18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL
Prostaatkanker
Anatomie
Fysiologie Produceren zaadvocht Groei o.i.v. hormonen 20 gram Vorm walnoot Bescherming urineweginfecties Verschillende zones
TNM Classificatie T (Tumor) T1 T4 N (Nodes) N0 N1 M (Metastasen op afstand) M0 M1
Aanleg en Anatomie
PSA PSA < 4 normaal 4-10 verhoogd 10-20 verdacht
Tx T0 T - Primaire Tumor Primaire tumor kan niet worden vastgesteld. Geen bewijs van primaire tumor. T1 Klinisch onduidelijke tumor niet palpabel of zichtbaar met beeldvorming 1 : 1a 1b 1c tumor incidenteel histologisch gevonden in 5% of minder van gereseceerd weefsel tumor incidenteel histologisch gevonden in meer dan 5% van gereseceerd weefsel tumor geïdentificeerd via naald biopt (b.v. wegens verhoogd PSA) T2 Tumor beperkt tot de prostaat 2 : 2a 2b 2c tumor beslaat een halve lob of minder tumor beslaat meer dan een halve lob, maar niet beide lobben tumor beslaat beide lobben T3 Tumor strekt zich uit buiten de prostaat 3 : T4 3a 3b extracapsulaire uitbreiding in periprostatisch weefsel (unilateraal or bilateraal) invasie van zaadblaasje(s) Tumor zit vast of groeit door in nabijgelegen structuren anders dan de zaadblaasjes: blaashals, externe sfincter, rectum, levator spieren, of bekken wand 4. (www.oncoline.nl 06-2008)
Gleason G1 (2-4), G2 (5-7), G3 (8-10) Gleason score = som twee dominanten 4+3=7 dominant 4 Gleason +TNM + PSA = risico profiel metastasen
Risicoprofiel PSA 10.1-20.0 ng/ml Gleason T2a 7 22 (18-26) 55 (50-60) 14 (10-19) 9 (6-13) 8 14 (9-19) 46 (38-55) 22 (15-31) 17 (11-25) Partin Nomogram MSKCC- Katan Roach Laag risico T1c-T2a T2a Gleason<7, PSA <10ng/ml Matig risico T2b-c, Gleason7, PSA 10-20 ng/ml Hoog risico T3, Gleason >7 PSA >20 ng/ml
Risicoprofiel Memorial Sloan Kettering Cancer Centre www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm
Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2a Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA 10-20 ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie
Risicogroepen bij diagnose Oorzaak: : screening Afname hoog risico patient bij diagnose stelling, zegt niets overleving (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 8146-8151
Trends in behandeling (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 8146-8151
Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2 Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA 10-20 ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie
Laag risico Active surveillance Radicale prostatectomie Radiotherapie Cryotherapie High Itensity Focessed ultrasound HIFU
Laag risico Gevaar van over behandelen Active surveillance PRIAS protocol PSA<10, Gleasonsom 3+3=6, T1c-2, biopten 1-2 postief 0-40cc/8 40-60cc/10 >60cc/12 Density < volume/psa <0,2 3 mnd PSA controle 1x 6 md DRE 1 12 mnd biopten Vragenlijsten voor wie is dit geschikt??
Quality of Life (QoL) of men on active surveillance (AS) (unpublished data) In EMC and AvL vs. peripheral : Less doubts Lower PC-specific anxiety A neurotic personality: Higher depression score More generic anxiety More PC-specific anxiety Better overall health: Lower depression score Less generic anxiety Preliminary outcomes
Prostaatkanker behandeling, welke voor wie? Opereren: Inwendige bestraling: Uitwendige bestraling:
Prostaatkanker behandeling, welke voor wie? urine-incontinentie 5% ED 60% Plasproblemen 50% Darmklachten 10%
Historie RALP Retropubisch Perineaal Laparoscopisch Robot assisted prostatectomie RALP
Prostatectomie Laparoscopische versus Open Minder bloedverlies Minder verstoring anatomische structuren Aantal kleine incisies Korte opname Sneller herstel
Kwaliteit van leven bij RALP RALP minder invasief waardoor mogelijk afname negatieve consequenties urogenitaal gebied Vooralsnog oncologisch en functioneel geen bewijs vermindering negatieve gevolgen RALP echter wel duurder dan conventionele methoden (o.a. diposables)
Kwaliteit van leven Sinds 2001 gebruik binnen urologie met name prostatectomie Nederland 7 Da Vinci robots 2 studies kwaliteit van leven na RALP (Tseng (2006) Urology, 68:1061) (Lee (2001) Int. J Radiot Oncol Biol Phys, 51:614)
Kwaliteit van leven 2006-2007 onderzoek NKI-AVL Data verzameling: EORTC QLQ30 algemeen EORTC-QLQ-25 prostaat specifiek N108 (Poel, H, (2008) Urology, in press Urology)
Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven voor behandeling EORTC-Pr25 domain pre-treatment Correlation (Kendall s tau) 1 LUTS -0.111 0.184 2 Incontinence material use -0.005 0.971 Niet 3 Bowel complaints -0.279 0.003 4 Metabolic complaints -0.255 0.005 5 Sexual activity 0.169 0.055 6 Sexual function 0.203 0.018 Wel P
Correlatie tussen globaal en prostaatspecifieke kwaliteit van leven na behandeling EORTC-Pr25 domain post-treatment Correlation (Kendall s tau) 1 LUTS -0.371 0.001 2 Incontinence material use -0.208 0.151 3 Bowel complaints -0.285 0.002 4 Metabolic complaints -0.352 0.001 5 Sexual activity Metabolic complains: 0.153 0.080 6 Sexual function 0.096 0.246 Opvliegers Niet Wel Pijnlijke/gezwollen tepels/borsten Gewichtsverlies Minder mannelijk voelen P
Globale Kwaliteit van leven en LUTS-sexueel functioneren Weinig LUTS klachten geeft meeste kans op herstel naar globale kwaliteit van leven van voor behandeling Dit geldt niet voor sexueel functioneren
Urine incontinentie Voor beh. 6 mnd na beh. 12 mnd na beh. Een beetje 17% 56% 42% Nogal/heel erg 4,5% 3,4% Incontinentie materiaal 4% 42% 6% 75% mannen gebruikt incontinentie materiaal uit voorzorg, profylactisch
Sexuele functie Voor beh. 6 mnd na beh. 12 mnd na beh. Stijve penis krijgen/behouden Problemen met zaadlozing Opzien tegen sexuele activiteit 9% 49% 6% 26% 7% 26%
Voorspellen post operatieve erectiele functie Prediction of posttreatment erectile function (normal or slightly diminished) Leeftijd, zenuwsparing en sexuele Univariate Multivariate activiteit bepalen kans op ED postop: Oudere mannen, zonder zenuwsparing met Bweinig preoperatieve P Bsexualiteit P hebben een hogere kans op postop ED 1 Age 0.115 0.004 0.107 0.041 2 Nerve sparing surgery (Yes, No) -0.091 0.028-0.101 0.035 Voorbeeld: 3 Smoking (Yes, No) 0.421 0.068 *58 jaar, Nervesparing, Volledig sex 4 Prostate size actief: 18% kans op postop ED 0.027 0.037 *70 jaar, Nervesparing, matig sex actief: 5 Pre treatment sexual function 55% kans op postop ED -0.193 0.035 6 Pre treatment sexual activity -0.489 0.009-5.178 0.048
corr. value constant -5,468 FP-score -0,554 10 1-12 odds= 0,042510677 age 0,157 50 years prob of erections 6m after RALP 95,92 % corr. value constant -5,468 FP-score -0,554 4 1-12 odds= 1,180573102 age 0,157 50 years prob of erections 6m after RALP 45,86 % corr. value constant -5,468 FP-score -0,554 10 1-12 odds= 2,153296664 age 0,157 75 years prob of erections 6m after RALP 31,71 %
Cryotherapie Geen standaard Salvage na RT Necrose weefsel Incontinentie Geen gerandomiseerd onderzoek gedaan
High intensity focessed ultrasound HIFU T1-T2 N0M0 > 70 jaar PSA,15 ng/ml Volume <40 cc Geen OK of RT mogelijk Geen gerandomisserd onderzoek gedaan (Rebillard, X, (2008), BJU, 101, 1205-1213)
Inwendige radiotherapie/brachytherapie Prostaatvolume 30-50 cc Geen TURP Beperkte plasklachten
Geschiedenis 1970-1980 Memorial Sloan Kettering New-York Abdominale techniek Perineale techniek Whitmore WF, Hilaris BS, Grabstald H : Retropubic implantation of Iodine 125 in the treatment of prostatic cancer. J Urol 1972;108:918-920
Verbetering van de techniek 90% controle 5 jaar perineale techniek Rapid strands verharding aan draad Amersham Cygne Losse zaadjes Mick applicator Jodium 125 (6 mnd halwaarde tijd) Pallium 103 (USA) (16 dagen halfwaarde tijd) (J.J. Batterman,, (1998) Ned. Tijdschrift Geneeskunde, mei,, 20)
Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds
Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds 3-4 zaadjes aan een streng
Brachytherapie Pre-operatief: Normale preoperatieve zorg Darmvoorbereiding Scheren ongeveer 20 naalden
Dosisplanning
Postoperatieve zorg Wond gebied droog Kans op blauw scrotum/penis Koude kompres Strakke onderbroek Pijnstilling CAD uit na één dag Antibiotica
Klachten en symptomen Stralingsveiligheid voorschriften Erectiele disfunctie 40-70 j. 50% problemen Mictieproblemen tot 6 mnd Na TURP 1-7% (Batterman 1998) Frequentie Aandrang Brandering gevoel Zwakke straal
Leefregels Direct post-operatief operatief plassen via een zeefje bronnen mbv pincet in loodpotje tillen < 10 kg. vocht intake > 2 liter na 4 weken weer geslachtsgemeenschap (LUMC direct) verkleuring sperma Tot 6 weken: niet fietsen (LUMC 2 weken) geen rectaal onderzoek?
Leefregels Tot 8 weken: kinderen < 18 jaar) niet op schoot zwangere/kinderen maximaal 1 uur dichter dan 1 meter naast patiënt Na 8 weken mag dit worden uitgebreid tot 2 uur per dag, Na 16 weken geen beperkingen meer. partner < 50 jaar aantal weken apart slapen (te bepalen door stralingsdeskundige) Tot 16 weken: geslachtsgemeenschap met condoom bron opvangen bij uitplassen of doorspoelen toilet
HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Verschillende technieken beschreven: 1. Inbrengen afterloadingcatheters in prostaat 2. Image acquisitie 3. Treatmentplanning aan de hand van beelden 4. Behandeling
HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Aantal Inbrengen van 12-22 catheters
HDR brachytherapie prostaat Patiënt selectie GEC/ESTRO aanbevelingen: Exclusie Volume > 60cc TUR < 6 m Infiltratie van externe sfincter Obstructieklachten Rectum/prostaat afstand op TRUS < 5 mm Lithotomieligging of anesthesie niet mogelijk Vooral intermediate en slechte prognose: > T2a of PSA > 10 of Gleason > 7, wetenschappelijk geen bewijs
Uitwendige Radiotherapie Anamnese en lichamelijk onderzoek CT-Plan scan Aanvullende diagnostiek PA
Uitwendige radiotherapie Voorbereidingstraject Dwarsdoorsnede door de prostaat Lengtedoorsnede door de prostaat Rectum Bladder PTV CTV
Intensity Modulated Radiation Therapy Dosis verdeling
Uitwendige radiotherapie Uitvoeringstraject 78Gy (39 x 2 Gy) Hypro studie 64,6 Gy (19x3.4 Gy) Bestralingsapparaat Fotocontroles
Tijdelijke en blijvende bijwerkingen van radicale uitwendige RTX Bijwerkingen/ Complicatie Incidentie (%) Vermoeidheid 80.0-100,0 Cystitis 5,0-12,0 Urine-incontinentie 1,0-8,0 Diarree 11,0-25,0 Faecale incontinentie 1,0-3,0 Proctitis 0,0-5,0 Erectiele dysfunctie 30,0-50,0 Huidreacties (perineum) 10,0-20,0 Oude data
Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2 Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA 10-20 ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie
Risicogroepen en behandeling Risicogroepen Laag risico T1-T2 Gleasonsom 2-6 PSA< 10 ng/ml Gemiddeld risico T2b-T2c Gleasonsom 7 PSA 10-20 ng/ml Hoog risico T3-T4 Gleasonsom 8-10 PSA>20 ng/ml Active Surveillance EBRT-brachytherpie Radicale prostatectomie EBRT+brachy Hormoontherapie Radicale prostatectomie Hormoontherapie EBRT+hormoon Chemotherapie
Hormoon behandeling naast de radiotherapie Casodex 50 mg tablet 1 keer daags 1 tablet te starten min. één week voor de radiotherapie voor een periode van 4 weken LHRH-analogen 1 keer in de 3 maanden een onderhuidse injectie in de buikwand 5% overlevingswinst, 15% klachtenvrije overleving (Bolla, ECCO 2007, niet gepubliceerd)
Hoog risico Radicale prostatectomie Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar
Hoog risico Radiotherapie met of zonder hormonale therapie 6 maanden tot 3 jaar Chemotherapie Nieuwe middelen
Hypothalamus-hypofyse-testes as Hypothalamus Negatief terugkoppelings mechanisme LHRH analogen LH-RH Hypofyse ACTH-RH Negatief terugkoppelings mechanisme LH, FSH ACTH Anti androgenen Bijnieren Testes Bijnier androgenen Testosteron Prostaat
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC 12-33 maanden effect hormonale therapie PSA stijging > 50% laagst gemeten waarden HRPC
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC mediane overleving van HRPC 10 maanden afhankelijk meer of minder ongunstige factoren factoren: biochemisch - Hoog PSA, AF en LDH hematologisch - Laag Hb objectief - hoge Gleason, gewichtsafname, aantal botmetastasen subjectief - pijn en performance status
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC behandeling palliatief op basis van klachten en symptomen pijnmedicatie radiotherapie uitwendig radioactieve isotopen chemotherapie
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC historie chemotherapie Mitoxantron (Novantrone ) en prednison 90 in USA klachtenvermindering geen overlevevingswinst Estramustine (Estracyt ) combinatie oestrogeen/vinblastine effect niet beschreven.
Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC chemotherapie Docetaxel (Taxotere ) met prednison klachten vermindering en overlevingswinst 3 maanden t.o.v. mitoxantrone Mediane overleving 20 maanden zoeken naar klachtenvermindering ten opzichte van acceptabele bijwerkingen goede klachten registratie van belang
Bijwerkingen docetaxel/prednison Bijwerkingen Percentage Wanneer alopecia (na 15-20 dagen) 65% U anorexie 17% U beenmergsuppressie anemie graad 3-4 5% V trombopenie graad 3-4 1% leukopenie graad 3-4 32% febriele neutropenie 3% diarree 32% U dyspneu 15% geur- en smaakveranderingen 18% misselijkheid / braken 42% D-V nagelveranderingen 30% U neuropathie, sensorisch 30% oedeem / vochtretentie extremiteiten 19% (met premedicatie) U spierpijn 14% V-U stomatitis 20% V traanvloed 10% vermoeidheid / algehele malaise 53% (Tannock et al 2004, NEJM, 351, 1502-1512)
docetaxel: niet-hematologische bijwerkingen acute overgevoeligheidsreacties: reacties binnen enkele minuten na start infuus milde symptomen: pruritus, roodheid, uitslag, dyspneu, hypotensie, rugpijn ernstige symptomen (~3-5%*): ernstige hypotensie, bronchospasmen, diffuse urticaria vochtretentie: cumulatief in incidentie en ernst (~820 mg/m 2 ; ~1-7%*) herstel na beëindiging therapie (mediaan 16 wk) *incidentie graad 3/4 reacties bij 100 of 75 mg/m 2
Nieuwe behandelingen Satriplatin (oraal platinum gestopt) Moniclonale antilichamen (radioactief) Vaccins Targeted therapies Epothilones
18 juni 2008 Jaarbeurs Utrecht Wich choice is the right choice de prostaatkankerbehandeling Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist NKI-AVL