Aanvraagformulier subsidie Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016, Formulier schriftelijk retour sturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Het aanvraagformulier kan schriftelijk ingediend worden vanaf 1 juli 2016 tot 31 december 2016. Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer, hierna: de regeling. - Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel E van dit aanvraagformulier. - Het aanvraagformulier dient rechtsgeldig te worden ondertekend. Indien u als rechtspersoon de aanvraag indient, betekent dit dat uw aanvraag moet zijn ondertekend door alle vertegenwoordigingsbevoegde bestuurders van uw rechtspersoon. - Indien wordt gevraagd naar een toelichting, is het verwijzen naar meegestuurde stukken niet mogelijk (meegestuurde stukken dienen om het een en ander aan te tonen), alle informatie dient in het aanvraagformulier te zijn opgenomen. - Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijk aanvraagformulier ingevuld te worden. Aanvraagformulier Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016 Pagina 1 van 5
A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Juridische vorm van de aanvrager: Natuurlijke persoon, die krachtens eigendom of erfpacht zeggenschap hebben over het natuurterrein waarvoor subsidie wordt aangevraagd; Privaatrechtelijke rechtspersonen en Staatsbosbeheer, die krachtens eigendom of erfpacht zeggenschap hebben over het natuurterrein waarvoor subsidie wordt aangevraagd; Verenigingen met volledige rechtsbevoegdheid bestaande uit natuurlijke personen of rechtspersonen als hierboven bedoeld (samenwerkingsverbanden); Anders, namelijk Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Plaats: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Ja (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: A2. Overige gegevens aanvrager Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? A3. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer (IBAN): Tenaamstelling rekening: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag Nee Ja Inschrijvingsnummer: (Voeg een recent uittreksel van het Handelsregister bij) Aanvraagformulier Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016 Pagina 2 van 5
B. AANVRAAG GEGEVENS Welke subsidie vraagt u aan? 1a Investeringssubsidie voor: U kunt meerdere mogelijkheden aangeven. 1b Subsidie voor functieverandering van: 2 Heeft u een Pre-toets uitgevoerd voor de investeringssubsidie of de subsidie voor functieverandering? 3 Krijgt u voor de grond waarvoor u subsidie aanvraagt nog een andere overheidsbijdrage met hetzelfde of een vergelijkbaar doel als de subsidie die u nu aanvraagt? 4 Indien u aanvraag doet voor een functieverandering. Is de productiecapaciteit in de laatste vijf jaar voor de functieverandering onafgebroken gebruikt? de realisatie van een nieuw natuurbeheertype; de realisatie en bescherming van een nieuw landselement; de kwaliteitsverbetering van een bestaand natuurof of landschapselement; de omzetting van een bestaand natuurbeheertype naar een ander natuurbeheertype; de realisatie van een agrarisch beheerpakket; de realisatie en bescherming van een nieuw agrarisch beheerpakket landschap. landbouwgrond naar een natuurbeheertype ja, namelijk met: (naam contactpersoon) nee, ga naar vraag 3. ja, vul bijlage Opgave subsidies in. Deze kunt u dowloaden via onze website. nee. ja. nee. Uw aanvraag voldoet niet aan de subsidievoorwaarden gesteld in artikel 18 van de subsidieregeling. C. INVESTERINGSSUBSIDIE (ALLEEN INVULLEN INDIEN VAN TOEPASSING) 1 Teken de beheereenheden die u wilt aanvragen nauwkeurig in op een Neem voor de topografische kaart contact op met de topografische kaart. Liggen er afdeling Subsidiezaken via 0582925335 of landschapselementen op uw perceel? afdelingsubsidiezaken@fryslan.nl. Teken deze dan ook in. 2 Vul bijlage opgave beheereenheden in voor alle ingetekende beheereenheden waaroor subsidie wilt ontvangen en voeg deze toe aan deze aanvraag. 3 Kunt u de btw die u moet betalen over de investeringskosten verrekenen met de belasting? Bijlage opgave beheereenheden kunt u via onze website downloaden. ja, geef in het onderdeel begroting in uw investeringsplan de kosten excl. Btw op. nee, geef in het onderdeel begroting in uw investeringsplan de kosten incl. Btw op. Aanvraagformulier Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016 Pagina 3 van 5
4 Maak een investeringsplan en stuur dit mee met uw subsidieaanvraag. U mag pas starten met de investeringsmaatregelen als uw subsidieaanvraag is goedgekeurd en u hiervan bericht heeft gekregen. Bij investeringssubsidie voor een agrarisch pakket: bent u geen eigenaar, stuur dan een Verklaring van geen bezwaar van eigenaar mee. Beschrijf in het investeringsplan de uitgangssituatie, geef aan welke investeringsmaatregelen u gaat nemen en met welk doel. Leg ook uit waarom u de maatregelen wilt nemen en maak een tijdsplanning en een kostenbegroting. In de toelichting bij dit formulier leest u meer over het investeringsplan. D. SUBSIDIE VOOR FUNCTIEVERANDERING (ALLEEN INVULLEN INDIEN VAN TOEPASSING) 1 Zijn er belastende voorwaarden of beperkende rechten zoals ja, geef bij vraag 2 aan welke beperkingen dit zijn. erfdienstbaarheid, voor de grond waarvoor nee, ga verder met vraag 3. u subsidie aanvraagt? 2 Welke beperkende rechten of belastende voorwaarden zijn er? Voeg een kopie van de documenten toe waaruit dit blijkt. 3 Teken de beheereenheden die u wilt aanvragen nauwkeurig in op een topografische kaart. Liggen er landschapselementen op uw perceel? Teken deze dan ook in. 4 Vul bijlage opgave beheereenheden in voor alle ingetekende beheereenheden waaroor subsidie wilt ontvangen en voeg deze toe aan deze aanvraag. 5 Maak een realisatieplan voor functieverandering en stuur dit mee met uw subsidieaanvraag. In het realisatieplan beschrijft u hoe u de functieverandering ecologisch invult en hoe u de natuurdoelen gaat realiseren. U beschrijft de uitgangssituatie en geeft aan welke maatregelen u gaat nemen. U geeft ook de oppervlakte aan waarop u deze uitvoert. Zie voor uitleg over de onderdelen van het realisatieplan bij investeringsplan. Hiervoor gelden dezelfde richtlijnen. Neem voor de topografische kaart contact op met de afdeling Subsidiezaken via 058 292 53 35 of afdelingsubsidiezaken@fryslan.nl. Bijlage opgave beheereenheden kunt u via onze website downloaden. In het realisatieplan beschrijft u hoe u de natuurdoelen na functieverandering gaat realiseren. E. VERPLICHTE BIJLAGEN INDIEN U GEMACHTIGD BENT, EEN DOOR BEIDE PARTIJEN ONDERTEKENDE MACHTIGINGSVERKLARING ALS BIJLAGE MEEGESTUURD INDIEN U INGESCHREVEN STAAT BIJ DE KAMER VAN KOOPHANDEL, EEN RECENT UITTREKSEL VAN HET HANDELSREGISTER ALS BIJLAGE MEEGESTUURD OPGAVE SUBSIDIES EN ANDERE REGELINGEN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD Aanvraagformulier Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016 Pagina 4 van 5
BIJ INVESTERINGSSUBSIDIE: INVESTERINGSPLAN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD OPGAVE BEHEEREENHEDEN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD TOPOGRAFISCHE KAART(EN) ALS BIJLAGE(N) MEEGESTUURD EEN VERKLARING VAN GEEN BEZWAAR VAN DE EIGENAAR OF ERFPACHTER VAN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD HET PERCEEL OF PERCELEN BIJ REALISATIE VAN EEN AGRARISCH PAKKET EEN OVEREENKOMST MET DE LANDINRICHTINGSCOMMISSIE ALS BIJLAGE MEEGESTUURD BIJ SUBSIDIE FUNCTIEVERANDERING: REALISATIEPLAN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD OPGAVE BEHEEREENHEDEN ALS BIJLAGE MEEGESTUURD TOPOGRAFISCHE KAART(EN) ALS BIJLAGE(N) MEEGESTUURD KOPIEEN VAN DOCUMENTEN WAARUIT BELASTENDE VOORWAARDEN OF ALS BIJLAGE MEEGESTUURD BEPERKTE RECHTEN BLIJKEN Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregeling, de staatssteunregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Met uw aanvraag voor investeringsubsidie de volledige financiering voor het project rond is. Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Vraagt u subsidie functieverandering aan? Dan moet u als eigenaar binnen een jaar na de subsidieverlening een kwalitatieve verplchting afsluiten met de provincie. Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend door bevoegde(n) Plaats: Naam: Datum: Handtekening: Eventuele medeondertekenaar(s)*: Naam/namen: Handtekening(en): *) Let op! bevoegdheid ondertekenaar (bijvoorbeeld ondertekening mede bestuursleden, secretaris,... e.d..). Aanvraagformulier Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016 Pagina 5 van 5