Waterlandstichting Nieuwe dynamiek in de zorgmarkt Irene Voskamp Inleiding Marktwerking in de zorg lijkt een ontwikkeling van de laatste jaren. Maar in feite heeft marktwerking in de sector altijd een grote rol gespeeld. De zorg handelt in het allerbelangrijkste dat mensen hebben: hun gezondheid, die onbetaalbaar is en die ze tegen elke prijs willen behouden. Daar is altijd goed geld aan verdiend. De farmaceutische industrie behoort tot de rijkste en machtigste industrieën ter wereld. Dat de status van een chirurg de hoogste was in de medische pikorde, is zichtbaar aan de mooie auto waarin hij reed? een arme chirurg is niet te vertrouwen. Apotheekhoudende huisartsen werden rijk als zij de juiste medicijnen voorschreven. Dat vraag en aanbod niet in evenwicht waren, bleek wel uit de wachtlijstenproblematiek. De patiënt mocht blij zijn als hij geholpen werd. Mensen stierven terwijl ze op de wachtlijst stonden. In het nieuwe zorgverzekeringsstelsel wordt deze markt op een andere manier gereguleerd. Die regulering is nodig om te zorgen dat de belangen van de zwakste partij, de patiënt, op een goede manier worden behartigd. De vraag die beantwoord moet worden als we naar het huidige systeem van financiering van de gezondheidszorg kijken, is dan ook niet of marktwerking als zodanig goed of slecht is, maar of het stelsel zijn belofte waarmaakt: levert het betere zorg voor de patiënt tegen lagere (of minder snel stijgende) kosten? In dit artikel ga ik kort in op de inhoud van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel, waarin de cure? de op genezing gerichte gezondheidszorg? is geregeld. Ik licht toe wat de beloften waren, en kijk in hoeverre deze zijn waargemaakt en wat er dient te veranderen. Waarom de oude situatie moest veranderen Het stelsel dat aan de zorgverzekeringswet vooraf ging was al jaren aan vernieuwing toe. Dat stelsel, waarin een onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekering bestond, kenmerkte zich onder andere door de volgende pagina 1 van 6 - www.waterlandstichting.nl
problemen: - er bestonden lange wachtlijsten doordat zorginstellingen een bepaald vast budget hadden, dat soms halverwege het jaar op was of een beperkt aantal ingrepen per jaar toestond; - in het stelsel bestond geen tegenmacht tegen de artsen, vooral niet wanneer zij zich hadden aaneengesloten in maatschappen, zodat prijs en kwaliteit van de zorg niet transparant waren. Het was moeilijk om te zien of er efficiënt met de beschikbare middelen werd omgesprongen; - door het verschil tussen ziekenfonds en particulier, betekende een salarisverhoging waarmee hij boven de ziekenfondsgrens uitkwam voor een werknemer vaak een achteruitgang in inkomsten, omdat hij een dure particuliere verzekering moest afsluiten; - ziekenfondsen waarbij men verplicht was aangesloten waren grote, inefficiënte administratiefabrieken. Hoe zit de nieuwe zorgverzekeringswet in elkaar? De nieuwe zorgverzekeringswet moest aan de problemen van het vorige stelsel een einde maken. Door middel van introductie van marktwerkingsconcepten moesten vraag en aanbod beter op elkaar worden afgestemd, zodat maatwerk voor de patiënt eenvoudiger te bereiken zou zijn. Tegelijkertijd zijn met het zorgstelsel ook publieke belangen gemoeid: zorg moet, zo vindt men in Nederland, voor iedereen toegankelijk zijn. Daarnaast heeft een patiënt te weinig ervaring met zorg omdat hij ziekten hopelijk niet vaak krijgt. Hij moet daarom kunnen vertrouwen op de door zorginstellingen geleverde kwaliteit. Die moet gewoon goed zijn. De kosten voor het individu en de samenleving als geheel moeten ten slotte niet te hoog worden. De oplossing werd gevonden in de introductie van één basisverzekering voor iedereen. De basisverzekering wordt door particuliere verzekeringsbedrijven uitgevoerd. Zo zijn er dus drie partijen bij de zorg betrokken: de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en de zorgconsumenten. Samen vormen zij de zorgmarkt. Door een goed samenspel te verzekeren, hoopte de regering een strijd om prijs en kwaliteit op gang te krijgen: de patiënt wil de beste zorg, en de zorgverzekeraar is verplicht om die te leveren tegen een voor hem zo gunstig mogelijke prijs. Hij doet dat door zorg in te kopen. Samen brengen zij de zorgaanbieder ertoe op zijn prijs en kwaliteit te letten, zo is de gedachte. De zorgaanbieder wordt onder de loep genomen en niet alleen beoordeeld op zijn technische hoogstandjes, maar ook op pagina 2 van 6 - www.waterlandstichting.nl
de vraag of hij wel klantvriendelijk is: aandacht en goede zorg blijken immers ook van groot belang voor het genezingsproces. Nu een ziekenhuis niet langer per gevuld bed wordt betaald, houden artsen patiënten niet langer vast dan nodig is. Om de publieke belangen te verankeren, werden een aantal eisen aan zorgverzekeraars gesteld. In de eerste plaats moeten zij in hun basisverzekering een vaststaande lijst aan zorg verzekeren aan hun patiënten. Hieronder valt de huisartsenzorg en de basale zorg in ziekenhuizen. Bovendien is elk ziekenhuis verplicht om in spoedeisende gevallen patiënten op te nemen, ongeacht of en waar zij verzekerd zijn. In de tweede plaats bestaat er een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars, die alle mogelijke klanten die zich aanmelden dienen te verzekeren, ook als zij al ziek zijn en er aan hen niets meer te verdienen is maar zij alleen geld kosten. Omdat verzekeraars dan dus het risico lopen dat zij een portefeuille krijgen waarin meer zieke mensen zitten dan bij andere verzekeraars, wordt deze ongelijkheid opgeheven door het zogenaamde vereveningsfonds, een fonds waar verzekeraars van ontvangen als zij een portefeuille hebben waarin veel patiënten zitten met een slecht risico. De acceptatieplicht is gekoppeld aan de plicht voor de burger om een zorgverzekering te hebben. Deze laatste plicht houdt in dat iedereen een verzekering moet hebben, om zo de onderlinge solidariteit te waarborgen en te voorkomen dat de samenleving wordt opgezadeld met hoge kosten van mensen die niet verzekerd zijn maar toch ernstig ziek worden. Om een zorgverzekering voor iedereen toegankelijk te maken is een zorgtoeslag ingevoerd, die voorziet in een maandelijks bedrag waarmee lagere inkomens hun premie kunnen voldoen. Om de zorgconsumptie te beperken, is ten slotte een eigen risico van 150 euro per jaar ingevoerd. De zorgverzekeringswet? een geslaagde transitie De nieuwe zorgverzekeringswet is nu tweeënhalf jaar in werking, en in het algemeen kunnen we naar mijn mening tevreden zijn over de resultaten tot nu toe. In de eerste plaats maakten burgers ruim gebruik van de mogelijkheid om van zorgverzekeraar te wisselen. In het eerste jaar veranderde maar liefst 23,7 % van de verzekerden van verzekeraar, deels omdat ze ontevreden waren, deels omdat ze elders goedkoper uit waren. In de tweede plaats is er dynamiek ontstaan in de zorgwereld, waarbij prijzen tussen verzekeraars en aanbieders onderwerp van gesprek zijn. Een deel van de prijzen voor behandelingen is vrijgelaten. En terwijl de kosten van de zorg die nog prijsgereguleerd is zijn gestegen, laat dit vrije pagina 3 van 6 - www.waterlandstichting.nl
segment juist een stabilisatie van prijzen zien. Bovendien zijn er allerlei efficiëntiemaatregelen getroffen die niet alleen goedkoper zijn, maar ook beter voor de patiënt. Zo worden in zorgstraten alle onderzoeken op dezelfde dag uitgevoerd, in plaats van dat de patiënt op verschillende dagen komt. Huisartsen werken vaker samen in groepspraktijken, waarbij zij zich kunnen subspecialiseren, zodat minder vaak doorverwezen wordt naar het ziekenhuis. Doordat artsen er samenwerken, kunnen zij ruimere openingstijden hebben terwijl ze door het spreiden van uren ook aantrekkelijker werktijden zijn ontstaan. Ten slotte is er een prijzenoorlog ontketend in apothekersland. Sinds de jaren negentig worden apothekers voor groot deel gefinancierd door zogenaamde bonussen: het verschil tussen de inkoopprijs van (merkloze) medicijnen en de voor die medicijnen vastgestelde prijs. Dit verschil kan oplopen tot 400%. Er woeden felle gesprekken tussen zorgverzekeraars en apothekers, met als uitkomst dat, wanneer er meerdere medicijnen zijn met precies dezelfde werkzame stof, de zorgverzekeraar alleen de goedkoopste vergoedt. Life is one big struggle from one problem to the next Toch zijn er ook problemen in het nieuwe stelsel, die er voor zorgen dat de markt nog onvoldoende werkt. Een eerste gevaar dat dreigt is tweedeling in de zorg. Als gezegd werden in de zorgverzekeringswet drie actoren neergezet, die samen een prijs/kwaliteitsspel moesten gaan spelen. In de Tweede Kamer is daar in een duivelspact tussen SP en VVD nog een vierde speler aan toegevoegd: de werkgever. Vanuit de bedoeling om de prijzen te drukken voor hun achterban, stelden deze twee partijen voor om in de zorgverzekeringswet de mogelijkheid op te nemen van korting op collectieve verzekeringen. Wie zich bij zo n collectief aansluit, kan tot 10% premie besparen. Inmiddels blijkt waar dat toe geleid heeft, namelijk een verkapte selectie van gezonde werknemers en een beter aanbod voor werknemers. Dat werkt als volgt. Het is voor verzekeraars erg moeilijk om het individu? waar de zorgverzekeringswet in aanleg op gericht was? te bereiken. Het is veel makkelijker om een collectief te vinden dat verzekeringen in grote hoeveelheden afneemt. So far so good. Maar vervolgens is het, ondanks het verbod op risicoselectie, niet moeilijk om in te zien waar je de grootste kans hebt op schadevrije cliënten, namelijk pagina 4 van 6 - www.waterlandstichting.nl
onder groepen werknemers die gezond zijn van lijf en leden. Aan hun werkgevers probeer je dus een verzekering te verkopen, die zij bij wijze van secundaire arbeidsvoorwaarde goedkoop kunnen aanbieden aan hun werknemers. Om dat aantrekkelijk te maken bied je hen iets extra s. Niet alleen korting voor de verzekernemers of een bonus voor iedere aangebrachte verzekerde? waarbij je in het bonusbeleid goed let op de gezondheid van de aangedragen verzekerden? maar ook door aan deze werknemers een speciale behandeling te bieden: eerder geholpen, op betere tijden, sneller reintegreren, etcetera. Kortom, gunsten die voor ouderen, werklozen of mensen die bij kleinere bedrijven werken niet zijn weggelegd. Vreemd is dat deze tweedeling in de zorg nauwelijks kritisch wordt bejegend, ook niet door de SP die mede verantwoordelijk is voor deze tweedeling. In de tweede plaats lukt het de zorgverzekeraar nog onvoldoende om zijn zorginhoudelijke rol te spelen. Zorgverzekeraars proberen wel om kwalitatief goede zorg in te kopen? en gebruiken daarbij de standaarden van de beroepsgroepen zelf? maar burgers hechten meer waarde aan het oordeel van de huisarts, ook als die hen naar een slechte specialist of fysiotherapeut doorstuurt. De zorgverzekeraar is bij patiënten verdacht. Tot op zekere hoogte is een kritische houding goed, omdat verzekeraars een financieel belang hebben bij het aanbieden van bepaalde zorg. De vraag is echter waarom de patiënt de huisarts wel vertrouwt, die immers ook persoonlijke voordelen kan hebben bij het doorverwijzen naar een vriendje. Vanwege deze weerstand kopen zorgverzekeraars zorg in bij alle aanbieders. Dat betekent weliswaar keuzevrijheid voor de patiënt, maar maakt het moeilijk voor de verzekeraar om zijn rol van prijsbeheerser in het stelsel te vervullen. Durf van een first mover die niet meer alle behandelingen bij alle aanbieders verzorgt, en in het algemeen een grotere transparantie van de kwaliteit van zorg is nodig om deze dynamiek wel te doen ontstaan. Een derde probleem is de toegenomen bureaucratie en standaardisatie. Bureaucratie is een veelkoppig monster, dat door sommigen wordt beschouwd als een tijdelijk probleem dat hoort bij een markt in transitie. Volgens anderen is het juist inherent aan het ingevoerde systeem, waarbij de bureaucratie de prijs is van standaardisatie en de wijze van financiering. Het probleem laat zich als volgt samenvatten. Om prijzen van dienstverlening inzichtelijk te maken is de diagnosebehandelcombinatie (DBC) ingevoerd. Een DBC is een standaardbehandeling voor een bepaalde aandoening en laat zich makkelijk uitleggen aan de hand van een voorbeeld. Wie met een gebroken arm binnenkomt in een ziekenhuis, moet een aantal medische handelingen ondergaan. Er moet een foto genomen worden, de pagina 5 van 6 - www.waterlandstichting.nl
arm wordt gezet en ingegipst, het gips wordt vervangen en aan het einde wordt gecontroleerd of de breuk daadwerkelijk is dichtgegroeid. Deze stappen worden bij iedere gebroken arm standaard doorlopen en hebben bij elkaar een bepaalde prijs. Door uit te rekenen wat de prijs is, kan het ziekenhuis bepalen welke prijs zij willen doorberekenen aan de zorgverzekeraar. Voor een gebroken arm is dit voorbeeld wellicht eenvoudig uitgelegd, maar inmiddels bestaan er vele duizenden DBC s, die steeds weer iets anders ingevuld moeten worden. Bovendien is voor een gebroken arm eenvoudig te overzien wat de stappen zijn, maar laten andere ziekten zich niet eenvoudig in een DBC vangen. Tenslotte moeten rekeningen bij verschillende ziekenhuizen op verschillende manieren worden ingericht en hanteren zorgaanbieders vaak ook een eigen intern systeem dat niet aansluit bij de DBC s. Kortom, administratieve chaos. De tijd zal leren of dit probleem kan worden opgelost als de systemen van de zorgverzekeraars op orde zijn, als de ziekenhuizen een verdere stap hebben gezet met digitalisering en als duidelijker wordt welke informatie niet en wel nodig is. Nu zijn artsen en ondersteuners in ieder geval veel te veel tijd kwijt aan het papierwerk, hetgeen ten koste gaat van de echte patiëntenzorg. Conclusie We realiseren ons nauwelijks meer dat de zorgverzekeringswet nog zo nieuw is. Dat is een belangrijk teken dat deze grote stelselwijziging zich tamelijk geruisloos heeft voltrokken. Dat is een grote prestatie. We vinden het weer normaal dat wachtlijsten niet meer worden geaccepteerd en dat zorgverzekeraars de plicht hebben zorg te leveren. Maar wat we ons dus ook niet realiseren, is dat we nog steeds te maken hebben met een markt in transitie. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgconsumenten zijn nog op zoek naar hun nieuwe rollen, hun macht. Ze worstelen nog met de invoering van het eigen risico, de vrije prijzen en de nadruk op klantvriendelijkheid. We staan nog aan het begin van een ontwikkeling die goed is begonnen. Nu komt het er op aan deze dynamiek verder te benutten voor het publieke belang: betere zorg voor iedereen. Pleiten voor een ander stelsel is niet vruchtbaar. Meebouwen aan het nieuwe stelsel des te meer. Irene Voskamp is adviseur bij AEF en bestuurslid van Waterland pagina 6 van 6 - www.waterlandstichting.nl