FOCUSDAG NAH 11 JUNI 2013 Toelichting over ons project wettelijke subrogatie. De vzw Vlaamse Liga NAH is een gebruikersvereniging, een patiëntenorganisatie en groepeert gebruikers en professionelen rond de problematiek van een niet-aangeboren hersenletsel van niet-degeneratieve aard. NAH kan niet-degeneratief ontstaan, dus plots en dan onderscheidt men de - Traumatische NAH (na een ongeval, val, ) - Niet-traumatische NAH: na hersenbloeding of infarct (CVA), langdurig zuurstoftekort, een infectie, een hersentumor, vergiftiging, NAH kan ook degeneratief opkomen zoals Multipele Sclerose (MS), de ziekte van Huntington, Parkinson, dementie (bv. Alzheimer), De vzw's Vlaamse Liga NAH, Coma België en Koepel NAH waren oorspronkelijk 3 aparte Vlaamse verenigingen rond de problematiek van NAH en zij fusioneerden op 21 oktober 2010 in de "VZW Vlaamse Liga voor personen met niet-aangeboren hersenletsel", afgekort "VZW Vlaamse Liga NAH". Zo kon voortaan op Vlaams niveau vanuit één centraal aanspreekpunt geopereerd worden. De doelstellingen van de Liga zijn o.m. : - het aanspreekpunt zijn voor personen met NAH, hun familie en naaste omgeving, zorgverstrekkers en het beleid; - de belangen van NAH personen te behartigen zoals bv. ijveren naar hun erkenning als afzonderlijke doelgroep dat deze voormiddag aan bod kwam; - ijveren naar de garantie dat elke NAH persoon kan rekenen op de gepaste zorg en ondersteuning in functie van zijn persoonlijke vraag en noden; - een grotere bekendheid bevorderen van het hele veld van NAH; - informeren en begeleiden van de NAH personen, hun familie en naaste omgeving door het organiseren van lotgenotencontacten, bijeenkomsten en info- avonden, door ledenwerving en het regelmatig verspreiden van een nieuwsbrief. 1
In samenwerking met het Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin is de Liga een project gestart inzake de wettelijke subrogatie en cumulverbod zoals geregeld door artikel 14 van het Decreet van 7 mei 2004. Dit project heeft onder meer tot doel om personen met NAH ten gevolge van een ongeval met een derde aansprakelijke in een zo vroeg mogelijk stadium te informeren over het bestaan en de modaliteiten van de subrogatie -regelgeving en anderzijds het VAPH zo vroeg mogelijk inlichten van een mogelijke geval van cumul. Globaal gesteld wenst de Liga enerzijds een beperkt ondersteuningsaanbod uit te werken naar rechtstreeks betrokkenen (info, advies, doorverwijzing,..) anderzijds wenst de Liga via dit project bij te dragen tot de sensibilisatie en optimalisatie van het beleid. In deze complexe materie staat de gebruiker er immers vaak alleen voor en de Liga voelt de noodzaak aan om zijn stem te vertegenwoordigen. Op 2 oktober 2012 werd een studiedag georganiseerd door het VAPH gewijd aan deze materie waaraan de Liga heeft meegewerkt en waarop jullie ook werden uitgenodigd. Het is niet de bedoeling dat ik nu opnieuw dezelfde onderwerpen behandel. Wel zal ik nog eens kort de problematiek schetsen. Wat is wettelijke subrogatie - cumulverbod? Subrogatie wordt ook in de plaatsstelling genoemd. Als die door bepaalde wetten wordt geregeld, spreekt men van wettelijke subrogatie. Wanneer kan de subrogatie gevolgen hebben voor de persoon met NAH? Als hij gewond werd als gevolg van een : (verkeers-, arbeids-, privé-) ongeval, een beroepsziekte, een medische fout of een misdrijf en een andere partij of diens verzekeraar/een fonds de schade wettelijk gezien moet terugbetalen. Waarom? Omdat ten eerste volgens bepaalde wetten de instanties die in afwachting of als voorschot betalingen hebben gedaan (zoals bv. ziekteverzekeraar, arbeidsongevallenverzekeraar, het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap of VAPH, de Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid,..) in de plaats gesteld worden van de 2
slachtoffers of dus gesubrogeerd zijn in de rechten van het slachtoffer voor wat ze aan VOORSCHOTTEN uitgekeerd hebben. en ten tweede het verboden is om de vergoeding voor dezelfde schade samen te ontvangen met de tussenkomst van de mutualiteit, arbeidsongevallenverzekeraar, VAPH, FOD, (verbod om samen te voegen of te cumuleren = cumulverbod) - je mag immers maar 1 maal voor hetzelfde vergoed worden. Dus: De vergoeding voor een bepaalde schade (vb. hulpmiddelen, aanpassingen, inkomstenverlies, hulp van derden ) a) moet eerst door die verantwoordelijke gedragen worden én b) het slachtoffer mag de vergoeding van die bepaalde schade enkel en alleen daarvoor besteden (als een goede huisvader). Belangrijk is dat: (tips) - het voorval waarbij de andere partij de schade moet vergoeden zo snel mogelijk ter kennis wordt gebracht van 1) de verzekeraar van de verantwoordelijke partij en ook 2) de instantie die voorschotten uitkeert zoals de mutualiteit, het fonds voor beroepsziekten, de arbeidsongevallenverzekeraar, het VAPH, de FOD; - alle kosten in verband met het voorval goed bijgehouden worden alsook alle tussenkomsten en briefwisseling van andere instanties; - geen bindende documenten ondertekend worden zoals a) een definitieve vergoeding (ook genoemd: dading, kwijting, regeling, transactie, akkoord), b) een medische expertise zonder vooraf : -advies te vragen aan de persoon die bijstand verleent (is meestal een advocaat) en -de instantie die voorschotten uitkeert hierover in te lichten. REGELGEVING: Elke instantie heeft uiteraard eigen, aparte regels en komt voor verscheidene materies tussen zodat het niet altijd zo duidelijk is. Zo gebeurt het dat door onvoldoende, laattijdige of verkeerd geïnterpreteerde informatie het slachtoffer van een ongeval naast zijn fysisch en psychisch ongeluk soms ook nog eens het slachtoffer wordt van een financieel nadeel omdat 3
bv. bepaalde tussenkomsten worden verminderd of stopgezet en soms erger nog, worden teruggevorderd. In grote lijnen: De ziekteverzekeraars of mutualiteiten komen tussen in kosten van geneeskundige verzorging en ziekte-uitkeringen in geval van werkverlet. De Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid biedt een aantal tegemoetkomingen aan zoals de inkomensvervangende, de integratietegemoetkoming alsook hulp aan bejaarden (= ouder dan 65 jaar). Het Vlaams Agentschap voor personen met een handicap biedt ondersteuning aan personen met een handicap jonger dan 65 jaar in de vorm van Zorg in natura, Persoonlijk Assistentiebudget (of PAB), Persoongebonden budget (PGB) = experiment, en hulpmiddelen. Het is over deze laatste materie dat het project loopt. Het principe van de residuaire tussenkomst van het VAPH levert geen noemenswaardige problemen op wanneer het om hulpmiddelen, aanpassingen of een PAB gaat. Anders is het gesteld wanneer de gebruiker aangewezen is op hulp van derden en hiervoor ook beroep doet op ondersteuningsvormen van het VAPH zoals bv dagcentrum of thuisbegeleiding. KNELPUNTEN De huidige subrogatieregel veroorzaakt heel wat problemen en is soms onrechtvaardig voor de gebruiker. Wanneer door de verzekering een vergoeding wordt uitgekeerd voor de schadepost hulp van derden wordt geen of onvoldoende rekening gehouden met de totale reële kost dus zowel de effectieve kost voor de ondersteuning door het VAPH als de ondersteuning door de mantelzorgers. De vergoeding is meestal zelfs ontoereikend om de werkingskosten te dekken en doorgaans moet door de mantelzorg worden bewezen welke ondersteuning wordt geboden naast de ondersteuning door het VAPH om dit te kunnen in mindering brengen. Dit is in praktijk moeilijk haalbaar. De plichten die op de gebruiker rusten, wegen zwaar met name: tijdige aangifte, medewerking, deelname aan de onderhandelingen, financiële regeling, bewijslast. De knelpunten op het niveau van de gebruiker situeren zich dus op diverse vlakken waardoor er dringend nood is aan aanpassing van de regelgeving enerzijds en een effectieve ondersteuning van de gebruiker anderzijds. 4
Op het vlak van de regelgeving: Er is een nieuwe indicatieve tabel uit sinds 2012 die gehanteerd wordt door de rechters en dient als leidraad voor de raming van de schade die men niet in concreto kan begroten (schade waarvan men geen bewijs kan tonen zoals bv. de morele schade). Thans wordt voor niet-gekwalificeerde hulp van derden (mantelzorg) een vaste vergoeding van 10 per uur voorzien. Ook de wijziging van de regelgeving over mantelzorg in combinatie met hulp van derden is hangende. Anders dan bij mutualiteiten, FOD, arbeidsongevallenverzekeraars bv is het VAPH een Vlaamse aangelegenheid en kan er dus geen rechtstreekse regeling voorzien worden met de verzekeringen die federaal zijn. Er zijn wel momenteel onderhandelingen aan de gang met Assuralia (dat is de koepel van verzekeringen) over een wederkerige meldingsplicht dit wil zeggen dat de verzekeringsmaatschappij volgens vast te leggen modaliteiten aangifte zal doen bij het VAPH van een mogelijke geval van cumul en omgekeerd. Ook zal een 2 de studiedag georganiseerd worden met onder meer magistratuur/advocaten/verzekeringen. Op het vlak van ondersteuning/informatie van de gebruiker: De Liga heeft intussen een aparte rubriek op haar website geplaatst dat uitsluitend over subrogatie handelt. Momenteel is er informatie beschikbaar over het principe van subrogatie en cumulverbod en de tussenkomsten van het VAPH, de mutualiteiten en de FOD. Binnenkort zal ook meer specifieke info gewijd worden aan belangrijke aspecten van de schaderegeling zoals de medische expertise, de dading of definitieve vergoeding, de samenstelling van de schadevergoeding, de indicatieve lijst, enzovoorts. Een folder met summiere info en tips over de toepassing van de subrogatieregel is beschikbaar. Ook is het mogelijk om problemen of vragen bij de toepassing van de subrogatieregel te melden via telefoon of mail en vanaf het najaar zullen info-avonden hierover op aanvraag georganiseerd worden. Het informeren van de NAH persoon en zijn netwerk alleen biedt hem onvoldoende ondersteuning. Professionele hulpverleners moeten hierbij betrokken zijn. Als MDT kunnen jullie daar zeker en vast een rol in spelen. Hierbij dus een oproep om suggesties te doen op welke wijze jullie eventueel kunnen bijdragen. Als MDT kunnen jullie de problemen ivm deze materie bij de gebruikers opsporen en melden. 5
Het VAPH heeft een vragenlijst opgesteld. Bij de opmaak van het MDV kan een MDT bv. nagaan of er sprake is van een geval van wettelijke subrogatie en zo ja, die vragenlijst laten invullen. Ook is naar aanleiding van de eerste studiedag een faq opgesteld door het VAPH op grond van de gestelde vragen en deze is thans beschikbaar op de website van het VAPH alsook van de Liga en er mogen nog steeds vragen gesteld worden; daarin bv kan je nu de gemiddelde kostprijs van ondersteuningsvormen raadplegen. 6
7