Rapport Kostprijs en meerwaarde polikliniek Huntington
Wat doet Frieslab? Frieslab signaleert en analyseert knelpunten in zorg en dienstverlening en zoekt ook naar oplossingen. Het gaat vooral om problemen in ketenzorg, ketenregie en de overgang tussen de wetten AWBZ, Wmo, WJZ, Zvw en Wpg. Hoe werkt Frieslab? Frieslab brengt experts en organisaties bij elkaar om voor deze knelpunten oplossingen te zoeken. Met de oplossingen wordt in projecten geëxperimenteerd. Frieslab ondersteunt bij het opstarten van de projecten en bundelt de resultaten in een advies aan de staatssecretaris. Meer info www.frieslab.nl Frieslab Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden T: 058-750 54 50 E: frieslab@leeuwarden.nl I: www.frieslab.nl Colofon De notitie: Kostprijs en meerwaarde van de polikliniek Huntington is een uitgave van Frieslab. Auteurs: Drs. E. Jeckmans, HHM Drs. A.A.E. Welling, HHM Drs. S. Bouman - Duivenvoorden, programma manager Frieslab Met dank aan: Dr. R. Veenhuizen, Zorgroep Noorderbreedte, polikliniek van Huntington Drs. J.W.G.M. Morshuis, Zorgkantoor Friesland Drs. J.D. van der Tang, De Friesland Zorgverzekeraar Leeuwarden, november 2010 2
Inhoudsopgave 1. Inleiding... 4 1.1 Polikliniek voor patiënten met de ziekte van Huntington... 4 1.2 Vraag en doelstelling onderzoek... 5 1.3 Plan van aanpak... 6 2. Kostprijs poliklinisch consult en zorgtraject... 7 2.1 Brongegevens... 7 2.2 Eerste poliklinisch consult... 9 2.3 Zorgtraject...10 2.4 Poliklinisch vervolgconsult...12 2.5 Integrale kostprijzen...14 3. Meerwaarde polikliniek...16 3.1 Kwalitatieve meerwaarde...16 3.2 Kwantitatieve meerwaarde...17 4. Samenvattende conclusie...19 Bijlage 1. Berekening uurtarieven...20 Bijlage 2. Berekening integrale kostprijs...21 Bijlage 3. Berekening inzet overige zorg...24 Bijlage 4. Overzicht zorgzwaartepakketten...25 Bijlage 5. Trajectbegeleiding...26 3
1. Inleiding 1.1 Polikliniek voor patiënten met de ziekte van Huntington De ziekte van Huntington staat bekend om haar enorme verscheidenheid aan symptomen. Hierbij onderscheiden we drie groepen symptomen, die in meer of mindere mate bij de patiënt voor kunnen komen. Deze drie groepen zijn: neurologische en lichamelijke symptomen; gedrags- en psychiatrische symptomen; achteruitgang van het verstandelijke vermogen. De complexiteit van de ziekte van Huntington, de verschijnselen van de ziekte en de verschillen in het ziekteverloop per patiënt, maken het lastig voor reguliere hulpverleners om te bepalen welke zorg nodig is, of hoe ze de patiënt het beste kunnen ondersteunen. Wanneer wel duidelijk is welke zorg de patiënt nodig heeft, is deze soms gewoonweg niet of niet voldoende voor handen. Gespecialiseerde Huntington instellingen In Nederland zijn zes (intramurale) AWBZ-instellingen gespecialiseerd in de zorg voor cliënten met de ziekte van Huntington. In Noord Nederland (Friesland, Groningen, Drenthe, Flevoland, kop van Noord-Holland en een deel van Overijssel) is een dergelijke voorziening niet aanwezig. Hier is een tekort aan gespecialiseerde intramurale zorg voor deze doelgroep. De zes gespecialiseerde intramurale instellingen vervullen ook een rol van kenniscentrum in hun regio. Door dit kenniscentrum kunnen bijvoorbeeld reguliere thuiszorgmedewerkers de zorg voor Huntingtonpatiënten verlenen. Verschillende partijen in Friesland stellen dat de inzet van de juiste, vaak specialistische, zorg in de thuissituatie een opname in een verpleeghuis kan uitstellen. Dit is dan ook de gedachte achter de polikliniek voor patiënten met de ziekte van Huntington in Grou. Deze polikliniek is er niet alleen voor patiënten, maar ook voor hun mantelzorgers en hulp- en zorgverleners. De polikliniek fungeert als kennis- en expertisecentrum voor hulp- en zorgverleners in de regio die te maken hebben met deze doelgroep. Polikliniek Huntington Grou De polikliniek Huntington (onderdeel van Zorggroep Noorderbreedte) is opgestart met subsidiegelden vanuit de AWBZ/Zvw en de provincie Friesland. In deze polikliniek worden gemiddeld 20 nieuwe cliënten per jaar geholpen. De polikliniek heeft een projectstatus ontvangen voor drie jaar, met een begroting van twee jaar. Deze projectstatus was noodzakelijk, aangezien de polikliniek zich bevindt in het preventieve veld. Daarnaast hebben de cliënten te maken met verschillende financieringsystematieken, zoals de AWBZ, de Wmo en de Zvw. Daarnaast lijkt een aantal functies van de polikliniek niet binnen de bestaande financieringsystematieken te vallen. 4
Vanuit de poli Huntington worden zorg- en uitvoeringsplannen opgesteld voor de zorg en ondersteuning aan cliënten met de ziekte van Huntington. In een zorg- en uitvoeringsplan wordt zowel omschreven welke zorg met welk doel wordt ingezet (vergelijkbaar met een zorgleefplan), als door wie dit wordt uitgevoerd. In dit zorg- en uitvoeringsplan staat ook de zorg omschreven die door andere organisaties wordt verleend dan de polikliniek. Dit is van belang voor de uitvoering van trajectbegeleiding, uitgevoerd door een verpleegkundig specialist. Het opstellen van een zorg- en uitvoeringsplan begint met een bezoek aan de poli, op verwijzing van de huisarts of neuroloog (nadat de diagnose Huntington is gesteld), waar de cliënten multidisciplinair worden gezien. De cliënt krijgt een verpleegkundig specialist toegewezen, die toeziet op de uitvoering van het zorg- en uitvoeringsplan. De verpleegkundig specialist is beschikbaar voor overleg met de cliënten en diens mantelzorgers. Ook voor instructie en toelichting naar betrokken zorgverleners die bij de uitvoering van het zorg- en uitvoeringsplan zijn betrokken is de verpleegkundig specialist beschikbaar. Feitelijk regisseert de polikliniek Huntington de keten van zorg aan de cliënt in diens thuissituatie. De polikliniek draagt daarmee bij aan het langer zelfstandig functioneren van de cliënt in diens eigen woon- en leefomgeving en heeft raakvlakken met zorg uit meerdere domeinen (Zvw, AWBZ en Wmo). 1.2 Vraag en doelstelling onderzoek De doelstelling van dit rapport is het evalueren van de meerwaarde van de polikliniek en het opstellen van een advies voor een eventueel vervolgtraject. De centrale vraagstelling van dit adviestraject is: Hoe kan het project Polikliniek Huntington worden geborgd in reguliere financiële stromen op het grensvlak van AWBZ, Wmo en Zvw? 5
1.3 Plan van aanpak Om te komen tot structurele financiering is het van belang dat de meerwaarde van de polikliniek zichtbaar wordt, in relatie tot de kosten. Drie stappen leiden tot een advies: inzichtelijk maken van de kosten van de polikliniek (hoofdstuk 2); inzichtelijk maken van de meerwaarde van de polikliniek (hoofdstuk 3); ontwikkelen van scenario s voor toekomstige financiering en keuze strategie (hoofdstuk 4). Per hoofdstuk lichten we deze stappen nader toe, om vervolgens te komen tot een conclusie in hoofdstuk 5. 6
2. Kostprijs poliklinisch consult en zorgtraject In de eerste paragraaf gaan we in op de gegevens die de bron vormen voor de kostprijsberekening. Vervolgens berekenen we de gemiddelde personele kosten per gemiddelde cliënt voor de polikliniek. Om tot een zo volledig mogelijke kostprijs te komen, berekenen we vervolgens de integrale kostprijs. Definities Het traject dat een gemiddelde cliënt van de Huntington polikliniek doorloopt, kunnen we opsplitsen in drie onderdelen: Eerste poliklinisch consult: Dit consult bestaat uit een dagdeel onderzoek, waarbij de betrokkenen aan het einde een zorg- en uitvoeringsplan opstellen. Zorgtraject: Dit zorgtraject omvat alle contactmomenten tussen behandelaar en cliënt(systeem )na een eerste en/of een vervolg poliklinisch consult. Vervolg poliklinisch consult: Dit consult is een dagdeel herhaalonderzoek, waarna indien nodig een bijstelling van het zorg- en uitvoeringsplan volgt. Daarnaast besteedt de polikliniek ook tijd aan de regionale expertise functie. Het gaat hierbij om het verwerven en verspreiden van kennis. 2.1 Brongegevens Gedurende twee jaar (2008-2009) hebben alle betrokken behandelaars tijdgeschreven. Het doel hiervan was inzicht verkrijgen in de tijdsbesteding van medewerkers ten behoeve van de polikliniek en de gemaakte personele kosten. Het tijdschrijven vond plaats in een Excelbestand, waar medewerkers per vijf minuten konden registreren. De medewerkers zijn mondeling geïnstrueerd over het gebruik van het bestand. De volgende medewerkers hebben tijdgeschreven: verpleegkundig specialist logopedist; diëtist 1 maatschappelijk werkende; ergotherapeut psycholoog; fysiotherapeut 2 specialist ouderengeneeskunde 3. 1 De diëtetist is, in principe, alleen betrokken bij het zorgtraject. 2 De fysiotherapeut is alleen betrokken bij het zorgtraject. 3 Tijdschrijven alleen beschikbaar over het jaar 2008. 7
Bewerking data tijdschrijven Om een volledig overzicht te krijgen van de tijdsbesteding aan de polikliniek hebben wij een aantal bewerkingen gedaan van de data. Hierbij hebben wij de volgende uitgangspunten gehanteerd en aannames gedaan: Van de specialist ouderengeneeskunde zijn alleen gegevens van 2008 beschikbaar. Wij gaan uit van een gelijke inzet van de specialist ouderengeneeskunde per cliënt per consult/maand in 2008 en in 2009. Daarom hebben wij de inzet van de specialist ouderengeneeskunde in 2008 per cliënt per maand berekend. Vervolgens hebben wij hier een gemiddelde van genomen. Voor de cliënten in 2009 hebben wij het gemiddelde van 2008 vermenigvuldigd met het aantal maanden dat de cliënt bekend is bij de polikliniek. Om het verschil tussen het eerste poliklinisch consult en de vervolgconsulten inzichtelijk te maken, zijn we uitgegaan van het planningsoverzicht van de polikliniek. Het eerste consult dat voor een cliënt stond ingepland hebben wij geselecteerd voor het eerste poliklinisch consult. Alle daarna geregistreerde tijd voor een poliklinisch consult zien wij als vervolg poliklinisch consult. De omvang van het eerste poliklinisch consult hebben wij als volgt bepaald: alle geregistreerde poliklinische tijd in de maand waarop het eerste poliklinische consult heeft plaatsgevonden, hebben wij bij elkaar opgeteld tot een totaaltijd voor het eerste poliklinisch consult. Financiën/tarieven Bij het berekenen van de (integrale) kostprijzen zijn wij uitgegaan van uurtarieven zoals door de polikliniek Huntington zijn berekend (zie bijlage 1 voor de berekening). Vervolgens hebben wij de uurtarieven verminderd met de personele overhead (30%). Dit percentage van 30% is berekend door de polikliniek en bestaat uit 15% opslag voor het expertise centrum, 13% voor opslag divisie en concern en 2% voor scholing. Wij hebben het tarief verminderd met dit percentage om inzicht te geven in de personele kosten. Bij de berekening van de integrale kostprijzen komt de overhead weer terug. De uurtarieven per discipline zijn als volgt: Discipline Inclusief overhead Exclusief overhead Verpleegkundig specialist, Diëtist, Ergotherapeut, Fysiotherapeut, Logopedist, Maatschappelijk werkende 74,23 57,10 Psycholoog 103,49 79,61 Specialist ouderengeneeskunde 132,05 101,58 Tabel 1. Uurtarieven 2010 per discipline De tarieven zoals de NZa hanteert voor extramurale behandeling vanuit de AWBZ liggen tussen de 55,97 en 104,97 per uur inclusief een normatieve kapitaalslastencomponent (CA-410). 8
2.2 Eerste poliklinisch consult Het eerste poliklinisch consult bestaat uit een dagdeel onderzoek waarbij verschillende disciplines betrokken zijn. Over het algemeen zijn alle disciplines vertegenwoordigd tijdens het eerste poliklinisch consult, met uitzondering van de fysiotherapie. De polikliniek geeft aan dat het een bewuste keuze is om de fysiotherapeut niet in het beginstadium in te zetten. De cliënt heeft dan veelal nog geen last van een bewegingsbeperking, of de cliënt bezoekt al een eigen fysiotherapeut (in de wijk). Inzet behandelaars eerste poliklinisch consult De verhouding tussen de inzet van behandelaars tijdens het eerste poliklinisch consult verschilt per cliënt. De gemiddelde inzet per discipline geven we in figuur 1 procentueel weer. Specialist ouderengeneeskunde 19% Verpleegkundig specialist 10% Dietetiek 5% Psycholoog 13% Ergotherapie 17% Maatschappelijk werk 18% Logopedie 18% Figuur 1. Gemiddelde inzet per discipline tijdens eerste poliklinisch consult Gemiddelde tijdsbesteding eerste poliklinisch consult per cliënt per consult Elk zorgtraject van een cliënt bij de polikliniek Huntington kent een eerste poliklinisch consult. Aan het eind van een dagdeel onderzoek stellen de betrokkenen gezamenlijk een zorgleefplan op. Dit zorgleefplan vormt de basis voor het vervolgtraject van de betreffende cliënt. De gemiddelde duur van een eerste poliklinisch consult is 7 uur en 50 minuten (zie tabel 2). Dit ligt hoger dan je zou verwachten op basis van de definitie van een eerste poliklinisch consult. Een dagdeel duurt immers ongeveer 4 uur. De extra tijd kunnen we op twee manieren verklaren: 9
Wanneer een cliënt therapie weigert, wat een kenmerk is van de ziekte van Huntington, kan een extra behandelaar worden ingezet om de therapie te laten slagen. Een voorbeeld is dat een psycholoog wordt betrokken bij de behandeling door bijvoorbeeld de ergotherapeut. Wanneer de behandeling een uur duurt, wordt dan twee uur zorg geschreven voor een cliënt. Een cliënt met Huntington bezoekt de polikliniek (vrijwel) altijd met iemand uit zijn of haar cliëntsysteem 4, zoals een partner of familielid. Bij het eerste poliklinisch consult spreken de behandelaars deze begeleider ook apart. Deze gesprekken zijn bedoeld als heteroanamnese 5. Daarnaast gaan de behandelaars in op de belasting van de cliënt (draaglast) en belastbaarheid van de begeleider (draagkracht). Deze één op één gesprekken met de begeleider worden ook geschreven op de zorgtijd van de cliënt. Het is immers indirect cliëntgebonden tijd. Gemiddeld per cliënt per consult N cliënten Minimum Gemiddelde Maximum Duur 1 e consult (uur : min) 30 2:0 7:50 11:00 Personele kosten 1 e consult 30 175,- 510,- 760,- Tabel 2. Duur en personele kosten eerste consult (per gemiddelde cliënt per consult), afgerond op 5 minuten en 5. Gemiddelde personele kosten eerste poliklinisch consult per cliënt per consult De personele kosten van een eerste poliklinisch bezoek liggen op 510 (zie tabel 2). Hier is wel een duidelijke spreiding te zien ( 175 tot 760). Deze spreiding wordt veroorzaakt door een verschil in duur van een consult en een verschil in inzet van de verschillende disciplines. Een uur van een consult door een specialist ouderengeneeskunde is bijvoorbeeld duurder dan een uur behandeling door een logopedist. 2.3 Zorgtraject Het zorgtraject bestaat uit face-to-face contacten en eerstelijnscontacten. Hieronder vallen alle geplande consulten met behandelaars (bijvoorbeeld een periodiek bezoek van de specialist ouderengeneeskunde) en alle niet geplande contacten met de cliënt en/of het cliëntsysteem. Bij de berekening van de tijdsbesteding en de personele kosten geven wij de tijd inclusief reistijd weer. In het zorgtraject zijn vooral de specialist ouderengeneeskunde (27%), de maatschappelijk werker (17%) en de psycholoog (14%) betrokken. 4 Met een cliëntsysteem bedoelen wij allen (familie, mantelzorgers en professionals) die betrokken zijn bij de betreffende cliënt. 5 Heteroanamnese is een ziektegeschiedenis opgetekend door iemand anders dan de patiënt zelf (bijvoorbeeld een familielid), om inzicht te krijgen in de mate van ziekte-inzicht bij de patiënt. Ook wordt heteroanamnese toegepast om informatie te verwerven over onder andere persoonlijkheidsveranderingen, gedragsstoornissen en psychiatrische symptomen. 10
Specialist ouderengeneeskunde 27% Verpleegkundig specialist 5% Dietetiek 12% Ergotherapie 12% Psycholoog 14% Fysiotherapie 8% Maatschappelijk werk 17% Logopedie 5% Figuur 2. Gemiddelde inzet per discipline tijdens zorgtraject Gemiddelde tijdsbesteding zorgtraject per cliënt per maand 6 Een zorgtraject bestaat uit twee verschillende onderdelen. Het eerste onderdeel is de geplande nazorg die vanuit de polikliniek wordt aangeboden. Hier gaat het bijvoorbeeld om een periodiek bezoek aan de fysiotherapeut van de polikliniek of een periodiek bezoek aan de specialist ouderengeneeskunde. Het tweede onderdeel bestaat uit ongeplande contacten tussen de polikliniek met de cliënt of het cliëntsysteem. Dit gaat bijvoorbeeld om het oplossen van acute problemen (zoals bij een crisis), of het bijstaan van het cliëntsysteem. Een gemiddeld zorgtraject kost 2 uur en 50 minuten per maand (zie ook tabel 3). Elke cliënt ontvangt nazorg voor langere of minder langere periode door de polikliniek. Gemiddeld per cliënt per maand N cliënten Minimum Gemiddelde Maximum Duur zorgtraject (uur : min) 24 1:05 2:50 5:10 Personele kosten zorgtraject 24 100,- 245,- 535,- Tabel 3. Duur en personele kosten zorgtraject (per gemiddelde cliënt per maand), afgerond op 5 minuten en 5. 6 We hebben gekozen voor een weergave van de gemiddelde tijdsbesteding voor een zorgtraject per maand, aangezien er een grote spreiding is in het aantal contacten per cliënt in een bepaalde periode. Ook verschilt de tijdsinvestering per contact enorm. 11
Gemiddelde personele kosten zorgtraject per cliënt per maand 7 De personele kosten van een gemiddeld zorgtraject liggen op 245,- per cliënt per maand (zie tabel 3). Ook hier is een spreiding te zien ( 100,- tot 535,-). Deze spreiding wordt veroorzaakt door een verschil in intensiteit van de zorgbehoefte van de cliënt en een verschil in inzet van de verschillende disciplines. 2.4 Poliklinisch vervolgconsult Een poliklinisch vervolgconsult bestaat, net als een eerste poliklinisch consult, uit een dagdeel onderzoek waarbij verschillende disciplines bij betrokken zijn. Tijdens een vervolgconsult wordt de huidige situatie van de cliënt besproken. Ook wordt gekeken of een aanpassing in het zorgleefplan noodzakelijk of wenselijk is. Uit tijdschrijven blijkt dat gemiddeld genomen 24 van de 30 cliënten een vervolgconsult hebben gehad gedurende zijn of haar zorgtraject bij de polikliniek. De periode selectie geeft echter een vertekend beeld. De data bevat ook informatie van cliënten die minder dan een half jaar in beeld zijn bij de polikliniek. Elke cliënt komt eens per zes maanden bij de polikliniek voor een vervolgconsult. Het kan het dat een cliënt komt te overlijden of om een andere reden niet naar een vervolgconsult gaat. De polikliniek Huntington geeft aan dat 99% van de cliënten op enig moment een vervolgconsult heeft. Inzet behandelaars poliklinisch vervolgconsult Ook de verhouding tussen de inzet van behandelaars tijdens het poliklinisch vervolgconsult verschilt per cliënt. De gemiddelde inzet per discipline geven we in figuur 3 procentueel weer. 7 We hebben gekozen voor een weergave van de gemiddelde personele kosten voor een zorgtraject per maand, aangezien er een grote spreiding is in het aantal contacten per cliënt in een bepaalde periode. Ook verschilt de tijdsinvestering per contact enorm. 12
Specialist ouderengeneeskunde 11% Verpleegkundig specialist 10% Psycholoog 17% Ergotherapie 17% Maatschappelijk werk 27% Logopedie 18% Figuur 3. Gemiddelde inzet per discipline tijdens poliklinisch vervolgconsult Vergeleken met het eerste poliklinisch consult, heeft in het vervolgconsult de maatschappelijk werker een grotere rol (18% ten opzichte van 27%). Daarnaast wordt tijdens een vervolgconsult de diëtist niet standaard ingezet. De diensten van de diëtist worden indien noodzakelijk alleen in het zorgtraject ingezet. Gemiddelde tijdsbesteding poliklinisch vervolgconsult per cliënt per consult Een poliklinisch vervolgconsult kost gemiddeld 3 uur en 45 minuten. Dit is gemiddeld 4 uur en 5 minuten minder dan een eerste poliklinisch bezoek. Wel is hier een forse spreiding te zien tussen cliënten. Zo heeft één cliënt een vervolgconsult dat drie kwartier duurt, terwijl een andere cliënt een vervolgconsult heeft van 10 uur en 40 minuten. Een voorbeeld van een cliënt die weinig tijd besteedt aan een vervolgconsult is een cliënt die geen problemen heeft met de motoriek (ergotherapeut, fysiotherapeut en logopedist hoeft niet te worden ingeschakeld), gebruik maakt van een lokale maatschappelijk werker voor de administratie en gebruik maakt van een locale psycholoog. Alleen de verpleegkundig specialist en de specialist ouderengeneeskunde worden dan geraadpleegd. 13
Ook hier kan de totale duur van een vervolgconsult hoger liggen dan een dagdeel (4 uur) vanwege de gesprekken met de partner of iemand anders uit het cliëntsysteem. Gemiddeld per cliënt per consult N cliënten Minimum Gemiddelde Maximum Duur vervolgconsult (uur : min) 24 0:45 3:45 10:40 Personele kosten vervolgconsult 24 40,- 235,- 700,- Tabel 4. Duur en personele kosten vervolgconsult (per gemiddelde cliënt per consult), afgerond op 5 minuten en 5. Gemiddelde personele kosten poliklinisch vervolgconsult per cliënt per consult De gemiddelde personele kosten van een poliklinisch vervolgbezoek zijn 235,- (zie tabel 4). Hier is wel een duidelijke spreiding te zien ( 40,- tot 700,-). Deze spreiding wordt veroorzaakt door een verschil in duur van een consult en een verschil in inzet van de verschillende disciplines. 2.5 Integrale kostprijzen Naast de personele kosten zijn ook andere kosten, zoals kosten voor overige activiteiten, overhead en kapitaal van belang om mee te nemen in een integrale kostprijs. Integrale kostprijs per product polikliniek Huntington In bijlage 2 berekenen we de integrale kostprijs van de producten van de polikliniek. Onder deze integrale kostprijs vallen, naast de personele kosten, ook de kosten voor overige activiteiten, overhead en kapitaal. In tabel 5 presenteren wij de uitkomsten van de integrale kostprijs berekeningen. In deze integrale kostprijzen is per product een opslag van 38% meegenomen voor het product Regionale expertisefunctie. Overzicht integrale kostprijzen Minimum Gemiddelde Maximum 1 e Consult (per consult) 355 1.030,- 1.530,- Zorgtraject (per maand) 205 500,- 1.075,- Vervolgconsult (per consult) 85 470,- 1.400,- Tabel 5. Integrale kostprijzen onderdelen polikliniek (per cliënt), afgerond op 5 minuten en 5. Integrale kostprijs per gemiddelde cliënt per jaar Wanneer we kijken naar het zorgtraject van een gemiddelde cliënt bij de polikliniek Huntington, dan zien we dat een cliënt één keer een eerste poliklinisch consult heeft. Daarnaast heeft 80% gemiddeld 2,1 poliklinische vervolgconsulten in een jaar. Ook hebben alle cliënten gemiddeld 31,2 nazorgcontacten per jaar. 14
In tabel 6 kunnen we zien dat de polikliniek een gemiddelde kostprijs heeft per cliënt van 7.545 voor het eerste jaar. Integrale kostprijzen per gemiddelde cliënt per jaar Aantal per cliënt Minimum Gemiddelde Maximum 1 e Consult 1 355,- 1.030,- 1.530,- Zorgtraject 31,2 2.450,- 6.000,- 12.900,- Vervolgconsult (bij 99%) 1,1 95,- 515,- 1.525,- Totale kostprijs 2.900,- 7.545,- 15.955,- Totale kostprijs (per dag) 10,- 20,- 45,- Tabel 6: Gemiddelde kostprijs polikliniek (per cliënt per jaar), afgerond op 5 minuten en 5. Een vervolgjaar kost gemiddeld 6.985 per cliënt per jaar, zie tabel 7. Integrale kostprijzen per gemiddelde cliënt per jaar Aantal per cliënt Minimum Gemiddelde Maximum Zorgtraject 31,2 2.450,- 6.000,- 12.900,- Vervolgconsult (bij 99%) 2,1 180,- 985,- 2.915,- Totale kostprijs 2.630,- 6.985,- 15.815,- Totale kostprijs (per dag) 10,- 20,- 45,- Tabel 7: Gemiddelde kostprijs polikliniek (per cliënt per jaar), afgerond op 5 minuten en 5. 15
3. Meerwaarde polikliniek De meerwaarde van de polikliniek kunnen we op twee manieren bepalen, door te kijken naar de kwalitatieve en de kwantitatieve meerwaarde. In dit hoofdstuk kijken we eerst naar de kwalitatieve meerwaarde. Vervolgens bekijken we welke activiteiten, naast de directe zorg van de polikliniek, worden ingezet ter ondersteuning van de geleverde zorg. Aan het eind van dit hoofdstuk maken we een vergelijking tussen de inzet van de polikliniek aangevuld met overige zorg en de zorg die zou worden verleend wanneer de cliënten een indicatie voor verblijf zouden ontvangen. 3.1 Kwalitatieve meerwaarde Voor we gaan kijken naar de financiële meerwaarde van de polikliniek, kijken we naar de individuele meerwaarde op het gebied van kwaliteit van leven van twee patiënten. De cliëntbeschrijvingen zijn afkomstig van de specialist ouderengeneeskunde van de polikliniek Huntington. Patiënt A Een mevrouw van 58 jaar heeft Huntington. Zij verslikt zich regelmatig waardoor ze ook de neiging heeft te stikken. Haar man past de Heimlich-manoeuvre met enige regelmaat toe. Naast de slikproblemen valt mevrouw vaak en heeft zij suïcidegedachten. Mevrouw wordt thuis begeleid door haar man, hij heeft hiervoor zijn werk geminderd en is gestopt met zijn hobby s. Mevrouw mag niet alleen eten of drinken. De polikliniek wordt ingeschakeld en regelt dagopvang voor mevrouw. Ook wordt meneer thuis ondersteund door thuiszorg voor de momenten dat hijzelf niet thuis is. Daarnaast is de fysiotherapeut betrokken voor valpreventie en om mevrouw te leren hoe zij moet hoesten. Door de inzet van de polikliniek heeft mevrouw geleerd hoe ze moet slikken en hoe ze moet hoesten bij verslikken. Hierdoor heeft haar man geen Heimlich meer hoeven toepassen. Daarnaast is ze met de fysiotherapeut aan de slag gegaan, waardoor ze niet meer is gevallen. Ook heeft ze geen suïcidegedachten meer geuit sinds de behandeling. Omdat de belasting voor meneer is afgenomen, is meneer weer volledig gaan werken en heeft hij zijn hobby s weer opgepakt. Patiënt B Een jonge vrouw met twee kinderen heeft Huntington. De kinderen zijn vier en acht jaar. Mevrouw is traag en apathisch. Soms is zij ontremd en boos. Er is nauwelijks communicatie mogelijk met haar. Daarnaast is zij dwangmatig bezig met het koken van eten. Haar man heeft een volledige baan. De polikliniek wordt ingeschakeld en zorgt voor hulp bij het huishouden. De jonge vrouw wordt door de thuiszorg ondersteund in haar huismoedertaken. Daarnaast wordt Jeugd-GGZ ingeschakeld voor de begeleiding van haar kinderen. Ook wordt er een analyse gemaakt van de draagkracht/draaglast van het gezin. Verder wordt een logopedist ingezet voor verbetering van de communicatie. Bij het vervolgbezoek aan de polikliniek blijkt dat mevrouw weet wat er van haar wordt verwacht als huismoeder. Ook haar man heeft het gevoel dat hij wordt gesteund in de zorg voor zijn vrouw en kinderen. Om de onderlinge sfeer in het huis te verbeteren, en ter begeleiding van de kinderen, heeft het gezin een hond genomen. Hierdoor hebben de kinderen ook een vorm van afleiding. Door de inzet van een logopedist is daarnaast meer communicatie mogelijk met de jonge vrouw. 16
Een samenvattend beeld van deze twee patiënten laat zien dat door de inzet van de polikliniek: de cliënt langer zelfstandig thuis kan blijven wonen; de cliënt zichzelf beter kan redden (meer zelfredzaamheid); de mantelzorger en het cliëntsysteem meer of beter worden ontlast. 3.2 Kwantitatieve meerwaarde Inzet overige zorg Naast de zorg die vanuit de polikliniek wordt geleverd, maken de cliënten ook gebruik van andere vormen van zorg. In tabel 8 presenteren wij een overzicht met de zorg die een gemiddelde cliënt van de polikliniek ontvangt. Voor de berekeningen en een overzicht van het aantal cliënten per zorgvorm, zie bijlage 3. Gemiddelde per cliënt N cliënten Kosten (jaar) omgeslagen Kosten (dag) omgeslagen AWBZ (functies en klassen) 15 11.240,- 30,- AWBZ (ZZP) 5 13.025,- 35,- Wmo (huishoudelijke hulp) 6 445,- 0,- Particulier (huishoudelijke hulp) 2 onbekend onbekend Totaal 20 8 24.710,- 65,- Tabel 8. Gemiddelde kostprijs polikliniek (per cliënt per jaar), afgerond op 5. Advies zorgzwaartepakketten (ZZP s) Een aantal cliënten van de polikliniek Huntington beschikt momenteel over een indicatie voor verblijf binnen een AWBZ-instelling, dit wordt ook wel een ZZP-indicatie genoemd. Voor de overige cliënten heeft de specialist ouderengeneeskunde de zorgzwaartescorelijst ingevuld, om te zien of, en zo ja voor welk ZZP de cliënten in aanmerking komen. De gescoorde ZZP s vindt u in bijlage 4. Financiële vergelijking In tabel 9 geven we de gemiddelde kosten per cliënt per dag weer. Hierbij maken we onderscheid in vier kostenposten: Polikliniek + aanvullende zorg: deze post bestaat uit de integrale kostprijs van de polikliniek aangevuld met de kosten voor aanvullende zorg vanuit de AWBZ en/of de Wmo. Polikliniek indien intramuraal: wanneer de polikliniek niet zou bestaan, zou een deel van deze cliënten opgenomen worden in een intramurale setting. We hebben de specialist ouderengeneeskunde gevraagd om de cliënten te scoren met behulp van de 8 Combinaties van zorgvormen zijn mogelijk, daarom wijkt het totaal aantal cliënten af van de som van de cliënten. 17
zorgzwaartescorelijst 9. Wanneer een cliënt niet in aanmerking zou komen voor verblijf in een AWBZ-instelling, hebben we deze buiten beschouwing gelaten. Verpleegafdeling: in 2008 heeft een inventarisatie plaatsgevonden onder de zes in Huntington gespecialiseerde afdelingen van verpleeghuizen in Nederland. Deze ZZPverdeling hanteren wij voor het bepalen van de gemiddelde kosten per cliënt per dag in een regulier verpleeghuis. Gespecialiseerde afdelingen: vanaf 2009 krijgen de zes in Huntington gespecialiseerde afdelingen een ZZP 8VV geïndiceerd voor hun cliënten. Boven op het tarief voor dit ZZP ontvangen zij ook de toeslag voor Huntington 10. Gemiddelde per cliënt per dag Polikliniek + aanvullend Polikliniek indien ZZP Verpleegafdeling Gespecialiseerde afdeling Kosten 20,- + 65,- = 85,- 125,- 130,- 220,- Besparing 40,- 45,- 135,- Tabel 9. Vergelijking tussen gemiddelde kostprijs cliënten polikliniek en zorg indien verblijf, afgerond op 5. Conclusie Uit de gegevens blijkt dat elke dag dat een cliënt geholpen kan worden door de polikliniek een besparing oplevert van minimaal 40 per dag. De maximale besparing is 135 per dag. 9 Voor één cliënt is een ZZP 8VG gescoord. Aangezien dit ZZP pas geldt vanaf 2011 hebben wij het tarief van 2011 negatief geïndexeerd naar 2010. 10 Deze toeslag geldt echter pas vanaf 2011. Voor de berekening hebben wij dit tarief dan ook negatief geïndexeerd voor 2010. 18
4. Samenvattende conclusie De berekeningen en conclusies in dit rapport zijn gebaseerd op de aangeleverde gegevens van de polikliniek Huntington. In hoofdstuk twee gaan we in op de beperkingen van de gegevens. Ondanks deze beperkingen geven de gegevens een beeld van de door de polikliniek geleverde zorg. Op onderdelen hebben wij de gegevens naast landelijk bekende cijfers gelegd waar mogelijk. Hieruit komen geen grote afwijkingen in gegevens naar boven. Al met al kunnen we concluderen dat door de inzet van de polikliniek: de cliënt langer zelfstandig thuiskan blijven wonen; de cliënt zichzelf beter kan redden (meer zelfredzaamheid); de mantelzorger en het cliëntsysteem meer en/of beter kan worden ontlast. De kosten die hiervoor worden gemaakt vanuit de polikliniek zijn gemiddeld 7.545 voor het eerste jaar en 6.985 voor een vervolgjaar. Wij verwachten dat het merendeel van de verleende zorg door de polikliniek ondergebracht kan worden in bestaande financieringssystematieken. Zo valt een deel van de zorg onder de Zvw en het andere deel onder de AWBZ (afhankelijk van de situatie van de cliënt). De meerwaarde van de polikliniek, die ligt in de trajectbegeleiding door de verpleegkundig specialist en de regionale expertisefunctie van de behandelaars, kan echter niet volledig ondergebracht worden in de reguliere systematieken. Uit de gegevens blijkt dat elke dag dat een cliënt geholpen kan worden door de polikliniek een besparing oplevert van minimaal 40 per cliënt per dag. De maximale besparing is 135,- per cliënt per dag. De polikliniek heeft daarmee naast een kwalitatieve meerwaarde, ook een financiële meerwaarde. 19
Bijlage 1. Berekening uurtarieven 20
Bijlage 2. Berekening integrale kostprijs In de tabellen 2.1 tot en met 2.3 laten wij de berekening zien voor een integrale kostprijs voor de verschillende producten van de polikliniek Huntington. Het principe is voor alle drie de producten hetzelfde, en lichten we hieronder verder toe. Personele kosten Dit is het uurtarief 2010 inclusief sociale lasten, vakantietoeslag en eindejaarsuitkering. Dit is exclusief overhead. Regionale expertise functie Naast cliëntgebonden tijd, besteden medewerkers van de polikliniek Huntington gemiddeld 38% van hun totale tijd aan kennisontwikkeling en verspreiding. Wij verstaan hieronder bijvoorbeeld bezoeken aan symposia, ketenzorgoverleg, consulten van derden over niet eigen cliënten, et cetera. Het percentage is berekend op basis van het tijdschrijven in 2008-2009. Dit percentage komt overeen met het percentage wat afkomstig is uit het behandelaaronderzoek in de V&V uit 200711. Uit dit onderzoek bleek dat een gemiddelde behandelaar 35% van zijn tijd besteed aan kennisontwikkeling en verspreiding. Een specialist ouderengeneeskunde en een nurse practitioner (verpleegkundig specialist) besteden hieraan respectievelijk 38% en 46%. Personele overhead Hieronder vallen de kosten voor de grote organisatie waar polikliniek Huntington onder valt, zoals de Raad van Bestuur, Personeel en Organisatie, Financiële dienst, Facilitair bedrijf en andere ondersteunende diensten. Het percentage van 30% is bepaald door de financiële afdeling van de polikliniek Huntington. Kapitaallasten Deze post omvat de kosten voor het gebouw, elektriciteit en dergelijke. Het percentage van 12% is gebaseerd op de kapitaallasten van het Medisch Centrum in Leeuwarden. 11 Bron: A. Tijdhof, C.M. IJland, P.G.M. Jansen (2007): Tijdbestedingsonderzoek behandelaars sector V&V. 21
Kostprijs 1 e consult (gemiddeld per cliënt per consult) 12 Minimum Gemiddelde Maximum Personele kosten (uur tarief incl. sociale lasten) 180,- 510,- 760,- Regionale expertisefunctie (38%) 65,- 195,- 290,- + Subtotaal 1 245,- 705,- 1.050,- Personele overhead (30%) 75,- 210,- 315,- + Subtotaal 2 315,- 920,- 1.365,- Kapitaallasten (12%) 40,- 110,- 165,- + Integrale kostprijs 1 e consult 355,- 1.030,- 1.530,- Tabel 2.1. Berekening integrale kostprijs eerste poliklinisch consult (per cliënt per consult) Kostprijs zorgtraject (gemiddeld per cliënt per maand) 13 Minimum Gemiddelde Maximum Personele kosten (uur tarief incl. sociale lasten) 100,- 245,- 535,- Regionale expertisefunctie (38%) 40,- 95,- 205,- + Subtotaal 1 140,- 335,- 740,- Personele overhead (30%) 45,- 100,- 220,- + Subtotaal 2 182,- 440,- 960,- Kapitaallasten (12%) 20,- 55,- 115,- + Integrale kostprijs zorgtraject 205,- 500,- 1.075,- Tabel 2.2. Berekening integrale kostprijs zorgtraject (per cliënt per maand) 12 De getallen zijn afgerond op 5. Hierdoor kan de optelsom van de subtotalen hoger of lager liggen dan de integrale kostprijs. 13 De getallen zijn afgerond op 5. Hierdoor kan de optelsom van de subtotalen hoger of lager liggen dan de integrale kostprijs. 22
Kostprijs vervolgconsult (gemiddeld per cliënt per consult) 14 Minimum Gemiddelde Maximum Personele kosten (uur tarief incl. sociale lasten) 40,- 235,- 700,- Regionale expertisefunctie (38%) 15,- 90,- 265,- + Subtotaal 1 60,- 325,- 965,- Personele overhead (30%) 20,- 90,- 290,- + Subtotaal 2 75,- 420,- 1.250,- Kapitaallasten (12%) 10,- 50,- 150,- + Integrale kostprijs vervolgconsult 85,- 470,- 1.400,- Tabel 2.3. Berekening integrale kostprijs poliklinisch vervolgconsult (per cliënt per consult) 14 Idem. 23
Bijlage 3. Berekening inzet overige zorg In de tabellen 3.1 tot en met 3.3 laten wij per zorgvorm zien hoeveel cliënten van de polikliniek ervan gebruik maken, en de mate waarin zij daarvan gebruik maken. Uitleg bij de tabellen De omvang in uren: minuten per week is een gemiddelde omvang van alle cliënten die gebruik maken van de betreffende zorgvorm, evenals de kosten per jaar. Het aantal cliënten is berekend door het aantal cliënten dat de betreffende zorgvorm ontvangt te delen door het totaal aantal cliënten, weergegeven in percentages. De omvang per week omgeslagen is de omvang per week, vermenigvuldigd met het percentage cliënten. Dit geldt ook voor de kosten per jaar omgeslagen. Per cliënt Omvang (week) Kosten (jaar) Aantal cliënten Omvang (week) omgeslagen Kosten (jaar) omgeslagen AWBZ functie BG dag 18:25 11.280,- 48% 8:50 5.370,- AWBZ functie BG alg 4:55 9.920,- 33% 1:40 3.305,- AWBZ functie PV 4:25 6.730,- 38% 1:40 2.565,- Totale kosten AWBZ functies en klassen per gemiddelde cliënt per jaar 11.240,- Tabel 3.1. Berekening inzet zorg vanuit functies AWBZ Per cliënt Omvang (week) Kosten (jaar) Aantal cliënten Omvang (week) omgeslagen Kosten (jaar) omgeslagen AWBZ ZZP 8VV 27:00 80.575,- 10% 2:35 5.655,- AWBZ ZZP 5GGZ C 18:00 56.715,- 5% 0:50 2.720,- AWBZ ZZP 2LG 20:00 55.190,- 5% 1:00 2.650,- Totale kosten AWBZ ZZP per gemiddelde cliënt per jaar 13.025,- Tabel 3.2. Berekening inzet zorg vanuit ZZP s AWBZ Per cliënt Omvang (week) Kosten (jaar) Aantal cliënten Omvang (week) omgeslagen Kosten (jaar) omgeslagen Wmo huishoudelijke hulp 1 1:45 1.385,- 20% 0:20 265,- Wmo huishoudelijke hulp 2 1:30 1.900,- 10% 0:10 180,- Totale kosten Wmo huishoudelijke hulp per gemiddelde cliënt per jaar 445,- Tabel 3.3. Berekening inzet zorg vanuit Wmo (alleen huishoudelijke hulp) 24
Bijlage 4. Overzicht zorgzwaartepakketten In tabel 4.1 hebben we een overzicht opgenomen van de gescoorde ZZP s. Wanneer het gescoorde ZZP lager is dan het door het CIZ geïndiceerde ZZP, hanteren wij de CIZ indicatie in onderstaande overzichten en berekeningen. ZZP Aantal Percentage 2VV 4 8% 4VV 5 13% 5VV 1 3% 6VV 2 5% 7VV 6 15% 8VV 2 5% 10VV 1 3% 2GGZ C 1 3% 4GGZ C 2 5% 5GGZ C 2 5% 6GGZ C 1 3% 8VG 1 3% 2LG 1 3% 7LG 1 3% Geen ZZP 11 28% Totaal 40 100% Tabel 4.1. Overzicht geïndiceerde, dan wel gescoorde ZZP s cliënten polikliniek Huntington 25
Bijlage 5. Trajectbegeleiding Casemanagement dementie Binnen de ketenzorg voor dementie bestaat een casemanager dementie. Deze casemanager is een onafhankelijke en vaste begeleider die mensen met dementie en hun naasten met raad en daad terzijde staat rondom de diagnose tot het overlijden. Een casemanager informeert, denkt mee, adviseert, regelt zorg en helpt keuzes te maken. Ondanks dat de cliënt te maken krijgt met verschillende hulpverleners en zorginstellingen, heeft de cliënt één aanspreekpunt: de casemanager. Trajectbegeleiding Huntington Binnen de polikliniek Huntington wordt ook gebruik gemaakt van een trajectbegeleider. Wanneer een cliënt zich meldt bij de polikliniek krijgt deze een trajectbegeleider toegewezen. De polikliniek heeft ervoor gekozen om een in Huntington gespecialiseerde verpleegkundige hiervoor aan te wijzen. Deze gespecialiseerde verpleegkundige heeft veel kennis van de ziekte van Huntington als medische basiskennis. Er is gekozen voor een verpleegkundige omdat in de zorg voor een Huntingtoncliënt er al in vroeg stadium allerhande kleine en grotere problemen zijn van verzorgende en verpleegkundige aard (denk hierbij aan eten, drinken en verslikken, zelfzorg, toiletgang, veiligheid). De ziekte van Huntington heeft in alle stadia veel praktische gevolgen en verpleegkundigen zijn over het algemeen praktisch ingestelde mensen, daarnaast heeft een verpleegkundige scholing en ervaring opgedaan in het omgaan met patiënten met verschillende gedragingen. Ook is een verpleegkundige gewend om te werken in teamverband met een inhoudelijk eindverantwoordelijke als achterban. Naast de hiergenoemde reguliere (verpleegkundige) taken voert zij dan ook coördinerende taken uit. Het gaat hier om de organisatorische uitvoering van het zorguitvoeringsplan. De trajectbegeleider is beschikbaar voor laagdrempelig contact met cliënt(systeem) en/of behandelaars. Ook fungeert zij als poortwachter voor de andere behandelaars. De trajectbegeleider kan ook de juiste zorgvormen inschakelen, zoals thuiszorg of dagopvang en de cliënt ondersteunen bij indicatieaanvragen of andere praktische zaken. Samen met de cliënt en zijn of haar cliëntsysteem bekijkt de trajectbegeleider welke problemen er zijn en wat voor hulp of zorg de cliënt nodig heeft. Samen met de arts is de trajectbegeleider verantwoordelijk voor de regie van de uitvoering van het zorgplan. 26
Schematisch kunnen we de trajectbegeleiding als volgt weergeven: Figuur 5.1 Schematische weergave trajectbegeleiding polikliniek Huntington De grijze cirkel stelt het team van behandelaars voor. Dit zijn zowel de behandelaars vanuit de polikliniek Huntington als overige zorg- en hulpverleners (bijvoorbeeld thuiszorg, fysiotherapie in de wijk, huisarts en zorginstelling). In het midden staat de cliënt en zijn of haar directe omgeving. De blauwe cirkel is de trajectbegeleiding door de verpleegkundig specialist. Zij onderhoudt de contacten met de cliënt en met de behandelaars. 27