Marktscan Intramurale AWBZ Weergave van de markt 2010-2011 mei 2012
Marktscan Intramurale AWBZ Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Inleiding 11 1.1 Aanleiding 11 1.2 Totstandkoming marktscans 11 1.3 Leeswijzer 12 2. Omschrijving van de markt 13 2.1 Inhoud en omvang AWBZ 13 2.2 Spelers 15 2.3 Wijze van tarifering 18 2.4 Ontwikkelingen 19 3. Marktstructuur 21 3. Marktstructuur 21 3.1 Aantal zorgaanbieders 21 3.2 Concentratiegraad 24 3.3 Toe- en uittreders en fusies 27 3.4 Financiële positie zorgaanbieders 27 3.4.1 Rentabiliteit 28 3.4.2 Solvabiliteit 29 3.4.3 Liquiditeit 30 3.4.4 Rentabiliteit versus solvabiliteit 31 3.4.5 Eigen vermogen 31 4. Marktgedrag 33 4. Marktgedrag 33 4.1 Zorginkoop 33 4.1.1 Signalen zorginkoop 33 4.2 Overstapgedrag cliënten 35 5. Kwaliteit 37 5.1 Kwaliteit van zorg 37 5.1.1 Toezicht IGZ 5.1.2 Kwaliteitskeurmerken 37 38 5.1.3 Uitgaven innovatie, R&D 38 5.1.4 Indicatoren voor de kwaliteit van zorg 39 5.2 Transparantie van zorg 40 5.2.1 Informatie voor cliënten 40 5.2.1.1 Informatie voor cliënten door zorgkantoren 40 5.2.1.2 Informatie voor cliënten: Transparantie van keuze informatie 41 5.2.2 Informatie voor zorgkantoren 43 5.2.2.1 Kwaliteitsinformatie en zorginkoop 43 5.2.3 Signalen intransparantie van zorg 44 6. Toegankelijkheid 45 6. Toegankelijkheid 45 6.1 Aantal wachtenden en gemiddelde wachttijd 45 6.1.1 Gemiddelde wachttijden 45 6.2 Spoedeisende zorg 47 3
Markscan Intramurale AWBZ 7. Betaalbaarheid 49 7.1 Volume (Q) 49 7.1.1 Geleverde zorgdagen 49 7.1.1.1 Geleverde zorgdagen:v&v 50 7.1.1.2 Geleverde zorgdagen: GHZ 50 7.1.1.3 Geleverde zorgdagen: Toeslagen 51 7.1.1.4 Geleverde zorgdagen Volledig Pakket Thuis 52 7.1.2 Levering van zorg boven en onder de indicatie 52 7.2 Prijs 53 7.3 Omzetbeweging (PxQ) 55 7.3.1 Omzet ZZP V&V 55 7.3.2 Omzet ZZP GHZ 56 7.3.3 Omzet ZZP toeslagen 56 7.3.4 Omzet Volledig Pakket Thuis 57 7.3.5 Volume- en prijseffecten 2010-2011 57 7.3.5.1 Volume en prijseffect van de ZZP s V&V 59 7.3.5.2 Volume en prijseffect van de ZZP s GHZ 60 7.4 Eigen bijdrage 60 Bijlage 1. Zorgzwaartepakketten 63 Bijlage 2. Gebruikte bronnen 65 Bijlage 3. Keurmerken/certificaten 67 Bijlage 4. Omzet naar Zorgzwaarte Pakketten 69 4
Marktscan Intramurale AWBZ Vooraf Voor u ligt de marktscan Intramurale AWBZ 2012 die de stand van zaken weergeeft op deze markt. Voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn marktscans een middel om zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Immers, door de stand van zaken op een bepaalde markt regelmatig in beeld te brengen, kan de NZa op een gestructureerde manier invulling geven aan het markttoezicht en haar reguleringstaken. Voor deze marktscan heeft de NZa gegevens verzameld en geanalyseerd. De analyse is zoveel mogelijk weergegeven in figuren en tabellen met daarbij een feitelijke toelichting. De analyses hebben betrekking op de marktstructuur en marktgedrag en het effect daarvan op de publieke belangen. In eerder verschenen monitors over de AWBZ van de NZa werden ook conclusies en aanbevelingen bij de uitkomsten van de analyses opgenomen. Een marktscan bevat echter niet de interpretaties van deze uitkomsten en de acties die de NZa daaraan verbindt. Daarvoor is de beleidsbrief Marktscan AWBZ opgesteld. In deze brief geeft de NZa een interpretatie van de belangrijkste uitkomsten van deze marktscan en de acties die hieruit voortvloeien. Tot slot bedankt de NZa allen die een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van deze marktscan. De Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur 5
Markscan Intramurale AWBZ 6
Marktscan Intramurale AWBZ Managementsamenvatting Om goed invulling te geven aan haar toezichts- en reguleringstaken maakt de NZa gebruik van marktscans. Marktscans geven op een systematische wijze een beeld van de marktstructuur, het marktgedrag en de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. In deze marktscan wordt een beeld van de Intramurale AWBZ geschetst 1. Daarbij wordt ingezoomd op de zorgzwaartepakketten hierna (ZZP s) in de gehandicaptensector en verpleging en verzorging en richt de scan zich op Zorg in Natura. De intramurale AWBZ GGZ zorg is meegenomen in de marktscan GGZ. De marktscan geeft de feitelijke stand van zaken weer. Beleidsmatige conclusies en acties van de NZa zijn in een begeleidende brief beschreven. Marktstructuur Het gemiddeld aantal zorgaanbieders dat ZZP s in de V&V en GHZ in een zorgkantoorregio leveren en de concentratiegraad is nagenoeg constant gebleven. Daarbij is de concentratiegraad hoog 2. Per saldo zijn er meer zorgaanbieders toegetreden dan uitgetreden. De reden dat landelijk het totaal aantal zorgaanbieders is gedaald, heeft te maken met de (administratieve) fusies die hebben plaatsgevonden. De financiële positie van zorgaanbieders is verbeterd, met uitzondering van de gemiddelde rentabiliteit. Marktgedrag Als gekeken wordt naar het contracteergedrag van zorgkantoren, blijkt dat het percentage eenzijdige verzoeken in het kader van budgetaanvragen bij de NZa 1% bedraagt. Het percentage overstappende cliënten ligt binnen de lopende indicatie hoger dan het percentage overstappers na afgifte van een herindicatie. Lang niet iedereen die overweegt om over te stappen, doet dit ook daadwerkelijk, bijvoorbeeld omdat er geen tijdig/passend alternatief is. Kwaliteit Voor kwaliteit geldt dat er twee aspecten zijn te onderscheiden: ten eerste de daadwerkelijke kwaliteit van zorg en ten tweede de transparantie van zorg, die voor cliënten en zorgkantoren van belang is om een keuze te kunnen maken ofwel zorg in te kunnen kopen. Hoewel de NZa niet zelf de daadwerkelijke kwaliteit van zorg meet, brengt de scan wel een aantal aspecten in beeld die een eerste indicator kunnen zijn voor de kwaliteit in de sector. De IGZ heeft bij ca. vijftien zorgaanbieders maatregelen getroffen, variërend van verscherpt toezicht tot adviezen aan de minister van VWS om aanwijzingen te geven. De ontwikkelingen op het terrein van de indicatoren voor de kwaliteit van zorg zijn afgelopen jaar gestagneerd. Voor de transparantie van zorg voor cliënten geldt dat uit het onderzoek onder een consumentenpanel blijkt dat 70% van de respondenten uit de 1 De periode betreft 2010 tot en met 2011. Voor het jaar 2010 is gebruikgemaakt van de realisatiecijfers. Voor 2011 is gebruik gemaakt van de productiecijfers inclusief herschikking november 2011. 2 Hier moet bij vermeld worden dat de concentratiegraad gemeten is op het niveau van het zorgkantoor, terwijl de relevante markten voor intramurale AWBZ veelal kleinier zijn. 7
Markscan Intramurale AWBZ intramurale verzorging en verpleging aangeven over voldoende informatie te beschikken om een keuze voor een zorgaanbieder te maken, tegenover 53% van de respondenten uit de intramurale gehandicaptenzorg. Toegankelijkheid Het percentage van cliënten dat binnen de Treeknorm in zorg is genomen, is toegenomen. Uit onderzoek onder een consumentenpanel blijkt dat cliënten gemiddeld genomen eerder in zorg worden genomen, dan de maximale tijd die zij bereid zijn te wachten. Voor spoedeisende zorg geldt dat op basis van de beschikbare crisisprotocollen in onvoldoende mate sprake is van een systematische organisatie van deze zorg. Betaalbaarheid Uit het aantal geleverde zorgdagen blijkt dat het aantal dagen ZZP s V&V met behandeling stijgt, terwijl het aantal dagen zonder behandeling daalt. Voor GHZ geldt dat zowel het aantal dagen met als zonder behandeling stijgt. Het aantal ZZP dagen met een toeslag neemt toe, door met name de toevoeging van een aantal toeslagen in 2011. Daarnaast is het aantal geleverde VPT dagen verdubbeld. Het percentage zorgmeldingen onder de geïndiceerde klasse daalt, terwijl de zorgmeldingen boven de geïndiceerde klasse constant blijft. Ten aanzien van de prijs is de gemiddelde korting ten opzichte van de NZa-beleidsregelwaarde in 2011 gestegen ten opzichte van 2010. De toename in de landelijk omzet van de intramurale zorg van 2010 naar 2011 van 610 miljoen is voor het grootste deel toe te schrijven aan het volume-effect en meer specifiek voor 60% het gevolg van een toename in aantallen dagen ZZP en ZZP-toeslagen. De overige 40% is het gevolg van zorgverzwaring. Het prijs effect van 67 miljoen is het saldo van een toename van de beleidsregelwaarden van 148 miljoen en een afname door de grotere korting die zorgkantoren hebben bedongen in 2011 in vergelijking met 2010 ter grootte van 81 miljoen. 8
Marktscan Intramurale AWBZ 9
Markscan Intramurale AWBZ 10
Marktscan Intramurale AWBZ 1. Inleiding 1.1 Aanleiding De NZa heeft de opdracht goed werkende zorgmarkten te maken (reguleren) en te bewaken (toezicht). Om op een gestructureerde manier invulling te geven aan deze opdracht, maakt de NZa onder meer gebruik van marktscans. Een marktscan geeft op systematische wijze een beeld van de stand van zaken op een bepaalde markt of een gedeelte van de markt: hij geeft een beschrijving van de marktstructuur en het marktgedrag en geeft de stand van zaken weer voor de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Om de verschillende zorgmarkten te kunnen vergelijken, zullen van alle door de NZa onderscheiden zorgmarkten marktscans worden gemaakt. Op basis van de uitkomsten kan de NZa beslissen waar en hoe zij haar (markt)toezicht- en reguleringstaken inzet 3. 1.2 Totstandkoming marktscans Om te komen tot een marktscan, maakt de NZa bepaalde keuzen: welke productgroepen zij samen neemt in een scan, welke geografische gebieden zij bekijkt, welke informatie zij over die markten nodig heeft en waar en hoe zij die informatie gaat verzamelen. Op basis van deze keuzen is het vervolgens mogelijk om het beeld van een markt te schetsen. Aan de hand van diverse indicatoren schetst de NZa een globaal beeld van de markt. Deze indicatoren betreffen de marktstructuur, het marktgedrag, de marktuitkomsten en de mate van (in)transparantie. De gemaakte keuzen betreffen een momentopname, wat betekent dat met een zekere regelmaat (bijvoorbeeld jaarlijks) een nieuw beeld moet worden gecreëerd. Focus Een marktscan levert, zoals hiervoor aangegeven, een globaal beeld op van de situatie in een markt op dat moment. Dit betekent dat indien een markt niet naar wens werkt, nader onderzoek zal moeten worden verricht om te bepalen welke maatregelen nodig zijn. De periode waar deze marktscan betrekking op heeft, betreft de jaren 2010-2011 4. De focus ligt op Intramurale Zorg in Natura (ZIN) en specifiek de daarbij behorende zorgzwaartepakketten 5 (hierna: ZZP s). Het volgende onderscheid wordt hierin gemaakt 6 : 3 In het visiedocument Zicht op Zorgmarkten staat een nadere toelichting op de wijze waarop de NZa markten monitort. Dit document is te vinden op de website van de NZa. 4 De analyses zijn uitgevoerd voor de jaren 2010 en 2011, omdat 2010 het eerste jaar is waarin de bekostiging van de intramurale AWBZ plaatsvindt op basis van zorgzwaartepakketten. De eerste productieafsprakenronde van 2012 is niet meegenomen in deze marktscan, omdat dit een te vertekend beeld kan geven ten opzichte van de uiteindelijke productieafspraken 2012 en de uiteindelijke realisatie. Een uitzondering hierop is paragraaf 3.4 waar de financiële indicatoren worden besproken. 2010 is hierin het meest recente jaar waar de NZa gegevens over beschikbaar heeft. Om toch een trend te laten zien, is 2009 toegevoegd. 5 In deze marktscan wordt daarbij alleen gekeken naar de kosten van de ZZP s en toeslagen en niet kapitaallasten, lumpsumkosten etc. 6 Zie voor meer informatie bijlage 1. 11
Markscan Intramurale AWBZ verpleging en verzorging (hierna ZZP V&V) verstandelijk gehandicaptenzorg (hierna: ZZP GHZ VG) lichamelijk gehandicaptenzorg (hierna ZZP GHZ LG) zintuiglijk gehandicaptenzorg (hierna: ZZP ZG visueel en ZZP ZG auditief) (sterk gedragsgestoord) licht verstandelijk gehandicaptenzorg (hierna (SG)LVG). Daarnaast is gekeken naar de toeslagen die afgesproken kunnen worden voor de hiervoor genoemde ZZP groepen. Deze markten worden zoveel als mogelijk landelijk en per zorgkantoorregio in beeld gebracht. De ZZP s in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn géén onderdeel van deze marktscan, maar worden meegenomen in de marktscan GGZ, tenzij expliciet aangegeven bij de data. De gelden die buiten de contracteerruimte vallen, zijn niet meegenomen in de marktscan. Een marktscan beperkt zich tot het weergeven van feiten, in de begeleidende beleidsbrief bij de marktscan geeft de NZa aan wat de geconstateerde ontwikkelingen betekenen voor het beleid van de NZa. 1.3 Leeswijzer Om een globaal beeld van de markt te geven, wordt in hoofdstuk twee een omschrijving van de markt gegeven. Daarna wordt in hoofdstuk drie en vier ingegaan op de marktstructuur en het marktgedrag van relevante spelers. Vervolgens wordt in de hoofdstukken vijf tot en met zeven ingegaan op de stand van zaken met betrekking tot de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. 12
Marktscan Intramurale AWBZ 2. Omschrijving van de markt Dit hoofdstuk schetst een algemeen beeld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Eerst wordt besproken wat de AWBZ inhoudt en op welke deel van de AWBZ deze marktscan is gericht. Vervolgens worden de spelers op de markt besproken en de tarifering uitgelegd. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de beleidsontwikkelingen. 2.1 Inhoud en omvang AWBZ De AWBZ dekt zware chronische risico s die niet onder de Zorgverzekeringswet vallen. Het gaat om vormen van zorg of hulp die vaak individueel duur en langdurig zijn; kosten die vrijwel niemand op kan brengen. De AWBZ is een volksverzekering. Iedereen die in Nederland woont of werkt is ervoor verzekerd en heeft recht op AWBZzorg. Voor bepaalde vormen van zorg is het mogelijk om een Persoonsgebonden Budget (PGB) te krijgen. Onder de AWBZ vallen verschillende vormen van zorg. Deze zorg is functiegericht omschreven. Dit betekent dat is omschreven wat de zorg doet en niet wat de zorg is, of door wat voor aanbieder deze wordt geleverd. De voornaamste zijn hieronder weergegeven: Functie Persoonlijke verzorging (PV) Verpleging (VP) Begeleiding (BG) Behandeling (BH) Verblijf (VB) Beschrijving Hulp bij de dagelijkse verzorging, zoals douchen, aankleden, scheren, pillen innemen, ogen druppelen of naar de wc gaan. Verpleegkundige zorg, zoals wondverzorging en injecties of hulp bij zelf leren injecteren. Hulp bij het organiseren van praktische zaken in het dagelijkse leven. Begeleiding is erop gericht de zelfredzaamheid van de cliënt te handhaven of te bevorderen. Doel is om verwaarlozing of opname in een instelling te voorkomen. Behandeling voor het herstel van een aandoening of handicap, of om te voorkomen dat de aandoening of handicap erger wordt. Als zelfstandig wonen niet meer mogelijk is, zoals een tijdelijk of permanent verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis. Dit wordt ook wel intramurale AWBZ zorg genoemd. Wanneer een cliënt verblijfszorg krijgt, dan houdt dit in dat de cliënt de functie verblijf krijgt, en daarbij één of meer functies zoals deze hierboven zijn benoemd (PV, VP, BH, BG). Dit wordt sinds 2010 omschreven én bekostigd in ZZP s. AWBZ-zorg wordt geleverd door onder andere verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor gehandicapten, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en thuiszorgorganisaties. AWBZ-zorg kan in een zorginstelling geleverd worden (intramuraal; waarbij de cliënt de functie verblijf en één of meerder andere functies geleverd krijgt) of bij de cliënt thuis (extramuraal). Om voor AWBZ-zorg in aanmerking te komen, is een indicatie nodig. Een indicatie is een beoordeling welke hulp of zorg nodig is, hoeveel zorg nodig is en hoe lang zorg nodig is. Een indicatie wordt afgegeven door het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Voor AWBZ-zorg voor jeugdigen tot 18 jaar, geeft Bureau Jeugdzorg (BJZ) de indicaties af 7. 7 Jeugdzorg is ondersteuning van en hulp aan jeugdigen, hun ouders, stiefouders of anderen, die een jeugdige als behorende tot hun gezin. verzorgen en opvoeden, bij 13
Markscan Intramurale AWBZ CIZ-indicatie Extramurale AWBZ zorg wordt geïndiceerd in functies en klassen. Intramurale zorg wordt geïndiceerd in ZZP s. In tegenstelling tot de extramurale AWBZ-zorg, waarbij de cliënt recht heeft op een X-aantal uren zorg, is er bij de intramurale AWBZ geen sprake van een vast aantal uren zorg dat geleverd moet worden door de zorgaanbieder, maar wordt er een zogeheten zorgplan opgesteld door de zorgaanbieder in samenspraak met de cliënt. Dit is verplicht gesteld door het ministerie van VWS in het AWBZ Besluit Zorgplanbespreking. Het besluit bepaalt dat de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk na de start van de zorg met de cliënt een gesprek heeft waarin onder andere wordt besproken wat de doelen van de zorglevering is, hoe deze doelen bereikt worden, wie verantwoordelijk is voor welke onderdelen van de zorglevering en hoe vaak het zorgplan geëvalueerd wordt. Omvang AWBZ In 2011 was er in de AWBZ sprake van een budget van ruim 22,1 miljard. Bijna 18,3 miljard hiervan werd besteed aan Intramurale AWBZ zorg. Een groot deel van de AWBZ-zorg betreft ouderenzorg. In 2010 blijken er in Nederland ongeveer 2,5 mln. mensen boven de 65 wonen (waarvan 0,6 mln. mensen boven de 80). In 2011 is dit gegroeid naar respectievelijk 2,6 mln. en 0,7 mln. Tabel 2.1. Budget AWBZ (in miljoenen euro s) 2010 2011 Budget (AWBZ totaal) 21.110 22.127 Intramuraal budget totaal 17.476 18.288 Extramuraal budget totaal 3.634 3.839 Bron: NZa, peildatum januari 2012 Uit tabel 2.1 volgt dat het budget in de AWBZ stijgt. Dit komt overeen met het feit dat het aantal personen boven de 65 is toegenomen 8. Het totale AWBZ budget van 22,1 miljard euro in 2011 is te onderscheiden in gelden die binnen en buiten de contracteerruimte vallen. Kapitaallasten is bijvoorbeeld een belangrijke post die buiten de contracteerruimte valt. De zorgzwaartepakketten vallen binnen de contracteerruimte. In deze marktscan worden alle gelden buiten de contracteerruimte niet meegenomen. Verder blijven de zorgzwaartepakketten in de GGZ deze komen aan bod in de marktscan GGZ de zorgprestaties zoals dagbesteding en vervoer, extramuraal en GGZ kinderen en jeugd en de overige componenten binnen de contracteerruimte buiten beschouwing van deze marktscan. Waar in tabel 2.1 het budget van de totale intramurale en extramurale AWBZ-zorg wordt weergegeven, zoomt deze marktscan verder in op zoals reeds aangegeven in paragraaf 1.2 de ZZP s in de gehandicaptenzorg en verzorging en verpleging en daarnaast op de toeslagen. opgroei- of opvoedingsproblemen of dreigende zodanige problemen. Deze indicatiebesluiten zijn geen onderdeel van de marktscan, aangezien het hier om GGZ indicaties gaat.. 8 Het budget in de intramurale AWBZ neemt niet alleen toe vanwege een toename in de bevolking, de toename het budget kan ook worden er zorgverzwaring optreedt of dat er hogere prijzen gelden. Hoofdstuk 7 gaat hier dieper op in. 14
Marktscan Intramurale AWBZ De AWBZ-zorg in deze marktscan vertegenwoordigt daarmee in totaal een bedrag van 11,8 miljard in 2010 en 12,4 miljard euro in 2011. Tabel 2.2. Budget intramurale AWBZ (in miljoenen euro s) in de marktscan 2010 2011 Budget totaal 21.110 22.127 Budget buiten de contracteerruimte 3.105 2.708 Budget binnen de contracteerruimte 18.005 19.419 Budget binnen de contracteerruimte, maar buiten de marktscan 6.184 6.988 Budget intramuraal in de marktscan 11.821 12.431 Bron: NZa, peildatum januari 2012 In hoofdstuk 7 wordt nader ingegaan op de omvang in geld van deze ZZP s en toeslagen en wordt een analyse gemaakt van de toename van het budget intramurale AWBZ van 2010 naar 2011. 2.2 Spelers De belangrijkste spelers op de intramurale AWBZ-markt zijn de cliënten (vragers), de zorgaanbieders en de zorgkantoren. Cliënten De cliënten met een indicatiebesluit van het CIZ of het BJZ zijn de vragers op de intramurale zorgmarkt. Het zorgproces start als de cliënt een indicatie krijgt bij het CIZ of het BJZ. De zorg kan in natura worden verkregen of via een PGB. Bij een PGB verzilveren cliënten niet de functie verblijf van een ZZP maar wel de overige functies. Van het CIZ of het BJZ ontvangt de cliënt een indicatie naar zorgzwaarte. Met deze indicatie(vraag) kan de cliënt op zoek naar een aanbieder die de zorg kan leveren waar hij een indicatie voor heeft. Tabel 2.3 is een weergave van het aantal en de wijze van afgifte (door CIZ zelf, via een standaardindicatieprotocol (SIP) of een herindicatie via taakmandaat (HIT)) van indicatiebesluiten voor de intramurale AWBZ. Bij herindicaties door zorgaanbieders toets het CIZ steekproefsgewijs. Formeel geeft het CIZ alle indicaties af. Een HIT wordt door het CIZ direct omgezet in een definitief indicatiebesluit, tenzij de herindicatie wordt geselecteerd voor toetsing. In het begin selecteert het CIZ 25% van de herindicaties per zorgaanbieder voor toetsing. Naarmate de zorgaanbieder meer ervaring opdoet, daalt het toetsingspercentage. Aanvragen die door een zorgaanbieder zijn aangevraagd via een SIP worden administratief afgehandeld en achteraf via een aselecte steekproef getoetst. Tabel 2.3. Afgegeven indicatiebesluiten 2010 2011* CIZ 252.493 120.767 SIP + HIT 29.348 36.091 Totaal 281.841 156.858 Bron: CIZ *Voor 2011 geldt dat dit het aantal afgegeven indicaties is tot en met juni 2011 In de eerste helft van 2011 zijn er meer dan 156.000 intramurale AWBZindicatiebesluiten genomen; als deze trend zich doorzet, stijgt het totaal 15
Markscan Intramurale AWBZ aantal indicatiebesluiten ten opzichte van 2010. Daarnaast is duidelijk dat zorgaanbieders in toenemende mate zelf de indicatiestelling verrichten in de vorm van een SIP of HIT. In het eerste halfjaar van 2011 is dit aantal al hoger dan over heel 2010. Onderstaande tabel geeft een uitsplitsing van de intramurale cliënten naar ZZP s. Soms hebben cliënten die al intramurale AWBZ zorg genieten voordat de ZZP structuur haar intrede had gemaakt, nog geen ZZPindicatie, maar een indicatie op basis van de oude bekostigingsstructuur; namelijk een verblijfsindicatie. Deze cliënten zijn in de onderstaande tabel weergegeven met de titel VB (verblijf). Tabel 2.4. Aantal cliënten met een ZZP- of VB-indicatie (inclusief GGZ) 1 januari 2010 1 januari 2011 1 juli 2011 ZZP V&V 154.969 173.848 183.494 ZZP LG 10.175 17.192 19.235 ZZP VG 58.467 67.253 70.052 ZZP LVG 6.591 7.173 7.320 ZZP SGLVG 517 516 479 ZZP ZG 2.599 3.070 3.058 ZZP GGZ 29.470 36.215 38.435 VB V&V 34.905 14.864 7.784 VB LG 833 442 293 VB VG/LVG/SGLGV 9.754 4.936 3.013 VB ZG 887 356 193 VB GGZ 6.645 3.293 2.040 Onbekend 61 26 11 Totaal 315.873 329.184 335.407 Bron: CIZ Uit tabel 2.4 is af te lezen dat de afgelopen jaren het aantal cliënten met een oude verblijfsindicatie is afgenomen, omdat zij inmiddels zijn hergeïndiceerd in de nieuwe ZZP indicaties of overleden zijn. Het aantal cliënten met VB V&V is bijvoorbeeld gedaald van bijna 35.000 op 1 januari 2010 naar minder dan 7.800 op 1 juli 2011. Dit is terug te vinden in de stijging van het aantal ZZP V&V indicaties dat in dezelfde periode is gestegen van bijna 155.000 naar meer dan 183.000. De stijging wordt deels ook verklaard doordat er nieuwe cliënten een indicatie krijgen als gevolg van bijvoorbeeld de vergrijzing. Het aantal geïndiceerde cliënten is per 1 juli 2011 ten opzichte van 1 januari 2010 met 6% gestegen. Zorgaanbieders 9 Intramurale zorgaanbieders komen in verschillende vormen voor: zorgaanbieders die uitsluitend intramurale zorg aanbieden zorgaanbieders die intramurale- en extramurale zorg aanbieden 9 Een zorgaanbieder in deze marktscan wordt gezien als een aanbieder die een productieafspraak maakt met een zorgkantoor over de levering van één of meerdere ZZP groepen die in deze scan worden meegenomen, te weten: ZZP V&V, ZZP GHZ VG, ZZP GHZ LG, ZZP visueel en ZZP auditief en (SG)LVG. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen aanbieders die al dan niet ook extramurale AWBZ-zorg leveren of andere soorten zorg aanbieden. Veel aanbieders leveren meerdere ZZP s. De bovenregionaal geleverde zzp s kunnen niet aan de regio s worden toegerekend. Zie bijlage 2 voor meer informatie over gebruikte data. 16
Marktscan Intramurale AWBZ zorgaanbieders die zorg leveren aan cliënten die zorg in natura (ZIN) afnemen en/of die een PGB hebben. In 2011 waren er in totaal 801 zorgaanbieders actief in de intramurale AWBZ. Het merendeel bestaat uit V&V-aanbieders. Op het aantal zorgaanbieders wordt nader ingegaan in paragraaf 3.1. Zorgkantoren Nederland is verdeeld in 32 zorgkantoorregio s. Per regio is één zorgkantoor actief en meestal is dit de van oudsher grootste zorgverzekeraar in de regio, ook wel de concessiehouder genoemd. Verschillende concessiehouders hebben meerdere zorgkantoren onder zich. De kaart in de volgende figuur geeft deze 32 regio s weer. Figuur 2.1. Indeling in zorgkantoorregio s Zoals uit de figuur is op te maken zijn de verschillende zorgkantoorregio s verschillend in grootte. In deze marktscan wordt een gedeelte van de analyses op het niveau van de zorgkantoorregio gemaakt. Het is daarbij van belang in te zien dat de grootte van de regio s verschilt en dat het logisch is dat er in een kleinere zorgkantoorregio bijvoorbeeld minder zorgaanbieders aanwezig zijn. Bij het zorgkantoor ligt de zorgplicht voor de cliënt in de regio. De AWBZ stelt zorgverzekeraars (concessiehouders) verantwoordelijk voor de uitvoering van de AWBZ. De zorgverzekeraars mandateren deze taak aan de zorgkantoren (ook wel verbindingskantoren genoemd), waarbij ieder zorgkantoor optreedt namens alle zorgverzekeraars en voor hen de gezamenlijke inkoop en afrekening van AWBZ-zorg doet. De taken van de zorgkantoren zijn vastgelegd in de beschikking van de Staatssecretaris van VWS, houdende de aanwijzing van administratieinstellingen bijzondere ziektekosten. Hierin zijn de taken in drie prestatievelden benoemd: service aan klanten, zorginkoop en contracteren van zorg; gericht op kwaliteit, ketenzorg en moderne administratieve organisatie 10. De NZa houdt door middel van de jaarlijkse prestatiemeting AWBZ toezicht op de uitvoering van de taken door de zorgkantoren. 10 Zie voor meer informatie Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren op de website van de Overheid (www.rijksoverheid.nl). 17
Markscan Intramurale AWBZ Naast de zorgkantoren is er een landelijk centraal administratiekantoor (CAK). Het CAK berekent de eigen bijdragen voor cliënten, legt de eigen bijdragen op en incasseert de eigen bijdragen voor de AWBZ. Het CAK zorgt verder voor de betaling aan de zorgaanbieders in opdracht van de zorgkantoren. 2.3 Wijze van tarifering Jaarlijks stelt de NZa de zogenaamde maximumbeleidsregelwaarden, ofwel maximum tarief vast voor de verschillende prestaties, de ZZP s. In het kader van de modernisering van de AWBZ zijn in 2009 voor de intramurale AWBZ-zorg ZZP s ingevoerd en vanaf 2010 worden zorgaanbieders bekostigd in ZZP s 11. In elk pakket wordt een cliëntgroep beschreven met daarbij een aanduiding van de omvang van de zorg in een gemiddeld aantal uren per week. Deze ZZP s beschrijven de meest voorkomende groepen cliënten die AWBZ-verblijfszorg ontvangen. De belangrijkste verandering ten opzichte van de oude indicatiesystematiek is dat niet meer per geïndiceerde functie de omvang in klassen/uren wordt weergegeven, maar voor het gehele ZZP een totaal aantal uren wordt geïndiceerd. Deze systematiek betekent tevens dat zorgaanbieders bekostigd worden per geleverde ZZP per cliënt, in plaats van per bed, per verpleegdag etc. Zorgkantoren en zorgaanbieders komen een productieafspraak overeen door te onderhandelen over de prijs en hoeveelheid die zorgaanbieders voor de door hen geleverde zorg in rekening mogen brengen. Hierbij geldt de NZa-beleidsregelwaarde als maximum. Daarnaast gold er in 2010 een maximale korting van 2% en in 2011 een maximale korting van 6% op de beleidsregelwaarden. Voor de zorgkantoren bestaat met ingang van 2012 op de markt voor intramurale zorg geen contracteerplicht meer. Daarnaast geldt dat de productieafspraken die een zorgkantoor met alle zorgaanbieders in zijn regio maakt, in totaal niet het regionaal budgettair kader (contracteerruimte) mogen overschrijden. Hierdoor is het volume binnen de contracteerruimte gemaximeerd. De NZa stelt jaarlijks de contracteerruimte per regio vast op basis van de Aanwijzing Contracteerruimte AWBZ van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De contracteerruimte wordt voorts gebaseerd op die van het jaar er voor, een groeiruimte en specifieke beleidswijzigingen die volgen uit de aanwijzing. De contracteerruimte noopt de zorgkantoren tot zo doelmatig mogelijk inkopen van zorg binnen de beschikbare kaders. Zorgkantoor en zorgaanbieder dienen gezamenlijk productieafspraken in bij de NZa. De NZa toetst deze afspraken om ervoor te zorgen dat het Budgettair Kader Zorg (BKZ) niet wordt overschreden. Indien het zorgkantoor en de zorgaanbieder het onderling niet eens geworden zijn, dienen zij éénzijdig productieafspraken in bij de NZa, waarover de NZa vervolgens een beslissing neemt. Indien een zorgkantoor niet voldoende afspraken kan maken vanuit de beschikbare middelen voor de cliënten in de regio, kan een knelpuntenprocedure worden gestart bij de NZa. Op grond van deze procedure kan de Staatssecretaris besluiten meer geld beschikbare stellen voor een zorgkantoorregio 12. 11 http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/dossier/zorgzwaartebekostiging/ 12 Zie voor meer informatie de beleidsregel Knelpuntenprocedure (CA-300-519) 18
Marktscan Intramurale AWBZ 2.4 Ontwikkelingen Naast een aantal belangrijke beleidswijzigingen die door de overheid wordt, of is doorgevoerd, is er vanuit het veld en de media ook op verschillende onderwerpen aandacht gevestigd. Enkele zijn hieronder weergegeven. De ontwikkelingen zijn aan de hand van vijf thema s in kaart gebracht, te weten: ontwikkelingen in het kader van structuurwijzigingen, bekostiging, deregulering, overhevelingen naar de ZVW en kwaliteit/transparantie. Structuurwijzigingen Het voornemen is om de AWBZ per 1 januari 2013 te laten uitvoeren door zorgverzekeraars voor hun eigen verzekerden. De taken van de zorgkantoren zouden dan worden overgenomen door de zorgverzekeraars. Bekostiging Zoals eerder aangegeven in dit hoofdstuk zijn in het kader van de modernisering AWBZ per 2009 ZZP s ingevoerd en worden zorgaanbieders sinds 2010 bekostigd op basis van ZZP s. Zorgaanbieders krijgen niet langer een gemiddelde vergoeding per bed, maar een vergoeding per cliënt afhankelijk van zijn zorgzwaarte. Daarnaast komt er stapsgewijs een normatieve bekostiging van de huisvesting. Dit betekent dat in de periode 2012 2018 stapsgewijs de 100% nacalculatie van de huisvestingskosten worden vervangen door een normatieve bekostiging (NHC). De zorgaanbieders worden hiermee gestimuleerd tegemoet te komen aan de woonwensen van hun cliënten. Hieraan gerelateerd is de politieke wens van scheiden van wonen en zorg. Verzekerden krijgen hierdoor meer keuzevrijheid in woonruimte, en zorgaanbieders zullen zich beter gaan richten op de woonwensen van cliënten. Voor de financiële positie van zorgaanbieders is het van belang dat vanaf 2017 voor de AWBZ sprake zal zijn van een volledig integraal tarief. Dit betekent dat de bekostiging van het vastgoed zal plaatsvinden door een opslag op het bedrag per ZZP. Deze bekostiging via integrale tarieven brengt met zich dat de zorgaanbieders zelf het financiële risico dragen over hun vaste activa. Dit in tegenstelling tot het risicoloze systeem van de nacalculatie (het huidige systeem), waarin een zorgaanbieder haar investeringen in vastgoed altijd vergoed krijgt 13. Tot slot is sinds januari 2010 het declareren op cliëntniveau wettelijk verplicht voor AWBZ-zorgaanbieders die verblijf aanbieden (intramurale AWBZ). Dit betekent dat de declaratie van zorg een overzicht moet bevatten van de dagen zorg die geleverd is per cliënt, een beschrijving van de prestatie(s) en de bijbehorende tarieven die in rekening worden gebracht. Het doel hiervan is om rechtmatige en inzichtelijke declaraties van zorg te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen. Sinds 1 juli 2011 is het ook verplicht voor AWBZ-zorgaanbieders zonder verblijf 13 Zoals neergelegd in de Regeling verslaggeving WTZi (Stcrt. 22706 d.d. 16 december 2011) zullen aanbieders met ingang van boekjaar 2012 (en desgewenst met ingang van het boekjaar 2011) voor de waardering van het zorgvastgoed moeten gaan aansluiten bij bedrijfseconomische waarderingsgrondslagen. Zorginstellingen moeten de bepalingen naleven van Titel 9, Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) en de Richtlijnen voor de jaarverslaggeving (RJ). Ze moeten hun vastgoedportefeuille opnieuw beoordelen en vaststellen of sprake is van bijzondere waardevermindering als gevolg van het nieuwe bekostigingssysteem. Een belangrijke indicatie dat een herwaardering aan de orde kan zijn, is het rendement van de zorgaanbieder. Indien het rendement niet volstaat om de continuïteit van de zorgaanbieder te waarborgen, zijn maatregelen in de bedrijfsvoering aangewezen. Een herwaardering kan dan aan de orde zijn. 19
Markscan Intramurale AWBZ (extramurale AWBZ) om op cliëntniveau te declareren bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor controleert de declaraties en betaalt uit als de declaraties juist zijn. Wanneer uit de materiële controles blijkt dat de declaraties juist zijn, wordt de nacalculatie door de zorgaanbieders en zorgkantoren ingediend bij de NZa. De NZa ziet erop toe dat dit proces juist verloopt en grijpt in waar nodig. Deregulering De volgende onderwerpen met betrekking tot deregulering spelen in de intramurale AWBZ: Per 2009 hebben aanbieders geen toestemming meer nodig van de overheid voor bouw of renovatie; In 2010 gold een onderhandelingsmarge in de prijs van 98% tot 100% en in 2011 van 94% tot 100%. Vanaf 2012 is de contracteerplicht voor de intramurale AWBZ afgeschaft; Per oktober 2011 is er een pilot gestart waarbij zorgaanbieders voor 80-plussers zelf gegevens aanleveren voor de indicatiestelling aan het CIZ, zodat sneller met de zorgverlening gestart kan worden. Formeel blijft het CIZ verantwoordelijk voor het indicatiebesluit; Daarnaast zijn er wijzigingen in het Standaard indicatieprotocol (SIP) en is herindicatie via taakmandaat (HIT) 14 geïntroduceerd. Na het digitaal invullen van een standaard indicatieprotocol kan een zorgaanbieder direct zorg inzetten. Het protocol leidt via kernvragen tot een indicatie. Het CIZ zet deze indicatie in principe zonder eigen afweging om in een indicatiebesluit. Een herindicatie afgeven op basis van het SIP kan niet bij eerste en complexe aanvragen. Overheveling naar Zorgverzekeringswet Per 1 januari 2013 zal de geriatrische revalidatiezorg (gedeelte van V&V ZZP9) worden overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) 15. Kwaliteit en transparantie De overheid heeft kwaliteitsbevorderende maatregelen voor de intramurale AWBZ-zorg genomen. Structureel is vanaf 2012 852 mln. per jaar extra uitgetrokken voor meer zorgpersoneel en opleidingen in de langdurende zorg. Dit extra bedrag komt bovenop de middelen die beschikbaar zijn voor de reguliere groei. Dit bedrag is bedoeld voor 12.000 extra arbeidsplaatsen. De oprichting van een kwaliteitsinstituut om ondermeer het veld te ondersteunen bij het definiëren van kwaliteitsstandaarden waar de zorg aan moet voldoen, bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg en bij het inzichtelijk maken van kwaliteitsverschillen. 14 Alle zorgaanbieders zijn sinds begin 2010 'gemandateerd' om voor bepaalde cliëntgroepen onder bepaalde voorwaarden herindicaties af te geven. Dit is een 'herindicatie via taakmandaat'. 15 Zie voor meer informatie de brief van Minister van VWS met kenmerk: CZ/IPZ/3062995. 20
Marktscan Intramurale AWBZ 3. Marktstructuur Dit hoofdstuk beschrijft de structuur van de markt. Het geeft een beschrijving van de (ontwikkeling in) aantallen zorgaanbieders, hun omvang en hun financiële positie. 3.1 Aantal zorgaanbieders Het aantal zorgaanbieders in Nederland dat intramurale AWBZ levert is in het laatste jaar licht gedaald 16. Per zorgkantoorregio zijn er gemiddeld 25 zorgaanbieders. Tabel 3.1. Totaal aantal zorgaanbieders dat een ZZP V&V of GHZ levert. Totaal 2010 2011 Aantal zorgaanbieders intramurale AWBZ 828 801 Bron: NZa, peildatum januari 2012 Factoren die het aantal zorgaanbieders doen dalen, zijn: concentraties (fusies en overnames), faillissementen, of uittreding uit de markt om andere redenen. Het aantal zorgaanbieders kan stijgen wanneer nieuwe zorgaanbieders zich op de markt begeven en productieafspraken maken met een zorgkantoor, of wanneer zorgaanbieders zich opsplitsen in meerdere zorgaanbieders. Paragraaf 3.3 biedt meer informatie over toeen uittreders en fusies. Cliënten die zorg nodig hebben, gaan op zoek naar zorgaanbieders die de voor hen juiste zorg aanbieden, in de regio die voor hen geschikt is. De zorgaanbieder moet dus de juiste ZZP leveren: namelijk de zorg waarvoor de cliënt een indicatie heeft gekregen van het CIZ (zie paragraaf 2.2). Ten tweede kunnen cliënten die zorg in natura afnemen over het algemeen enkel kiezen uit de zorgaanbieders die door het zorgkantoor in hun regio zijn gecontracteerd. In onderstaande tabel is daarom per ZZP groep aangegeven wat het (minimum-, gemiddeld- of maximum-) aantal zorgaanbieders in een zorgkantoorregio is over de jaren 2010, 2011 en 2012. 16 Wanneer gekeken wordt naar het aantal aanbieders dat een omzet heeft van meer dan 100.000, dan komen de totalen op 792 voor 2010 en 773 in 2011. 21
Markscan Intramurale AWBZ Tabel 3.2. Gemiddeld, minimum en maximum aantal zorgaanbieders per zorgkantoorregio voor de ZZP groepen V&V, VG en LG 17 ZZP Categorie 2010 2011 Minimum 3 3 ZZP V&V Gemiddeld 11 11 Maximum 24 24 Minimum 1 1 Behandeling ZZP GHZ LG Gemiddeld 5 5 Maximum 15 15 Minimum 2 2 ZZP GHZ VG Gemiddeld 7 7 Maximum 18 15 Minimum 4 4 ZZP V&V Gemiddeld 14 14 Maximum 34 33 Minimum 2 1 Geen Behandeling ZZP GHZ LG Gemiddeld 7 6 Maximum 18 17 Minimum 1 1 ZZP GHZ VG Gemiddeld 8 9 Maximum 18 21 Bron: NZa, peildatum januari 2012 Uit tabel 3.2 blijkt bijvoorbeeld dat er in 2010 in een zorgkantoorregio minimaal 4 zorgaanbieders aanwezig zijn die ZZP s zonder behandeling in de verpleging en verzorging leveren. Uiteraard kan het maximumaantal zorgaanbieders in 2010 een andere zorgkantoorregio betreffen dan het maximumaantal zorgaanbieders in 2011. Ook kan het voorkomen dat een zorgaanbieder zowel ZZP V&V met als zonder behandeling levert, of zowel ZZP V&V als ZZP GHZ VG levert. Dit geldt voor alle tabellen en figuren in deze marktscan waar gesproken wordt over minimum, gemiddeld en maximum. Ten slotte is af te lezen dat de afgelopen jaren het gemiddeld aantal aanbieders per zorgkantoorregio per ZZP-groep constant blijft. 17 Zoals in hoofdstuk 2.2 reeds is vermeld is het van belang in te zien dat de zorgkantoorregio s verschillend van grootte zijn en dat het daarom logisch is dat er in bepaalde regio s minder zorgaanbieders aanwezig zijn. 22
Marktscan Intramurale AWBZ In Figuur 3.1 is het gemiddelde aantal zorgaanbieders per zorgkantoorregio over de jaren 2010-2011 weergegeven in de vorm van een staafdiagram. Figuur 3.1. Gemiddeld aantal zorgaanbieders per zorgkantoorregio voor de ZZP groepen V&V, VG en LG Bron: NZa, peildatum januari 2012 Uit tabel 3.2 en figuur 3.1 is op te maken dat de meeste aanbieders ZZP s uit de V&V leveren. In de GHZ LG zijn het minst aantal aanbieders actief. Dit is logisch aangezien er meer vraag is naar V&V zorg, dan naar GHZ LG zorg. Zie voor meer informatie over het aantal cliënten in verschillende doelgroepen 2.4. De ZZP s ZG visueel, ZZP ZG auditief en (SG)LVG betreffen specialistische zorg waarvoor cliënten regelmatig langer moeten reizen dan bij bijvoorbeeld de ZZP s voor ouderenzorg. Zorgaanbieders zijn vaak in meerdere zorgkantoorregio s of landelijk actief. Om deze reden zijn in deze marktscan de ZZP s ZG visueel, ZZP ZG auditief en (SG)LVG enkel op landelijk niveau in beeld gebracht. Tabel 3.3. Landelijk aantal zorgaanbieders voor de ZZP groepen ZG visueel, ZG auditief en (SG)LVG ZZP 2010 2011 ZZP (SG)LVG 37 40 Behandeling ZZP ZG auditief 14 15 ZZP ZG visueel 21 17 Geen behandeling ZZP ZG auditief 19 15 ZZP ZG visueel 54 45 Bron: NZa, peildatum januari 2012 23
Markscan Intramurale AWBZ Uit tabel 3.3 blijkt dat het aantal aanbieders dat ZZP ZG visueel levert is gedaald. Daarentegen is aantal aanbieders dat (SG)LVG levert licht gestegen 18. In Figuur 3.2 is landelijk het gemiddelde aantal zorgaanbieders over de jaren 2010-2012 weergegeven in de vorm van een staafdiagram. Figuur 3.2. Landelijk aantal zorgaanbieders voor de ZZP groepen ZG visueel, ZG auditief en (SG)LVG Bron: NZa, peildatum januari 2012 3.2 Concentratiegraad 19 Een andere belangrijke indicator voor de structuur van de markt is de mate van concentratie. Als een markt sterk geconcentreerd is, betekent dit dat het grootste deel van de markt in handen is van één of enkele aanbieders. Een gevolg hiervan is dat een zorgkantoor deze grote zorgaanbieders wel moet contracteren om aan de zorgplicht te kunnen voldoen. Als een zorgkantoor niet om een bepaalde zorgaanbieder heen kan, kan deze zorgaanbieder mogelijk hoge prijzen hanteren of de kwaliteit laten dalen, zonder dat hij zich zorgen hoeft te maken over eventuele weigering of vermindering van een contract. De concentratiegraad van een markt kan dus van invloed zijn op de uitkomsten ten aanzien van de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. 18 Zoals eerder aangegeven in hoofdstuk twee, kan het ook zijn dat een zorgaanbieder die hoofdzakelijk bijvoorbeeld V&V ZZP s levert, in een bepaald jaar op kleine schaal SGLVG heeft geleverd, maar dat deze zorgaanbieder het jaar erop niet meer levert, omdat de cliënt niet meer in zorg is. 19 Waar in de marktscan extramurale AWBZ in dit hoofdstuk tevens wordt gekeken naar de stabiliteit van de marktaandelen, wordt dat dit jaar nog niet gedaan voor de marktscan intramurale AWBZ. De reden hiervoor is dat er tot 2012 een contracteerplicht gold en de marktaandelen daarom beperkt veranderen. Daarnaast kon er in 2010 en 2011 een beperkte korting worden gegeven van respectievelijk 2% en 6%. In de toekomst zal dit onderdeel tevens worden toegevoegd in deze marktscan. 24
Marktscan Intramurale AWBZ Bij het bepalen van de marktaandelen is gebruik gemaakt van de omzet die zorgaanbieders hebben gerealiseerd in 2010. Voor het jaar 2011 zijn de productieafspraken inclusief herschikking 2011 per november 2011 gebruikt. Concentratiegraad C4 Een manier om de concentratiegraad te meten is de zogeheten C4. Hierbij wordt het marktaandeel op basis van de omzet van de vier grootste zorgaanbieders in een zorgkantoorregio bij elkaar opgeteld. Onderstaande tabel geeft per functie de C4 weer over de 32 zorgkantoorregio s. Tabel 3.4. Gemiddeld gezamenlijk marktaandeel van de vier grootste zorgaanbieders in een zorgkantoorregio voor de ZZP groepen V&V, VG en LG ZZP 2010 2011 ZZP V&V 79% 79% Behandeling ZZP GHZ LG 92% 94% ZZP GHZ VG 97% 97% ZZP V&V 67% 68% Geen behandeling ZZP GHZ LG 93% 92% ZZP GHZ VG 93% 91% Bron: NZa, peildatum januari 2012 Uit de bovenstaande tabel blijkt dat de concentratiegraad stabiel en hoog is. Gemiddeld genomen hebben in 2010 de vier grootste zorgaanbieders van ZZP VG met behandeling gezamenlijk in een zorgkantoorregio een marktaandeel van 97%. De laagste concentratiegraad is de C4 voor ZZP V&V zonder behandeling met een C4 van 68%. Concentratiegraad: Herfindal Hirschmann (HHI) De HHI is een maatstaf die de concentratiegraad in een regio tot uitdrukking brengt. De hoogte van deze index wordt bepaald door de marktaandelen van alle zorgaanbieders te kwadrateren en bij elkaar op te tellen. Hoe hoger deze index is, des te hoger de concentratie in de markt is. De NZa gaat er in de marktscans van uit dat in de regel een concentratie een goede werking van de markt kan belemmeren, indien de HHI hoger is dan 2.000 punten. Wanneer de hoogte van de HHI lager is dan 1.000, wordt gesproken van een niet-geconcentreerde markt 20. Tabel 3.5 geeft allereerst per ZZP groep gemiddelde de hoogte van de HHI in een zorgkantoorregio weer. Daarnaast geeft de tabel inzicht in de zorgkantoorregio met de minimum en maximum hoogte van de HHI per ZZP groep. 20 In haar Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies (2004/C 31/03) geeft de Europese Commissie aan dat het onwaarschijnlijk is dat zij bij het beoordelen van concentraties mededingingsbezwaren zal zien op een markt waar de HHI na de fusie minder dan 1.000 bedraagt. Het is evenzeer onwaarschijnlijk dat de Commissie bezwaren zal zien in geval van een fusie met een HHI na fusie tussen 1.000 en 2.000 en een delta van minder dan 250, of in geval van een fusie met een HHI van meer dan 2.000 en een delta van minder dan 150, behalve wanneer bijzondere omstandigheden zich voordoen. 25
Markscan Intramurale AWBZ Tabel 3.5. Minimum, gemiddelde en maximum hoogte van de HHI over de 32 zorgkantoorregio s voor de ZZP groepen V&V, VG en LG ZZP Categorie 2010 2011 Minimum 821 753 ZZP V&V Gemiddeld 2551 2500 Maximum 7377 6599 Minimum 1112 1180 Behandeling ZZP GHZ LG Gemiddeld 4613 5107 Maximum 10000 10000 Minimum 2033 1878 ZZP GHZ VG Gemiddeld 5022 4900 Maximum 9812 9971 Minimum 532 552 ZZP V&V Gemiddeld 1802 1893 Maximum 5405 5835 Minimum * 1132 Geen Behandeling ZZP GHZ LG Gemiddeld 4865 5107 Maximum 9300 10000 Minimum 1178 1114 ZZP GHZ VG Gemiddeld 4459 3840 Maximum 10000 10000 Bron: NZa, peildatum januari 2012 * Voor één zorgkantoorregio geldt dat er geen afspraken worden gemaakt voor lichamelijk gehandicapten zonder behandeling. Dit betekent overigens niet dat dit in deze regio niet geleverd wordt (zie bijlage 2 voor meer informatie). In figuur 3.3 is het gemiddelde hoogte van de HHI per zorgkantoorregio over de jaren 2010-2012 weergegeven in de vorm van een staafdiagram. Figuur 3.3. Gemiddelde hoogte van de HHI over de 32 zorgkantoorregio s voor de ZZP groepen V&V, VG en LG Bron: NZa, peildatum januari 2012 26
Marktscan Intramurale AWBZ Uit de tabel 3.5 en figuur 3.3 is op te maken dat de HHI van bijna alle ZZP groepen boven de grens van 2000 liggen en er geen enkele onder de 1000 ligt en daarmee als ongeconcentreerd te bestempelen zou zijn. Verder geldt dat de HHI voor de V&V, zowel met als zonder behandeling, het laagst is. De ZZP VG en ZZP LG zijn het hoogst. 3.3 Toe- en uittreders en fusies Een derde element van de marktstructuur betreft het aantal toe- en uittreders. Tabel 3.6 geeft het aantal toe- en uittreders in de intramurale AWBZ in totaal en jet aantal toe- en uittreders met een omzetminimum van 500.000. Tabel 3.6. Aantallen toe- en uittreders in de intramurale AWBZ 2011, in totaal en met een minimale omzet van 500.000 Aantal toe- en uittreders 2011 Totaal Met een minimale omzet van 500.000 Totaal Met een minimale omzet van 500.000 in het laatste jaar voor uittreding Bron: NZa, peildatum januari 2012 33 10 23 5 Toetreders met een omzet van meer dan 500.000, hebben gemiddeld een omzet van 5,5 miljoen. Van de uittreders in 2011 die een omzet van minimaal 500.000 hadden, geldt dat deze een gemiddelde omzet hadden van circa 1,7 miljoen euro. Ten slotte wordt het aantal aanbieders beïnvloed door het aantal fusies/overnames dat plaatsvindt in de sector. In onderstaande tabel is een overzicht gegeven van de fusies die hebben plaatsgevonden. Hierbij moet worden vermeld dat het hier gaat om aanbieders die bij de NZa hebben aangegeven dat zij in plaats van meerdere NZa rekenstaatnummers, nu gebruik maken van 1 rekenstaatnummer. Zie voor meer informatie bijlage 2. Tabel 3.7: Aantal fusies 21 Totaal 2011 Aantal fusies 42 Aantal zorgaanbieders betrokken bij fusies 79 Bron: NZa, peildatum januari 2012 Tabel 3.7 laat zien dat 79 zorgaanbieders betrokken waren bij een fusie, waarvan door fusie uiteindelijk 42 zorgaanbieders overbleven. Per saldo is het aantal zorgaanbieders door fusies dus gedaald met 37. 3.4 Financiële positie zorgaanbieders De rentabiliteit, solvabiliteit, liquiditeit en het eigen vermogen van een intramurale zorgaanbieder geven tezamen een beeld van de financiële gezondheid. De rentabiliteit geeft een beeld van de winstgevendheid. De 21 Dit kunnen ook administratieve fusies zijn. Dit betekent dat partijen na fusie besluiten om gezamenlijk 1 rekenstaat aan te leveren. Het kan zijn dat dit pas gebeurt nadat de zorgaanbieders al een aantal jaren daarvoor zijn gefuseerd. Daarnaast geldt dat de gefuseerde zorgaanbieder intramurale zorg levert. Het kan echter zijn, dat de fusie ontstaat uit een pure extramurale zorgaanbieder en een zorgaanbieder die intramurale (en of extramurale) zorg levert. 27
Markscan Intramurale AWBZ solvabiliteit zegt iets over de mate waarin zorgaanbieders in de toekomst aan hun schulden kunnen voldoen. De liquiditeit geeft de mate weer waarin een zorgaanbieder in staat is op korte termijn aan haar verplichtingen te voldoen. In deze paragraaf zijn de rentabiliteit, solvabiliteit, liquiditeit en eigen vermogen van intramurale AWBZ concerns 22 weergegeven. 3.4.1 Rentabiliteit De rentabiliteit geeft inzicht in de verhouding tussen het bedrijfsresultaat (winst) en het balanstotaal. Zolang de rentabiliteit hoger dan 0% is, overtreffen de baten de kosten. In de onderstaande figuur is de rentabiliteit afgezet tegen het balanstotaal. Figuur 3.4. Rentabiliteit intramurale Zorgaanbieders Rentabiliteit Intramurale zorg 2010 60 40 20 Rentabiliteit (%) 0 0 100 200 300 400 500 600-20 -40-60 -80 Balanstotaal (mln) Bron: digimv, bewerking NZa De rentabiliteit van de intramurale AWBZ concerns neemt in 2010 gemiddeld genomen af met het toenemen van de balansgrootte. Eén op de twaalf intramurale AWBZ concerns heeft een negatieve rentabiliteit. De figuur laat zien dat het hier voornamelijk om kleine intramurale AWBZ zorgaanbieders gaat. Tabel 3.8. Rentabiliteit intramurale zorgaanbieders 2009 2010 Balansgrootte in mln. in 2010 0-10 10-100 > 100 Rentabiliteit 4,4% 4,0% 5,8% 4,3% 3,6% Bron: digimv, bewerking NZa 22 De financiële indicatoren wordt vastgesteld op basis van gegevens van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (JMV) en daarbij behorende gegevens uit het DigiMV. Hier worden gegevens verzameld op het hoogste niveau van de zorgaanbieder, het concernniveau. Een concern kan naast AWBZ-zorg ook andere zorg aanbieden. Een concern dat overwegend AWBZ zorg levert, wordt in de intramurale marktscan meegenomen in de analyse. 28