GEMEENTE NUTH VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding belastingen Gemeente Nuth GEGEVENS AANVRAGER Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum BSN nummer Telefoonnummer Werk Prive GEGEVENS VAN DE AANSLAGEN WAARVOOR U OM KWIJTSCHELDING VRAAGT Vul de gegevens in van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt: soort belasting jaar aanslagnummer Openstaand bedrag 1 2 Hebt u tegen één of meer van de hierboven genoemde aanslag(en) bezwaarschriften ingediend? 0 ja Tegen welke aanslagen: 0 nee
1 LEEFSITUATIE 1a 1b 1c 1d Behoort een meerderjarig familielid tot uw huishouding (bijv. een ouder, broer, zus)? 0 ja 0 nee Behoort een kind ouder dan 26 jaar tot uw huishouding? 0 ja 0 nee Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding (bijv. een vriend, vriendin, kennis)? 0 ja 0 nee Als u bij vraag 1a, 1b of 1c ja heeft ingevuld vermeld hieronder de gegevens van degene(n) die tot uw huishouding behoort/behoren. Geboortedatum 1 2 3 1e Een van de volgende vier situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke. 0 Bent u gehuwd? Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen. (Ga verder met vraag 1g en volgende) of 0 Woont u ongehuwd samen? (Ga verder met vraag 1g en volgende) of 0 Heeft u een één-ouder gezin? Alleen als een kind (of meerdere kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoort, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont heeft u een één-ouder gezin. (Ga verder met vraag 1h en volgende) of 0 Bent u alleenstaande? Ook als u een één-ouder gezin heeft, terwijl alle kinderen tussen 18 en 27 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen. (Vul alleen vraag 1f in en ga dan verder met vraag 2 en volgende) 1f Bent u woningdeler? 0 ja 0 nee Als u een eigen huishouding heeft, maar wel woont met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u hier ja aan. 1g Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner. NAAM EN VOORLETTERS GEBOORTEDATUM
1h Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in. NAAM EN VOORLETTERS GEBOORTEDATUM 1 2 3 LET OP! Vul bij de vragen 2 t/m 10 de gegevens in van uzelf en alle andere meerderjarigen die tot uw gezin behoren (uitzondering: kinderen van 18 t/m 26 jaar). - Gegevens van uzelf - Gegevens van uw echtgenoot of samenwonende - De gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende 2 BANK- GIROREKENINGEN, SPAARGELDEN, CONTANT GELD - De gegevens van andere meerderjarige leden van uw huishouding (vraag 1d) 2a Neem over van het laatste afschrift Saldo Saldo Bank-/giro rekening(en) Spaarrekening(en) Voeg een kopie bij van het laatste afschrift 2b Contant geld (als het meer dan 500,00 is) 3 AUTO 3a Automerk en type Kenteken en bouwjaar... 20... 20. Aankoopsom en Aankoopdatum d.d. d.d. 3b 3c 3d Als de auto is gefinancierd, neemt u over het financieringscontract: De aflossing per maand Voeg een kopie bij van het financieringscontract Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment Is de auto door ziekte, invaliditeit of uitoefening van een van de leden van uw huishouding absoluut onmisbaar 0 ja 0 nee
4 EIGEN WONING 4a Datum aankoop of verkrijgen van de woning dd. d.d. Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) 4b Neem over de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving: Huidige hypotheekschuld Hypotheekaflossing per maand Hypotheekrente per per Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij 5 HUUR VAN WONING OF KAMER 5a Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huursubsidie) Per maand Af: in de huur begrepen stooken/of servicekosten Per maand Kale huur Per maand Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij 5b Neem over van de laatste specificatie: huurgewenningsbijdrage en/of woonkostentoeslag Per maand Huurtoeslag Per maand Voeg een kopie van de laatste specificatie bij 6 INKOMSTEN UIT (KAMER)VERHUUR, KOSTGANGERS (kamer)verhuur p.mnd p.mnd Kostganger(s) p.mnd p.mnd
7 LOON, PENSIOEN, UITKERING(EN), ONTVANGEN ALIMENTATIE EN DERGELIJKE 7a Neem over van de laatste specificatie(s): Naam werkgever of uitkerende instantie (bijv. Gemeentelijke Sociale Dienst, ABP, GAK, Sociale Verzekeringsbank Netto bedrag Netto bedrag 1 per per 2 per per 3 per per Voeg een kopie van de laatste specificatie(s) bij 7b Vakantiegeld over loon/uitkering p.jaar p.jaar 7c Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, Dertiende maand, bijverdiensten, rente: Soort inkomsten Netto bedrag Netto bedrag 1 p.jaar 2 p.jaar 7d Ontvangen alimentatie Voor de kinderen p.jaar Andere ontvangen alimentatie p.jaar 7e Indien u/uw echtgenoot/echtgenote degene met wie u samenwoont zelfstandig een beroep uitoefent Hoe groot is de winst lopende boekjaar (geschat) Vorig boekjaar Voeg een van de balans en verlies- en winstrekening over vorig jaar bij 7f Heeft u/uw echtgenoot /echtgenote of degene met wie u samenwoont recht op de algemene heffingskorting p.jaar 7g Heeft u/uw echtgenoot /echtgenote of degene met wie u samenwoont recht op de combinatiekorting p.jaar 7h Heeft u recht op de (aanvullende) alleenstaande ouderkorting p.jaar Voeg een kopie beschikking belastingdienst bij
8 PREMIES ZIEKTEKOSTEN 8a Neem over van het laatste afschrift: de nominale ziekenfondspremie of de premie particuliere ziektekostenverzekering voor zover die niet op het loon, pensioen of uitkering is ingehouden Voeg een kopie van de laatste afschrijving bij 8b Tegemoetkoming in de premie ziektekostenverzekering betaald door de werkgever 8c Zorgtoeslag 9 BETAALDE ALIMENTATIE 9a Alimentatie betaald voor kinderen 9b 9c Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij 10 TE VERWACHTEN TERUGGAAF VAN LOONHEFFING Belastingsoort Bedrag Jaar bedrag jaar 11 NADERE TOELICHTING OP DEZE KWIJTSCHELDINGSAANVRAAG Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit).
GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Adres Plaats Datum ONDERTEKENING Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 2, 3, 4, 5, 7, 8 en 9. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Tevens gaat de ondergetekende akkoord met controle van de ingevulde gegevens. Adres Plaats Datum Aantal bijlagen Handtekening