VDV-VVOG-project Zoet Zwanger: klaar voor de tweede fase Sabine Verstraete 1, Frederik Muylle 2 1. Projectcoördinator Zoet Zwanger 2. Wetenschappelijk Medewerker Vlaamse Diabetes Vereniging vzw Sabine Verstraete In 2009 lanceerde de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV) samen met VVOG en Domus Medica (Vereniging voor Vlaamse huisartsen), en met steun van de Vlaamse overheid, het project Zoet Zwanger. Dit initiatief werd opgezet om de postnatale opvolging van vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad te bevorderen, en hen te sensibiliseren met betrekking tot hun verhoogde risico op type 2 diabetes. De eerste projectfase is ondertussen afgelopen, maar het succes heeft ervoor gezorgd dat de Vlaamse overheid besliste Zoet Zwanger te verlengen tot eind 2015. In dit artikel geven we een overzicht van de belangrijkste resultaten en een vooruitblik op de verwachtingen in deze tweede periode van het project Zoet Zwanger. Prevalentie en screening van zwangerschapsdiabetes: korte stand van zaken Prevalentie Wereldwijd wordt vastgesteld dat naast de epidemie van type 2 diabetes, parallel ook de prevalentie van zwangerschapsdiabetes fors aan het toenemen is. Internationale prevalentiecijfers lopen uiteen, afhankelijk van de doelgroep en populatie die wordt gescreend, en de gebruikte methode. Voor Vlaanderen zijn er momenteel Figuur 1: Aantal vrouwen met SPE-registratie diabetes (bron: SPE-rapporten 2002-2011). geen betrouwbare cijfers bekend over de prevalentie van zwangerschapsdiabetes. Sinds 2002 wordt in het perinataal dossier van het SPE (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie) diabetes als parameter geregistreerd. tussen 2002 en 2011 zien we meer dan een verdubbeling van het aantal registraties met label diabetes [van 686 (1,2%) tot 1.986 (2,9%)] (Figuur 1) (1). Deze toename is wellicht te verklaren door een effectieve toename van zwangerschapsdiabetes, maar ook doordat er sinds een aantal jaar meer wordt gescreend. Ook de recente toepassing van de nieuwe IADPSG-strategie in enkele centra kan een invloed hebben. Welke screeningsstrategie te gebruiken? G1608N Aantal vrouwen met label diabetes 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1.986 1.770 1.396 1.202 1.087 957 819 839 833 686 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Internationaal blijft er heel wat onenigheid betreffende de te volgen strategie voor het screenen van zwangerschapsdiabetes. Er is duidelijk een gebrek aan internationale uniformiteit wat de diagnose van zwangerschapsdiabetes betreft. In 2010 publiceerde de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) de consensus over een nieuwe screeningsstrategie. Echter ook rond deze consensus is er internationaal nog veel controverse. Door de afwezigheid van eenduidige internationale 18 GUNAIKEIA VOL 18 Nr 3 2013
richtlijnen en de lage prevalentie van zwangerschapsdiabetes in Vlaanderen in acht nemend, is er overleg geweest tussen de VDV, de VVOG en Domus Medica om tot een gezamenlijk standpunt te komen over een haalbare en uniforme screeningsstrategie voor Vlaanderen. Voor meer achtergrond over dit standpunt verwijzen we naar een artikel dat eerder verschenen is in Gunaïkeia (2). Principe van de registratie en opvolging in het project Zoet Zwanger Op 1 oktober 2009 startte de Vlaamse Diabetes Vereniging met de registratie en opvolging van vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de Vlaamse centra en de ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, met als doel de postnatale opvolging van vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, te bevorderen. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben namelijk een sterk verhoogd risico om na hun bevalling verder te evolueren naar (type 2) diabetes. Zowat de helft van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes, ontwikkelt al in de eerste 5 à 10 jaar na de zwangerschap type 2 diabetes (3). In 2009 werd in The Lancet een systematische review gepubliceerd waaruit bleek dat vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, gemiddeld 7,5 keer meer kans hebben om type 2 diabetes te ontwikkelen dan vrouwen zonder die risicofactor (4). Dus ondanks het feit dat zwangerschapsdiabetes per definitie tijdelijk is, moeten deze vrouwen en hun zorgverleners zich ervan bewust zijn dat dit een venster op de toekomst is. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes vormen een belangrijke doelgroep ter preventie van en vroegtijdige opsporing van diabetes. Het feit dat deze opvolging in het verleden vaak ontbrak, was een belangrijke reden om binnen het project Zoet Zwanger een specifiek opvolgingssysteem te ontwikkelen. Het principe van dit opvolgingssysteem is in feite heel eenvoudig. De vrouwen kunnen zich na een diagnose vrijblijvend registreren met een aantal contactgegevens, en ontvangen vervolgens jaarlijks een brief en/of e-mail met het advies langs te gaan bij hun huisarts voor een nuchtere glycemiescreening. Het principe van dit opvolgingssysteem is in feite heel eenvoudig. De vrouwen kunnen zich na een diagnose vrijblijvend registreren met een aantal contactgegevens, en ontvangen vervolgens jaarlijks een brief en/of e-mail met het advies langs te gaan bij hun huisarts voor een nuchtere glycemiescreening. Vrouwen die na zekere tijd nog Figuur 2: Verdeling van centra volgens aantal registraties (van 01/10/2009 tot en met 30/11/2012). 11% 14% 21% 29% 26% Minder dan 10 registraties Tussen 10 en 29 registraties Tussen 30 en 49 registraties Tussen 50 en 99 registraties Meer dan 100 registraties Figuur 3: Aantal registraties per projectjaar (van 01/10/2009 tot en met 30/11/2012). Aantal registraties 1.200 1.000 800 600 400 200 0 641 1.062 1.076 geen feedback hebben gegeven hierover, worden opnieuw gecontacteerd via mail en/of telefonisch (afhankelijk van de beschikbare gegevens). Op deze manier worden deze vrouwen maximaal gecontacteerd en gemotiveerd om zich te laten opvolgen door hun huisarts. Actieve samenwerking met betrokken zorgverleners en diverse partners Alle zorgverleners die op één of andere manier betrokken zijn bij de behandeling of opvolging van vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, werden geïnformeerd over het project Zoet Zwanger en het opvolgingssysteem. Dit werd zowel vanuit de eerste als tweede lijn positief onthaald. Succes van registratie in tweede lijn en steun van de gynaecologen In de tweede lijn wordt het opvolgingssysteem vooral gepromoot via de diensten gynaecologie en/of endocrinologie. Dit werkt momenteel heel efficiënt: voor elke 2,5 verspreide registratiefolders in 2012, wordt er effectief één vrouw geregistreerd. Gezien de diagnose van zwangerschapsdiabetes meestal gesteld wordt door de gynaecoloog (bij 84% van alle geregistreerde vrouwen), is het duidelijk dat de gynaecoloog een belangrijke rol heeft in de sensibilisatie. Sinds de start van het project zijn reeds 487 gynaecologen van de naar schatting 670 Vlaamse gynaecologen (73%)* in contact gekomen met het opvolgingssysteem doordat één van hun patiënten zich in het 172 okt 09 - sept 10 okt 10 - sept 11 okt 11 - sept 12 okt 12 - GUNAIKEIA VOL 18 Nr 3 2013 19
Zoet Zwanger-project geregistreerd heeft. Dit betekent in de praktijk dat we wellicht zo goed als alle gynaecologen die zwangere vrouwen opvolgen, hebben bereikt. Via een koppeling met de gegevens van de gynaecologen kan een inschatting gemaakt worden van het aantal registraties per centrum. Het feit dat ondertussen (op 30/11/2012) 45% van de centra voor 30 of meer registraties heeft gezorgd, geeft aan dat Zoet Zwanger een groot succes kent in de tweede lijn (Figuur 2). Engagement van de eerste lijn Ook de huisartsen reageren unaniem positief op Zoet Zwanger. Zij worden op de hoogte gesteld van de deelname van hun patiënte bij de verwerking van de registratie en kunnen dan hun actieve deelname bevestigen via een feedbackfiche. In totaal zijn er reeds 1.848 huisartsen via het opvolgingssysteem in contact gekomen met het project Zoet Zwanger of naar schatting minimaal 23% van de erkende huisartsen, waarvan momenteel gemiddeld 67% zijn/haar actieve steun heeft bevestigd. Bereik en kenmerken van de geregistreerde vrouwen Streefdoel aantal registraties gehaald Na een opstartjaar met 641 registraties, tellen we voor jaar 2 en jaar 3 van het project Zoet Zwanger iets meer dan 1.000 registraties per jaar. In totaal komen we aan 2.951 registraties tot en met 30/11/2012. Figuur 3 geeft een overzicht van het aantal registraties per projectjaar. Het oorspronkelijke doel van het project om tegen eind november 2012 2.800 vrouwen te registreren, werd hiermee behaald. Geografische spreiding Figuur 4 toont aan dat vrouwen over heel Vlaanderen worden bereikt met Zoet Zwanger. Gestandaardiseerd naar bevolkingsaantallen zien we dat West-Vlaanderen en Vlaams-Brabant de beste dekking hebben met 54 en 53 registraties per 100.000 inwoners, gevolgd door respectievelijk 48 en 46 per 100.000 inwoners voor Antwerpen Figuur 4: Spreiding van het aantal registraties in Zoet Zwanger (op 01/10/2012). Tabel 1: Overzicht van respons, screeningsgraad en uitkomsten van de screening per opvolgingsjaar (gegevens op 30/11/2012). Eerste opvolgingsjaar Tweede opvolgingsjaar Aantal vrouwen naar wie een opvolgingsbrief werd verstuurd 1.517 442 respons 1.221 (80%) 363 (82%) Screeningsgraad - t.o.v. verstuurde brieven - t.o.v. antwoorden Aantal met gestoorde nuchtere glycemiewaarden 71 (9%) 28 (12%) Aantal met diabetes 5 (0,6%) 1 (0,4%) 52% 65% 52% 63% 20 GUNAIKEIA VOL 18 Nr 3 2013
en limburg. Oost-Vlaanderen telt momenteel 28 registraties per 100.000 inwoners en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 8 (5). Leeftijd en BMI De gemiddelde leeftijd op het moment van de registratie bedraagt 32 jaar (SD = 4,8). We merken op dat dit iets hoger is dan het gemiddelde voor alle bevallingen in 2011 (1). Van alle vrouwen die in 2011 in Vlaanderen zijn bevallen, bleek 48% ouder te zijn dan 30 jaar, terwijl dit 67% is voor de Zoet Zwanger-populatie bij registratie. Naast de leeftijd is ook overgewicht een risicofactor voor het ontwikkelen van (zwangerschaps)diabetes. Bij de registratie wordt daarom ook telkens de lengte en het gewicht vóór de zwangerschap opgevraagd zodat een BMI kan worden berekend als leefstijlparameter. Iets minder dan de helft van de geregistreerde vrouwen (48%) heeft overgewicht of obesitas. In vergelijking met de algemene populatie 20-40-jarigen is de frequentie van obesitas duidelijk hoger (8,5% versus 21%) (6). Als we de 2 opvolgingsjaren samen nemen, kunnen we stellen dat 73% (324/442) van de geregistreerde vrouwen zich in de eerste twee jaar na de bevalling minstens 1x liet screenen. Vrouwen met afwijkende glycemiewaarden Opmerkelijk uit de resultaten van deze screeningsonderzoeken bij de huisarts is het aantal vrouwen met gestoorde glycemiewaarden. Van alle vrouwen die bevestigd hebben een screening te hebben gehad bij de huisarts heeft 9% (71/793) van de vrouwen gestoorde nuchtere glycemiewaarden (tussen de 100 en 125mg/dl) gerapporteerd voor jaar 1. Voor jaar 2 was dit 12% (28/228). Deze vrouwen met gestoorde glycemiewaarden lopen extra risico om op korte termijn type 2 diabetes te ontwikkelen. tot op 30/11/2012 zijn er daarenboven in totaal reeds 7 vrouwen met diabetes gediagnosticeerd (nuchtere glycemie 126mg/dl) naar aanleiding van een jaarlijks screeningsonderzoek. Bij 5 vrouwen gebeurde dit bij het eerste jaarlijkse controlebezoek. Follow-up resultaten resultaten 3 maanden na de bevalling Gezien de aanbeveling om bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad 8 tot 12 weken na de bevalling een eerste postnatale screening te laten plaatsvinden, wordt 3 maanden na de bevalling nagevraagd of dit effectief gebeurd is (7). Voor 89% van de verstuurde brieven werd een antwoord bekomen. Uit deze antwoorden blijkt dat 61% (1.263/2.064) in de eerste maanden na de bevalling een dergelijke screening heeft gekregen. 65 (5%) van deze vrouwen hebben bevestigd dat bij deze screening reeds diabetes werd vastgesteld. Dit zijn vrouwen met mogelijk voorafbestaande diabetes, maar bij wie dit pas tijdens de zwangerschap is ontdekt. resultaten jaarlijkse opvolging Tabel 1 vat de belangrijkste resultaten samen voor de jaarlijkse opvolging. De responsgraad gedefinieerd als het aantal vrouwen dat ons een antwoord heeft opgestuurd, doorgemaild of telefonisch doorgegeven ten opzichte van het aantal vrouwen dat langer dan 2 maand geleden werd aangeschreven is vergelijkbaar voor jaar 1 en jaar 2, wat een positief signaal is. Het percentage vrouwen dat liet weten een nuchter bloedonderzoek te hebben gehad, bedraagt voor de eerste twee opvolgingsjaren 52%, ten opzichte van het aantal verstuurde brieven. Echter, met het aantal antwoorden als noemer bedraagt dit om en bij 65%. Als we de 2 opvolgingsjaren samen nemen, kunnen we stellen dat 73% (324/442) van de geregistreerde vrouwen zich in de eerste twee jaar na de bevalling minstens 1x liet screenen. Discussie Specifieke interventies om de opvolging van de glycemie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes op lange termijn te verbeteren, zijn slechts beperkt onderzocht. We kunnen hier verwijzen naar het Australische GDM Recall Register, waarbij vrouwen met zwangerschapsdiabetes werden gerecruteerd om zich op vrijwillige basis te laten opvolgen via een register (analoog aan de interventie in Zoet Zwanger) (8). De deelnemers werden er jaarlijks aan herinnerd dat ze hun glycemie moesten laten controleren bij de huisarts en er werd hen bovendien gevraagd of dit in de laatste 12 maanden effectief was gebeurd. Na één jaar gaf 56% van de vrouwen die geantwoord hadden aan dat ze zich in de laatste 12 maanden had laten screenen, maar de respons daalde jaar op jaar. In Zoet Zwanger zien we een vergelijkbare respons in jaar 1 en jaar 2 na de zwangerschap, maar het is nog te vroeg om conclusies te trekken over de opvolging op lange termijn. Wel zien we dat de screeningspercentages nog niet noemenswaardig dalen van jaar 1 naar jaar 2. We merken ook al op dat het aantal vrouwen dat in de eerste twee jaar na de bevalling minstens één maal een screening heeft laten uitvoeren, veel hoger ligt. GUNAIKEIA VOL 18 Nr 3 2013 21
Via het project Zoet Zwanger kunnen we een goed zicht krijgen op de ontwikkeling van gestoorde nuchtere glycemie en diabetes bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad. We stelden vast dat de meeste gevallen van diabetes werden opgepikt in de eerste 3 maanden na de bevalling. Mogelijk gaat het hier wel om voorafbestaande, ongekende diabetes (type 2 of een andere vorm). toch vinden we ook al bij de eerste en tweede jaarlijkse opvolging al nieuwe gevallen van diabetes en daarnaast heel wat gestoorde glycemiewaarden. Wat te verwachten in fase II van het project Zoet Zwanger Een gerichte doelgroepbenadering ter preventie van en vroegdiagnose van type 2 diabetes zoals in het project Zoet Zwanger blijkt een haalbare strategie te zijn voor Vlaanderen. De Vlaamse overheid heeft dan ook beslist om het project met 3 jaar te verlengen, tot eind 2015. Een verlenging van het project zal ons toelaten na te gaan of de globale respons- en screeningsgraad die we nu voor de eerste twee jaren vinden, ook voor de volgende opvolgingsjaren behouden blijft. 80% van de vrouwen hebben we feedback gekregen. tussen 52 en 63% van de vrouwen in Zoet Zwanger kreeg een nuchtere glycemieprik bij de huisarts. Van alle vrouwen die reeds 2 jaar op een rij een opvolgingsbrief ontvangen hebben, heeft 73% minstens 1 maal in de eerste twee jaar na de bevalling een nuchter bloedonderzoek laten uitvoeren. Een verlenging van het project zal ons toelaten om na te gaan of deze cijfers ook de volgende jaren behouden zullen worden en welke winst we op lange termijn kunnen halen uit een dergelijk opvolgingssysteem. Uit de gerapporteerde resultaten blijkt dat heel wat vrouwen met gestoorde nuchtere glycemiewaarden en een aantal vrouwen met diabetes worden gevonden. Het feit dat vrouwen met gestoorde glycemiewaarden in dit vroeg stadium reeds ontdekt worden, geeft aan de arts en de vrouw de mogelijkheid om (via leefstijlaanpassing) de evolutie naar type 2 diabetes af te remmen. Ook voor de vrouwen die gediagnosticeerd werden met diabetes biedt dit de kans om vroegtijdig een behandeling op te starten en zo chronische verwikkelingen te voorkomen. Onlineregistratie Een nieuw gegeven is de mogelijkheid voor de vrouwen zich online te registreren. Om over de elektronische registratieprocedure te informeren werd een aangepaste folder gemaakt. Het is de bedoeling dat beide systemen (online registreren of registratie via de papieren folder) naast elkaar blijven bestaan, maar uiteraard hopen wij dat het online registreren bij deze jonge doelgroep snel ingang zal vinden. De onlineregistratie werd al in 2012 in 5 centra opgestart. Geleidelijk willen we dit ook via de andere centra implementeren. - Meer informatie over het project vindt u op www.zoetzwanger.be. Wenst u verder op de hoogte te blijven van het project, schrijf u dan in op onze elektronische nieuwsbrief op het professioneel gedeelte van de website. - Op professionele site kunt u bovendien al onze materialen gratis bestellen en/of downloaden. - Indien er interesse is voor een presentatie van de resultaten op een overleg/stafmeeting, gelieve dan contact te nemen met de projectcoördinator via project@zoetzwanger.be Na 3 jaar mogen we stellen dat het project Zoet Zwanger goed verankerd is. Dit is mede dankzij de steun van de verschillende partners en de multidisciplinaire aanpak. * Het aantal gynaecologen dat verloskunde beoefent, ligt een stuk lager, dus ons werkelijke bereik ligt hoger. Besluit Na 3 jaar mogen we stellen dat het project Zoet Zwanger goed verankerd is. Dit is mede dankzij de steun van de verschillende partners en de multidisciplinaire aanpak. Op 30/11/2012 telde het project 2.951registraties voor het opvolgingssysteem, wat betekent dat het vooropgestelde doel van 2.800 tegen eind november 2012 bereikt is. De respons na 1 en 2 jaar opvolging is hoog: van meer dan Referenties 1. Cammu H, Martens E, Martens G, et al. Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2011. SPE, Brussel, 2012. 2. Benhalima K, et al. De VDV-VVOG-Domus Medica consensus 2012 rond screening naar pregestationele diabetes bij zwangerschap(wens) en screening naar zwangerschapsdiabetes. Gunaïkeia 2012;17(6):24-9. 3. Kim C, Newton KM, Knopp rh. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes A systematic review. Diab Care 2002;25:1862 8. 4. Bellamy l, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta analysis. lancet 2009; 373:1773-9. 5. FOD Economie Afdeling statistiek, bevolkingsstatistieken: Wettelijke bevolking per gemeente, per geslacht op 1 januari 2012. 6. Gezondheidsenquête 2008, cijfers voor Vlaamse bevolking 7. Wens J, Sunaert P, Nobels F, et al. WVVH-VDV Aanbeveling voor Goede Medische Praktijkvoering: Diabetes Mellitus type 2 (2005). Berchem / Gent, WVVH-VDV. 8. Chittleborough C, Baldock K, taylor A, et al. long term follow up of women with gestational diabetes mellitus: the South Australian Gestational Diabetes Mellitus recall register. ANZJOG 2010;50:127 31. 22 GUNAIKEIA VOL 18 Nr 3 2013