aanvraagformulier levensverzekering Polisnummer Datum ontvangst Waarom dit formulier? Met dit formulier vraagt u een levensverzekering aan. U vult hierop de gegevens in op basis waarvan de verzekeraar na acceptatie de verzekeringsovereenkomst opstelt. Bij dit formulier hoort een gezondheidsverklaring waarin de kandidaat-verzekerde vragen over zijn gezondheidstoestand moet beantwoorden, indien er sprake is van een verzekering met overlijdens- of arbeidsongeschiktheidsrisico. Lees vóór het invullen de Toelichting bij het formulier. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Wanneer u dit aanvraagformulier niet juist of onvolledig invult, voldoet u niet aan uw mededelingsplicht (verzwijging). Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering / financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de databank van de Stichting CIS te Den Haag. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Herroepingsrecht U kunt de verzekering binnen 30 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht zonder kosten schriftelijk of per e-mail op polisinformatie@ogmail.nl opzeggen. Een eventueel koersrisico komt voor rekening van de deelnemer.. Persoonsgegevens Deelnemer Naam : man vrouw Voornamen (e voluit) Nationaliteit Beroep en aard bedrijf ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner van (Eerste) verzekerde Naam : man vrouw Voornamen (e voluit) Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf Postadres Postbus 629 250 CP s-gravenhage T (070) 342 www.onderlinge.info Inschrijving Handelsregister K.v.K. 270004 AFM-register 2000386 PM/3 092
) Zelfstandig Loondienst ) Verricht u handenarbeid? ja, bestaande uit: ) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). Tweede verzekerde of verzorger Naam : man vrouw Voornamen (e voluit) Nationaliteit Relatie tot de deelnemer Beroep en aard bedrijf ) Zelfstandig Loondienst ) Verricht u handenarbeid? ja, bestaande uit: ) Deze vragen hoeft u alleen te beantwoorden als u de levensverzekering in combinatie met een aanvullende verzekering sluit (zie punt 5). 2. Splitsing in verband met successie ja (De maatschappij zal 2 polissen opmaken.) Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de (eerste) verzekerde Naam : man vrouw Voornamen (e voluit) Premieschuldige voor het overlijdensdeel op het leven van de tweede verzekerde Naam : man vrouw Voornamen (e voluit) 3. Product Ingangsdatum Is de ingangsdatum definitief : ja Einddatum : Duur: Productcode Kapitaal bij leven : Kapitaal bij overlijden : Rente : Offerte uitgebracht : d.d. nr. StartersWoonplan Pensioenverzekering Gerichte lijfrente : bij leven en na overlijden alleen bij leven alleen bij overlijden Gouden handdrukverzekering (stuur eventueel direct de vrijwaringsverklaring werkgever mee, zie toelichting) Kapitaalverzekering eigen woning (KEW) : ja Bedrijfssparen Winstdeling : ja (niet mogelijk bij premie) Winstvorm : volledig bij leven 2
4. Omzetting / voortzetting Is de koopsom en/of eerste premie afkomstig van een andere verzekeringsmaatschappij / bank? ja, afkomstig van maatschappij / bank Zo ja, moet de aangevraagde verzekering - indien mogelijk - als een voortzetting van één of meer andere verzekeringen beschouwd worden? ja, van polisnummer(s) (Stuur complete kopiepolis(sen), inclusief aanhangsels en/of wijzigingsbladen mee!) 5. Aanvullende verzekeringen / extra dekkingen Verzorgingsclausule Kinderverzekering Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid voor: e verzekerde 2e verzekerde verzorger Arbeidsongeschiktheidsrente: per jaar 9-maandsarbeidsongeschiktheidsrente: per jaar Ongevallenkapitaal (DUBO) groot: voor de e verzekerde voor de 2e verzekerde Indexatie: Fiscale Keuze Index Clausule Flexact Keuze Index Clausule Pensioen Keuze Index Clausule 6. Premie (De maatschappij stelt de definitieve premie vast.) Duur in jaren Einddatum Koopsom Eerste premie Vervolgpremie maand kwartaal halfjaar jaar Net pricing ja Provisie inbouw ja, percentage Is/zijn de verzekerde(n) reeds bij de Onderlinge s-gravenhage verzekerd? Worden bij de Onderlinge s-gravenhage gesloten verzekeringen premievrijgemaakt of afgekocht? Per wanneer? ja, polisnr(s) ja, polisnr(s) worden premievrijgemaakt / afgekocht / geroyeerd De premie per is het laatst betaald. 7. Betaling Via assurantieadviseur (niet mogelijk bij pensioen / verpande polissen) Rechtstreeks aan de Onderlinge s-gravenhage via automatische incasso van (bank)rekeningnummer: t.n.v.: De rekeninghouder verleent de machtiging door ondertekening van dit aanvraagformulier. Rechtstreeks aan de Onderlinge s-gravenhage door middel van periodieke overboeking van de premie onder vermelding van het polisnummer ING : 4992 ABN-AMRO : 5.9.6.00 3
De koopsom moet binnen de geldigheidstermijn van de offerte rechtstreeks naar de maatschappij worden overgemaakt. De polis wordt opgemaakt na ontvangst van de koopsom. 8. Premiebetaler Als de premiebetaler een ander is dan de deelnemer, dan moet deze premiebetaler hieronder voor de machtiging tekenen. Naam : man vrouw Handtekening premiebetaler 9. Bevoordeling Onderstaande bevoordeling geldt (en ook in de aangegeven volgorde) tenzij u een andere bevoordeling aangeeft:. de deelnemer 2. de weduwe/weduwnaar van de deelnemer of zijn/haar geregistreerd partner Naam geregistreerd partner: geboortedatum: man vrouw 3. de wettelijke kinderen van de deelnemer 4. de wettelijke erfgenamen van de deelnemer Als u een andere bevoordeling (of andere volgorde van de bevoordeling) wenst, geef dan hieronder de naam, voornamen (e voluit), en de geboortedatum op.. geboortedatum: man vrouw 2. geboortedatum: man vrouw 3. geboortedatum: man vrouw 4. geboortedatum: man vrouw 0. Identificatie De assurantieadviseur heeft de identiteit van de deelnemer vastgesteld aan de hand van: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot De assurantieadviseur heeft de identiteit van de premiebetaler (indien een ander dan de deelnemer) vastgesteld aan de hand van: geldig paspoort geldige Europese identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Nummer Datum en plaats afgifte Geldig tot. Uitkering (direct ingaande rente) Op (bank)rekeningnummer: t.n.v.: Bij betaling per bank: naam bank: adres bank: Loonheffingskorting: ja (indien ja, model opgaaf gegevens voor de loonheffingen invullen) van de bevoordeelde: 4
2. Verpanding De rechten en vorderingen uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: Naam Plaats Kantoor houdende te 3. Andere overlijdensrisicoverzekering Is de afgelopen drie jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering afgesloten of een bestaande verzekering verhoogd met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? e verzekerde 2e verzekerde ja ja Indien ja, bij welke verzekeraar(s) e verzekerde: voor welk bedrag 2e verzekerde: voor welk bedrag 4. Eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 2e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 2e verzekerde ja, bij welke verzekeraar was dit? Wanneer vond dit plaats? Wat was de reden? 5
5. Voorlopige dekking De Onderlinge s-gravenhage neemt het overlijdensrisico van deze verzekering in voorlopige dekking op de volgende voorwaarden: de kandidaat-verzekerde(n) is/zijn tenminste 5 en ten hoogste 60 jaar oud en woont/wonen in Nederland, de voorlopige dekking duurt tot de datum waarop de verzekering ingaat, maar niet langer dan de bij de voorlopige dekking genoemde termijn, op de voorlopige dekking zijn de gebruikelijke voorwaarden van de Onderlinge s-gravenhage van toepassing, de voorlopige dekking is niet meer van kracht zodra door de Minister van Financiën een actieve oorlogstoestand in Nederland is vastgesteld. De Onderlinge s-gravenhage biedt twee voorlopige dekkingsmogelijkheden van het overlijdensrisico aan. Kruis aan welke voorlopige dekking(en) meeverzekerd moet(en) worden. Standaard voorlopige dekking (maximaal 30 dagen) Op de voorlopige dekking van maximaal 30 dagen zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking gaat in op de dag waarop de Onderlinge s-gravenhage het formulier voorlopige dekking tezamen met een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier en gezondheidsverklaring heeft ontvangen, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat het te verzekeren risico is geaccepteerd of afgewezen, dan wel de aanvraag is ingetrokken of de termijn van 30 dagen is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van 60.000,-, de kandidaat-verzekerde(n) verklaart/verklaren zich goed gezond te voelen, geen ziekte, kwalen, gebreken of klachten te hebben en goed bestand te zijn tegen eisen die zijn/haar levensomstandigheden aan hem/haar stellen, hetgeen moet blijken uit een bij de aanvraag meegezonden en ingevulde gezondheidsverklaring. Aanvullende voorlopige dekking i.v.m. aankoop eigen woning (maximaal 6 maanden) Op de voorlopige dekking van maximaal zes maanden zijn tevens de volgende voorwaarden van toepassing: de voorlopige dekking kan alleen in combinatie met enige vorm van gemengde verzekering gesloten worden, de voorlopige dekking wordt alleen verleend indien op het aanvraagformulier vraag VERPANDING volledig is ingevuld, de voorlopige dekking gaat in op het moment dat het te verzekeren risico op normale voorwaarden is geaccepteerd, de voorlopige dekking eindigt op het moment dat de hypotheekakte bij de notaris passeert of de in het aanvraagformulier opgegeven ingangsdatum wordt bereikt, dan wel zodra de aanvraag is ingetrokken of de termijn van zes maanden is verstreken, het overlijdensrisico is gedekt tot het bedrag opgegeven op het aanvraagformulier bij Kapitaal bij overlijden en eventuele aanvullende verzekeringen met een maximum van 300.000,-, de aangekochte woning zal dienen als hoofdverblijf, als de aanvraag, anders dan door overlijden, wordt ingetrokken zullen administratiekosten ad 75,- in rekening gebracht worden. 6
6. Verklaring en ondertekening Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u: alle vragen op het aanvraagformulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld, kennis heeft genomen van de toelichting en de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen; kennis heeft genomen van de offerte, de inhoud hiervan aan u duidelijk is en u op basis van de offerte deze verzekering wenst aan te vragen; ervan op de hoogte bent dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van de verzekeraar en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis, worden toegezonden. De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. Plaats: Datum: Handtekening deelnemer* Handtekening (eerste) verzekerde* Handtekening tweede verzekerde* Bij polissplitsing: handtekening premieschuldige voor risicodeel * Bij minderjarigheid van de deelnemer en/of de verzekerde(n) moet de wettelijke vertegenwoordiger (ouder/voogd) van de minderjarige het aanvraagformulier ondertekenen. Zie ook de toelichting. 7. Gegevens assurantieadviseur Naam Nummer Naam accountmanager Heeft u een afspraak gemaakt voor een keuring van de verzekerde ja, datum bij welke arts? De polis wordt uitgereikt door: Onderlinge s-gravenhage assurantieadviseur accountmanager Handtekening assurantieadviseur Ruimte voor stempel Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat u geen feiten en/of omstandigheiden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. 7