Mijn patiënt heeft THORACALE PIJN. Dr. Tom Mulleners SZF Heusden-Zolder

Mijn patiënt heeft THORACALE PIJN Dr. Tom Mulleners SZF Heusden-Zolder

Epidemiologie 1/20 patiënten op de spoedgevallen klaagt van thoracale pijn Tot 20% van de MUG oproepen 3% tot 5% van de infarcten = miskend

Diagnostische benadering Snel onderzoek en stabilisatie ABC van de reanimatie 4xH en 4xT Monitoring/O 2

Omkeerbare oorzaken van PEA 4 x H 4 x T Hypoxia Hypovolemia Hypo/hyperkalemia/ Metabolic Hypothermia Tension pneumothorax Tamponade Toxins Thrombosis

Anamnese Type thoracale pijn Geassocieerde symptomen Voorgeschiedenis (cardiaal/oncologisch/etc.) Cardiovasculaire risicofactoren Uitlokkende factoren Uitstraling Ernst Timing

Klinisch onderzoek Algemeen Acute dyspnoe Zweten Vitale parameters Hypo/hypertensie Brady/tachycardie Koorts Hypoxemie

Klinisch onderzoek Cardiovasculair onderzoek Verschil in bloeddruk tussen beide armen Polsdruk Hartauscultatie CVD Longonderzoek Unilateraal verminderd ademgeruis Pleural rub Crepitaties Subcutaan emfyseem

Klinisch onderzoek Abdominaal onderzoek Epigastrische drukpijn Linker hypochondrium Pulsatiele massa s Onderzoek van de extremiteiten Unilaterale zwelling, pijn of erytheem van arm of been Neurologisch onderzoek Focale uitval Beroerte

Bijkomende onderzoeken EKG Saturatiemeting Labo RX thorax

Differentiaal diagnose

Kritische diagnoses Acuut coronair syndroom Aortadissectie Longembool Boerhaave syndroom (Spannings)pneumothorax

Acuut coronair syndroom Thoracale/epigastrische pijn Uitstralend naar linker arm/hals/kaak Zweten Dyspnoe Nausea en/of braken

Acuut coronair syndroom Doodsoorzaak: Pre-hospitaal: - Sudden cardiac death - VT/Vfib In-hospitaal: - Hartfalen - Geen of te late revascularisatie

Acuut coronair syndroom Alarmsymptomen Voorheen pijn bij inspanning, nu pijn in rust Pijn langer dan 20 minuten Recidiverende pijn >1x/uur

Acuut coronair syndroom Risicostratificatie Voorgeschiedenis van cardiovasculair lijden En/of Geassocieerde symptomen dyspnoe, syncope, nausea, diaforese en/of leeftijd >40 jaar Hoog Risico MUG-transport Laag Risico Transport per ambulance

Acuut coronair syndroom Management hoog risicopatiënt 1. Vitale tekens checken 2. EKG-monitoring + defibrillator indien aanwezig 3. Zuurstof geven (3-5L/min) 4. IV-toegangsweg aanleggen 5. 12-lead EKG nemen

Acuut myocardinfarct STEMI vs. NSTEMI/UA

Acuut coronair syndroom Management hoog risicopatiënt 1. Vitale tekens checken 2. EKG-monitoring + defibrillator indien aanwezig 3. Zuurstof geven (3-5L/min) 4. IV-toegangsweg aanleggen 5. 12-lead EKG nemen 6. Geef kortwerkend nitraat 7. Geef aspirine (150-300mg PO) 8. Geef opioïed (vb. morfine 1-4mg IV)

Nitraten Let op bij: Bloeddruk systolisch <90mmHg Bradycardie <50/ Tachycardie Rechter ventrikelinfarct Fosfodiësterase type 5 inhibitoren tot 24u voor de pijn

Acuut coronair syndroom Cardiale enzymes?

Aortadissectie Longitudinale scheiding in de media van de aortawand, parallel met het lumen uitbreidend Ontstaat meestal uit een dwarse scheur in de intima Mortaliteit: 1 à 2%/uur in eerste 48uur Aortadissectie aorta-aneurysma

Aortadissectie

Aortadissectie Pathogenese Arteriële hypertensie (70%) Voorafbestaande aortapathologie: degeneratieve media-afwijkingen (aneurysma), Marfan, aortitis Bicuspiede aortaklep, coarctatio, zwangerschap Trauma, iatrogeen, stomp trauma

Aortadissectie Classificatie

Aortadissectie Complicaties Aorta-insufficiëntie Aortaruptuur / Linker hemothorax Aorta(tak)obstructie - Ischemie t.h.v. ledematen - Ischemie t.h.v. organen - Acuut myocardinfarct - CVA Tamponade

Aortadissectie Kliniek Pijn (ernstig, vaak met bewegingsdrang), migrerend scheurend interscapulair (ook naar hals of abdominaal/genitaliën) Vaak hypertens Andere symptomen/complicaties - Neurologische complicaties (meestal post-cabg) - Harttamponade, anurie, viscerale ischemie, ischemie onderste ledematen - Paralyse onderste ledematen

Longembool Incidentie: 1 per 1000 doden/jaar Pijn lateraal, dyspnoe, tachycardie, stuwing,dvt Triade (hemoptoe, dyspnoe, pijn) slecht in 1/5 gevallen, aspecifieke tekenen Koorts sluit longembool niet uit Diagnose slechts bevestigd in 30% van de gevallen

Longembool

Longembool D-dimeren Bij-produkt van de fibrinolyse (>500µg/l) Sensitief (afwezigheid sluit thrombose uit), doch niet specifiek

Longembool Oorzaken verhoogde D-dimeren Veneuze thrombosen Arteriële thrombosen Extravasculair fibrine (ascites) Chirurgische ingrepen Grote huidletsels Oncologische problematiek Grote hematomen Grote atherosclerotische plaques

Boerhaave syndroom Ruptuur van de oesofagus Elke perforatie, die niet iatrogeen is Incidentie: 3,1/1.000.000 Mortaliteit: 35% Diagnose na 24uur: mortaliteit >50% Na 48uur: mortaliteit 90%

Boerhaave syndroom Oorzaken: Spontaan door geforceerd braken Caustica Oesofagitis Barrett oesofagus Infectieuze ulcera bij HIV/AIDS

Boerhaave syndroom Klinische tekens: Hevige thoracale pijn Odynofagie Tachypnoe/dyspnoe Cyanose Koorts Subcutaan emfyseem Pleuravochtuitstorting Shock

Boerhaave syndroom Triade van Mackler Braken + Thoracale pijn + Subcutaan emfyseem Slechts in 14% van de gevallen aanwezig Teken van Hamman Krakend, raspend geluid, synchroon aan de hartslag Best te horen links lateraal

Boerhaave syndroom

Pneumothorax Niet-spontaan Trauma / Penetrerende wonde Iatrogeen Spontaan Primair of idiopathisch Secundair

Spanningspneumothorax

Pneumothorax Kliniek Acute dyspnoe Ademhalingsgebonden thoracale pijn Cyanose Niet-productieve hoest

Pneumothorax Diagnose Auscultatie (unilateraal verzwakt of afwezig ademgeruis) Percussie (tympaan) Stemfremitus (verminderd) Saturatie RX thorax

Pneumothorax

Take-home messages Frequent voorkomen Anamnese en klinisch onderzoek Antecedenten Type, timing en evolutie van de pijn EKG Eventueel RX thorax Bij twijfel patiënt best naar spoed verwijzen Altijd bereid tot telefonisch overleg!

Bedankt voor uw aandacht!