CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting

Transcriptie

1 CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting

2 Chapter 9 138

3 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige zorg ontvangen en de determinanten van prenataal zorggebruik. Het proefschrift gaat over twee soorten zorggebruik, te weten gebruik van zorg aangeboden binnen het prenatale zorgschema (hoofdstuk 2, 3 en 4) en aanvullend gebruik van zorg in de zwangerschap (hoofdstuk 5 en 6). Het prenatale zorgschema bestaat uit de zorg op basis van richtlijnen die zijn bepaald door professionals en betreft veelal preventie. Aanvullende zorg is zorg die zwangeren gebruiken naast het prenatale zorgschema. Hoofdstuk 1 betreft de algemene inleiding van dit proefschrift. In dit hoofdstuk wordt uitleg gegeven over zwangerschapszorg, prenataal zorggebruik, en de determinanten van dit zorggebruik. Gebruik van prenatale zorg is een belangrijke determinant van foetale en maternale gezondheid. In het algemeen wordt verondersteld dat tijdige zorg en een adequaat aantal prenatale consulten bewezen effectief is om de kans op slechte zwangerschapsuitkomsten te verminderen. Naast het gebruik van prenatale zorg zijn de determinanten van dit zorggebruik onderzocht om kenmerken te identificeren van zwangeren die minder zorg gebruiken dan aanbevolen in de richtlijn. Ook is onderzocht of zwangere vrouwen, naast de zorg die ze krijgen van verloskundige zorgverleners, aanvullende zorg hebben gebruikt bij de huisarts en bij alternatieve zorgverleners. Het model van Andersen is als theoretisch kader gebruikt. Dit model verklaart het zorggebruik aan de hand van drie domeinen. In het model wordt een context gecreëerd waarin individuele karakteristieken en contextuele karakteristieken het zorggebruik beïnvloeden. Het Nederlandse verloskundige systeem is anders georganiseerd dan in de meeste andere hoge inkomenslanden. Hierdoor is het mogelijk zorggebruik van prenatale zorg en de determinanten hiervan bij laag-risico zwangeren te onderzoeken. De gezondheidszorg in Nederland is opgesplitst in eerste- en tweedelijns zorg, dit geldt ook voor de verloskundige zorg. De eerstelijns verloskundige zorg voor laag-risico zwangeren wordt in de meeste gevallen verzorgd door een verloskundige. Zij heeft een poortwachtersfunctie ten aanzien tot de toegang tot de tweedelijns verloskundige zorg (gynaecologen). De volgende onderzoeksvragen worden beantwoord in deze thesis. Met betrekking tot het prenatale zorgschema: 1. Wat zijn determinanten van te laat en/of ontoereikend prenataal zorggebruik in geïndustrialiseerde landen? 2. Wat is de prevalentie en wat zijn de determinanten van ontoereikend prenataal zorggebruik van laag-risico zwangeren in de eerstelijns verloskundige praktijk in Nederland? Zijn er verschillen tussen vrouwen die verwezen zijn naar tweedelijns verloskundige zorg en vrouwen die niet verwezen zijn tijdens de zwangerschap? 3. Is er een verschil in prenataal zorggebruik tussen België en Nederland, landen met verschillend opgezette zorgsystemen, gemeten met het CTP meetinstrument 9 139

4 Chapter 9 dat het moment van starten met prenatale zorg meet in combinatie met inhoudelijke zorgindicatoren? Wat zijn de predisponerende, faciliterende en zwangerschapgerelateerde determinanten hiervan? Met betrekking tot het gebruik van aanvullende zorg: 4. Is er verschil in het gebruik van huisartsenzorg (huisartsenconsultaties, medicatievoorschriften en verwijzingen) tussen zwangere vrouwen en niet-zwangere vrouwen in Nederland? 5. Wat is de prevalentie en wat zijn de determinanten van het gebruik van zorg van laagrisico zwangeren verleend door alternatieve zorgverleners? In Hoofdstuk 2 worden de uitkomsten van een systematische literatuurreview beschreven. Deze review vat de stand van zaken samen omtrent de determinanten van prenataal zorggebruik (laat in zorg komen of minder controles krijgen dan geadviseerd in richtlijnen) in geïndustrialiseerde landen. In drie databases werden studies gezocht. Potentiële studies werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar gelezen en beoordeeld. Uiteindelijk zijn acht studies geïncludeerd die van hoge kwaliteit waren, afkomstig uit vier verschillende landen (Verenigde Staten, Groot Brittannië, Finland en Canada). Er is een beschrijvende systematische review uitgevoerd omdat een meta-analyse niet mogelijk was vanwege de heterogeniteit van de geïncludeerde studies. De volgende individuele determinanten hingen samen met ontoereikend prenataal zorggebruik: jonge leeftijd van de zwangere (<20 jaar), laag opleidingsniveau (<9 jaar onderwijs), ongehuwden/alleenstaande zwangeren, etnische minderheden (verschillend gedefinieerd), geplande zorg bij een huisarts/verloskundige/team verloskundigen of gynaecoloog in vergelijking met een multidisciplinair team, geplande zorg in een streekziekenhuis in vergelijking met een stadsziekenhuis, ongeplande plaats van bevalling, niet verzekerd zijn, hoge pariteit, geen premature bevalling in de anamnese en laat op de hoogte zijn van een zwangerschap. Contextuele determinanten die samenhingen met ontoereikend prenataal zorggebruik waren: wonen in een achterstandswijk (60% gekleurde bewoners en 30% laag inkomensniveau), wonen in buurten met hoge percentages werklozen, eenoudergezinnen, midden-inkomens en laag opgeleiden, en waar veel Canadese Aboriginals wonen. Daarnaast was roken een gezondheidsgedrag determinant die samenhing met ontoereikend prenataal zorggebruik. Het aantal onderzoeken met een hoge bewijskracht die determinanten van ontoereikend prenataal zorggebruik vaststellen is beperkt. Geen enkele studie omvatte Nederlandse gegevens. De acht geïncludeerde studies hanteerden 12 verschillende definities van ontoereikend prenataal zorggebruik. Het is noodzakelijk dat er gestandaardiseerde definities komen om resultaten beter te kunnen vergelijken en te integreren. 140

5 Nederlandse samenvatting Hoofdstuk 3 beschrijft de determinanten van ontoereikend prenataal zorggebruik van laag risico zwangeren in de eerstelijns verloskundige zorg in Nederland. Data voor deze studie werden verkregen uit de DELIVER studie. We verzamelden gegevens uit een vragenlijst afgenomen bij zwangeren voor de 34 e zwangerschapsweek, uit zwangerschapsdossiers en uit gegevens van de Landelijke Verloskundige Registratie. Ontoereikend prenataal zorggebruik is gemeten met behulp van een aangepaste Kotelchuck index. Deze index is aangepast aan de richtlijn Prenatale begeleiding van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en combineert het instromen in verloskundige zorg en het aantal consulten in de zwangerschap. We includeerden 3070 vrouwen die hun zorgtraject startten bij de eerstelijns verloskundige. Ontoereikend prenataal zorggebruik registreerden we bij 24,7% van alle vrouwen. Hetzelfde percentage vrouwen werd tijdens de zwangerschap verwezen naar tweedelijns zorg. Niet-Westerse vrouwen, werkloze vrouwen, vrouwen met chronische ziekten/handicaps en vrouwen die geen foliumzuur slikten gebruiken significant vaker ontoereikende prenatale zorg. Niet-verwezen vrouwen hadden vaker ontoereikend prenataal zorggebruik wanneer ze van plan waren te bevallen in het ziekenhuis, wanneer ze geen foliumzuur gebruikten en wanneer ze blootgesteld werden aan sigarettenrook. Verwezen vrouwen hadden vaker ontoereikend prenataal zorggebruik wanneer ze een chronische ziekte of handicap registreerden en wanneer ze geen foliumzuur slikten. In deze studie tonen wij aan dat een relatief grote groep vrouwen (24,7%) niet op tijd met prenatale zorg start en/of niet minder consulten krijgt dan geadviseerd in de standaard Prenatale Begeleiding. Daarnaast tonen we aan dat ontoereikend prenataal zorggebruik in een laagrisico setting gerelateerd is aan een beperkt aantal determinanten. De determinanten die we vonden kunnen worden gebruikt om interventies in te zetten op specifieke groepen vrouwen die vaker ontoereikend prenatale zorg gebruiken. In hoofdstuk 4 is de inhoud en timing van prenatale zorg onderzocht. Dit is gedaan in een vergelijkende studie tussen een groep Nederlandse en Belgische laag-risico zwangere vrouwen. Gegevens werden verkregen uit de DELIVER studie en uit een Belgische studie uitgevoerd in Brussel. Laag-risico zwangeren uit een stedelijke omgeving werden geïncludeerd, en daarna werden de gegevens gecombineerd tot één gegevensbestand om zoveel mogelijk te kunnen corrigeren voor verschillen tussen de groepen. Prenataal zorggebruik werd geoperationaliseerd middels het Content and Timing of Pregnancy (CTP) meetinstrument. In dit meetinstrument wordt het instromen in verloskundige zorg gecombineerd met drie prenatale interventies (bloeddrukmetingen, echo s en Hbbepalingen). We includeerden 642 zwangere vrouwen. Belgische vrouwen hadden vaker ontoereikend prenataal zorggebruik (9,7%) dan Nederlandse vrouwen (5,6%). Ongeacht het land van studie waren de volgende determinanten geassocieerd met ontoereikend prenataal zorggebruik: laag opleidingsniveau, werkeloosheid, 9 141

6 Chapter 9 niet-continue verloskundige zorg en het niet gebruik maken van zwangerschapseducatie. Deze studie is naar ons idee de eerste grensoverschrijdende studie die prenataal zorggebruik en de determinanten hiervan onderzoekt. Meer grensoverschrijdende studies zijn nodig om andere potentiële determinanten van prenataal zorggebruik te onderzoeken. Om dit te bereiken moeten op een systematische manier data over zwangere vrouwen worden verzameld. Hoofdstuk 5 beschrijft het gebruik van huisartsenzorg (huisartsenconsultaties en gestelde diagnoses, geneesmiddelenvoorschriften en verwijzingen van patiënten) tussen zwangere vrouwen en niet-zwangere vrouwen in Nederland. Longitudinale gegevens uit de LINH (Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg) studie werden hiervoor gebruikt. Gegevens over huisartsenconsultaties, geneesmiddelenvoorschriften en verwijzingen van patiënten uit 84 praktijken in Nederland in de periode van werden verzameld. We includeerden zwangere vrouwen en niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd (15-45 jaar). Zwangere vrouwen hadden gemiddeld 3,6 keer contact met de huisarts (telefonisch, huisbezoek, consult bij de huisartsenpraktijk), niet-zwangeren in hetzelfde tijdsbestek 2,2 keer. De meest gestelde diagnoses bij zwangere vrouwen waren zwangerschap en urineweginfectie, terwijl dit bij niet-zwangeren urineweginfectie en algemene ziekte, niet nader gespecificeerd waren. Het gemiddeld aantal geneesmiddelenvoorschriften was lager voor zwangere vrouwen dan bij niet zwangere vrouwen (respectievelijk 2.1 en 4.4). Zwangere vrouwen werden door huisartsen het meest verwezen naar verloskundige zorgverleners en niet-zwangeren naar de fysiotherapeut. Wij tonen aan de huisarts een belangrijke zorgverlener is voor zwangere vrouwen. Daarom is het belangrijk dat de rol van huisartsen in de verloskundige keten versterkt wordt. Hoofdstuk 6 beschrijft de prevalentie en determinanten van zorggebruik ten aanzien van alternatieve en complementaire zorgverleners. De onderzoekspopulatie bestond uit laagrisico zwangeren die onder zorg waren bij de eerstelijns verloskundige. Hiervoor werden data uit de DELIVER studie gebruikt. Gebruik van zorg bij een alternatieve zorgverlener werd gemeten middels een vraag uit de derde vragenlijst die postpartum werd ingevuld door deelnemende cliënten. Elke vrouw die tenminste één consult bij een alternatieve zorgverlener rapporteerde werd ingedeeld als gebruiker van zorg van een alternatieve zorgverlener. We vonden dat 9,4% van de onderzoekspopulatie tenminste één keer een consult hadden bij een alternatieve zorgverlener. Determinanten van dit zorggebruik waren het hebben van een aanvullende zorgverzekering, het hebben van een chronische ziekte of handicap, nicotinegebruik en alcoholgebruik. We concluderen dat relatief veel zwangere vrouwen gebruik maken van alternatieve zorg. De determinanten die wij vonden wijken af van 142

7 Nederlandse samenvatting eerdere studies; daarin werden meer heterogene populaties onderzocht. De belangrijkste aanbeveling uit deze studie is dat verloskundige zorgverleners op de hoogte dienen te zijn van dit zorggebruik en dat dit zorggebruik van zwangeren actief aan de orde gesteld dient te worden. In Hoofdstuk 7 worden de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift samengevat en besproken. Verder worden de methodologische aspecten, de implicaties voor praktijk, onderwijs en onderzoek besproken. We vonden dat een relatief groot deel van de vrouwen die onder zorg zijn van de eerstelijns verloskundige niet voldoen aan de standaard betreffende het prenatale zorgschema. Dit betekent dat deze vrouwen later dan 12 weken in zorg komen en/of een ontoereikend aantal consulten heeft in het vervolg van de zwangerschap. We bediscussieerden deze uitkomst en vroegen ons af of dit ontoereikende zorggebruik gerelateerd zou kunnen zijn aan beperkingen die vrouwen ervaren ten aanzien van de verloskundige zorg of dat verloskundigen beperkingen ervaren ten aanzien van het uitvoeren van de standaard. Wellicht passen verloskundigen de zorg aan aan de behoefte van een zwangere. Onderzoek naar het optimale aantal consulten zou moeten worden uitgevoerd waarbij rekening wordt gehouden met de wensen van zwangeren, verloskundigen en waarbij uiteraard ook het effect op perinatale morbiditeit en mortaliteit wordt gemeten. In een groep laag-risico zwangere vrouwen vonden wij een beperkter aantal determinanten die samenhingen met ontoereikend prenataal zorggebruik dan in de systematische literatuur review betreffende hoge inkomenslanden. Echter, de determinanten die wij vonden zijn deels gelijk aan de determinanten die samenhangen met hogere perinatale sterfte. Dit kan betekenen dat er een relatie is tussen prenataal zorggebruik en perinatale sterfte. Verder onderzoek is nodig om een mogelijke relatie op te sporen. Het gebruik van aanvullend zorggebruik door zwangere vrouwen bij de huisarts was relatief hoog; ook maakte bijna 10% van de zwangere vrouwen gebruik van alternatieve zorg. Het is daarom noodzakelijk de zorg in de eerstelijn te coördineren om te voorkomen dat er informatie over een zwangere verdwijnt en om te zorgen dat er niet meer interventies worden ingezet dan medisch noodzakelijk. Verloskundigen hebben de regie over de zwangerschap, bevalling en het kraambed, maar ook huisartsen hebben een belangrijke taak tijdens de zwangerschap en het kraambed. Het is daarom belangrijk dat er een goede samenwerking bestaat tussen beide professies. Voorbeelden om de samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen te verbeteren kunnen liggen in gezamenlijke huisvesting, gezamenlijke richtlijnen en een gezamenlijke digitale omgeving. De uitkomsten zoals beschreven in dit proefschrift over het gebruik van zorg aangeboden binnen het prenatale zorgschema en het aanvullend gebruik van zorg in de zwangerschap hebben belangrijke consequenties voor de praktijk, beleid, onderwijs en onderzoek. Dit proefschrift kan bijdragen tot het verbeteren van de uitkomsten van zorg voor zwangere vrouwen en hun baby s

8