DE DUBBELBLINDE PLACEBOGECON- TROLEERDE VOEDSELPROVOCATIE- TEST BIJ KINDEREN

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 15 DE DUBBELBLINDE PLACEBOGECON- TROLEERDE VOEDSELPROVOCATIE- TEST BIJ KINDEREN Auteurs Trefwoorden B.J. Vlieg-Boerstra, C.M.A. Bijleveld, S. van der Heide, E.J. Duiverman, E.H.H.M. Rings, B.J. Beusekamp, J. Kukler en A.E.J. Dubois voedselallergie, Voedsel Provocatie Unit, dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie, anafylaxie Samenvatting De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest ( double-blind, placebo-controlled food challenge, DBPCFC) is de enige objectieve test voor het stellen van de diagnose voedselallergie en verdient de voorkeur boven open provocatieonderzoek. Tot op heden wordt de test slechts op kleine schaal toegepast. In het Universitair Medisch Centrum Groningen is in 2001 een Voedsel Provocatie Unit van start gegaan waar, in het kader van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek, op dit moment ongeveer honderd voedselprovocaties per jaar bij kinderen plaatsvinden. De DBPCFC is bij vrijwel alle kinderen en op alle leeftijden toepasbaar. De DBPCFC is met de huidige toegepaste protocollen in het Universitair Medisch Centrum Groningen ook bij anamnestisch ernstige symptomatologie veilig gebleken. Uitgebreide voorbereidingen, het volgen van strikte protocollen en het hebben van voldoende faciliteiten zijn een vereiste, alvorens een DBPCFC met succes routinematig in een kliniek geïmplementeerd kan worden. (Ned Tijdschr Allergie 2005;5:129-135) Inleiding Voedselallergie bij kinderen is een veel voorkomend en groeiend probleem. De prevalentie van voedselallergie bij kinderen wordt geschat op circa 6% en neemt bovendien toe. 1,2 Daarnaast wordt het hebben van een voedselallergie door de patiënt zelf vaak overschat. 2 Dit wordt enerzijds mogelijk veroorzaakt door het weinig specifieke klachtenpatroon van een voedselallergie en anderzijds door de lage sensitiviteit en specificiteit van de bepaling van specifiek-ige en de huidtest ( skin prick test, SPT) voor voeding. 1,4,5 De gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie is de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest ( double-blind, placebo-controlled food challenge, DBPCFC). 1,4,6 Deze test wordt nog weinig uitgevoerd omdat hij arbeidsintensief is. Tevens ontbreken voor de DBPCFC zeer gedetailleerde en gestandaardiseerde medische protocollen en was tot voor kort geen gestandaardiseerd en gevalideerd provocatiemateriaal beschikbaar. In de praktijk wordt de diagnose voedselallergie meestal gesteld op basis van anamnestische gegevens, effecten van dieeteliminaties en de resultaten van specifiek-ige-bepalingen en SPT s voor voeding. Voedselprovocatieonderzoek, ook als het gaat om open provocaties, blijft meestal achterwege, met het gevolg dat de klinische relevantie van de waarden van specifiek-ige en SPT niet wordt vastgesteld. Een betrouwbare diagnostiek van voedselallergie is echter van evident belang. Voor de (ouders van de) patiënt en voor de behandelaars geeft de diagnostiek vooral duidelijkheid over de rol van voeding bij het ontstaan of in stand houden van klachten. Om deze reden is vier jaar geleden in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) een Voedsel Provocatie Unit (VPU) voor de diagnostiek van voedselallergie bij kinderen geopend. De VPU is een samenwerkingsverband tussen de afdelingen (Kinder)allergologie, Kindergastro-enterologie, VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE 129

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 16 Figuur 1. Mucosale provocatie (testvoeding volgens recept: ei in pannenkoek). Kinderlongziekten en Diëtetiek. Er worden ongeveer honderd DBPCFC s per jaar uitgevoerd. De eerste gegevens hiervan worden nu bewerkt voor publicatie. In dit artikel worden achtereenvolgens de meerwaarde van de DBPCFC ten opzichte van het open provocatieonderzoek, de indicaties voor het toepassen van de DBPCFC en de toepassing van de DBPCFC in het UMCG beschreven. Open versus dubbelblind placebogecontroleerd provocatieonderzoek Er zijn drie typen voedselprovocatieonderzoek: open, enkelblind placebogecontroleerd en dubbelblind placebogecontroleerd. Bij de open voedselprovocatie wordt het verdachte voedingsmiddel in oplopende doses, op niet-gemaskeerde wijze en meestal in pure vorm toegediend. De enkelblinde test wordt zelden toegepast, omdat met weinig meer inspanning de meer betrouwbare dubbelblinde test kan worden uitgevoerd. 7 Bij de DBPCFC krijgt de patiënt oplopende doses testvoedsel toegediend. Dit testvoedsel wordt toegediend in een willekeurige volgorde en bestaat uit placebomateriaal (placeboprovocatie) of testvoedsel op basis van voedingsmiddelen waarin het verdachte allergeen onherkenbaar is gemaskeerd (verum- of actieve provocatie) (zie Figuur 1). Sommige centra voeren de placebo- en verumprovocatie op dezelfde dag uit. In het UMCG vindt dit echter op verschillende dagen plaats. Zowel de patiënt als alle behandelaars die in contact komen met de patiënt mogen niet weten wanneer het verum en wanneer een placebo gegeven wordt. In het verleden werd meestal gebruik gemaakt van capsules om het verdachte voedingsmiddel te maskeren. Dit wordt tegenwoordig echter om verschillende redenen, zoals het uitblijven van vroege symptomen die de voorbode kunnen zijn van anafylactische reacties en de grote aantallen capsules die nodig zijn bij hogere provocatiedoses, niet meer gedaan. 4,8,9 Hoewel goede gegevens ontbreken, gaat men er in het algemeen van uit dat open provocatieonderzoek een zekere mate van fout-positieve resultaten geeft. Uit een voorlopige analyse van de gegevens van 128 in het UMCG behandelde patiënten blijkt dat 28% van alle positieve provocaties, indien alleen het resultaat van de actieve provocatie wordt beoordeeld zonder controle door de placeboprovocatie, fout-positief is (data in bewerking). Blindering en controle door placeboprovocaties zijn van belang voor een objectieve beoordeling van de provocatie door de patiënt én beoordelaars (arts, functieassistente, verpleegkundige enzovoort). Deze controle is ook van belang voor de documentatie van placeboreacties, bijvoorbeeld exacerbaties van symptomen bij constitutioneel eczeem. Van de eerder genoemde 128 kinderen reageerde 20% op een placebo (data in bewerking). Er zijn enkele situaties waarin een open provocatie de voorkeur geniet boven een DBPCFC. De open provocatie kan belangrijk zijn bij de bevestiging van orale allergiesymptomen bij het eten van vers fruit. Bij de bereiding van het fruit voor de receptuur van de DBPCFC treedt namelijk verlies van allergeniciteit op. Als alternatief kan het fruit vlak voor aanvang van de DBPCFC bewerkt en aan de matrix van het testvoedsel toegevoegd worden. Enig verlies van allergeniciteit kan echter niet worden voorkomen. Hiernaast geniet een open provocatie de voorkeur bij een uitgebreide dieetproblematiek met bijvoorbeeld vergaande nutritionele en psychosociale consequenties, waarbij de waarschijnlijkheid van een reële voedselallergie gering is en waarbij om pragmatische redenen snel duidelijkheid gewenst is. Sommige protocollen geven aan dat bij kinderen onder de leeftijd van drie jaar en bij te verwachte direct optredende objectieve symptomen kan worden volstaan met een open provocatieonderzoek in plaats van een DBPDFC. 7 De eerste voorlopige gegevens en ervaringen uit het UMCG spreken dit echter tegen. Nadere data-analyse en onderzoeksgegevens zijn nodig om hier meer duidelijkheid over te verkrijgen. Indicaties voor DBPCFC Een betrouwbare diagnostiek van voedselallergie is niet mogelijk zonder een DBPCFC. 1,4,6 De indicaties voor voedselprovocatieonderzoek zijn weergegeven in Kader 1. 130 VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 17 Kader 1. Indicaties voor DBPCFC De verificatie van een anamnestische verdenking op reacties op voeding. De objectivering van de klinische relevantie van potentieel allergene basisvoedingsmiddelen bij chronische symptomen (onder andere de rol van koemelk bij eczeem bij zuigelingen zonder duidelijke anamnestische aanknopingspunten). Het vaststellen van de ernst en/of de drempelwaarde van een reactie met de bijbehorende consequenties voor eliminatieadviezen en medicatiegebruik, zoals het gebruik van een EpiPen auto-injector. De follow-up van een klinisch relevante voedselallergie (overgroeien). Het vaststellen of een eerste inname van een mogelijk allergeen kan leiden tot een reactie bij hoogrisicokinderen die vanaf de geboorte een preventieve eliminatie van ei, pinda s, andere noten en dergelijke hebben gevolgd. Het wetenschappelijk onderzoek naar en de documentatie van reacties op niet-gangbare voedingsmiddelen of niet-gangbare reacties op voeding. De objectivering van directe en vertraagde reacties. Om vertraagde reacties te kunnen documenteren moet er voldoende tijd, ten minste 48 uur, zijn ingeruimd tussen de placebo- en verumprovocatie. Een tweede evaluatie moet plaatsvinden na 48 uur. De objectivering van zowel milde, als potentieel ernstig verlopende reacties. In het geval van uitgebreide eliminatiediëten met grote nutritionele en psychosociale consequenties, waarbij de kans op voedselallergische reacties reëel is. Bij patiënten met angst en/of rigide dieetgewoontes. Bij een voorlopige evaluatie van de eerste 128 provocaties in het UMCG is circa 30% van de DBPCFC s positief. Verder blijkt dat 40% van de kinderen die vanaf de geboorte potentieel allergene voedingsmiddelen zoals ei en pinda hebben gemeden en bij een provocatie voor het eerst met het vermeden voedingsmiddel in contact komen, een positieve DBPCFC hebben. De DBPCFC kan bij kinderen van alle leeftijden worden uitgevoerd, ook onder de 3 jaar, mits geschikte receptuur beschikbaar is. 9 Vooral kinderen bij wie het vermoeden bestaat dat zij ernstig op een voedingsmiddel reageren, zijn gebaat bij een goede diagnostiek om een zo adequaat mogelijke behandeling in te kunnen zetten. Een adequate behandeling houdt in dat duidelijkheid bestaat over de te vermijden voeding, de noodzaak voor het voorschrijven van een EpiPen auto-injector duidelijk is en dat de patiënt de EpiPen autoinjector daadwerkelijk bij zich draagt. Volgens sommige auteurs moeten patiënten die anafylactisch op voeding hebben gereageerd niet geprovoceerd worden. 7 In veel gevallen is bij deze kinderen echter toch een voedselprovocatie geïndiceerd, bijvoorbeeld wanneer het onduidelijk is wat het veroorzakende allergene voedingsmiddel is (zoals bij reacties na samengestelde producten). Ook kan een voedselprovocatie geïndiceerd zijn wanneer een relatief lang tijdsinterval bestaat tussen de inname en de allergische reactie en/of wanneer een langdurig of levenslang vermijdingsadvies moet worden gegeven zoals bij een pinda-allergie. In het UMCG zijn provocaties met het huidige protocol bij kinderen met een voorgeschiedenis van anafylaxie voor voeding, veilig gebleken. Er zijn een aantal redenen te noemen voor het niet toepassen van een DBPCFC: - wanneer verwacht kan worden dat de patiënt de consequenties van een DBPCFC niet aanvaart en het geprovoceerde voedingsmiddel bij een negatieve DBPCFC niet opnieuw in het voedingspatroon zal introduceren; - bij medische contra-indicaties zoals ernstige co-morbiditeit, bijvoorbeeld ernstig vitium cordis en ernstig en slecht geregeld astma; - bij psychosociale contra-indicaties zoals een voedselaversie voor het te provoceren voedingsmiddel en het niet willen aanvaarden van de uitkomst van de test; - bij het gebruik van medicijnen zoals bètablokkers; - bij een objectivering van het orale allergiesyndroom. Voorbereidingen voor het opzetten van de Voedsel Provocatie Unit Om succesvol DBPCFC s te kunnen uitvoeren is een multidisciplinaire samenwerking van verschillende afdelingen (Kindergeneeskunde, Dermato- VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE 131

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 18 Tabel 1. De gevalideerde receptuur met per recept de hoogste provocatiedosis met bijbehorend volume of gewicht van de testvoeding. Testvoeding De hoogste provocatiedosis Het volume of gewicht van Eiwitequivalent (de hoeveelheid allergeen de testvoeding met de voedingsmiddel) hoogste provocatiedosis Melk in Neocate Advance 50 ml 200 ml 1,75 g Melk in Nutramigen 50 ml 200 ml 1,75 g Melk in rijstemelk 50 ml 200 ml 1,75 g Protifar in Nutrilon Pepti 2 g 200 ml 2,5 g Protifar in Nutrilon Pepti (2) 2,9 g 200 ml 2,5 g Sojamelk in Neocate Advance 50 ml 200 ml 1,75 g Sojamelk in melk 50 ml 230 ml 1,75 g Ei in pannenkoek 13,5 g ( 1 / 3 ei) 1 pannekoek 1,75 g Ei in pannenkoek (koemelkvrij) 13,5 g ( 1 / 3 ei) 1 pannekoek 1,75 g Ei in gehakt 13,5 g ( 1 / 3 ei) 1 kleine bal gehakt 1,75 g Ei in gehakt (koemelkvrij) 13,5 g ( 1 / 3 ei) 1 kleine bal gehakt 1,75 g Ei in sojadessert (vla) 13,5 g ( 1 / 3 ei) 280 ml 1,75 g Rauw ei in vruchtenmoes* 13,5 g ( 1 / 3 ei) 445 ml 1,75 g Rauw eiwit in pudding* 30 g 230 g 3,3 g Pinda in zandkoekje 1,2 g (3 halve pinda s) 55 g 0,35 g Hazelnoot in zandkoekje 2,5 g (2 1 / 2 hazelnoot) 55 g 0,35 g Tarwe in gehakt 17,5 g 1 kleine bal gehakt 1,75 g *=in deze recepten is gebruik gemaakt van een met gammastraling doorstraald ei. De receptuur is opvraagbaar in het Universitair Medisch Centrum Groningen of te downloaden via de online repository uit referentienummer 9. logie, Allergologie), paramedische diensten (Diëtetiek) en de centrale of afdelingskeuken wenselijk. In het UMCG is een speciaal opgeleide functieassistente het middelpunt van de VPU. Zij coördineert de planning van de voedselprovocaties, onderhoudt de meeste contacten met de ouders ter voorbereiding op en bij de afhandeling van de provocaties, voert de administratie, houdt de elektronische database bij en heeft contacten met diegene die de randomisatie en receptuuraanvraag verzorgt, alsook met de keuken waar de receptuur wordt bereid. Verder zijn in het UMCG de veiligheidsaspecten van de DBPCFC geprotocolleerd zoals: - de risicoanalyse bij aanmelding; - het vaststellen van (individuele) doseerschema s voor de provocatietest; - het vaststellen van (individuele) tijdsintervalschema s voor de provocatietest; - afspraken over de beëindiging van de provocatie bij eerste (soms subjectieve) symptomen; - medicamenteuze behandeling van reacties; - de aanwezigheid van medische supervisie (verwijzende arts, kinderarts en intensive care) op het moment van het uitvoeren van een DBPCFC. Ook zijn er protocollen ontwikkeld voor de aanmeldingsprocedure van een kind, het gebruik van receptuur, de omrekeningsmethodiek van receptuur naar doseerschema s voor DBPCFC en de evaluatie van de provocaties. Tot op heden is er met de huidige veiligheidsprotocollen geen bloeddrukdaling, (dreigende) bovensteluchtwegobstructie of status astmaticus opgetreden. Tevens is er geen noodzaak geweest voor de toediening van adrenaline en hoefde geen van de patiënten door de kinderintensivist behandeld te worden. Ten slotte is in het functiecentrum van de kinderkliniek een kindvriendelijke omgeving aanwezig voor het uitvoeren van de DBPCFC. Daar kunnen het kind en de ouders per provocatieonderdeel enkele uren doorbrengen. Van ontwikkeling en validatie van receptuur naar te doseren testvoeding Speciaal voor de VPU is er in het UMCG receptuur ontwikkeld en gevalideerd dat als provocatiemateriaal dient bij het uitvoeren van DBPCFC s. 9 Met deze 132 VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 19 receptuur worden de te provoceren voedingsmiddelen gemaskeerd en worden de dubbelblinde, placebogecontroleerde condities van de test gegarandeerd. Van elk recept is een placebo en een verum ontwikkeld. Deze zijn voor wat betreft sensorische eigenschappen zoveel mogelijk identiek om het te testen allergene voedingsmiddel te maskeren. Tot nu toe zijn er zeventien recepten met melk, ei, soja, pinda, hazelnoot en tarwe ontwikkeld en gevalideerd (zie Tabel 1). De validatie heeft plaatsgevonden met behulp van sensorisch onderzoek door een smaakpanel van het (volgens ISO-normen ingerichte) Smaakcentrum van de Hanzehogeschool te Groningen. De panelleden kregen in verschiltesten (de paarsgewijze vergelijking of de triangeltest) van elk recept placebo- en verummonsters naast elkaar te beoordelen. Bij een niet-significant resultaat in de binominaaltoets werd het recept als valide beoordeeld. Het doel, tegelijkertijd de limiterende factor van het ontwikkelen van deze receptuur, is het maskeren van een zo hoog mogelijke concentratie in een zo klein mogelijk volume. Verder moet het recept kindvriendelijk zijn om weigering door het kind (en dus een mislukte provocatie) te voorkomen. Ook moet het recept bereid zijn met voor het kind vertrouwde producten (diverse typen hydrolysaten), een acceptabele portiegrootte hebben en geschikt zijn voor kinderen met multipele voedselallergieën. Per verum- of placeboprovocatie wordt de totale hoeveelheid te bereiden testvoeding doorgegeven aan de keuken. Voor de functieassistente wordt de receptuur omgerekend naar de hoeveelheid te ver-strekken testvoeding per provocatiemoment. Vervolgens weegt of meet zij de benodigde hoeveelheid testvoeding af. Voorbereidingen bij aanmelding voor het uitvoeren van een DBPCFC Als een kind wordt aangemeld voor een DBPCFC door de verwijzende arts worden een aantal voorbereidingen getroffen voordat de DBPCFC kan plaatsvinden (zie Tabel 2 op pagina 134). Voedselprovocatieprocedure Gedurende de drie dagen die voorafgaan aan de provocatie wordt een eventuele behandeling met antihistaminica gestaakt, tenzij de patiënt hierdoor medisch ernstig destabiliseert. In dat geval wordt de medicatie op een minimumniveau gehandhaafd. De verum- en placeboprovocatie worden op twee verschillende dagen uitgevoerd, met minimaal twee weken tussen de provocaties. De volgorde van de verum- en placeboprovocatie wordt willekeurig vastgesteld aan de hand van een geautomatiseerd randomisatieprogramma. Zowel de patiënt, de ouders, als alle behandelaars die in contact komen met de patiënt, zijn geblindeerd ten opzichte van de gegeven voeding. Het doseerschema bestaat uit vier tot zes doses (provocatiemomenten) die, eventueel voorafgegaan door een labiale provocatie, in geleidelijk hogere hoeveelheden testvoedsel worden toegediend. De totale provocatiedosis, verdeeld over deze vier tot zes provocatiemomenten, bestaat uit 63 ml melk of sojamelk, 17 g ei, 2 g pinda (5 halve pinda s) of 4 g hazelnoot (5 hazelnoten), gemaskeerd in het testvoedsel. Het tijdsinterval tussen de provocatiemomenten bedraagt meestal 30 minuten maar kan soms langer zijn. De klachten worden genoteerd op een scorelijst met een waardering tussen 0 en 3. De mate en ernst van eczeem worden gescoord met behulp van de SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD). De evaluatie van de provocatie geschiedt direct na afloop en 48-72 uur later, om eventuele vertraagde reacties te kunnen vastleggen. Voor deze evaluatie belt de functieassistente de ouders van de patiënt thuis op. Zo nodig worden de klachten geobjectiveerd op de polikliniek. Nadat de patiënt beide provocatiedagen heeft doorlopen, wordt de code verbroken en de uitslag met de patiënt besproken. Bij een positieve DBPCFC blijft het eliminatieadvies van kracht. Bij positieve DBPCFC s voor soja en melk wordt de provocatie na ongeveer 1 jaar herhaald, voor kippenei wordt dit na ongeveer 2 jaar gedaan en voor pinda s en noten op 17-jarige leeftijd. Bij een negatief resultaat krijgt het kind het advies het voedingsmiddel thuis opnieuw te introduceren via een gestandaardiseerd introductieschema. Bij een twijfelachtig resultaat wordt de provocatie herhaald of wordt geadviseerd het voedingsmiddel thuis opnieuw te introduceren. Alle gegevens van de patiënt in relatie tot de DBPCFC worden vastgelegd in een elektronische database die direct inzichtelijk is voor patiëntenzorg en bruikbaar is voor de verwerking van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Conclusie Zolang andere betrouwbare diagnostische methodes ontbreken, blijft de DBPCFC de enige objectieve test voor de diagnostiek van voedselallergie. Uitgebreide voorbereidingen zijn noodzakelijk voordat de DBPCFC routinematig kan worden toegepast. Eenmaal geïmplementeerd, geeft de DBPCFC een optimale diagnostische duidelijkheid bij voedselallergie. VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE 133

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 20 Tabel 2. Voorbereidende handelingen bij de aanmelding van een kind voor een DBPCFC. Handeling Betrokken afdeling/persoon Doel vaststellen van het nut van multidiscisciplinair overleg voorkomen van onnodig uitvoeren de DBPCFC (betrokken medici, afdeling van voedselprovocaties Diëtetiek, functieassistente) consult diëtiste binnen een afdeling Diëtetiek adviezen voorbereidende half jaar voor de DBPCFC eliminatiedieet, nutritionele beoordeling, adviezen ten aanzien van vervolg dieet- en provocatiebeleid vaststellen van het te provoceren multidisciplinair overleg prioritering van de te provoceren voedingsmiddel, doseerschema (betrokken medici, afdeling voedingsmiddelen, vaststellen van en tijdsintervalschema Diëtetiek, functieassistente) veilig provocatieschema (dosis, tijd) afspraak met ouders voor twee functieassistente inplanning provocatie provocatiedata: eenmaal voor placeboprovocatie en eenmaal voor verumprovocatie; overleg over te gebruiken recept vaststellen van te gebruiken afdeling Diëtetiek, acceptatie door kind, vermijding van receptuur functieassistente andere voor het kind (mogelijke) allergene ingrediënten in receptuur bepaling van specifiek-ige en SPT betrokken medici, vaststelling sensibilisatie voor het binnen een half jaar voor de DBPCFC functieassistente betreffende voedingsmiddel adviezen ten aanzien van betrokken medici, voorkoming van fout negatieve medicatiegebruik ter functieassistente reacties van DBPCFC; voorkoming voorbereiding op provocatie destabilisatie van patiënt, zodat provocatie niet meer mogelijk is randomisatie per patiënt (aan de diëtiste, met name voor randomisatie; verstrekking van juiste hand van randomisatietabel) voor individueel aangepaste receptuur (verum- of placeboverum- en placeboprovocatie en receptuur en individueel receptuur) op provocatiedagen door aanvraag receptuur in keuken; aangepaste hoeveelheid toe keuken voor toediening van juiste zonodig opstellen van aangepaste te dienen testvoedsel provocatiedosis in juiste receptuur (andere ingrediënten) of hoeveelheid testvoedsel. omrekening van te verstrekken hoeveelheid testvoeding op basis van aangepast doseerschema medische beoordeling vlak voor medicus in functie medische risico-inschatting op aanvang van de DBPCFC moment van provocatie DBPCFC= double-blind, placebo-controlled food challenge, STP= skin prick test 134 VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE

Binnenwerk NTvA nr.4 2005 PMS+CMYK DEF QXP6 27-07-2005 10:25 Pagina 21 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocaties geven betere diagnostische zekerheid dan andere diagnostiek van voedselallergie. 2. De diagnostiek van voedselallergie dient in een speciaal opgerichte Voedsel Provocatie Unit te geschieden en dient door een hiertoe opgeleide functieassistente of verpleegkundige onder medisch toezicht uitgevoerd te worden. 3. Een vereiste voor dit onderzoek is goed gevalideerd (en dus goed geblindeerd) provocatiemateriaal. De in dit onderzoek gebruikte receptuur (zie Tabel 1) is opvraagbaar bij het Universitair Medisch Centrum Groningen. 4. Kindvriendelijke receptuur en overleg vooraf met de ouders over het te gebruiken recept verhoogt de slaagkans van de test. Referenties 1. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19. 2. Grundy J, Matthews S, Bateman B, Dean T, Arshad SH. Rising prevalence of allergy to peanut in children: Data from 2 sequential cohorts. J Allergy Clin Immunol 2002;110:784-9. 3. Van Bockel-Geelkerken M, Meulmeester JF. Prevalentie van vermeende voedselovergevoeligheid bij kleuters. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1351-6 4. Bruynzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Bjorksten B, Moneret-Vautrin D, et al. Adverse reactions to food. European Academy of allergology and Clinical Immunolgy Subcommitte. Allergy 1995;50:623-35. 5. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6. 6. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988;82:986-97. 7. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-697. 8. Taylor SL, Hefle SL, Bindslev-Jensen C, Atkins FM, Andre C, Bruijnzeel-Koomen C, et al. A consensus protocol for the determination of the threshold doses for allergenic foods: how much is too much? Clin Exp Allergy 2004;34:689-695. 9. Vlieg-Boerstra BJ, Bijleveld CM, Van der Heide S, Beusekamp BJ, Wolt-Plompen SA, Kukler, et al. Development and validation of challenge materials for double-blind, placebo-controlled food challenges in children. J Allergy Clin Immunol 2004;113:341-6. Correspondentieadres Mw. B.J. Vlieg-Boerstra, researchdiëtist Prof. dr. E.J. Duiverman, kinderlongarts Universitair Medisch Centrum Groningen Beatrix Kinderkliniek Afdeling Kinderlongziekten Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel.: 050 361 95 76 Email: b.vlieg@fd.umcg.nl Dr. C.M.A. Bijleveld, kindergastro-enteroloog Dr. E.H.H.M. Rings, kindergastro-enteroloog Afdeling Kindergastro-enterologie Dr. S. van der Heide, biochemicus Dr. A.E.J. Dubois, internist-allergoloog Afdeling Allergologie Mw. B.J. Beusekamp, diëtist Afdeling Diëtetiek Mw. J. Kukler, functieassistente Functiecentrum Allergologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 2 mei 2005, geaccepteerd 1 juli 2005. VOL. 5 NR. 4-2005 NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR ALLERGIE 135