Marktwerking in de zorg VIER VOORWAARDEN VOOR SUCCES Het vorige kabinet heeft belangrijke stappen gezet richting marktwerking in de zorg, maar het hervormingsproces is nog lang niet voltooid. Voor de komende jaren staan versterking van kwaliteitsprikkels en uitbreiding van de risicodragendheid van verzekeraars op de agenda. Het bewaken en waar nodig bevorderen van concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders blijft een punt van aandacht. Om het momentum te bewaren en om te voorkomen dat de hervormingen halverwege blijven steken, is verdere liberalisering van prijzen een vereiste. Dr. J.M. Pomp is als Programmaleider Mededinging verbonden aan het Centraal Planbureau. Inleiding Het nieuwe zorgstelsel omvat een groot aantal aanpassingen in de wetgeving, maar met een duidelijke rode draad: marktwerking moet gaan leiden tot meer doelmatigheid in de zorg. De economische theorie en de Amerikaanse ervaringen wijzen uit dat dit geen ijdele hoop hoeft te zijn: marktwerking kan bijdragen aan hogere doelmatigheid. Maar de economische theorie en de Amerikaanse ervaringen maken ook duidelijk dat ongebreidelde marktwerking kan leiden tot tweedeling en kwaliteitsverlies. Om deze risico s te verkleinen is het nieuwe zorgstelsel voorzien van een aantal belangrijke checks and balances. In dit artikel ga ik nader in op de verschillende risico s rond marktwerking in de zorg. Daarbij komt de vraag aan de orde of aanvullend beleid wenselijk is om de risico s verder in te dammen. Maar allereerst ga ik in op de rationale van het nieuwe zorgstelsel: waarom wordt gekozen voor marktwerking als hier ook risico s aan kleven? 1. Waarom marktwerking? EEN INTERNATIONALE TREND Het Nederlandse streven naar meer marktwerking in de zorg past binnen een internationale trend. Zo spreekt Cutler over een...third wave of health care 180
Kader 1. Het nieuwe zorgstelsel Het nieuwe zorgstelsel Het nieuwe zorgstelsel omvat de volgende elementen: het onderscheid tussen particuliere verzekeraars en ziekenfondsen komt te vervallen iedereen betaalt een nominale premie voor een uniform breed basispakket, met een verplicht eigen risico en een (inkomensafhankelijke) werkgeversbijdrage voor kinderen is geen premie verschuldigd lagere inkomens worden gecompenseerd voor de fors hogere premies het sluiten van een ziektekostenverzekering wordt voor iedereen verplicht de contracteerplicht tussen verzekeraars en zorgaanbieders verdwijnt verzekeraars gaan onderhandelen met zorgaanbieders over prijs en kwaliteit van de zorg, in eerste instantie voor een beperkt deel van de curatieve zorg: fysiotherapeuten en een kleine 10 procent van de ziekenhuiszorg zorgverzekeraars krijgen een acceptatieplicht en mogen de premie niet differentiëren tussen verzekerden er komt een verplicht risicovereveningssysteem voor verzekeraars, naar het voorbeeld van de huidige ziekenfondswet: verzekeraars met een relatief gezonde verzekerdenpopulatie storten in een algemene kas, verzekeraars met een relatief ongezonde verzekerdenpopulatie ontvangen uit de algemene kas reform, focussing on incentives, and in particular competition, as central elements in the medical system (Cutler, 2002, p. 899). Deze derde golf van hervormingen is een reactie op twee eerdere hervormingsgolven. De eerste golf, die aan het einde van de negentiende eeuw begon en rond de Tweede Wereldoorlog eindigde, behelsde de invoering van een verzekering tegen ziektekosten voor grote groepen van de bevolking. De tweede golf, die begon in de jaren zeventig, was vooral gemotiveerd door sterk gestegen kosten en omvatte regulering en rantsoenering met als doel de zorguitgaven in de hand te houden. De negatieve ervaringen met deze maatregelen oplopende wachtlijsten, ontbrekende doelmatigheidsprikkels vormden in een aantal landen de aanleiding tot de huidige derde golf van hervormingen. DE LANGE AANLOOP NAAR IN NEDERLAND Al in 1987 pleitte de commissie-dekker in haar rapport Bereidheid tot Verandering voor een groter vertrouwen in het marktmechanisme in de zorg. De aanleiding vormde het voortwoekerende oerwoud van overheidsvoorschriften en de strakke budgettering in de zorgsector (De Kam en Nypels, 2001, p. 106). De commissie-dekker zag een centrale rol weggelegd voor zorgverzekeraars, die zorgaanbieders zouden moeten aansporen tot grotere doelmatigheid. Ook zou het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier moeten verdwijnen. Zo bezien is er dus weinig nieuws onder de zon. Waarom bleven de plannen van de commissie- Dekker dan bijna twintig jaar onuitgevoerd? Twee belangrijke politieke struikelblokken leveren het vermoedelijke antwoord: de omvang van het basispakket en de afschaffing van het onderscheid tussen ziekenfonds- en particuliere verzekering. In beide gevallen was de mate van solidariteit tussen hoge en lage inkomens in de ziektekostenverzekering het achterliggende conflict. De politieke discussie ging niet over de wenselijkheid van concurrentie an sich. Er zijn zelfs vrij snel na de publicatie van het rapport-dekker stappen gezet in de richting van marktwerking. Zo kunnen ziekenfondsverzekerden al sinds 1992 eens per jaar van verzekeraar wisselen. Ook zijn sinds dat jaar ziekenfondsen niet langer verplicht met 181
Figuur 1. De Zorgquote, 1991-2006 alle huisartsen, tandartsen of fysiotherapeuten in hun werkgebied contracten te sluiten. Hoewel dit alles ontoereikend was om marktwerking echt van de grond te krijgen (prijzen en toetreding bleven sterk gereguleerd, zie hierna), wijst dit er wel op dat ideologische weerstanden tegen concurrentieprikkels niet doorslaggevend waren. Waarom kon eind jaren negentig wel een knoop worden doorgehakt over marktwerking in de zorg? In figuur 1 wordt op deze vraag een antwoord gegeven. De figuur brengt het verloop in beeld van de zogenoemde zorgquote: de zorguitgaven als percentage van het bruto binnenlands product (BBP). In de jaren negentig van de vorige eeuw vertoont de zorgquote een daling. Deze periode wordt gekenmerkt door dagelijkse berichten in de krant over wachtlijsten en oppositiepartijen die protest aantekenden tegen (gepercipieerde) publieke armoede te midden van private rijkdom. In reactie op deze signalen werden in 2001 de ziekenhuisbudgetten gedeeltelijk losgelaten. Vanaf dat jaar leidde extra productie tot extra inkomsten voor het ziekenhuis, het zogenoemde boter-bij-de-visprincipe. Ook werden extra middelen vrijgemaakt om de wachtlijsten bij verpleeg- en verzorgingshuizen en bij de thuiszorg weg te werken. Bij elkaar leidden deze maatregelen tot sterk oplopende zorguitgaven, met als gevolg dat de zorgquote in korte tijd toenam van 9 procent van het BBP tot meer dan 10 procent van het BBP. Deze sterke uitgavengroei maakte de geesten rijp voor gereguleerde concurrentie, waarbij onderling concurrerende verzekeraars zorgaanbieders zouden prikkelen tot grotere doelmatigheid én deze doelmatigheidswinsten zouden doorgeven aan de consument. 1 10,5 10,0 - Regiobudgetten AWBZ - Geneesmiddelenconvenant - Efficiencykorting ziekenhuizen 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 1 9 9 1 1 9 9 2 S Strakke t r a k budgetten, k e b u d g e t w wachtlijsten a c h t l i j s t e n t e n, 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 Boter bij de vis 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 182
2. Risico s rond marktwerking WAAROM ZORG SPECIAAL IS Voor de zorg geldt in veel sterkere mate dan voor gewone goederen en diensten dat ongebreidelde concurrentie leidt tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten. Door een aantal bijzondere kenmerken van de zorg leidt de vrije markt tot maatschappelijk ongewenste uitkomsten: toegang tot een minimumpakket aan zorg is essentieel. Als je verstoken blijft van essentiële zorg, zijn de gevolgen ernstig of zelfs rampzalig; een verkeerde aanschaf van een gewoon product heeft minder vergaande consequenties dan verkeerde zorg. Een foutieve operatie met als gevolg blijvend letsel is vaak vele malen ernstiger dan een miskoop van een gewoon product; betalingen lopen in de zorg grotendeels via verzekeraars. Naast evidente voordelen heeft dit een belangrijk nadeel: patiënten en hun behandelaars houden nauwelijks rekening met de kosten van de geleverde zorg; de verzekerde of de patiënt kan de kwaliteit of de medische noodzaak van de geleverde zorg dikwijls niet goed beoordelen. Dit kan ertoe leiden dat verzekeraars en zorgaanbieders gaan bezuinigen op de kwaliteit van de zorg, of zich vooral gaan richten op zichtbare kwaliteitsaspecten zoals de bejegening van patiënten of de kwaliteit van de maaltijden. Het kan er ook toe leiden dat prijsconcurrentie niet goed van de grond komt, omdat consumenten niet kunnen beoordelen of een lage premie het gevolg is van doelmatige zorginkoop of van bezuinigingen op de kwaliteit van de gecontracteerde zorgaanbieders. VIER VOORWAARDEN VOOR SUCCES VAN HET NIEUWE ZORGSTELSEL Om de marktwerking in de zorg in goede banen te leiden moet voldaan zijn aan de volgende vier voorwaarden: kwaliteitsprikkels: indien consumenten niet (kunnen) kiezen op basis van prijs én kwaliteit, kan marktwerking ongewenst kwaliteitsverlies tot gevolg hebben; concurrentie tussen zorgverzekeraars: indien aan deze voorwaarde niet is voldaan, zullen zorgverzekeraars bij het contracteren van zorgaanbieders onvoldoende rekening houden met de consumentenvoorkeuren en eventuele doelmatigheidswinsten niet doorgeven aan consumenten; concurrentie tussen zorgaanbieders: zonder concurrerend zorgaanbod hebben zorgverzekeraars een zwakke onderhandelingspositie tegenover aanbieders; een goed systeem van risicoverevening: risicoverevening houdt in dat verzekeraars met relatief gezonde verzekerden hun concurrenten met relatief ongezonde verzekerden financieel compenseren. Dit is nodig om te voorkomen dat verzekeraars zich richten op de selectie van goede risico s, met tweedeling als gevolg. Als aan deze voorwaarden is voldaan, dan zijn de perspectieven voor het nieuwe zorgstelsel gunstig. Succes is ook dan echter nog niet gegarandeerd. Vooral de transitie van budgetfinanciering naar vrije prijzen bevat een aantal potentiële val- 183
kuilen. In de volgende paragrafen ga ik nader in op de vraag in hoeverre aan de hier genoemde voorwaarden is voldaan. Ook bespreek ik beleidsmaatregelen aan de orde die kunnen bijdragen aan het vervullen van deze voorwaarden. 3. Kwaliteitsprikkels In het ideale geval kunnen consumenten zich in het nieuwe zorgstelsel baseren op informatie over prijs én kwaliteit, inclusief de kwaliteit van het gecontracteerde zorgaanbod. Dit laatste wordt vooral belangrijk als zorgverzekeraars selectief gaan contracteren, wat nu nog nauwelijks het geval is (zie hierna). Kritische consumenten dwingen zorgverzekeraars dan tot concurreren op prijs én kwaliteit en niet op prijs ten koste van kwaliteit. Dat dit laatste scenario zich voor kan doen, blijkt uit de ervaringen in het Verenigd Koninkrijk, waar meer concurrentie in een situatie van ontbrekende kwaliteitsinformatie gepaard ging met een stijging van de sterfte onder patiënten die een hartaanval hadden gehad (Propper et al., 2005). De onderzoekers concluderen dan ook...it may have been a mistake to delay the publication of quality signals until some 10 years after the introduction of a market meant to rely on them. 2 De beschikbaarheid van consumenteninformatie over kwaliteit laat nog veel te wensen over, maar er gebeurt wel al van alles. Zo is de laatste jaren door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) samen met de meeste ziekenhuizen veel geïnvesteerd in gestandaardiseerde kwaliteitsinformatie over ziekenhuizen. Ziekenhuizen werken hier op vrijwillige basis aan mee. Dit heeft geresulteerd in een basisset van kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen (IGZ, 2005). De indicatoren hebben betrekking op zorgprocessen (bijvoorbeeld decubitusregistratie, systematische pijnmeting) en uitkomsten (bijvoorbeeld sterfte na een hartinfarct). Deelnemende ziekenhuizen publiceren hun kwaliteitsscores op hun eigen website. Een belangrijke vraag is in hoeverre consumenten zich bij de keuze van een zorgaanbieder baseren op dit soort kwaliteitsinformatie. Op deze vraag is op dit moment geen eenduidig antwoord mogelijk. Enerzijds blijkt uit Amerikaans onderzoek dat kwaliteitsinformatie een rol speelt. Zo hangt de bereidheid van patiënten met hartklachten om naar een verderaf gelegen ziekenhuis te reizen positief samen met objectieve kwaliteitsindicatoren zoals mortaliteit en complicaties (Kessler, 2005). Ook baseren patiënten die een niertransplantatie moeten ondergaan, zich bij hun keuze van ziekenhuis op een belangrijke kwaliteitsindicator, het percentage operaties waarbij de getransplanteerde nier werd afgestoten na de operatie (Howard, 2006). Anderzijds blijkt uit Amerikaans onderzoek dat consumenten zich bij hun feitelijke keuzegedrag vooral laten leiden door kwaliteitsoordelen van andere consumenten en niet zozeer door objectieve kwaliteitscriteria over de gecontracteerde zorg (Dafny en Dranove, 2005). Bovendien blijkt uit dit onderzoek dat de kwaliteitsoordelen van andere consumenten nauwelijks gecorreleerd zijn met zorginhoudelijke kwaliteitsaspecten, maar veel meer met zaken als bejegening en communicatie. De onderzoekers vragen zich dan ook af of consumenteninformatie wel leidt tot de juiste kwaliteitsprikkels voor zorgver- 184
zekeraars. Ook onderzoekers in het Verenigd Koninkrijk komen tot de conclusie dat consumenten nauwelijks op kwaliteitsinformatie reageren: Although consumers state they want more information about provider performance, published data has only a small impact on consumer decision-making (Propper et al., 2005). De onzekerheid over het gebruik van kwaliteitsinformatie door patiënten, de gebrekkige beschikbaarheid van goede kwaliteitsinformatie en het risico dat onder deze omstandigheden concurrentie leidt tot kwaliteitsverlies, wijzen allemaal in de richting van dezelfde conclusie: om het risico van kwaliteitsverlies te verkleinen, zijn extra kwaliteitsprikkels wenselijk. Dat kan door het toezicht via de IGZ te intensiveren, maar ook door bonussen voor zorgaanbieders op basis van specifieke kwaliteitscriteria. Ook in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten zijn dergelijke pay-for-performance in ontwikkeling (Roland, 2004; Rosenthal et al., 2004). 4. Concurrentie tussen zorgverzekeraars Concurrentie tussen zorgverzekeraars is een noodzakelijke voorwaarde voor polissen met een goede prijs-kwaliteitverhouding. Of concurrentie tussen zorgverzekeraars in voldoende mate tot stand komt, hangt af van twee factoren: de marktstructuur van zorgverzekeraars en de bereidheid van consumenten om van zorgverzekeraar te wisselen in reactie op verschillen in prijs en kwaliteit. 3 Wat betreft de marktstructuur: de grootste zes concerns van zorgverzekeraars zijn goed voor bijna 90 procent van de markt (particulier en ziekenfonds gecombineerd). Toch hoeft deze hoge concentratiegraad concurrentie niet in de weg te staan. De nieuwe Zorgverzekeringswet legt concerns met meer dan 850 duizend verzekerden de verplichting op om landelijk te werken. De zes grote concerns voldoen aan dit criterium en werken dan ook landelijk. Ook het overstapgedrag van consumenten lijkt geen belemmering te vormen voor concurrentie. In 2006 is ruim een kwart van alle verzekerden gewisseld van zorgverzekeraar. Niemand had dit voorspeld. Verzekeraars hebben in de concurrentieslag van 2006 hun premies in een aantal gevallen verlaagd tot onder de kostprijs (Douven en Schut, 2006). Eerder onderzoek wees juist op een zeer beperkte geneigdheid tot overstappen in reactie op premieverschillen (Schut en Hassink, 2002). Maar was de concurrentieslag in 2006 een eenmalig verschijnsel of is sprake van duurzame concurrentie? Bij de beantwoording van deze vraag is van belang dat 2006 het jaar was waarin ziekenfondsverzekerden voor het eerst een premiekorting konden krijgen via een collectief contract (in het oude ziekenfondssysteem waren collectiviteitskortingen voor ziekenfondsverzekerden verboden). In de slag om de collectiviteiten zijn zorgverzekeraars bereid geweest tijdelijke verliezen te accepteren, in de kennelijke veronderstelling dat deze in latere jaren weer goedgemaakt zullen worden. Al met al is het van belang de concurrentie op de markt voor zorgverzekeringen zorgvuldig te blijven monitoren. 185
5. Concurrentie tussen zorgaanbieders Voldoende (potentiële) concurrentie tussen zorgaanbieders is een voorwaarde om verzekeraars in staat te stellen serieus te onderhandelen over prijs en kwaliteit. Met een monopolist is het immers lastig onderhandelen. 4 Prijsconcurrentie is op dit moment nog slechts toegestaan bij fysiotherapie en een klein deel van de ziekenhuiszorg (volgens de NZa ongeveer 8 procent van het totale ziekenhuisbudget). 5 Bovendien geldt vrije prijsvorming niet voor de tarieven van medisch specialisten: deze blijven vooralsnog gebaseerd op een door de overheid vastgesteld uniform uurtarief. Het nieuwe kabinet wil het vrije segment in 2008 uitbreiden tot 20 procent van de ziekenhuiszorg. Over tijdstip en omvang van volgende liberaliseringstappen zijn nog geen beslissingen genomen. Wel is duidelijk dat de gedeeltelijke prijsliberalisering niet heeft geleid tot prijsexplosies. In 2006 bleef de prijsstijging zelfs achter bij de inflatie. De onderhandelingsmacht van zorgverzekeraars hangt sterk af van hun vermogen om patiëntenstromen te verleggen van de ene naar de andere zorgaanbieder (Sorenson, 2003). De nieuwe Zorgverzekeringswet maakt dit mogelijk via zogenoemde voorkeurspolissen. Bij zo n polis accepteert de verzekerde een inperking van de vrije keuze van zorgverlener, in ruil voor een premiekorting. De Zorgverzekeringswet bevat echter een bepaling die erop neerkomt dat zorgverzekeraars toch een deel van de kosten moeten betalen als een verzekerde met een voorkeurspolis naar een niet-gecontracteerde aanbieder stapt. Hoe hoog dit deel is, is onduidelijk. Mogelijk speelt deze onzekerheid een rol bij de verklaring waarom voorkeurspolissen met een beperkte keuze aan zorgaanbieders nog niet worden aangeboden. Is de huidige marktstructuur bij zorgaanbieders bevorderlijk voor concurrentie? Onderzoekers van het ministerie van VWS kwamen enige jaren geleden tot een ontkennend antwoord (De Bekker en Van den Brink, 2002). Bij deze conclusie speelde de afbakening van de relevante geografische markt een belangrijke rol: zijn ziekenhuizen die 40 kilometer uit elkaar liggen potentiële concurrenten? Op dit moment valt daar nog niet veel zinnigs over te zeggen. Verzekerden hebben immers weinig reden (los van wachtlijsten en kwaliteitsverschillen) om verder te reizen dan strikt nodig is. Pas als verzekeraars voorkeurspolissen gaan aanbieden, of als patiënten meer inzicht hebben in kwaliteitsverschillen, zal blijken in hoeverre verzekerden bereid zijn om elders een behandeling te gaan halen in ruil voor een betere prijs-kwaliteitverhouding. Sommige onderzoekers zijn op grond van de ervaringen in de Verenigde Staten optimistisch (Varkevisser et al., 2004). 186 6. Een goed systeem van risicoverevening Verzekeraars lopen op dit moment slechts beperkt risico op de zorgkosten van hun verzekerden. Verzekeraars met lagere kosten dan gemiddeld zijn verplicht verzekeraars met bovengemiddelde kosten deels te compenseren. Deze zogenoemde ex-post risicoverevening verzwakt de prikkel om doelmatig in te kopen. Er zijn goede redenen voor verplichte onderlinge verevening, maar dan ex-ante,
dat wil zeggen: op basis van (voor verzekeraars) niet-beïnvloedbare kenmerken zoals leeftijd, arbeidsmarktsituatie en (deels) ziektegeschiedenis. Zonder een vorm van verplichte ex-ante verevening kunnen verzekeraars tot op zekere hoogte voorspellen of een bepaalde verzekerde winst of verlies zal opleveren. Zorgverzekeraars kunnen deze informatie gebruiken om bepaalde groepen patiënten te weren of juist te selecteren. De wettelijke acceptatieplicht maakt dit weliswaar minder gemakkelijk, maar omdat de acceptatieplicht alleen geldt voor de basisverzekering en niet voor de aanvullende verzekering blijven er mogelijkheden bestaan tot risicoselectie. Dit kan leiden tot grote premieverschillen tussen gezonde en ongezonde patiënten (averechtse selectie). Verplichte deelname aan een systeem van onderlinge risicoverevening gaat dit tegen. Voor goede risicoverevening is de beschikbaarheid van betrouwbare gegevens over zorgkosten op persoonsniveau een eerste vereiste. Maar door de samenvoeging van ziekenfonds en particulier geven de bestaande gegevensbestanden (die gebaseerd waren op ziekenfondsverzekerden) geen goed beeld van de verwachte kostenverschillen tussen verzekerden. Dit verklaart de beleidsbeslissing om tijdelijk de risicodragendheid van zorgverzekeraars sterk te verkleinen. Met het oog op de versterking van de prikkels bij zorgverzekeraars om doelmatig in te kopen is het echter van belang deze risicodragendheid zo snel mogelijk weer te vergroten. 7. Conclusies Gereguleerde concurrentie kan een belangrijke bijdrage leveren aan uitgavenbeheersing in de zorg, zonder dat dit leidt tot ernstige negatieve bijwerkingen zoals tweedeling en kwaliteitsverlies. Er moet dan wel aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. In de aanloop naar het nieuwe zorgstelsel is aan deze voorwaarden al veel aandacht besteed. Zo is een scherpe tweedeling tussen verzekerden en nietverzekerden zoals in de Verenigde Staten uitgesloten. Verplichte deelname aan een uniforme basisverzekering, gekoppeld aan een acceptatieplicht en een systeem van risicoverevening voor verzekeraars, sluit een dergelijk scenario uit. In dit artikel is betoogd dat aanvullende maatregelen op het terrein van kwaliteitsprikkels, voorkeurspolissen en risicoverevening de slaagkans van het nieuwe zorgstelsel verder kunnen vergroten. Maar zelfs dan is succes niet gegarandeerd. Veel hangt af van de mate waarin concurrentie op de verschillende markten van de grond komt. Dit hangt deels weer af van het vertrouwen dat de sector heeft in de politieke koers richting marktwerking. Hierbij speelt een rol dat bij de invoering van vrije prijzen is gekozen voor een stapsgewijze aanpak, met in eerste instantie een zeer beperkte liberalisering van prijzen. Vanuit het oogpunt van risicobeheersing is deze voorzichtigheid begrijpelijk. Aan deze strategie kleven echter ook risico s. Bij te veel voorzichtigheid zal twijfel ontstaan over de koers van het overheidsbeleid: wil de overheid wel verder op het pad naar marktwerking? Die twijfel zal de bereidheid van de sector om te investeren in het nieuwe stelsel verkleinen. Daarom is het van belang helderheid te verschaffen door concrete vervolgstappen te zetten. De aankondiging van het nieuwe kabinet om in 2008 het 187
segment met vrije prijzen in de ziekenhuiszorg te verdubbelen is dan ook een belangrijk signaal. Maar of het genoeg is om de sector echt in beweging te krijgen, valt te betwijfelen. Dit pleit ervoor zo snel mogelijk verdere liberaliseringstappen aan te kondigen. In dit artikel is uitgebreid ingegaan op de risico s rond marktwerking in de zorg. Dit roept wellicht de vraag op of invoering van een nieuw zorgstelsel met marktwerking als centrale sturingsfilosofie verstandig is geweest. Een mogelijk antwoord luidt dat elk denkbaar alternatief voor marktwerking eveneens problematisch is. Herinvoering van budgettering leidt weer tot wachtlijsten en een weinig klantgerichte bejegening van patiënten, en lost het probleem van de ontbrekende prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid niet op. Invoering van veel hogere eigen bijdragen en afslanking van het basispakket leiden tot verdelings- en toegankelijkheidsproblemen. Marktwerking in de zorg verdient daarom een serieuze kans. Noten 1. Figuur 1 laat zien dat de zorgquote de laatste jaren niet meer stijgt. Dit reflecteert een aantal tijdelijke maatregelen: de invoering van een nieuwe vorm van regionale budgettering in de AWBZ, het afromen van overwinsten bij apothekers en een doelmatigheidskorting bij de ziekenhuizen. In feite dus een (tijdelijke?) herinvoering van de oude beproefde methode van centraal gestuurde uitgavenbeheersing. 2. Met dank aan Marco Varkevisser voor het citaat. 3. Ook het toestaan van uitkeerbare winst is van invloed op de concurrentieprikkels voor zorgverzekeraars. De nieuwe Zorgverzekeringswet staat het uitkeren van winst toe. 4. Kunnen zorgverzekeraars ook te veel onderhandelingsmacht hebben? Zorgaanbieders spreken hierover soms hun bezorgdheid uit, met als argument dat zorgverzekeraars vooral letten op de prijs onder veronachtzaming van de kwaliteit van de zorg. Het achterliggende probleem is dan het ontbreken van kwaliteitsprikkels. 5. Gedoeld wordt op de zorg die deel uitmaakt van het basispakket. Literatuur Bekker, P. de, en R. van den Brink Geconcentreerd dereguleren. Den Haag : VWS, 2002 Cutler, D.M. Equality, Efficiency, and Market Fundamentals : The Dynamics of International Medical Care Reform. In: Journal of Economic Literature (2002) (September) p. 881-906 Dafny, L., en D. Dranove Do report cards tell consumers anything they don t already know? The case of Medicare HMO s. NBER working paper no. 11420. 2005 188
De Kam, F., en F. Nypels De zorg van Nederland. Amsterdam : Contact, 2001 Douven, R. en F. Schut Premieconcurrentie tussen zorgverzekeraars. In: ESB (2006) (16 juni) p. 272-275 Dranove, D., D. Kessler, M. McClellan en M. Satterthwaite Is more information better? The effects of report cards on health care providers. In: Journal of Political Economy 111 (2003) 3, p. 555-588 Howard, D. Quality and Consumer Choice in Healthcare: Evidence from Kidney Transplantation. In: Topics in Economic Analysis & Policy 5 (2005) 1 http://www.bepress.com/bejeap/topics/vol5/iss1/art24 IGZ Het resultaat telt. Den Haag : IGZ, 2005 Kessler, D.P. Can ranking hospitals on the basis of patients travel distances improve quality of care? NBER working paper no. 11419. 2005 Propper, C., S. Burgess en D. Wilson Will more choice improve outcomes in education and health care? The evidence from economic research. Bristol : CMPO, 2005 Roland, M. Linking physicians pay to quality of care a major experiment in the United Kingdom. In: New England Journal of Medicine (2004) (30 September) p. 1448-1454 Rosenthal, M., R. Fernadopulle, H. Song, B. Landon Paying for quality: providers incentives for quality improvement. In: Health Affairs 23 (2004) 2, p. 127-141 Schut, F.T., en W.H.J. Hassink. Managed competition and consumer price sensitivity In social health insurance. In: Journal of Health Economics 21 (2002) p. 1009-1029 Sorenson, A.T. Insurer-Hospital Bargaining : Negotiated discounts in postderegulation Connecticut. In: Journal of Industrial Economics 51 (2003) 4, p. 469-490 Varkevisser, M., S.A. van der Geest, en F.T. Schut. Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen. Rotterdam : Erasmus Universiteit Rotterdam, 2004. 189