Etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg

Public Health Etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg Majda Lamkaddem, Anouk van der Straten, Marie-Louise Essink-Bot, Manon van Eijsden en Tanja Vrijkotte Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Onderzoeken wat de etnische verschillen zijn in het gebruik van professionele kraamzorg en wat de factoren zijn die deze verschillen kunnen verklaren. Daarnaast is het effect van kraamzorg op risicogedrag in de omgang met de zuigeling onderzocht. Vragenlijstonderzoek. Met vragenlijstgegevens van 3967 moeders uit de Amsterdam born children and their development (ABCD)-studie (inclusie in 2003-2004) onderzochten wij de verklarende rol van etniciteit, leeftijd, sociaal-economische status, beheersing van het Nederlands, pariteit, woonsituatie en plaats van bevalling voor het gebruik van professionele kraamzorg en het effect van kraamzorg op risicogedrag ten aanzien van roken in huis, slaapgedrag, voeding en omgaan met huilen. Moeders van niet-westerse herkomst maakten minder gebruik van professionele kraamzorg (Ghanese: 70%; Turkse: 75%; Marokkaanse: 79%; Surinaamse: 81%; Antilliaanse: 85%) dan autochtone moeders (95%). Een hogere opleiding, een betere beheersing van het Nederlands, het hebben van betaald werk en een thuisbevalling hingen samen met het vaker gebruiken van professionele kraamzorg. Deze factoren verklaarden de etnische verschillen voor een deel. Moeders die professionele kraamzorg gebruikten gaven vaker borstvoeding, vaker vitamine K en er werd minder vaak gerookt in huis. Het beschermende effect van kraamzorg was bij niet-westerse groepen sterker dan bij autochtone moeders. Moeders van niet-westerse herkomst maken minder gebruik van professionele kraamzorg. Aangezien kraamzorg resulteert in minder risicovol gedrag, met name bij moeders van niet-westerse herkomst, zou de toegankelijkheid van professionele kraamzorg juist bij deze groepen verbeterd moeten worden. Professionele kraamzorg is een belangrijk onderdeel van de perinatale zorg in het Nederlandse zorgstelsel. Het is de veelgebruikte, professionele vorm van zorg aan moeder en kind na de bevalling in de thuissituatie. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) maakte ongeveer 95% van de moeders hier gebruik van in 2010 en 2011. 1 De kraamverzorgende heeft naast verzorgende en basishuishoudelijke taken in het kader van de zorg aan moeder en kind, ook een belangrijke functie in het geven van voorlichting en advies ten aanzien van de gezondheid van de pasgeborene en de moeder. Een deel van deze voorlichting richt zich op de preventie van risicogedrag in het omgaan met de zuigeling. Academisch Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam. Dr. M. Lamkaddem, socioloog; drs. A. van der Straten, student geneeskunde; prof.dr. M.L. Essink-Bot, arts maatschappij en gezondheid; dr. T. Vrijkotte, epidemioloog. GGD Amsterdam, cluster Epidemiologie & Gezondheidsbevordering, Amsterdam. Dr. M. van Eijsden, epidemioloog. Contactpersoon: dr. M. Lamkaddem (m.lamkaddem@amc.uva.nl). Gebruik van kraamzorg door allochtone moeders Het gebruik van professionele kraamzorg hangt samen met de etnische herkomst van de moeder. Volgens het CBS maakte 89% van de moeders van niet-westerse herkomst gebruik van kraamzorg. Deze moeders nemen ook minder uren professionele kraamzorg af: 29,0 uur ten opzichte van 41,9 uur onder autochtone moeders. Een eerder onderzoek, uit 2002, liet al zien dat allochtone vrouwen minder vaak kraamzorg aanvroegen. 2 Beide studies maakten echter geen onderscheid tussen de verschillende etnische groepen. Een onderzoek uit 1999, NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718 1

gebaseerd op kleine aantallen, liet zien dat 50% van de Marokkaanse en Turkse moeders gebruikmaakte van kraamzorg. 3 Over Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen zijn over dit onderwerp nog geen cijfers bekend. Waarom moeders van allochtone herkomst minder vaak gebruikmaken van professionele kraamzorg is niet bekend. Onderzoek laat zien dat zwangere vrouwen van niet-westerse herkomst laat instromen in de verloskundige zorg. 4,5 Factoren als een lager opleidingsniveau, multipariteit, jongere leeftijd, en het niet hebben van betaald werk dragen bij aan deze etnische verschillen. 4,5 Of deze en andere sociaal-demografische en culturele factoren een rol spelen bij etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg is tot nu toe onbekend. Meer inzicht in de reden waarom allochtone vrouwen minder gebruikmaken van kraamzorg is belangrijk, omdat professionele kraamzorg een spilfunctie heeft in de voorlichting aan de moeder over veilig gedrag in het omgaan met de pasgeborene. Nederlandse studies hebben aangetoond dat risicogedrag in de omgang met de zuigeling vaker voorkomt bij vrouwen van niet-westerse herkomst. Zuigelingen worden door deze moeders vaker op hun buik, onder een warm dekbed of met een hoofdkussen te slapen gelegd. 6 In Turkse gezinnen wordt vaker in het bijzijn van de zuigeling in huis gerookt. 7,8 Preventie van risicogedrag is een van de belangrijkste taken van kraamzorg, 9 maar tot nu toe ontbreekt onderzoek naar de effectiviteit hiervan op deze specifieke gedragingen bij moeders van niet-westerse herkomst. 10 In deze studie geven we antwoord op de volgende onderzoeksvragen: (a) Zijn er verschillen tussen etnische groepen in het gebruik van professionele kraamzorg?; (b) Welke factoren verklaren mogelijke etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg?; en (c) Is het gebruiken van professionele kraamzorg gerelateerd aan minder risicogedrag in het omgaan met de zuigeling? Methode Dataverzameling Voor dit onderzoek werd gebruikgemaakt van de gegevens uit de Amsterdam born children and their development (ABCD)-studie. 11 Dit is een grootschalig en langlopend onderzoek naar de relatie tussen leefgewoonten van zwangere vrouwen en de gezondheid van hun kinderen met verschillende etnische achtergronden in Amsterdam. In de periode januari 2003-maart 2004 werden 12.373 zwangere vrouwen in Amsterdam benaderd voor deelname na de eerste prenatale screening door de verloskundige zorgverlener; 8266 van deze vrouwen vulden de Vragenlijst zwangerschap in (respons: 67%). 3 maanden na de bevalling ontvingen de vrouwen de Vragenlijst zuigeling. Deze werd door 5218 vrouwen ingevuld. Om de participatie van vrouwen van niet-westerse herkomst te stimuleren waren extra inspanningen gedaan, zoals het vertalen van de vragenlijsten in het Engels, Turks en Arabisch, en het inzetten van voorlichters eigen taal en cultuur (VETC-ers). 4,11 Voor deze studie maakten wij gebruik van de gegevens van respondenten van Nederlandse, Turkse, Marokkaanse, Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese herkomst die zowel de Vragenlijst zwangerschap als de Vragenlijst zuigeling hadden ingevuld (n = 3967). Metingen Gebruik van professionele kraamzorg Het gebruik van professionele kraamzorg ( ja of nee ) werd verkregen uit de Vragenlijst zuigeling. Etnische herkomst Etnische herkomst baseerden wij op de definitie van het CBS, die zowel de eerste als tweede generatie includeert. 12 Sociaal-demografische kenmerken Informatie over de leeftijd van de moeder bij het invullen van de Vragenlijst zwangerschap, haar werksituatie ( werk of geen werk vóór de zwangerschap), aantal jaren onderwijs na de basisschool, beheersing van de Nederlandse taal (gedichotomiseerd in redelijk of goed vs. matig of slecht ) en thuissituatie (partner in huis: ja of nee ) werd verkregen uit de Vragenlijst zwangerschap. Bevallingsinformatie Gegevens over pariteit (primi- of multipara) werden verkregen uit het screeningsformulier van de verloskundige zorgverlener. De plaats van de bevalling (thuis of in een ziekenhuis) was afkomstig uit de Vragenlijst zuigeling. Risicogedrag 5 vormen van risicogedrag in de omgang met de zuigeling werden uitgevraagd: (a) slaapgedrag van de zuigeling: slapen onder een warm dekbed, met een hoofdkussen, in buikligging of bij de ouders in bed; (b) omgaan met huilen: tik geven, hand of doek op de mond houden of schudden van de baby; (c) roken in huis; (d) het niet geven van borstvoeding; en (e) het niet geven van vitamine K aan een zuigeling die borstvoeding krijgt. Dit zijn vormen van risicogedrag waarvan bekend is dat de kraamverzorgende hierover voorlichting geeft. 7 De antwoordcategorieën werden gedichotomiseerd in ja of nee. Analyses Etnische verschillen in kraamzorg De etnische verschillen in het gebruik van professionele kraamzorg toetsten wij met een χ 2 -toets. Om inzicht te krijgen in de verklarende rol van de determinanten gebruikten wij stapsgewijze multivariate logistische-regressiemodellen. In de eerste stap (model 0) keken wij ongecorrigeerd naar het verband tussen etnische herkomst en het gebruik van professionele kraamzorg. In stap 2 (model 1) werd leeftijd van de moeder toegevoegd en in stap 3 (model 2) de overige sociaal-demografische kenmerken, namelijk werksituatie, 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718

aantal jaar onderwijs en beheersing van de Nederlandse taal. In de laatste stap (model 3) voegden we de informatie over de bevalling en de thuissituatie toe, dus de plaats van bevalling, pariteit en of de partner in huis woonde. Kraamzorg en risicogedrag Voor elke vorm van risicogedrag werd een aparte logistische-regressieanalyse uitgevoerd, waarin wij corrigeerden voor sociaal-demografische kenmerken. De interactie tussen etnische herkomst en het gebruik van kraamzorg namen we daarin mee, om na te gaan of de relatie daartussen anders was voor moeders van Nederlandse afkomst in vergelijking met moeders van niet-westerse herkomst. Hiervoor werden interactietermen aangemaakt en toegevoegd aan het model: etnische herkomst (Nederlands vs. niet-westers) * gebruik van kraamzorg (ja vs. nee). Omdat het aantal respondenten per etnische groep te klein was, werd voor deze analyses onderscheid gemaakt tussen moeders van nietwesterse herkomst tegenover Nederlandse moeders. Alle analyses werden uitgevoerd met de software SPSS 20.0. Resultaten Etnische herkomst en kraamzorg Tabel 1 laat zien dat Nederlandse vrouwen het meest gebruikmaakten van professionele kraamzorg (95%), gevolgd door Antilliaanse (85%), Surinaamse (81%), Marokkaanse (79%), Turkse (75%), en Ghanese vrouwen (70%). De associatie tussen etnische afkomst en gebruik van professionele kraamzorg was statistisch significant (p < 0,05, χ 2 -toets). Verklarende factoren De multivariate analyses lieten zien dat de etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg nauwelijks veranderden door toevoeging van leeftijd (model 1) aan het baseline -model (model 0). Bij alle niet-westerse groepen bleven de oddsratio s (OR s) < 1,0 met Nederlandse moeders als referentie (tabel 2). Deze etnische verschillen werden kleiner na de toevoeging van taalvaardigheid, opleidingsniveau en het hebben van betaald werk (model 2). Het toevoegen van de informatie over de omstandigheden rond de bevalling resulteerde in verdere afname van de etnische verschillen, maar de verschillen bleven significant (model 3). De multivariate analyses lieten zien dat een aantal factoren onafhankelijk geassocieerd was het gebruik van kraamzorg. Vrouwen met een baan (OR: 1,6; 95%-BI: 1,2-2,1), een middelbaar tot hoog opleidingsniveau (OR: 1,5; 95%-BI: 1,3-1,8) en een redelijk tot goede Nederlandse taalbeheersing (OR: 2,1; 95%-BI: 1,2-3,3) maakten vaker gebruik van kraamzorg. Een ziekenhuisbevalling was TABEL 1 Kenmerken van moeders, gebruik van professionele kraamzorg en risicogedrag naar etnische herkomst van de moeder* kenmerk Nederlands Surinaams Antilliaans Turks Marokkaans Ghanees kenmerken van moeders n 3062 335 67 190 249 64 leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 32,2 (4,0) 29,4 (6,4) 29,8 (5,3) 26,3 (5,6) 27,0 (5,0) 30,0 (6,2) eerste generatie 61 69 75 76 100 betaald werk 90 60 67 28 35 14 laagopgeleiden; 7 32 23 57 47 56 eerste zwangerschap 46 34 45 35 43 16 partner in huis 92 59 73 97 93 47 slechte Nederlandse taalbeheersing 0 1 0 27 24 33 bevalling in ziekenhuis 66 85 70 79 72 76 gebruik van kraamzorg professionele kraamzorg; 95 81 85 75 79 70 risicogedrag risico in slaapgedrag 18 63 48 70 50 68 risico omgaan met huilen 2 3 2 7 6 3 geen borstvoeding 8 10 6 2 3 3 geen vitamine K-suppletie bij borstvoeding 9 15 13 14 9 19 roken in huis 8 16 13 23 3 2 * Alle getallen zijn %, tenzij anders vermeld. 0-5 jaar onderwijs gevolgd na de basisschool. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718 3

TABEL 2 Multivariate associaties tussen etnische herkomst van de moeder en het gebruik van professionele kraamzorg etnische herkomst van de moeder model voor multivariate logistische regressieanalyse; OR (95%-BI) model 0; OR (95%-BI)* model 1; OR (95%-BI) model 2; OR (95%-BI) model 3; OR (95%-BI) Nederlands Surinaams 0,22 (0,16-0,30) 0,22 (0,15-0,30) 0,30 (0,21-0,43) 0,35 (0,24-0,51) Antilliaans 0,30 (0,15-0,62) 0,30 (0,15-0,62) 0,37 (0,18-0,77) 0,38 (0,18-0,81) Turks 0,14 (0,10-0,21) 0,14 (0,10-0,21) 0,34 (0,21-0,54) 0,36 (0,22-0,58) Marokkaans 0,19 (0,13-0,27) 0,19 (0,13-0,28) 0,39 (0,25-0,60) 0,40 (0,26-0,63) Ghanees 0,12 (0,07-0,21) 0,12 (0,07-0,21) 0,30 (0,16-0,58) 0,40 (0,20-0,78) OR = oddsratio. * Model 0 is niet gecorrigeerd. Model 1 is model 0 gecorrigeerd voor leeftijd van de moeder. Model 2 is model 1 gecorrigeerd voor taalvaardigheid, onderwijsniveau en betaald werk van de moeder. Model 3 is model 2 gecorrigeerd voor bevallen in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de partner thuis en de pariteit. Moeders van Nederlandse herkomst vormden de referentiegroep. geassocieerd met minder gebruik van professionele kraamzorg (OR: 0,3; 95%-BI: 0,2-0,5). Leeftijd, pariteit en de aanwezigheid van een partner in huis hadden geen invloed op kraamzorggebruik (model 3, niet in tabel 2). Etnische herkomst en risicogedrag Tabel 1 toont de etnische verschillen in zelfgerapporteerd risicogedrag. Het grootste verschil tussen de etnische groepen betrof het risico in slaapgewoontes. Van de Nederlandse moeders rapporteerde 18% dit onveilige gedrag, tegen 70% van de Turkse moeders en 68% van de Ghanese moeders. Onder de Marokkaanse en Antilliaanse moeders was dit percentage lager (respectievelijk 50 en 48%), maar nog steeds aanzienlijk. Kraamzorg en risicogedrag Voor 3 van de 5 vormen van risicogedrag was het gebruiken van kraamzorg een beschermende factor (tabel 3). Vrouwen die gebruikmaakten van professionele kraamzorg gaven vaker borstvoeding, gaven vaker vitamine K bij de borstvoeding en bij hen werd er in huis minder vaak gerookt dan bij vrouwen die geen kraamzorg hadden. Interactieanalyses lieten zien dat kraamzorggebruik meer geassocieerd was met het geven van vitamine K bij TABEL 3 Multivariate associaties tussen het gebruik van professionele kraamzorg en risicogedrag professionele kraamzorg aanwezigheid van risicofactor* risicovol slaapgedrag; OR (95-BI) risicovol omgaan met huilen; OR (95-BI) geen borstvoeding; OR (95-BI) geen vitamine K-suppletie bij borstvoeding; OR (95-BI) roken in huis; OR (95-BI) nee ja 0,93 (0,70-1,22) 0,86 (0,45-1,67) 0,40 (0,27-0,59) 0,47 (0,33-0,66) 0,70 (0,50-0,99) OR = oddsratio. * Gecorrigeerd voor etnische herkomst, leeftijd van de zwangere, taalbeheersing, opleiding en betaald werk door de zwangere. Significante resultaten zijn in rood weergegeven. Moeders die geen gebruikmaakten van professionele kraamzorg vormden de referentiegroep. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718

Nederlandse moeders vergeleken met moeders van nietwesterse herkomst, hoewel dit verschil net niet significant was (p-waarde van de interactie: 0,068; tabel 4). Daarnaast was kraamzorg gerelateerd aan minder risicovol slaapgedrag van zuigelingen bij moeders van nietwesterse herkomst dan bij Nederlandse moeders. Bij Nederlandse moeders was kraamzorg hiermee niet geassocieerd. Ook voor de 3 andere vormen van risicogedrag was er geen significante interactie tussen het gebruik van kraamzorg en etnische herkomst. Dit betekent dat de associatie tussen kraamzorg en het geven van borstvoeding, het omgaan met huilen en het roken in huis niet anders was voor Nederlandse moeders dan voor moeders van niet-westerse herkomst. TABEL 4 Univariate en multivariate associaties tussen vormen van risicogedrag en het gebruik van professionele kraamzorg, gestratificeerd naar etnische herkomst van de moeder* risicofactor moeders die aanwezigheid van de risicofactor rapporteren; % absolute OR (95%-BI) gecorrigeerde OR (95%-BI) p-waarde voor de interactie risicovol slaapgedrag 0,025 Nederlandse moeders zonder kraamzorg 15,3 Nederlandse moeders met kraamzorg 18,3 1,24 (0,77-1,99) 1,37 (0,85-2,21) niet-westerse moeders zonder kraamzorg 70,8 niet-westerse moeders met kraamzorg 58,0 0,57 (0,40-0,81) 0,70 (0,49-1,02) risicovol omgaan met huilen 0,599 Nederlandse moeders zonder kraamzorg 1,4 Nederlandse moeders met kraamzorg 1,8 1,24 (0,30-5,13) 1,17 (0,28-4,89) niet-westerse moeders zonder kraamzorg 5,9 niet-westerse moeders met kraamzorg 3,8 0,64 (0,31-1,31) 0,80 (0,37-1,70) geen borstvoeding geven 0,998 Nederlandse moeders zonder kraamzorg 17,3 Nederlandse moeders met kraamzorg 7,4 0,38 (0,24-0,61) 0,44 (0,27-0,71) niet-westerse moeders zonder kraamzorg 11,2 niet-westerse moeders met kraamzorg 3,9 0,33 (0,18-0,59) 0,34 (0,18-0,64) geen vitamine K-suppletie bij borstvoeding 0,068 Nederlandse moeders zonder kraamzorg 21,7 Nederlandse moeders met kraamzorg 8,0 0,31 (0,20-0,50) 0,35 (0,22-0,56) niet-westerse moeders zonder kraamzorg 19,2 niet-westerse moeders met kraamzorg 12,0 0,58 (0,37-0,90) 0,59 (0,37-0,94) roken in huis 0,978 Nederlandse moeders zonder kraamzorg 11,5 Nederlandse moeders met kraamzorg 7,3 0,61 (0,35-1,04) 0,75 (0,43-1,31) niet-westerse moeders zonder kraamzorg 23,4 niet-westerse moeders met kraamzorg 15,9 0,62 (0,42-0,92) 0,64 (0,42-0,96) OR = oddsratio. * Niet-westerse moeders zijn van Marokkaanse, Turkse, Surinaamse, Antilliaanse of Ghanese herkomst. OR voor de aanwezigheid van de risicofactor bij moeders die wel kraamzorg hadden ten opzichte van moeders die geen kraamzorg hadden. Significante resultaten zijn in rood weergegeven. Gecorrigeerd voor leeftijd van de moeder, taalbeheersing, opleiding en betaald werk van de moeder. P-waarde voor het verschil in gecorrigeerde OR s. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718 5

Beschouwing Leerpunten Moeders van niet-westerse afkomst maken minder gebruik van professionele kraamzorg dan Nederlandse moeders. Moeders van Turkse en Ghanese afkomst gebruiken professionele kraamzorg het minst. Het gebruik van professionele kraamzorg is gerelateerd aan minder risicogedrag in de omgang met pasgeborenen; dit effect is nog groter voor moeders van niet-westerse afkomst. Dit onderzoek laat zien dat moeders van niet-westerse herkomst minder gebruikmaken van professionele kraamzorg dan autochtone moeders. Dit verschil wordt slechts voor een deel verklaard door sociaal-demografische en bevallings-gerelateerde kenmerken. Verder vonden wij een samenhang tussen het minder gebruiken van professionele kraamzorg en het vaker vertonen van risicogedrag in de omgang met de zuigeling. In de totale groep betrof dit risicogedrag de voeding en het roken in huis; specifiek bij moeders van niet-westerse herkomst betrof dit ook meer risicovol slaapgedrag van zuigelingen. Dit onderzoek bevestigt de schaarse bevindingen over het minder gebruiken van professionele kraamzorg door vrouwen van niet-westerse herkomst in Nederland. 1-3 Het verschil met de Nederlandse moeders werd deels verklaard door taalvaardigheid, een hoger opleidingsniveau en het hebben van een betaalde baan. Gezins- en bevallings-gerelateerde informatie verklaarde de verschillen verder, maar in mindere mate. In het algemeen waren Nederlandse taalbeheersing en het thuis bevallen het sterkst gerelateerd aan het hebben van professionele kraamzorg. Eerder onderzoek heeft pariteit als een belangrijke factor aangeduid. 3 Uit onze resultaten bleek echter dat pariteit niet samenhing met het meer gebruiken van professionele kraamzorg. Rol van verzekering De jaren waarin onze onderzoeksgegevens verzameld werden vielen vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet, dus het oude Nederlandse zorgstelsel was nog van toepassing. De vergoeding van kraamzorg was toen voor particulier verzekerden ruimer dan voor ziekenfondsverzekerden. Moeders van niet-westerse herkomst waren over het algemeen minder hoog opgeleid en hadden minder vaak een betaalde baan, waardoor hun jaarinkomen mogelijk lager was en ze waarschijnlijk vaker via het ziekenfonds verzekerd waren. Dit verschil in de financiële toegankelijkheid van kraamzorg kan in onze onderzoekspopulatie een rol hebben gespeeld. Mogelijk verklaart dit deels waarom het gebruik van kraamzorg onder moeders van niet-westerse herkomst lager was. Informatie over de zorgverzekering was echter niet beschikbaar binnen ons onderzoek. Wel hebben we zo veel mogelijk rekening gehouden met sociaaleconomische verschillen. Onder de huidige Zorgverzekeringswet (2006) en binnen de basisverzekering is het aantal uren kraamzorg beperkter geworden. Ook geldt voor professionele kraamzorg een eigen bijdrage. Dit kan ertoe hebben geleid dat er minder gebruikgemaakt wordt van kraamzorg, in het bijzonder onder groepen met een lage sociaal-economische status. Wij verwachten echter niet dat deze veranderingen grote invloed zullen hebben op de door ons gevonden etnische verschillen, omdat we in onze analyses rekening hebben gehouden met sociaal-economische verschillen. Interpretatie van resultaten Onze bevindingen wijzen in de richting van een positief effect van professionele kraamzorg op voeding, slaapgedrag en roken in huis. Wel moeten we voorzichtig omgaan met deze bevinding. Het verband zou een gevolg kunnen zijn van selectie. Moeders die uit zichzelf veilig gedrag vertonen in de omgang met de zuigeling, gebruiken ook vaker professionele kraamzorg, omdat professionele kraamzorg als een vorm van veilig gedrag in de omgang met de zuigeling kan worden gezien. Door sociaal-demografische factoren, taalbeheersing en leeftijd mee te nemen in onze analyses hebben we hiervoor geprobeerd te corrigeren. Onze resultaten laten een mogelijk gedifferentieerd effect van kraamzorg zien tussen Nederlandse moeders en moeders van niet-westerse herkomst. De analyses konden niet zoals we gehoopt hadden per groep uitgevoerd worden, omdat de aantallen te klein waren om statistisch significante resultaten te kunnen vinden (de power van de analyses was te laag). Meer onderzoek is nodig om te kunnen vaststellen of een gedifferentieerde aanpak leidt tot meer gebruik van kraamzorg en verdere afname van risicogedrag. Een sterk punt van deze studie is het grote aantal respondenten. Door de aandacht voor etnische verschillen in de opzet van de Amsterdam born children and their development (ABCD)-studie konden we voor het eerst getallen laten zien van Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen. De aantallen waren echter niet groot genoeg voor multivariate analyses per etnische groep. Daarnaast waren onze gegevens gebaseerd op zelfrapportage. Vooral wat betreft risicogedrag zou dit tot sociaalwenselijke antwoorden en hierdoor tot onderrapportage van 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718

risicogedrag kunnen leiden. Vrouwen die professionele kraamzorg hebben gebruikt, zouden zich bovendien bewuster kunnen zijn van de norm over veilig gedrag, waardoor zij vaker sociaalwenselijk antwoorden. Ook dit kan onze resultaten hebben beïnvloed. Verder zou de lagere respons onder de niet-westerse groepen in theorie voor een selectie kunnen zorgen, zoals beschreven is in een ander onderzoek dat zich op dezelfde data baseert. 4 Om de potentiële selectie van alleen hoger opgeleide allochtone vrouwen te voorkomen, zijn veel inspanningen gedaan. Zo werden vragenlijsten vertaald en werden voorlichters eigen taal en cultuur (VETC-ers) ingezet. Daardoor is selectiebias tot een minimum beperkt. De multivariate analyses over de determinanten van het gebruik van kraamzorg, en van het effect van kraamzorg op risicogedrag zouden hierdoor niet beïnvloed zijn. De data werden verzameld in een sterk stedelijke omgeving. De resultaten zijn daardoor mogelijk wel generaliseerbaar naar andere grote steden in Nederland, maar mogelijk niet naar minder verstedelijkte gebieden. Verder onderzoek zou zich moeten richten op de motivatie om geen professionele kraamzorg te nemen en op mogelijke alternatieven zoals informele kraamzorg. Meer informatie hierover kan handvatten bieden om enerzijds de kraamzorg toegankelijker te maken voor alle etnische groepen en anderzijds de informele kraamzorg te ondersteunen en te voorzien van gezondheidsvoorlichting voor moeder en kind. Conclusie Ghanese en Turkse vrouwen maken het minst gebruik van professionele kraamzorg, Nederlandse vrouwen het meest. Redenen voor deze verschillen zijn taalvaardigheid, opleidingsniveau, werksituatie van de moeder en de plaats van de bevalling. Ook na correctie hiervoor bleef het verschil tussen Nederlandse en niet-westerse vrouwen bestaan. Verkleining van deze etnische verschillen is belangrijk omdat het gebruik van professionele kraamzorg een positieve relatie heeft met een verlaagd risicogedrag in het omgaan met de zuigeling, met name op de risicofactoren voeding en roken in huis. Verdere analyse van deze etnische verschillen in het gebruik van kraamzorg kan handvatten bieden om de toegankelijkheid van professionele kraamzorg te verbeteren of om informele kraamzorg te ondersteunen, met het oog op de gezondheid van moeder en kind. Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen in het NTvG over public health. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Aanvaard op 4 juli 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7718 > Kijk ook op www.ntvg.nl/a7718 Literatuur 1 Houben-van Herten M. Allochtone moeders maken inhaalslag in gebruik van kraamzorg. CBS Webmagazine 8 januari 2013. 2 Korfker DG, Herschderfer KC, de Boer JB, Buitendijk SE. Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek. Eindrapportage Kraamzorg voor allochtonen; een onderzoek naar kraamzorg bij Turkse en Marokkaanse vrouwen. Leiden: TNO; 2002. 3 El Fakiri F, Kulu Glasgow I, Weide MG, Foets, M. Kraamzorg in allochtone gezinnen. Maarssen: Elsevier; 1999. 4 Alderliesten ME, Vrijkotte TG, van der Wal MF, Bonsel GJ. Late start of antenatal care among ethnic minorities in a large cohort of pregnant women. BJOG. 2007;114:1232-9. 5 Choté AA, Koopmans GT, Redekop WK, et al. Explaining ethnic differences in late antenatal care entry by predisposing, enabling and need factors in The Netherlands. The Generation R Study. Matern Child Health J. 2011;15:689-99. 6 Van der Wal MF, De Jonge GA, Pauw-Plomp H. Etnische afkomst en voor wiegendood relevante verzorgingsfactoren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2141-6. 7 Waelput AJM, Achterberg PW. Etniciteit en zorg rondom zwangerschap en geboorte: een verkenning van Nederlands onderzoek. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2007. 8 Kunst AE, Mackenbach JP, Lamkaddem M, Rademakers J, Devillé W. Overzicht en evaluatie van resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar etnische verschillen in gezondheid, gezondheidsrisico s en zorggebruik in Nederland. Utrecht: NIVEL; 2008. 9 Buurman M, Kanters H, Alblas C, Langerak D et al. Het beroepscompetentieprofiel kraamverzorgende t.b.v. de branche erkende opleiding tot kraamverzorgende. Den Haag: Stichting FAOT; 2009. 10 Troe EJ, Raat H, Jaddoe VW, et al. Smoking during pregnancy in ethnic populations: the Generation R study. Nicotine Tob Res. 2008;10:1373-84. 11 Van Eijsden M, Vrijkotte T, Gemke R, Van der Wal M. Cohort profile: the Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) study. Int J Epidemiol. 2011;40:1176-86. 12 Keij I. Standaarddefinitie allochtonen. Index. 2000;10:24-5. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7718 7