Reader Provocatietesten en Mobiliteitstesten van het SI- Gewricht Anatomie en diagnostiek van het SI-gewricht Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008
Inleiding De afgelopen tien / vijftien jaar is men met betrekking tot het SI-gewricht tot nieuwe inzichten gekomen aan de hand van Evidence Based informatie. In deze reader wordt duidelijkheid gegeven in de diagnostiek naar SI problematiek. Op basis van deze gegevens hebben is de volgende vraagstelling geformuleerd: welke combinatie van SI-testen is het meest Evidence Based om bij volwassenen (18+) patiënten een fysiotherapeutische diagnose op te kunnen stellen? Hierover is een review geschreven (Denneman & Stam, 2008) [1]. Vervolgens is er een reader geschreven, waarbij beknopt de anatomie, en de in de review aanbevolen testen worden beschreven. Hieraan toegevoegd is een CD-ROM (DVD) met hierop video s van de meest valide en betrouwbare SI-testen. De video s zijn ook via YouTube (http://nl.youtube.com/user/siprovocatietesten) te vinden. Het doel van deze reader is het implementeren van SI diagnostiek in het onderwijsprogramma van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Anatomie articulatio sacroiliaca De rechter en linker ossa coxae (bestaande uit het os ilium, het os ischii en het os pubis) vormen, samen met het os sacrum, het skelet van het bekken. De botstukken van het bekken articuleren met elkaar in de symphysis pubica en in de linker en rechter articulatio sacro-iliaca. Deze zijn verder nog verbonden door ligamenten, die van de lumbale wervelkolom en het os sacrum naar de ossa coxae lopen (Lohman, 2004) [2]. Afbeelding 1: Het skelet van het bekken. (Gray s Anatomy) [3] In het articulatio sacro-iliaca articuleren de facies auricularis van het os sacrum en het os ilium. De gewrichtsvlakken hebben de vorm van een oorschelp. Het gewricht is omgeven door een kapsel dat aan de randen van de facies auriculares is aangehecht en dat aan de ventrale zijde versterkt wordt door de ligg. sacroiliaca anteriora. Deze verbinden de ala en de facies pelvina van het os ilium met de overeenkomstige delen van het os sacrum. Aan de dorsale zijde van het gewricht bevinden zich de ligg. sacro-iliaca interossea, die buiten het kapsel zijn gelegen en uitgespannen zijn tussen de tuberositas sacralis en de tuberositas iliaca (Lohman, 2004) [2]. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 1
Provocatietesten en Mobiliteitstesten van het SI-gewricht: Validiteit & Betrouwbaarheid Afbeelding 2: De ligamenten aan de voorzijde van het bekken. (Gray's Anatomy) [3] Afbeelding 3: Ligamenten aan de achterzijde van het bekken. (Gray's Anatomy) [3] Oppervlakkig hiervan liggen de ligg. sacro-iliaca posteriora, waarvan de vezels van de crista sacralis medialis en de omgeving hiervan naar de tuberositas iliaca en de spina iliaca posterior inferior lopen. Behalve de bovengenoemde ligamenten zijn het os sacrum en lumbale wervelkolom en het os coxae nog met elkaar verbonden door het lig. iliolumbale, het lig. sacrotuberale en het lig. sacrospinale. Een sacro-iliacaal deel van het lig. iliolumbale strekt zich uit tussen de bovenrand van de ala van het os sacrum en de tuberositas iliaca van het os ilium. Het lig. sacrotuberale ontspringt van de achterrand van het os ilium, van de laterale rand van de achteronderzijde van het os sacrum en van het bovenste gedeelte van het os coccygis. Vanaf deze oorsprong komen deze vezels samen naar het tuber ischiadicum en hechten hier grotendeels aan vast. Het lig. sacrotuberale ontspringt aan de laterale rand van het onderste gedeelte van het os sacrum en het bovenste gedeelte van het os coccygis en loopt van hieruit naar de spina ischiadica (Lohman, 2004) [2]. Bewegingen in het sacro-iliacale gewricht zijn slechts beperkt mogelijk. Door de caudale groep van de achterste ligamenten blijft het os sacrum aan de ossa ilia opgehangen, terwijl de craniale groep van deze ligamenten in samenwerking met het lig. sacrotuberale de vooroverkanteling van het os sacrum remmen. De achterste ligamenten vervullen bij staande stand een functie bij het opvangen van het gewicht van het boven het bekken gelegen rompgedeelte (Lohman, 2004) [2]. In de figuur hiernaast zijn de assen van beweging te zien. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 Afbeelding 4: De assen van bewegen van het art. sacro-iliacum. (sturresson et al., 2000) [4] 2
Anamnese / Screening In de fysiotherapeutische praktijk kom je regelmatig patiënten met aspecifieke lage rugklachten tegen. Een deel van deze klachten vindt zijn oorsprong in het SI-gewricht. Als uit de anamnese volgt dat de patiënt pijn aangeeft in de SI-regio beneden L5, waarbij eventueel uitstraling naar de lies of bil en dorso-lateraal bovenbeen tot aan de knie kan voorkomen. Naast de verschillende testen voor de rug en heup, zijn dan de SI pijn provocatie testen geïndiceerd om te screenen op SI gerelateerde problematiek. In de literatuur worden een aantal zeer op elkaar lijkende testen genoemd met verschillende namen. Hieronder een, niet compleet, overzicht van de meest gebruikte synoniemen in de benaming van de testen: o Gaenslen s test; midline Sacral Thrust test; Pelvic Torsion test; o Patrick s sign; Patrick s test; FABERE test; o Compression test; Approximation test; o Distraction test; Gapping test; o Thigh Thrust test; PPPP-test; Posterior Pelvic Pain Provocation test; Femoral Shear test; o Sacral Thrust; Shear test; Cranial Shear test; Midline Sacral Thrust; Provocatietesten Bij het uitvoeren van SI pijn provocatietesten adviseren wij een cluster van verschillende tests uit te voeren. Hierbij kan gekozen worden tussen een cluster van Van der Wurff [5] of een cluster van Laslett [6]. Wij geven bewust geen aanbeveling voor één van deze clusters, omdat uit literatuurstudie (Denneman & Stam, 2008) [1] niet duidelijk is geworden welke van de twee het meest valide en betrouwbaar is. Hieronder de originele beschrijving (vertaling) van de testen van beide clusters. Er is een verschil in de omschrijving en de uitvoering van de diverse testen. Er is bewust voor gekozen om de testen niet te standaardiseren, maar de uitvoering van de onderzoekers volledig aan te houden. Als de uitvoering van de testen veranderd, zou dit mogelijk invloed kunnen hebben op de mate van betrouwbaarheid en validiteit. Met de gegevens uit de literatuur kan op dit moment nog geen voorkeur voor één van de beide clusters worden gegeven. Deze keuze hangt af van de persoonlijke voorkeur van de therapeut. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 3
De cluster van Van der Wurff De cluster van Van der Wurff bestaat uit vijf testen. Als er drie van de vijf testen de, voor de patiënt, herkenbare pijn provoceren (positief) dan is SI gerelateerde pijn aannemelijk. Distraction test / Gapping test De patiënt ligt in ruglig, met de te onderzoeken zijde aan de rand van de behandelbank. De onderzoeker staat naast de patiënt aan de te onderzoeken zijde, ter hoogte van het bekken. De onderzoeker geeft, met gekruiste armen, met de handpalmen druk op de spina iliaca anterior superior (SIAS), in een dorso-laterale richting. Hierbij moet gelet worden op de drukgevoeligheid van de huid ter hoogte van de spina iliaca anterior superior. Compression test / Approximation test De patiënt ligt in zijlig, met de te onderzoeken zijde boven en de rug zo dicht mogelijk bij de zijkant van de behandelbank. De heupen zijn geflecteerd tot ongeveer 45, en de knieën ongeveer 90. De onderzoeker staat aan de rugzijde van de patiënt ter hoogte van het bekken. De onderzoeker plaatst zijn samengevouwen handen op de anteriore rand van de crista iliaca en geeft een naar beneden gerichte druk. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 4
Thigh Thrust test / Femoral Shear test De patiënt ligt in ruglig met het contralaterale been gestrekt. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde ter hoogte van het bekken. De onderzoeker flecteert het ipsilaterale been tot ongeveer 90 heupflexie waarbij de knie ontspannen blijft. De onderzoeker adduceerd rustig het femur en omsluit de knie met samengevouwen handen. De onderzoeker voert een opvoerende kracht uit in de lengte richting van het femur, wat zorgt voor een afschuiving van anterior naar posterior van het SI-gewricht aan dezelfde zijde. Gaenslen s test / Pelvic Torsion test De patiënt ligt in ruglig, met de te onderzoeken zijde zo dicht mogelijk bij de rand van de behandelbank. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde ter hoogte van het bekken. De onderzoeker begeleidt de knieën naar de borst totdat er bij de patiënt een standsverandering tot stand komt in de lage rug. De onderzoeker fixeert het contralaterale been in maximale fysiologische heupflexie, met lichte abductie. De onderzoeker laat het ipsilaterale been langzaam richting heupextensie gaan, waarna hij een lichte, naar beneden gerichte, druk geeft op het ipsilaterale been. Deze test wordt alleen unilateraal uitgevoerd aan de te onderzoeken zijde. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 5
Patrick s Sign / Faber test De patiënt ligt in ruglig. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde ter hoogte van het bekken. De patiënt brengt de ipsilaterale knie in flexie, met de mediale zijde van de hiel tegen de knie van het andere been. De onderzoeker fixeert het contralaterale spina iliaca anterior superior (SIAS) om er zeker van te zijn dat de lage rug in een neutrale positie blijft. De patiënt laat het ipsilaterale been zo ver mogelijk zakken richting de behandelbank, terwijl de voet in contact blijft met de behandelbank. De onderzoeker voert een lichte overdruk uit op de patiënt zijn knie. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 6
De cluster van Laslett: De cluster van Laslett bestaat uit vier testen. In tegenstelling tot Van der Wurff worden niet alle testen zonder meer uitgevoerd, maar bestaat hierin een zekere opbouw. Omdat de Thigh Thrust test en de Distraction test de hoogste individuele mate van validiteit hebben, lijken deze testen een hoge prioriteit te hebben. Als beide testen dezelfde, voor de patiënt herkenbare, pijn provoceren kan worden aangenomen dat SI gerelateerde pijn aanwezig is. Distraction test De patiënt ligt in ruglig. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde ter hoogte van het bekken. De onderzoeker geeft een posterior gerichte kracht op beide spina iliaca anterior superior (SIAS). Het beoogde effect is een distractie van de anteriore delen van het SI-gewricht. Thigh Thrust test De patiënt ligt in ruglig, met de heup en knie geflecteerd. De onderzoeker staat aan de te onderzoeken zijde ter hoogte van het bekken. De heup maakt een hoek van 90 met de behandelbank, en is licht geadduceerd. Eén van de handen van de onderzoeker omvat het sacrum, de andere hand en arm omvatten de geflecteerde knie. De uitgeoefende druk is dorsaal gericht, langs de lijn van het verticaal georiënteerde femur. Deze procedure wordt uitgevoerd aan beide zijden. Het beoogde effect is een posterior afschuivende kracht naar het SIgewricht van die zijde. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 7
Indien beide testen positief zijn, zijn onderstaande testen dus niet geïndiceerd. Indien één test positief is, is de Compression test geïndiceerd. Compression test De patiënt ligt in zijlig, met de heup 45 en knie ongeveer 90 geflecteerd. De onderzoeker knielt op de behandelbank aan de rugzijde van de patiënt ter hoogte van het bekken. De onderzoeker oefent een verticale, naar beneden gerichte, kracht uit op het bovenste deel van de crista iliaca. Het beoogde effect is een compressiekracht op beide SI-gewrichten. Als ook de Compression test niet de herkenbare pijn provoceert is de Sacral Thrust test geïndiceerd. Sacral Thrust test De patiënt ligt in buiklig. De onderzoeker staat aan de zijde van de patiënt ter hoogte van het bekken. De onderzoeker oefent een verticale, naar beneden gerichte, kracht uit, op het centrum van het sacrum. Het beoogde effect is een anteriore afschuivende kracht van het sacrum op beide ilia. Als deze positief is, is SI gerelateerde problematiek aannemelijk. Er is in deze cluster gekozen om de Gaenslen s test weg te laten omdat deze zo goed als geen toegevoegde waarde laat zien in de mate van validiteit en betrouwbaarheid voor de uitkomstmaten van het cluster. Mobiliteitstesten Uit onze literatuur review (Denneman & Stam, 2008) [1] blijkt dat de individuele tests niet valide en betrouwbaar zijn. Eventueel alleen uitvoeren in combinatie met een cluster van provocatietesten. Het verdient wel de aanbeveling de mobiliteitstesten alleen uit te voeren door een ervaren fysiotherapeut. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 8
Bronnenlijst 01. Denneman, J.T., Stam, G. Provocatietesten en Mobiliteitstesten van het SI-Gewricht: Validiteit en Betrouwbaarheid. HvA Scripties Online, 2008. 02. Lohman, A.H.M., Vorm & Beweging, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2004. 03. Standring, S., Gray s Anatomy Online, Elsevier, London, 2008. 04. Sturesson, B., Uden, A., Vleeming, A. A Radiostereomatic Analysis of Movements of the Sacroiliac Joints During the Standing Hip Flexion Test. Spine, 2000;24(3):364-368. 05. Kokmeyer, D.J., Van der Wurff, P., Aufdenkampe, G., Fickenscher, T.C.M. The Reliability of Multitest Regimens With Sacroiliac Pain Provocation Tests. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2002;25(1):42-48. 06. Laslett, M., Aprill, C.N., McDonald, B., Young S.B. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of Individual Provocation Tests and Composites of Tests. Manual Therapy, 2005; 10:207-218. Hans Denneman & Guido Stam, juni 2008 9