Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Soort belasting Aanslagbiljetnummer Openstaand bedrag Rioolrechten Reinigingsrechten Onroerende Zaakbelastingen Ondertekening De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en machtigt de gemeente Ameland de gegevens te controleren of op te vragen bij het Inlichtingenbureau ten behoeve van geautomatiseerde kwijtschelding. Datum: / / Handtekening: 1. Leefsituatie Een van de volgende drie situaties is op u van toepassing. Kruis aan welke Bent u gehuwd/samenwonend?* Als u duurzaam gescheiden leeft kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen ja Bent u een alleenstaande ouder? Ja Bent u alleenstaande? ja Kruis alleen ja aan, als een kind (of meer Ook als u één-ouder gezin heeft Kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin terwijl alle kinderen ouder dan 18 jaar Behoren, terwijl u als enige ouder met hen zijn, kunt u uzelf als alleenstaande Samenwoont beschouwen. Vul de gegevens in van uw echtgenoot Naam en voorletters Geboortedatum Of van. * Samenwonend kan ook betekenen broer/zus of vriend/vriendin zonder relatie
Let op! Vul bij vragen 2t/m12 de gegevens In van uzelf en uw echtgenoot of Samenwonende partner 2. Banksaldi en spaartegoeden Neem over van het laatste afschrift Saldo Rekeningnummer Saldo Rekeningnummer Betaalrekening Spaarrekening Spaarloon Voeg een kopie bij van de bij- en afschrijvingen van de afgelopen maand \ 3. Auto Automerk en type Kenteken en bouwjaar Spaarloon Aankoopsom en -datum Is de auto gefinancierd ja nee ja nee (indien ja, kopie van het financieringscontract bijvoegen) Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment Aflossing per maand Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van de leden van uw huishouding ja nee (indien ja, medische verklaring van een onafhankelijke arts bijvoegen) ja nee (indien ja, medische verklaring van een onafhankelijke arts bijvoegen) 4. Waarde van andere bezittingen Vul in de waarde van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren e.d. Soort bezittingen Waarde Waarde
5. Eigen woning Postcode en huisnummer Huidige hypotheekschuld Bedrag hypotheekrente per maand (excl. aflossing) Door u ontvangen voorlopige teruggave van de Rijksbelastingdienst Subsidie voor koopwoning per per maand jaar Voeg een kopie bij van de laatste jaaropgave van de hypotheekbank Voeg een kopie bij van de beschikking voorlopige teruggave van de Rijksbelastingdienst Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking per per maand jaar 6. Huur van woning of kamer Huur excl. huurtoeslag per maand per maand Huurtoeslag Woonkosten toeslag/ Bijdrage woonlastenfonds Subsidie voor koopwoning Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking. Voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie. 7. Inkomsten uit kamerverhuur/kostgangers Kamerverhuur per maand per maand Kostgangers per maand per maand Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking. Voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie.
8. Loon, pensioen, uitkering(en) Neem over van de laatste specificatie(s) Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, Gemeentelijke Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep) Netto bedrag week 4 wkn maand Netto bedrag week 4 wkn maand Overige inkomsten (bv. 13 e maand) Heffingskorting(en) die u rechtstreeks ontvangt van de Belastingdienst per jaar per jaar Voeg een kopie bij van de laatste specificatie)s) (bijvoorbeeld loonstrook, kopie toekenning studiefinanciering) per maand per maand Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- en achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst 9. Overige inkomsten Netto-bedrag Netto-bedrag.. per jaar per jaar Rente inkomsten per jaar per jaar Ontvangen onderhoudsbijdrage voor minderjarige kinderen Ontvangen alimentatie voor uzelf per maand per maand per maand per maand Voeg een kopie bij van de subsidiebeschikking en voeg een kopie bij van de beschikking van de Rijksbelastingdienst of gemeentelijke instantie. 10. Premies zorgverzekering Netto-bedrag Netto-bedrag Neem over van het laatste afschrift: Premie zorgverzekering per maand per maand Ontvangen zorgtoeslag per maand per maand Tegemoetkoming in de premie zorgverzekering door per maand per maand de werkgever Ontvangen alimentatie voor uzelf per maand per maand Voeg een kopie bij van de zorgverzekering en de beschikking zorgtoeslag.
11. Betaalde alimentatie/onderhoudsbijdrage Netto-bedrag Netto-bedrag Onderhoudsbijdrage betaald voor kinderen Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) Naam vroegere echtgenoot per maand per maand per maand per maand Voeg een kopie bij van het betalingsbewijs. 12. Andere betalingsverplichtingen of schulden Neem over van het laatste afschrift Lening bij/schuld aan Openstaande schuld Aflossing per maand Openstaande schuld Aflossing per maand 1. 2. 3. 4. Lening aangegaan/schuld gemaakt voor Indien u betaalt op een openstaande belastingschuld of terugvordering toeslag Rijksbelastingdienst Aan welke instantie en waarvoor Wat is het bedrag dat u nog moet betalen Op welk tijdstip moet u welk bedrag betalen Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) en/of terugvorderingsbesluit en van de betaalwijzen van de
13. Vermindering loonbelasting Verwacht u de komende twaalf maanden een teruggaaf en/of premie volksverzekeringen ja nee ja nee Voor welke belastingaanslag Voor welk belastingjaar Wat is het bedrag van de teruggave 14. U heeft de laatste vijf jaar een onderneming gevoerd Vermeld hieronder de naam van de onderneming en geef aan wanneer en hoe de onderneming is beëindigd. 15. Nadere toelichting op deze kwijtschelding Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie. Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Let op! Uw verzoek om kwijtschelding wordt afgewezen als de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig zijn ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u de informatie en specificaties niet heeft bijgevoegd. U kunt dit formulier opsturen naar: Gemeente Ameland, Postbus 22, 9160 AA Hollum-Ameland