HANDLEIDING. gebruiksadviezen en. - waarschuwingen

HANDLEIDING gebruiksadviezen en - waarschuwingen 1

INDELING Inleiding Gebruiksadviezen (GA) I. De inname in relatie tot de maaltijd I.A. Inname niet nuchter I.B. Inname nuchter I.C. Belang van vocht II. GA met betrekking tot de farmaceutische vorm II.A. Bruistabletten bruispoeders oplostabletten II.B. Retard-vormen enteric coated II.C. Sublinguaal smelttabletten zuigtabletten kauwtabletten II.D. Overige III. GA met betrekking tot het tijdstip van inname III.A. s Ochtends III.B. s Avonds III.C. Reizen III.D. Overige IV Overige IV.A. Slokdarmbeschadiging IV.B. Sensibilisering voor therapietrouw IV.C. Overige Gebruikswaarschuwingen (GW) I. Interactie met de voeding I.A. Waarschuwingen voor het gebruik van alcohol I.B. Waarschuwingen voor het gebruik van pompelmoessap I.C. Waarschuwingen voor het gebruik van melk II. Invloed op het reactievermogen III. Fotodermatosen IV. Houdbaarheid V. Bewaring VI Overige 1

INLEIDING Deze gegevensbank met gebruiksadviezen en waarschuwingen bevat een selectie van adviezen teneinde het goed gebruik van geneesmiddelen te bevorderen. Zij werd samengesteld op basis van de internationale wetenschappelijke literatuur (zie literatuurlijst) en de bijsluiters door de afdeling Medicatiebewaking van Healthbase (een onafhankelijke non-profit organisatie van en voor zorgverleners uit Nederland), in samenwerking met de Wetenschappelijke Informatiedienst van Escapo CVBA (België). Richtlijnen voor gebruik van eenzelfde geneesmiddel, worden in de verschillende bijsluiterteksten zeer uiteenlopend geformuleerd. De omschrijvingen van de gebruiksadviezen en -waarschuwingen zijn zodanig gekozen, dat deze zo goed mogelijk met de inhoud van bijsluiters overeenkomen. In veel gevallen moet een keuze worden gemaakt uit een aantal relevante adviezen en waarschuwingen. Dit leidt soms tot een compromis op basis van de wetenschappelijke bijsluiter, de formulering van een advies en individuele wensen van gebruikers. Het gebruik van telegramstijl is soms onvermijdelijk. De beperkte beschikbare ruimte leent zich alleen voor noodzakelijke adviezen en waarschuwingen. Een overmaat aan tekst houdt bovendien het gevaar in, dat de belangrijkste instructies (bijv. dosering) niet worden gevolgd. De adviezen en waarschuwingen kunnen mondelinge of andere schriftelijke informatie niet vervangen. Integendeel, de verkorte teksten zullen de behoefte aan nadere uitleg doen toenemen. Adviezen kunnen vragen oproepen bij een voorschrijvende arts, soms door onbekendheid met de objectieve gegevens, soms omdat meerdere zienswijzen over de beste gebruiksaanwijzing geldig zijn. De apotheker zal hierop adequaat reageren. In voorkomende gevallen kan overleg met de redactie nuttig zijn om de juistheid of de wenselijkheid van een advies of waarschuwing te bespreken (contact de Farmaceutische Raad P. PERDIEUS 02/ 529 92 44). Indien de arts bewust afwijkt van de standaardtekst moet het advies handmatig gewijzigd worden. Dit kan soms noodzakelijk zijn, omdat het juiste advies afhankelijk kan zijn van de indicatie (bijvoorbeeld: sucralfaat, dat bij een ulcus een half uur voor de maaltijd, maar bij de indicatie reflux-oesophagitis na de maaltijd moet worden ingenomen). Er werd een onderscheid gemaakt tussen gebruiksadviezen en gebruikswaarschuwingen: Gebruiksadviezen (GA) hebben betrekking op : de inname in relatie tot de maaltijd de farmaceutische vorm tijdstip van inname 442100 2

Gebruikswaarschuwingen hebben betrekking op : interacties met de voeding (alcohol, pompelmoessap, melk); reactievermogen fotodermatosen houdbaarheid bewaring Alle adviezen dragen om technische redenen een nummer, voorafgegaan door GA of GW. In de tekst worden deze nummers tussen haakjes vermeld. Meestal wordt ook het aantal referenties die dit advies dragen (eveneens tussen haakjes) vermeld. Bvb. : ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER (548) (GA 004) Niet opgenomen zijn: - Interacties met andere geneesmiddelen. - Adviezen die algemeen betrekking hebben op het omgaan met geneesmiddelen. Bijv. "zonder kauwen doorslikken" wordt bij capsules alleen aangegeven als daar, zoals bij de retardcapsules, een bijzondere reden voor is. - De waarschuwing "uitwendig gebruik" voor toedieningsvormen zoals oog-, neus- en oordruppels - Waarschuwingen bij geneesmiddelen die voor een beperkte groep patiënten gecontra-indiceerd zijn. Een uitzondering is gemaakt voor een waarschuwing bij rifampicine, bestemd voor dragers van zachte contactlenzen. Toepassing in Phénix: - De adviezen worden afgedrukt op het adviesetiket en weergegeven op het adviesscherm. 3

Gebruiksadviezen (GA) Standaardtabel gebruiksadviezen Code GA Omschrijving 001 BIJ DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN 002 EEN HALF UUR VOOR OF 2-3 UUR NA HET ETEN 003 EERST OPLOSSEN IN - OF MENGEN MET - WATER 004 ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER 005 TABLET ONDER DE TONG UITEEN LATEN VALLEN 006 ZUIGTABLETTEN 007 GOED KAUWEN, DAN DOORSLIKKEN MET WATER 008 GORGELEN, NIET DOORSLIKKEN 009 GOED INWRIJVEN 010 DUN AANBRENGEN 011 MONDSPOELING. NIET INSLIKKEN 013 STOMEN MET ENKELE DRUPPELS OP HEET WATER 014 ZITTEND OF STAANDE MET WATER INNEMEN 015 15-20 MINUTEN VOOR DE MAALTIJD INNEMEN 016 NA WAT VOEDSEL MET WATER INNEMEN 017 BIJ DE MAALTIJD INNEMEN 018 OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK 019 2 UUR VOOR EN NA INNAME NIET ETEN 020 TIJDENS DE WARME MAALTIJD INNEMEN 021 VOOR DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN 022 EEN UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN 023 MET EEN RUIME HOEVEELHEID WATER INNEMEN 024 ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN 025 VOOR GEBRUIK BEVOCHTIGEN 026 BIJ DE MAALTIJD MET MELK INNEMEN 027 EEN UUR NA DE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT 028 BIJ HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN 029 LEES VOOR GEBRUIK DE BIJSLUITER. 030 AANSTIPVLOEISTOF 031 TER INHALATIE 032 BIJ MAAGKLACHTEN NA HET ETEN INNEMEN 033 VERSPREID OVER DE DAG INNEMEN 035 STIPT VOLGENS DIT VOORSCHRIFT GEBRUIKEN 036 OMROEREN VOOR GEBRUIK 037 T/M 4 WEKEN NA VERTREK UIT GEBIED 442100 4

Code GA Omschrijving 039 ONGEVEER EEN HALF UUR VOOR HET ONTBIJT 040 AANBEVELING: NA GEBRUIK DE MOND SPOELEN 041 OP DE LEGE MAAG INNEMEN 042 MET DE VOEDING VERMENGEN 043 'S MORGENS MET VEEL DRINKEN INNEMEN 044 VOOR HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN 045 VOOR DE MAALTIJD EN EVT. VOOR DE NACHT 046 VOOR GEBRUIK VOORZICHTIG OMZWENKEN 047 DE DAGDOSIS IN EEN KEER INNEMEN 048 NIET OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK 049 MET EEN GLAS WATER INNEMEN NIET MET MELK 050 NA DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN 051 HET WASLAAGJE VAN DE STIFT VERWIJDEREN 052 INNEMEN MET LIMONADE OF VRUCHTENSAP 053 INDIEN GEWENST EERST OPLOSSEN IN WATER 054 TABLETTEN KAUWEN OF LANGZAAM OPZUIGEN 055 MET EEN RUIME HOEVEELHEID VOCHT INNEMEN 056 BIJ VOORKEUR 'S AVONDS IN TE NEMEN 057 EERST OPLOSSEN EN LATEN UITBRUISEN 058 KLYSMA OP LICHAAMSTEMPERATUUR BRENGEN 059 EEN HALF UUR VOOR ONTBIJT EN/OF AVONDETEN 060 EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN 061 LIEFST VOOR HET NAAR BED GAAN INNEMEN 062 TABLET OP DE TONG LATEN SMELTEN 063 SAMEN MET VLOEISTOF OF VOEDSEL INNEMEN 064 NA HET ONTBIJT EN EVT. NA DE LUNCH 065 3 WEKEN VOOR VERTREK BEGINNEN 066 DIRECT NA HET OPSTAAN INNEMEN 067 TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN 068 TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET ETEN 069 KORRELS ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN 071 1 UUR VOOR SEXUELE ACTIVITEIT INNEMEN 072 NIET 'S AVONDS INNEMEN 074 OP EEN VAST TIJDSTIP ('S AVONDS) INNEMEN 075 UITSLUITEND 'S OCHTENDS INNEMEN 076 VOOR GEBRUIK TEN MINSTE 20X OMZWENKEN 077 VOOR GEBRUIK MENGEN DOOR TE ROLLEN 079 NA DE AVONDMAALTIJD INNEMEN 080 STEEDS OP EEN VAST TIJDSTIP INNEMEN 081 VOOR HET SLAPEN GAAN INNEMEN 082 IN DE NEUS SPRAYEN, NIET OPSNUIVEN 5

Code GA Omschrijving 086 BIJ TBC DAGDOSIS IN 1 KEER INNEMEN 087 IN EEN GLAS WATER MENGEN 088 'S OCHTENDS INNEMEN 089 INHOUD ZAKJE OPLOSSEN IN 1 LITER WATER 090 START EEN DAG VOOR AANKOMST IN GEBIED 091 T/M 7 DAGEN NA VERTREK UIT GEBIED 092 1 UUR VOOR OF 2 UUR NA HET ETEN INNEMEN 093 NA WAT VOEDSEL INNEMEN 094 OF 2 UUR VOOR OF NA VOEDSEL/ZUIVEL 095 ZURE DRANK: KAN TANDGLAZUUR BESCHADIGEN 097 BIJ VOORKEUR' S AVONDS TOEDIENEN 100 2 UUR VOOR OF 2 UUR NA VOEDSEL INNEMEN 101 IN DE MOND LATEN SMELTEN 102 EEN UUR VOOR HET ONTBIJT INNEMEN 103 TOT EEN UUR NA INNAME NIET GAAN LIGGEN 104 BIJ VOORKEUR 'S OCHTENDS AANBRENGEN 105 BIJ IEDERE CAPSULE, 2 X INHALEREN! 106 INHOUD ZAKJE OPLOSSEN IN 1/2 LITER WATER 107 NIET KNIJPEN IN HET RIETJE 108 BIJ VOORKEUR NA DE MAALTIJD INNEMEN 109 TABLET OPLOSSEN OF OPZUIGEN 110 1 UUR VOOR OF 1 UUR NA VOEDSEL INNEMEN 111 'S AVONDS VOOR HET SLAPEN GAAN INBRENGEN 112 TOT EEN UUR NA INNAME NIET ETEN 113 2 UUR VOOR OF 1 UUR NA INNAME NIET ETEN Toelichting en commentaar bij de afzonderlijke adviezen 442100 6

I INNAME IN RELATIE TOT DE MAALTIJD Inleiding Na de posologie (aantal tabletten per dag) is de inname tot de maaltijd misschien wel het tweede meest gegeven advies in de apotheek. Het gaat echter om een heel complexe materie met vele variabelen (molecule, farmaceutische vorm, indicatie, ) en uitzonderingen en waarover nog niet zoveel is geweten. Het gaat dus om adviezen met een hoog encyclopedisch gehalte en dus is de computer een ideale bondgenoot om ons daarbij in ons dagelijks werk te ondersteunen. We herhalen eerst kort enkele algemene regels. De weg van een geneesmiddel doorheen het lichaam 7

Maag - uiteenvalproces - oplossen Darmwand - passieve diffusie - poriën - transportsystemen - CYP P450 Bloed Lever - First pass metabolisme CYP P450 Algemene bloedsomloop Nier - Uitscheiding van geneesmiddel + metabolieten 442100 8

1. Invloed van voedsel Voedsel kan de resorptie en bijgevolg ook de werking van geneesmiddelen in belangrijke mate beïnvloeden. Hierbij moet men voor ogen houden dat voeding een invloed kan hebben enerzijds op de "snelheid" waarmee een geneesmiddel wordt geresorbeerd, en anderzijds op de "hoeveelheid" geneesmiddel die wordt geresorbeerd. a. Vertraagde resorptie met gelijkblijvende totale beschikbaarheid De ontlediging van de maag wordt over het algemeen vertraagd door voedsel en hierdoor kan de snelheid van resorptie van geneesmiddelen, die voornamelijk plaatsvindt in de dunne darm, duidelijk afnemen. De resorptie van nifedipine blijkt door voedsel te worden vertraagd, waardoor tachycardie en bloeddrukschommelingen zich minder zullen voordoen. Van antiflogistische analgetica zoals acetylsalicylzuur wordt eveneens de resorptie en bijgevolg het intreden van de werking, vertraagd door voedsel. b. Vertraagde resorptie met afgenomen totale beschikbaarheid Dit wordt verklaard door de langere aanwezigheid in de maag waardoor het geneesmiddel in sterkere mate wordt afgebroken en/of onoplosbare complexen vormt. Voorbeelden zijn erythromycine (maar niet het ethylsuccinaat en ook niet wanneer afgeleverd als "enteric coated" capsules), tetracyclines (behalve doxycycline en minocycline), die onoplosbare en dus niet-resorbeerbare complexen vormen met calciumrijk voedsel, ijzerpreparaten die complexen vormen wanneer ze tegelijk met melkprodukten en looistoffen (zoals in thee) worden ingenomen. c. Toegenomen resorptie enlof beschikbaarheid Voorbeelden van geneesmiddelen met toegenomen resorptie zijn fenytoïne, spironolacton, enz. Als mogelijke verklaring wordt een toename van de desintegratie van de toedieningsvorm en/of een versneld oplossen van het preparaat in maagsap en/of een langere contacttijd ervan met het resorberende darmoppervlak aangenomen. De resorptie van liposolubele geneesmiddelen (vb. vit A en D) kan toenemen door vetrijk voedsel. Het first-pass effect dat bepaalde geneesmiddelen zoals o.a. propranolol, metoprolol ondergaan, kan afnemen door voedsel, waardoor de biologische beschikbaarheid ervan verhoogt met ongeveer een factor 2 (een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat voedsel veranderingen teweegbrengt in de leverperfusie). d. Wisselvallige resorptie en beschikbaarheid De resorptie van theofylline uit preparaten met vertraagde vrijstelling, blijkt sterk te kunnen schommelen, afhankelijk van het gebruikte preparaat. Als verkla ring voert men de phveranderingen in de gastro-intestinale tractus aan die zijn teweeggebracht door het voedsel en waardoor de omhulling sneller oplost en bijgevolg ook de werkzame stof sneller vrijkomt. 2. Invloed van water Aangezien de resorptie van geneesmiddelen door de darmwand meestal verloopt als een passieve diffusie zou men verwachten dat dit transport sneller geschiedt naarmate de concentratiegradiënt hoger is (hoe meer water, hoe trager). Het omgekeerde blijkt echter 9

waar te zijn. Hoe meer water er wordt gedronken, hoe sneller en soms ook hoe meer van de ingenomen geneesmiddelen wordt geresorbeerd. Dit wordt verklaard doordat het geneesmiddel in een groter volume sneller wordt opgelost en zich over een groter oppervlak van het maagdarmkanaal kan verspreiden. 3. Lichaamshouding van de patiënt Na inname van capsules en tabletten kunnen deze langdurig in de slokdarm verblijven. Wanneer het geneesmiddel aan de wand kleeft en chemisch agressief is, kunnen slokdarmirritaties en -ulceraties ontstaan: dit is o.a. aangetoond voor capsules met doxycycline die juist vóór het slapengaan liggend waren ingenomen. Tabletten doxycycline geven minder frequent maar incidenteel toch ook aanleiding tot problemen. Andere geneesmiddelen die slokdarmbeschadiging kunnen veroorzaken zijn kaliumchloride in tabletvorm. Deze letsels kunnen grotendeels voorkomen worden door inname in zittende of rechtopstaande houding en door gebruik van voldoende vloeistof. 4. Andere factoren. Hoewel op farmacokinetisch vlak niet ideaal (de doseringsintervallen zijn niet evenredig over de dag zijn verdeeld) worden de meeste geneesmiddelen bij voorkeur tijdens de maaltijd ingenomen omdat dan enerzijds minder kans bestaat dat de inname ervan wordt vergeten (therapietrouw) en anderzijds omdat ongewenste effecten ter hoogte van de gastro-intestinale tractus hierdoor zoveel mogelijk worden beperkt. Om te sterke schommelingen in concentratie te voorkomen is het best de geneesmiddelen steeds in dezelfde relatie tot de maaltijd in te nemen. Voor farmaca waarvan een snel optredend effect wordt gewenst zoals van antiinflammatoire analgetica, zou het wenselijk zijn ze met een lege maag in te nemen, maar dit stuit vaak op bezwaren omwille van de veroorzaakte maag-darmirritatie. Antacida dienen, voor een optimale neutralisatie van het maagzuur, te worden ingenomen 1 tot 2 uur na de maaltijd en kort vóór het slapen. Conclusies In het algemeen dienen geneesmiddelen te worden ingenomen: - steeds in dezelfde relatie tot de maaltijd; - met veel water; - in staande of rechtopzittende houding; - meestal tijdens of direct na de maaltijd. 442100 10

I. A. INNAME NIET NUCHTER BIJ DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (277) (GA 001) BIJ DE MAALTIJD INNEMEN (98) (GA 017) Deze adviezen zijn te vinden bij tal van geneesmiddelen. Vbn. : - Pancreatine (Creon ) (spijsverteringsenzympreparaten!) - propranolol (verminderd 'first pass'-metabolisme; voedsel heeft geen invloed op de beschikbaarheid van de retardvormen van propranolol? ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER ) - CEDUR TABL. 60 X 200 MG. (maagbezwaren: in principe hoeft men geen onderscheid te maken tussen vlak voor, tijdens of vlak na de maaltijd : bij ) - Erytromycine wordt geïnactiveerd in zuur milieu met als gevolg een wisselende resorptie in de maag. De ethylsuccinaat-ester is echter relatief zuurstabiel en wordt door toediening met voedsel bovendien beter opgenomen. De ES-formuleringen van erytromycine moeten daarom bij de maaltijd worden ingenomen (? bijsluiter Erythroforte!). NA WAT VOEDSEL MET WATER INNEMEN (272) (GA 016) Bij preparaten met lichte tot matige gastro-intestinale bijwerkingen. Deze formulering voorkomt de misvatting, dat een (volledige) maaltijd noodzakelijk is. Een niet-lege maag is in de meeste gevallen voldoende. Met name van belang bij viermaal daags dosering - nitrofurantoïne (Furadantine MC). - meeste niet-maagsap-resistente NSAID's (maagsapresistente tabletten worden bij voorkeur niet tijdens de maaltijd ingenomen). NA WAT VOEDSEL INNEMEN (37) (GA 093) - SPIDIFEN ZAK. 24 X 200 MG - BREXINE PDR. SAC. 30 X 20 MG BIJ MAAGKLACHTEN NA HET ETEN INNEMEN (60) (GA 032) Dit advies kan toegepast worden bij geneesmiddelen, die in verband met een betere biologische beschikbaarheid bij voorkeur op een lege maag moeten worden ingenomen, maar tevens maagklachten of misselijkheid kunnen veroorzaken. Dit advies kan dus gecombineerd worden met EEN HALF UUR VOOR OF 2-3 UUR NA HET ETEN - Ijzerverbindingen. Een optimale resorptie vindt plaats bij inname op een lege maag van een hoeveelheid, overeenkomend met 100 mg ferro per dag. (Bijv. tweemaal daags 1 ferrofumaraat tablet per dag.). Bij hogere dosering komen frequent maagklachten voor. In dat geval is inname na de maaltijd te adviseren. Bij preparaten die ferrozouten bevatten, wordt tevens geadviseerd om bij het innemen gebruik te maken van een glas water, mede omdat melkproducten de resorptie kunnen verminderen. 11

MET DE VOEDING VERMENGEN (5) (GA 042) De vetoplosbare vitaminen (vb. D Cure amp.) worden het beste opgenomen bij een vetbevattende maaltijd. Omdat vitamine A en D bevattende druppels vooral aan baby's worden gegeven, wordt geadviseerd deze met de voeding te vermengen. BIJ HET ONTBIJT MET WATER INNEMEN (75) (GA 028) Dit advies wordt gegeven bij diuretica, afhankelijk van de aanvang en de duur van het effect, met name bij de langwerkende preparaten. (Einde effect 20 tot 40 uur.) Ook bij de minder lang werkende preparaten is dit advies opgenomen, alhoewel het voor kan komen dat de dosis over meerdere giften per dag wordt verdeeld. Bij preparaten met snel intredende en kortdurende werking is het advies achterwege gelaten. Het advies geldt dus niet voor alle diuretica en in alle situaties! NA HET ONTBIJT EN EVT. NA DE LUNCH (2) (GA 064) Omdat selegiline (Eldepryl) wordt gemetaboliseerd in amfetamine en afgeleiden daarvan, wordt geadviseerd de dosis na het ontbijt in te nemen, of te verdelen over het ontbijt en het middageten, om zo slapeloosheid als bijwerking te beperken. NA DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (45) (GA 050) Wat de invloed van voedsel op de resorptie van geneesmiddelen betreft, is het niet van belang of het geneesmiddel vlak voor, tijdens, of vlak na de maaltijd wordt ingenomen. Meestal wordt daarom BIJ DE MAALTIJD geadviseerd. Soms zijn er redenen om, overeenkomstig een geregistreerde bijsluiter, 'na de maaltijd' te adviseren, bijvoorbeeld: - propafenon (Rytmonorm ) in verband met de bittere smaak en de lokaalanesthetische werking en - norethisteron (Primolut ) In verband met misselijkheid als bijwerking wordt dit advies ook bij gegeven. BIJ DE MAALTIJD MET MELK INNEMEN (5) (GA 026) Preparaten die frequent een sterke irritatie van het maagslijmvlies veroorzaken (bijv. indometacine oraal). 442100 12

I. B. NUCHTER EEN HALF UUR VOOR OF 2-3 UUR NA HET ETEN (85) (GA 002) 1 2 UUR VOOR EN NA INNAME NIET ETEN (2) (GA 019) TOT EEN HALF UUR NA INNAME NIET ETEN (4) (GA 068) TOT EEN UUR NA INNAME NIET ETEN (GA 112) OP DE LEGE MAAG INNEMEN (9) (GA 041) EEN UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (16) (GA 022) 1 UUR VOOR OF 2 UUR NA HET ETEN INNEMEN (29) (GA 092) OF 2 UUR VOOR OF NA VOEDSEL/ZUIVEL (2) (GA 094) Formuleringen voor het innemen op een lege maag. Onder meer van toepassing indien de snelheid en mate van resorptie van het geneesmiddel onder invloed van voedsel zodanig wordt verminderd, dat daardoor de biologische beschikbaarheid klinisch relevant afneemt. - orale penicillines, met uitzondering van amoxicilline en feneticilline, - ferrozouten - bisfosfonaten, zoals clodroninezuur (Bonefos ) en etidroninezuur (Osteodidronel ). Slechts 1 tot 6% van de orale dosis wordt geresorbeerd. Vooral voedsel dat veel calcium bevat (melk) kan de opname verder doen afnemen. Bij Bonviva (ibandroninezuur) geldt GA 112. Voor de overige bisfosfonaten geldt een afwijkend advies (GA 068). - Buccaline. - rifampicine (Rifadine ) - norfloxacine en flucloxacilline 15-20 MINUTEN VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (23) (GA 015) - mebeverine, - lercanidipine (Zanidip ) dragees. EEN UUR NA DE MAALTIJD EN VOOR DE NACHT (52) (GA 027) - met dit advies kan een maximale werkingsduur van antacida bereikt worden. ONGEVEER EEN HALF UUR VOOR HET ONTBIJT (41) (GA 039) Formulering voor geneesmiddelen, die voor een snelle en/of volledige resorptie op een lege maag moeten worden ingenomen, en bij voorkeur 's morgens worden toegediend. - levothyroxine-preparaten. - lansoprazol (Dakar ) : de biologische beschikbaarheid is bij inname 's morgens significant beter dan 's avonds. Bovendien wordt deze nadelig beïnvloed door gelijktijdig gebruik van voedsel. VOOR DE MAALTIJD EN EVT. VOOR DE NACHT (GA 045) Van toepassing op de preparaten domperidon en cisapride. Voor de maaltijd betekent 15 min. voor de maaltijd 1 Opm. Het advies EEN HALF UUR VOOR OF 2-3 UUR NA HET ETEN wordt niet gegeven bij isoniazide (Nicotibine) om prioriteit te geven aan advies De dagdosis in een keer innemen. 13

TWEE UUR NA DE MAALTIJD INNEMEN (4) (GA 078) - Videx EC : volgens de wetenschappelijke bijsluiter moet dit geneesmiddel twee uur na de maaltijd worden ingenomen (? Videx : EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN ) VOOR DE MAALTIJD MET WATER INNEMEN (53) (GA 021) - Acarbose dient vlak vóór of aan het begin van de maaltijd te worden ingenomen. - Bloedsuikerverlagende middelen van het sulfonylureum-type: inname op een gevulde maag zou de kans op gastro-intestinale bijwerkingen voorkomen. Er zijn echter aanwijzingen, dat het therapeutische effect wordt verbeterd, indien inname 15-30 minuten vóór de maaltijd plaatsvindt (teneinde de werking te laten samenvallen met de stijging van de glycemie). De redactie heeft uiteindelijk gekozen voor het advies vóór de maaltijd met water innemen, behalve voor glipizide (op basis van het registratiedossier) en voor chloorpropamide. EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD INNEMEN (10) (GA 060) - glipizide (Glibenese, Minidiab ) - Diclofenac (Voltaren, ) e.a. NSAID : maagsapresistente tabletten worden bij voorkeur niet tijdens, maar vóór de maaltijd ingenomen, om beschadiging van de maagsapresistente laag te beperken. Tabletten zonder maagsapresistente coating (diclofenac retard 75 en 100 mg) worden, teneinde maagklachten door een direct effect op het maagslijmvlies tegen te gaan, tijdens of vlak na de maaltijd ingenomen. Diclofenac wordt uit maagsapresistente tabletten na passage door de maag snel en volledig geresorbeerd. Indien diclofenac tijdens of na de maaltijd wordt ingenomen, vindt de passage langzamer plaats. De hoeveelheid geabsorbeerd diclofenac verandert echter niet. Bij bepaalde indicaties kan een snel effect van belang zijn. Daarom wordt geadviseerd de maagsapresistente vormen van diclofenac 25 en 50 mg en van naproxen voor de maaltijd in te nemen. Voor een snellere opname is inname vlak voor de maaltijd niet effectief. Daarom wordt voor deze middelen GA 060 gebruikt, "een half uur voor de maaltijd innemen". Bij chronisch gebruik van enteric-coated diclofenac tabletten is het innametijdstip in relatie tot de maaltijd niet meer van aantoonbare invloed op de werking of bijwerking. I. C. Belang van vocht MET EEN RUIME HOEVEELHEID WATER INNEMEN (56) (GA 023) Voor de meeste geneesmiddelen geldt dat veel water de resorptie bevordert en de maagpassage versnelt. Dit advies is soms nodig als aanvulling op andere adviezen en is ook toe te passen bij verdeelde poeders. MET EEN RUIME HOEVEELHEID VOCHT INNEMEN (13) (GA 055) - volumevergrotende laxeermiddelen (vb. Psylliumvezels) moeten, al of niet gelijktijdig met voedsel, met tenminste één glas vocht worden ingenomen, om 442100 14

obstructie in de darm te voorkomen. Hier het woord 'vocht' gebruikt, omdat de vezels ook met melk of vruchtensap ingenomen kunnen worden. - colestipol (Colestid ) : Nooit droog innemen wegens gevaar voor inhalatie of oesofagale inklemming S MORGENS MET VEEL DRINKEN INNEMEN (2) (GA 043) - Cyclofosfamide wordt gedeeltelijk omgezet in toxische metabolieten. Dit kan een bloeding in de blaas tot gevolg hebben (hemorragische cystitis). Daarom wordt geadviseerd om onder andere te zorgen voor een snelle diurese en het middel in te nemen met een grote hoeveelheid vocht. MET EEN GLAS WATER INNEMEN NIET MET MELK (9) (GA 049) - Dit gecombineerde advies wordt onder andere gegeven bij ijzer-preparaten. Met name zwangeren gebruiken soms extra ijzer en melk, die derhalve niet op hetzelfde tijdstip ingenomen moeten worden. INNEMEN MET LIMONADE OF VRUCHTENSAP (8) (GA 052) Algemeen te gebruiken bij vies-smakende preparaten (vb. Sandimmun, Chloropotassuril ). 15

II GA met betrekking tot de farmaceutische vorm II.A. BRUISTABLETTEN BRUISPOEDERS - OPLOSTABLETTEN EERST OPLOSSEN IN - OF MENGEN MET WATER (211) (GA 003) De gecombineerde formulering (oplossen/mengen) is gekozen, omdat niet in alle gevallen een heldere oplossing wordt verkregen. Dit advies wordt onder andere toegekend aan de meeste acetylsalicylzuur-bevattende preparaten en sommige oplostabletten - CLAMOXYL PDR. SAC. 16 X 500 MG - LYSOMUCIL 200 SAC. 30X200 MG - ASPIRINE 500 COMP. 20X500 MG (ASA) - KAYEXALATE CA PDR. 300 GR - HIBITANE SOL. ALC. 250 ML 5% - ASPEGIC 1000 PDR. SAC. 20 AD. - CATAFLAM TABL. DISP. 30 X 50 MG (eerst oplossen volgens bijsluiter) INDIEN GEWENST EERST OPLOSSEN IN WATER (29) (GA 053) Dit advies geldt voor tabletten die met water ingenomen moeten worden, naar keuze, al of niet na voorafgaand dispergeren in een glas water. Dit is dus het standaardadvies voor oplostabletten. Het advies wordt ook gegeven bij Pentasa-retard-tabletten, in combinatie met het advies: 'Zonder kauwen innemen met een glas water' (GA 004). Bij slikklachten kan men namelijk de tablet dispergeren in water, waarna de vrijgekomen microkorrels met mesalazine niet gekauwd mogen worden. - AMOXICILLINE COMP. 8X1000 MG SZ - PROZAC GEL. 28 X 20 MG DISPERSIBLE - PENTASA 500 COMP. 300 X 500 MG - CLAMOXYL TABS COMP. 8X1000MG - FLEMOXIN SOLUTAB COMP. 20 X 1000 MG - FLUOR GT. 30 ML SMB EERST OPLOSSEN EN LATEN UITBRUISEN (113) (GA 057) Dit advies wordt gegeven bij bruistabletten of bruispoeders om gasvorming in de maag te voorkomen. - DAFALGAN 500 COMP. 32 EFF. - CACIT 1000 BRUISTABL. 30. 442100 16

- LYSOMUCIL 200 BRUISTABL.30X200MG NF II.B. RETARD-VORMEN ENTERIC COATED "zonder kauwen doorslikken" wordt bij capsules alleen aangegeven als daar, zoals bij de retardcapsules, een bijzondere reden voor is. ZONDER KAUWEN INNEMEN MET EEN GLAS WATER (548) (GA 004) Met een glas water wordt bedoeld: een ruime hoeveelheid water. In veel gevallen betekent dit "heel doorslikken". Dit is vooral van toepassing op preparaten met verlengde werking, op enterisch omhulde vormen en wordt ook gegeven bij preparaten, waarbij de slechte smaak van de werkzame stof gemaskeerd moet worden. Een aantal preparaten echter mag wel gedeeld, maar niet gekauwd worden. Bij oraal toegediende cytostatica wordt dit advies gegeven om te voorkomen dat de cytotoxische stof in aanraking komt met het slijmvlies van de mond of slokdarm. - CATAFLAM DRAG. 30 X 50 MG (omhuld) - LOSEC MUPS 20 COMP. 28 X 20 MG (omhulde granules) - ALKERAN COMP. 25 X 2 MG (cytostaticum) ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN (242) (GA 024) - CLAVERSAL 500 COMP. 300 X 500 MG : zonder kouwen met weinig water volgens bijsluiter (enterisch omhuld) KORRELS ZONDER KAUWEN DOORSLIKKEN (2) (GA 069) - PENTASA ZAK 150 X 1 G : bevatten mesalazine in granulae met gereguleerde afgifte. Aanbevolen wordt de zakjes leeg te schudden op de tong en na doorslikken een slok water of andere drank te nemen. Van belang is dat alle korrels zonder kauwen worden ingenomen. II.C. SUBLINGUAAL SMELTTABLETTEN ZUIG- TABLETTEN - KAUWTABLETTEN TABLET ONDER DE TONG UITEEN LATEN VALLEN (13) (GA 005) Sublinguale toediening, waardoor bij enkele preparaten een snelle resorptie plaatsvindt en de leverpassage wordt omzeild. - TEMGESIC SUBL. TABL. 50 X 0.2 MG TABLET OP DE TONG LATEN SMELTEN (25) (GA 062) Van toepassing op smelttabletten. - ZOMIG INSTANT COMP. 2 X 2.5 MG - DAFALGAN ODIS COMP. ORODISP. 16 17

ZUIGTABLETTEN (57) (GA 006) Dit advies heeft vooral betrekking op tabletten voor lokale toepassing in de mond- en keelholte. - HIBITANE COMP. 40 SUCER GOED KAUWEN, DAN DOORSLIKKEN MET WATER (28) (GA 007) O.a. voor antacida kauwtabletten i.v.m. sneller intredend effect. - MAALOX FORT COMP. 40 TABLETTEN KAUWEN OF LANGZAAM OPZUIGEN (27) (GA 054) Sommige preparaten, zoals bepaalde antacida in tabletvorm, kunnen zowel gekauwd als opgezogen worden. Door het opzuigen van tabletten zal het effect meestal langer aanhouden. Het advies wordt bij fluoride-tabletten gegeven om het plaatselijk contact met tandglazuur te bevorderen en wordt ook om die reden gecombineerd met advies GA 033 (verspreid over de dag innemen). Bij zuigelingen zal het noodzakelijk zijn de tabletjes fijn te maken en met de voeding (geen melk!) te mengen. - RENNIE COMP. 48 - Z-FLUOR TABL. 200 X 0.25 MG II.D. OVERIGE MONDSPOELING, NIET INSLIKKEN (12) (GA 011) - CORSODYL MONDWATER 200 ML STOMEN MET ENKELE DRUPPELS OP HEET WATER (5) (GA 013) - INHALO RHINATHIOL OPL. 20 ML TER INHALATIE (58) (GA 031) Alhoewel dit advies in de meeste gevallen voor zich spreekt, wordt met dit advies benadrukt dat het geneesmiddel voor inhalatie bedoeld is. - MISTABRON AMP. 30 X 3 ML 600 MG 20% - VENTOLIN 100 INHAL. 200 X 100 MCG BIJ IEDERE CAPSULE, 2 X INHALEREN! (GA 105) Bij de inhalatie van tiotropium uit Spiriva? capsules is het belangrijk om twee keer achter elkaar te inhaleren uit 1 capsule, zodat de inhoud van deze capsule zo volledig mogelijk wordt geïnhaleerd. OMSCHUDDEN VOOR GEBRUIK (300) (GA 018) Voor de meeste preparaten vanzelfsprekend. Ook van toepassing op suspensies voor injectie, suspensies voor oogheelkundige toepassing en enkele dosis-aerosolen. Met een sticker kan men deze gebruiksaanwijzing accentueren. - VENTOLIN 100 INHAL. 200 X 100 MCG - GAVISCON SUSP. 1 X 500 ML PO. 442100 18

VOOR GEBRUIK: MENGEN VOLGENS BIJSLUITER (GW 079) Insuline-suspensies kan men voor het gebruik hersuspenderen, door de flacon tussen de handen te rollen of voorzichtig om te zwenken. De term 'omschudden voor gebruik' wordt in dit geval vermeden om schuimvorming in de flacon te voorkomen. Patronen en wegwerpspuiten dient men voor gebruik minstens 20 maal om te zwenken. Flacons moeten tussen de handen gerold worden. Suspensies van middellang werkende (NPH) insuline worden afzonderlijk of gecombineerd met een kort werkende insuline gebruikt. Verlenging van de werkingsduur van insuline, met vertraagde resorptie uit de injectieplaats, wordt bereikt door complexvorming van insuline met eiwit protamine. Daarbij wordt NPH- of isofane insuline gevormd. De gebruiker van een pen met een middellang werkende insuline moet de vullingen voor het gebruik zeer zorgvuldig hersuspenderen, omdat anders uit dezelfde penpatroon niet steeds insuline van dezelfde concentratie wordt toegediend. In het dagelijks leven van de patiënt die penvullingen met middellang werkende (NPH) insuline gebruikt, komt onvolledige suspensie dikwijls voor. Dit kan een oorzaak zijn van hypoglykemie en een minder goede bloedglucosecirculatie. De resultaten pleiten voor een goede mondelinge instructie door diabetes verpleegkundigen, artsen en apothekers, waarbij extra aandacht dient te worden geschonken aan de wijze van her-suspensie. Geadviseerd wordt om voor het spuiten de pen tenminste twintigmaal te zwenken. VOOR GEBRUIK BEVOCHTIGEN (4) (GA 025) De irritatie door P.E.G.-zetpillen (onder andere Indocid supp.) kan door bevochtigen voor het inbrengen worden verminderd. De zilvernitraat stift moet, voor een juist gebruik als causticum, eerst worden bevochtigd. - INDOCID SUPP. 12 X 100 MG AANSTIPVLOEISTOF (5) (GA 030) Alhoewel dit advies in de meeste gevallen voor zich spreekt, wordt met dit advies benadrukt dat de vloeistof moet worden aangestipt. (bijv. salicylzuurcollodium) - PYRALVEX GT. 10 ML HET WASLAAGJE VAN DE STIFT VERWIJDEREN ( ) (GA 051) Specifiek voor zilvernitraat stiften, gecombineerd met het "voor gebruik bevochtigen" (GA 025). KLYSMA OP LICHAAMSTEMPERATUUR BRENGEN ( ) (GA 058) Dit advies kan gebruikt worden voor klysmavloeistoffen, zodat deze minder prikkelend aanvoelen. IN DE NEUS SPRAYEN, NIET OPSNUIVEN (5) (GA 082) Advies bij desmopressine-neusspray en sumatriptan-neusspray: ze mogen niet worden opgesnoven. Het geneesmiddel moet in de neus worden gesprayd en de gelegenheid krijgen daar te worden opgenomen door het neusslijmvlies. - IMITREX 20 SPRAY NAS. DOS. 2 19