Visiedocument FACT GGZ Friesland Soort document: Visiedocument Versie: 02
Visie Rehabilitatie begint bij de voordeur! Vanaf het eerste behandelcontact staat het individuele herstelproces van de patiënt centraal. Alle interventies leiden tot een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk bestaan ongeacht de fase van behandeling en de woonsetting waarin de patiënt verblijft. Het streven is om tot een voor de patiënt optimale sociale inclusie te komen. De eigen kracht van de patiënt wordt erkend, gestimuleerd en benut (empowerment en selfmanagement). De patiënt zit aan het stuur bij het herstelproces. Doelgroep De doelgroep van FACT bestaat uit mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) die als gevolg daarvan kampen met beperkingen in het maatschappelijk functioneren. Deze beperkingen zijn van zodanige aard en ernst dat gespecialiseerde integrale tweedelijns zorg voor de aandoening en de maatschappelijke problemen noodzakelijk is. De organisatie van de zorg voor mensen met EPA dient gestalte te krijgen vanuit een netwerkmodel, waarbij de expertise van GGZ Friesland, waartoe ook FACT behoort, ten goede komt aan de vele patiënten, die in wisselende mate voor andere onderdelen van hun zorgbehoeften aangewezen zijn op andere zorginstellingen (zoals thuiszorg, gemeentelijke en welzijnsinstellingen). Het Zorgprogramma Psychose is ingedeeld volgens een stagering van psychosen, waarbij vier stadia worden onderscheiden:
1. verhoogd risico, 2. recent begin, 3. stabilisatie en 4. nadruk op herstel en rehabilitatie. Rehabilitatiemodules worden reeds ingezet in het stadium van recent begin! FACT kan worden ingezet van stadium 2 tot en met stadium 4: a. in het stadium 2 en 3 wanneer reguliere hulpverlening door het Vroege Interventie Psychose team niet effectief blijkt en ACT-zorg noodzakelijk is (HoNOS score > = 15); eventueel in coproductie met het Vroege Interventie Psychose team. b. in het stadium 4 wordt de psychiatrische zorg standaard door het FACT geboden, waarbij tevens de modules van het zorgprogramma Rehabilitatie kunnen worden ingezet (geïntegreerd in FACT). A. Indicatiegebied Stabilisatie: ambulante intensieve zorg (ACT-zorg) én behandeling. Patiënt voldoet aan de volgende criteria: Ernstig Psychiatrische Aandoening op As 1 van DSM-IV-TR (zoals psychose, stemmingsstoornis, autisme spectrum stoornis) OF Ernstige Psychiatrische Aandoening op As 2 van DSM-IV-TR; en beperking in het sociaal functioneren c.q. complexe problematiek c.q. zorgvragen op meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale relaties) OF HoNOS score 15. en Langdurig (> 3jaar) karakter van de stoornis OF langdurig (> 3jaar) contact met de GGZ Er kan een beroep gedaan worden op de expertise van de andere Zorgprogramma s als het om een andere stoornis gaat dan een psychotische stoornis die behandeld wordt conform het Zorgprogramma Psychose. B. Indicatiegebied Rehabilitatie: bevorderen van een zo zelfstandig mogelijk bestaan, met nadruk op herstel en niet op behandeling. (Dit betreft de zorgpaden Rehabilitatie van het Zorgprogramma Psychose.)
patiënten die na optimale intensieve en langdurige behandeling, van hetzij het Zorgprogramma Psychose hetzij de andere Zorgprogramma s, substantiële functionele beperkingen ondervinden die zelfstandig functioneren op twee of meer levensgebieden in de weg staan (of wanneer dat binnen een half jaar na afronding van het behandelprogramma niet te verwachten is); de functionele beperkingen moeten van aanzienlijke aard zijn en zich op ten minste twee van de volgende levensgebieden afspelen: dagelijks leven en wonen, werk en scholing, en relaties (globale indicatie: HoNOS item 10 ten minste score 2, SOFAS score< 45) Er kan een beroep worden gedaan op de expertise van de andere Zorgprogramma s als het om een andere stoornis gaat dan een psychotische stoornis. Er is integrale samenwerking met het Zorgprogramma Rehabilitatie Uitgangspunten Samenwerking is de sleutel tot succes! Er wordt aangesloten bij de zorgbehoeften van de patiënt. Shared Decision Making speelt een centrale rol in het behandel- en rehabilitatie- en herstelproces. Familie en overige naast betrokkenen worden, met instemming van patiënt, actief uitgenodigd tot samenwerking waardoor terugval voorkomen wordt en herstel bevorderd wordt. Alle disciplines van het FACT-team werken samen om adequaat in te kunnen spelen op de wisselende zorgbehoefte, er is sprake van een multidisciplinaire benadering. Bij intensivering van zorg wordt gewerkt volgens de principes van shared caseload. Op deze wijze kan snel geschakeld worden tussen de drie niveaus van intensiteit van zorg binnen het FACT-model en wordt geborgd dat de juiste interventies in de onderscheiden fasen worden toegepast. Het behandelaanbod richt zich, naast vermindering van psychische klachten, op wonen, werk, leren, vrijetijdsbesteding, sociale en intieme relaties en het familieleven. Ervaringsdeskundigheid speelt hierbij een cruciale rol.
Intensieve samenwerking met de woonvoorzieningen en klinieken van GGZ Friesland wordt gerealiseerd middels het ZorgAfstemmingsGesprek waarbij patiënt, familie en hulpverlener(s) aanwezig zijn. Afspraken worden vastgelegd in het behandelplan met daaraan gekoppeld het begeleidingsplan en trajectplan. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de triadekaart en een actueel signaleringsplan om terugval in crisis te voorkomen. Goede samenwerking met de crisisdienst, Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg en Structurerende Dagbehandeling van GGZ Friesland kan opnames voorkomen en verkorten: het FACT heeft hierin de regie. Het Zorgprogramma Psychose is het leidende Zorgprogramma voor FACT. Voor de patiënten met een niet-psychotische stoornis wordt nauw samengewerkt met de andere Zorgprogramma s van GGZ Friesland, met name: Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen, Zorgprogramma Ontwikkelingsstoornissen, Zorgprogramma Angst- en Stemmingsstoornissen, Zorgprogramma Rehabilitatie en Zorgprogramma Forensisch (inclusief forensisch FACT) en ACT Jeugd van GGZ Friesland. De aanbevolen evidence based interventies uit de richtlijnen worden toegepast! De grootste groep patiënten met een EPA zijn de patiënten met een psychotische stoornis. Het Zorgprogramma Psychose van GGZ Friesland is geschreven vanuit het stageringsprincipe en beschrijft welke diagnostische en behandelinterventies, conform de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, ingezet dienen te worden in de te onderscheiden stadia verhoogd risico/recent begin/stabilisatie en rehabilitatie. Ook worden de criteria voor intensivering van de zorg beschreven. Het Vroege Interventie Team Psychose van GGZ Friesland werkt nauw samen met FACT als de zorg geïntensiveerd moet worden. Keuzes in het gewenste behandelaanbod worden ondersteund door de Routine Outcome Monitoring.
Indien de (hoofd)diagnose een andere is dan een psychotische stoornis is consultatie en medebehandeling door andere Zorgprogramma s mogelijk. Indien verslavingsproblematiek een comorbide factor is wordt de verslavingsdeskundigheid in het FACT (IDDT) ingezet of wordt samengewerkt met Verslavingszorg Noord Nederland. Trajectbegeleiding en woonbegeleiding zijn een wezenlijk onderdeel van FACT! Ieder FACT-team heeft een trajectbegeleider geschoold in de Individuele Rehabilitatie Benadering en Individual Placement en Support. Begeleid Werken en Begeleid Leren zijn beschikbare interventies. Het streven is om de woonbegeleiders van de woonvoorzieningen actief te laten participeren in het FACT: het begeleidingsplan is een belangrijk hulpmiddel voor de patiënt om zijn/haar doelen te realiseren. Veilige en somatisch verantwoorde zorg! Medicatiebeleid dient uitgevoerd te worden conform de multidisciplinaire richtlijnen. Er dient continu aandacht te zijn voor werking en bijwerkingen van medicatie. Screening van het metabool syndroom, bijwerkingen en welbevinden vindt periodiek plaats conform de aanbevelingen in de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, het PHAMOUS-protocol wordt gehanteerd. GGZ Friesland hecht veel waarde aan de veiligheid van de patiënten. Het is belangrijk verantwoord om te gaan met medicatie, agressie-incidenten terug te dringen, de privacy te waarborgen en ervoor zorgen dat patiënten in een veilige omgeving samen kunnen werken met hun hulpverlener.
Onderzoek en innovatie zijn van groot belang! In het Zorgprogramma Psychose zijn uitsluitend behandelingen met voldoende evidentie opgenomen. Als uitgangspunt voor verdere ontwikkeling en innovatie is het werken met nauwkeurig omschreven behandelingen en methoden (zoals FACT) van groot belang. Bij het invoeren van variaties of vernieuwende interventies kan de effectiviteit van deze innovaties dan relatief eenvoudig worden getoetst door gebruik te maken van de ROM. Het Zorgprogramma Psychose staat in nauw contact met de afdeling Wetenschappelijk Onderzoek & Onderwijs van GGZ Friesland om innovatieve ontwikkelingen voor te bereiden en hiernaar wetenschappelijk onderzoek te doen. Er lopen op dit moment 19 onderzoeken, ondermeer op het gebied van lifestyle interventies in de langdurende intramurale zorg, evidence based interventies bij de EPA populatie en Shared Decision Making. FACT is de sleutel tot ambulantisering en ontzorgen! Het voornaamste criterium is de wens van de patiënt zelf om zijn/haar leven voort te zetten zonder tweedelijns psychiatrische bemoeienis: om weer mens te worden in plaats van patiënt. In het maatschappelijke netwerk wordt samenwerking gezocht met de ketenpartners in de sociale wijkteams en gemeentelijke interventieteams. Uitgangspunten hierbij zijn dat het tweedelijns psychiatrisch FACT-model toegankelijk blijft voor alle patiënten met een Ernstige Psychiatrische Aandoening en dat het mogelijk wordt dat patiënten met minder intensieve tweedelijns zorg toe kunnen.
Goedkeuringsdatum: 10-10-2012 Herzieningsdatum: 25-02-2013 Documenteigenaar: Charlotte Smits Herkomst/auteur: Charlotte Smits