Inschrijfformulier leerling Hartelijk dank voor het aanmelden van uw kind op onze basisschool de Wieken. Om uw kind in onze administratie te kunnen verwerken vragen wij U om dit inschrijfformulier volledig in te vullen en in te leveren op Locatie 01, Lidwinastraat 53. Na aanmelding ontvangt u een bevestiging van ons. Wilt U goed letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. N.B. Velden voorzien van een * zijn verplichte velden. Persoonsgegevens Adresgegevens Sofinummer* 1) Roepnaam* Postcode Voorna(a)m(en)* Huisnummer Achternaam* Geslacht O M O V Gemeente Geboortedatum* Adres geheim /onbekend Toev. 1) Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind Mocht u niet (meer) beschikken over het sofinummer van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst. Zij geven u dan een afschrift van het juiste sofinummer. 1

Extra Geboortegegevens Geboorteplaats Nationaliteit 1 Geboorteland Nationaliteit 2 In Nederland sinds Gezinssituatie Eén-oudergezin Gezindte(geloof) Zwemdiploma Zwemdiploma Behaald in jaar Gedoopt Voorschoolse historie Naam Thuistaal Peuterspeelzaal Kinderdagverblijf Woont in COA Type voorschool Woont in tehuis Deelgenomen aan VVE programma Medische informatie Zorgverzekeraar Indicaties en verwijzingen LGF indicatie 2) vóór 1 aug.2014 Polisnummer Indicatiedatum* WA verzekering Indicatienummer Huisarts Einddatum nr. Arts Medicijngebruik Diagnose en/of Medische info Onderwijsoort indicatie* Brinnummer REC* 2

2) Sinds de invoering van de regeling Leerling Gebonden Financiering (LGF) kunnen ouders/verzorgers van een kind met een indicatie kiezen voor speciaal of voortgezet speciaal onderwijs maar ook voor regulier onderwijs. Kiezen ouders/verzorgers voor regulier onderwijs dan krijgt het kind een zogenaamd 'rugzakje' mee. Met het 'rugzakje' krijgt de school die het kind inschrijft extra onderwijsondersteuning en extra onderwijsmiddelen voor het kind. Deze LGF wordt afgegeven vóór 1 augustus 2014. Na deze datum treedt de wet Passend onderwijs in werking en kan extra zorg verleend worden door een Ondersteuningsarrangement. Persoonsgegevens verzorger 1 Voornaam Adresgegevens Voorletters Postcode* Voorvoegsel(s) Achternaam* Huisnummer* Toev. Relatie leerling* Schoolpost Gemeente Extra Overige gegevens verzorger 1 Geslacht O M O V Geboortedatum Geboorteland Hoogst genoten opleiding* (verplicht invullen) Diploma behaald Zo nee, hoeveel jaar onderwijs genoten: Beroep Nationaliteit Burg. Staat Gezindte (geloof Vluchtelingenstatus 3

Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam Voorletters Postcode* Voorvoegsel(s) Achternaam* Huisnummer* Toev. Relatie leerling* Schoolpost Gemeente Extra Overige gegevens verzorger 2 Geslacht O M O V Geboortedatum Geboorteland Hoogst genoten opleiding*: (verplicht invullen) Diploma behaald Zo nee, hoeveel jaar onderwijs genoten: Beroep Nationaliteit Burg. Staat Gezindte (geloof) Vluchtelingenstatus 4

Inschrijving inschrijving Culturele achtergrond Vorige school Leerlingvervoer nummer Vervoersbedrijf Soort school Bus-taxi nummer Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen? Bijzonderheden Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind woont. Door ondertekening van dit formulier geeft u tevens toestemming aan de school om video-opnames van uw kind te maken ten behoeve van de zorg op school en beeldmateriaal van uw kind (zoals foto s, filmpjes, enz.) op onze website te plaatsen. Mocht u hier bezwaar tegen hebben dan kunt u bij de directeur een formulier opvragen waarop u aangeeft hier geen toestemming voor te geven. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hun kind niet staat ingeschreven bij een andere school. O Ouder 1 / O Verzorger 1 / Voogd 1 O Ouder 2 / O Verzorger 2 / Voogd 2 Plaats Handtekening Plaats Handtekening 5