankeroperaties (meer) uitvoeren. 16
3 Niet meegenomen indicatoren en vervallen indicatoren Inmiddels bestaan er veel borstkankerindicatoren. Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment niet mee te nemen in het voorkeursmodel. Indicator Percentage lokale vijf jaars recidieven (Zichtbare Zorg) Psychosociale zorg Wachttijd neo-adjuvante chemotherapie binnen 5 weken na PA-diagnose Deelname BVN CQ-index CQ-index Prijs/doelmatigheid Reden om indicator niet mee te nemen Omdat het om kleine aantallen gaat zijn de verschillen tussen de ziekenhuizen niet significant. Zie voor een uitgebreide analyse bijvoorbeeld: van der Heiden-van der Loo M. et al. Weinig lokaal recidieven na mammachirurgie: goede kwaliteit van de Nederlandse borstkankerzorg. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2010;154(28). In een reactie op dit artikel wordt ook gewaarschuwd dat deze indicator wel informatie geeft over de zorg van vijf jaar geleden, maar geen goede indicator is voor de zorg op dit moment. Het gaat hier eveneens om een belangrijk aspect van borstkankerzorg. De indicator luidt: Wordt afnemen lastmeter uitgevoerd op eigen locatie of elders naar verwezen". Uit de ZiZo-data blijkt dat elk ziekenhuis hieraan voldoet en dat deze indicator dus niet onderscheidend is. De tijd tussen de definitieve weefseluitslag en de start van de neoadjuvante chemotherapie moet volgens de NABON binnen 5 weken zijn. De BVN hanteert de norm dat 90% van alle patiënten binnen deze periode gestart is met de chemotherapie. Echter voor de start van neoadjuvante chemotherapie dienen er nog verschillende onderzoeken en afspraken met specialisten en verpleegkundigen plaats te vinden waardoor dit in veel gevallen niet haalbaar is om dat binnen 5 weken geregeld te krijgen. Derhalve heeft CZ deze indicator nog niet meegenomen in het selectief inkoopbeleid van 2014. CZ vindt dat elk ziekenhuis aan de CQ-index zou moeten meedoen. Het is een goed instrument voor interne kwaliteitsverbetering en geschikt als keuze-informatie voor patiënten. CZ gebruikt het ook bij haar zorginkoop en stimuleert ziekenhuizen mee te doen. Vanwege het niet gelijktijdig beschikbaar worden van de presentatie van de gegevens kunnen deze nu nog niet meegenomen worden. Wel zullen de gegevens zodra ze beschikbaar zijn getoond worden op onze website en voor volgend jaar is het streven om deze mee te nemen. CZ wilde graag de nieuwe CQ-data gebruiken in het nieuwe selectieve inkoopmodel. Na analyse kon een aantal vragen worden geïdentificeerd die een hoge belangscore hadden gekregen met een hoog verbeterpotentieel. Bij het matchen met de daadwerkelijke data bleek dat de vulling van de CQ-data voldoende is om mee te nemen, al ontbreken er wel wat ziekenhuizen. Echter het tijdspad om toestemming te krijgen voor het gebruik maken van deze gegevens liep niet parallel met dit traject, vandaar dat ervoor gekozen is om de uitkomsten enkel zichtbaar te maken op onze website. Voor volgend jaar is het streven om deze mee te nemen. CZ heeft besloten om de prijs geen rol toe te kennen bij het selectief 17
18 inkoopbeleid borstkankerzorg 2014. Gezien de wijzigingen in de financieringsstructuur en registraties (van DBC naar DOT) heeft CZ meer tijd nodig om een eenduidige prijsvergelijking van vergelijkbare producten te kunnen maken.
4 Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores (en daarmee de indeling van de ziekenhuizen in de categorieën) worden aangepast. Hierbij gaat CZ uit van een voorlopige peildatum van 15 augustus 2013, en een definitieve vaststelling van de scores en categorie-indeling van 1 oktober 2013. CZ zal jaarlijks beoordelen of aanvullend inkoopbeleid, bovenop de landelijke inkoop op minimumnormen, wenselijk is. Hierdoor vervalt het automatisme dat jaarlijks een update op het selectieve inkoopmodel wordt doorgevoerd. Maar wij houden de behoefte om continu de kwaliteitsindicatoren actueel te houden op onze website. 4.1 Volume Voor het volume van de borstkankeroperaties, het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten alsmede het aantal operaties per chirurg, geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd op basis van de gegevens van ZiZo, CZ-uitvraag, ZN-uitvraag en de aansluitende hoor-wederhoor procedure. 4.2 Overige zorginhoudelijke indicatoren Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op deze structuur- en procesindicatoren doorgeven aan CZ. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt. 4.3 Ontwikkelingen voorkeursmodel 2014-2015 Indien CZ beoordeelt dat doorontwikkeling van het voorkeursmodel voor borstkankerzorg bijdraagt aan kwaliteitsverbetering, zal CZ zo mogelijk de volgende aspecten meenemen: Verplichte deelname aan NBCA. Voor blijvende monitoring van de kwaliteit, wordt aangesloten bij de outcome indicatoren zoals bepaald door ZiZo en outcome parameters uit de databases van de locaties. Verhoging van percentage wachttijd tot operatie, en idem voor wachttijd tot chemotherapie. CZ streeft naar verdere concentratie van deze hoogcomplexe zorg door aan te sluiten bij de norm zoals gesteld in de "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis": 150 nieuwe patiënten per jaar. o Voor 2014 blijft de minimumnorm van CZ staan op 70 primaire borstkankeroperaties. o Voor 2015 zal de minimumnorm van CZ worden verhoogd, aansluitend bij de Europese richtlijn van 150 nieuw gediagnosticeerde patiënten per jaar per behandellocatie. CZ contracteert in 2015 alleen nog ziekenhuizen die aan deze norm voldoen. o Met de ziekenhuizen die niet aan de Europese norm voldoen zal CZ in de komende inkoopgesprekken afspraken maken over de toekomst. o CZ werkt bewust met een overgangsjaar zodat deze concentratie ingepast kan worden in het toekomstige oncologische model zoals dat voor een regio wenselijk is. 19
Deze volume en outcome indicatoren zal CZ ook steeds meer meenemen in de categorie-indeling, wat dan ook tot gevolg kan hebben dat ziekenhuizen hierdoor in een lagere categorie terecht gaan komen als niet aan de normen van de uitkomstindicatoren wordt voldaan. 20
5 Bronnen 1. G.A. Gooiker e.a., A systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? The journal of Cancer Surgery. 2010; S27-S35. 2. Skinner Ka, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast Cancer: Do Specialists Make a Difference? Annals of Surgical Oncology. 2003;10(6):606-615. 3. Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, Karsa L von. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. 2006. 4. Hairwassers D., Soelen van S., Willems C. Volume telt wél bij borstkankerzorg. Medische contact. 2013;21:1138-1140. 5. SONCOS: Multidisciplinaire mormering oncologische zorg in Nederland van 12-12-2012. 6. Richtlijn Mammacarcinoom, NABON 2012. 21
Disclaimer CZ heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en inzichten. CZ aanvaardt echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door CZ is gevalideerd. CZ aanvaardt derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door CZ verstrekte informatie. Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kan CZ aan verzekerden geen resultaten van behandelingen garanderen. CZ, augustus 2013 22