VIII.03 Arts en omgaan met fouten 1
Inhoudsopgave 1 Fouten bij omgaan met fouten 3 2 Fouten 5 3 Omgaan met fouten 7 4 Ten slotte 11 Noten 12 Bijlage 13 2
1 Fouten bij omgaan met fouten Inleiding Omgaan met een fout is niet iets wat de meeste artsen in hun opleiding hebben geleerd. Te veel werd er, en wordt er nog steeds, in de opleiding de indruk gegeven dat het maken van fouten 100% vermijdbaar is. Hierdoor wordt de mythe in stand gehouden dat goede artsen geen fouten kunnen maken. De cultuur in de gezondheidszorg is er dan ook niet naar dat artsen het gemakkelijk met elkaar over hun fouten hebben. Voor veel artsen is de periode na het maken van een fout, al dan niet gevolgd door een klacht, moeilijk en eenzaam. In de meeste gevallen is dit weliswaar een nare periode, maar slijt de pijn met de tijd. Maar soms loopt het minder goed af. Iedere arts kan wel een voorbeeld geven van een collega die (bijna) aan een fout of klacht onderdoor is gegaan. In de praktijk maken alle artsen wel eens een fout, en iedere arts krijgt tenminste één keer in zijn loopbaan met formele klachten te maken. Fouten hoeven niet tot klachten te leiden, en klachten hoeven niet gegrond te zijn, maar beide zijn voor artsen belastend. Over het omgaan met klachten heeft de KNMG een brochure geschreven getiteld: Arts en klacht of geschil. 1 Daarnaast organiseert de KNMG in samenwerking met het Nederlands Instituut voor Gezondheidszorg en Ziektepreventie (NIGZ) de cursus Het voorkomen van klachten. 2 In deze brochure wil de KNMG nader ingaan op het omgaan met fouten, los van het feit of die fouten tot een klacht leiden. Als artsen adequaat omgaan met fouten is dat goed voor de patiënt, voor de artsen zelf en voor hun collegae. In deze brochure schenkt de KNMG daarom aandacht aan wat artsen ervaren bij het maken of signaleren van een fout, maar geeft zij ook enkele praktische adviezen. De KNMG hoopt hiermee bij te dragen aan een klimaat waarin fouten beter voorkómen worden, fouten minder schade aanrichten bij patiënten en artsen, en waarin van fouten geleerd kan worden. De maatschappelijke context Veel artsen vinden dat het vak steeds moeilijker wordt. Het lijkt alsof patiënten veeleisender worden, meer gespitst zijn op het signaleren van fouten, of aspecten van de behandeling die strikt genomen niet fout waren maar misschien wel beter hadden gekund. Soms lijken patiënten niet alleen te verwachten dat zij de allerbeste behandeling krijgen, maar ook nog eens dat die behandeling wonderen verricht. Het lijkt wel of het krijgen van een ziekte of aandoening minder wordt gezien als iets dat je overkomt, maar meer als de schuld van iemand. Soms wordt de patiënt als de schuldige gezien. Had ie maar niet moeten roken, zijn medicijnen beter moeten slikken, meer moeten oefenen of zich beter aan zijn dieet moeten houden. Maar soms ook krijgt de arts de schuld. Achteraf was die knobbel twee jaar geleden ook al op de foto te zien en de specialist zag in één keer wat er was, terwijl de huisarts me maanden aan het lijntje hield. Artsen hebben het idee veel tijd kwijt te zijn met klachten en klachtenbrieven. Ook hebben zij het idee dat dit toeneemt. 3 Voor sommige artsen wordt de patiënt een bedreiging. Ze denken niet meer: hoe stel ik een goede diagnose zonder de patiënt te veel te belasten, maar: laat ik geen dingen na waarop ik gepakt zou kunnen worden. Ze gaan meer onderzoek doen, laten mensen sneller terugkomen en vergroten daarmee indirect hun eigen werkdruk. P. Heintz, hoogleraar gynaecologie AZU in de Volkskrant van 23 juli 1999 Patiënten worden mondiger. Zij zijn hoger opgeleid en beter geïnformeerd dan 30 jaar geleden. En wie niet al geïnformeerd is, zal zijn informatie snel opzoeken bij de patiëntenvereniging, op het internet of in de talloze brochures die er zijn. Dat patiënten kritischer zijn, blijkt ook uit de toename van het aantal aanvragen van second opinions. 4 Patiënten verwachten dat zij de best mogelijke behandeling krijgen, en liefst van de beste en aardigste dokter. En dat ze dat graag willen, is begrijpelijk. Toch is kritiek van een patiënt, of zelfs een vraag om verwijzing voor een second opinion, voor een arts niet leuk. In feite is het slecht nieuws: er wordt aan hun deskundigheid getwijfeld, of de patiënt 3
is ontevreden. Omgaan met slecht nieuws is moeilijk. Het krijgen van kritiek of een klacht wordt door veel artsen als een persoonlijke krenking ervaren. De reden hiervoor ligt ongetwijfeld in het bijzondere van de arts-patiëntrelatie. De arts zet zich persoonlijk in voor zijn patiënt. De arts-patiëntrelatie is niet alleen een zakelijke transactie, maar is gebaseerd op vertrouwen waarbij de persoon van de arts een belangrijke rol speelt. Dit persoonsgebonden aspect maakt het omgaan met een fout en een klacht vaak moeilijk en krenkend. Doordat artsen (net als iedereen) het moeilijk vinden kritiek of klachten te ontvangen reageren ze soms onhandig. 5 Voor patiënten is die onhandige reactie vaak de druppel die de emmer doet overlopen, die hen uiteindelijk doet besluiten een klacht in te dienen. 4
2 Fouten Inleiding Er is geen sluitende definitie van wat nu precies een fout is. Wat de een een fout noemt, noemt de ander een misclassificatie of een complicatie. Er is een heel spectrum aan ongewenste gebeurtenissen dat loopt van voor iedereen duidelijke fouten tot complicaties die het gevolg zijn van simpele pech, of een niet helemaal optimale behandeling. In het geval dat een fout tot een klacht en vervolgens tot een rechtszaak leidt, zal vastgesteld moeten worden of er inderdaad sprake is van een fout en zal de relatie tussen een fout en de eventueel opgetreden schade beoordeeld worden. Het oordeel hierover wordt dan door de (tucht)rechter gegeven. Voor deze brochure is het minder belangrijk of een fout die door een arts als zodanig ervaren wordt inderdaad in een (tucht)rechtszaak als een verwijtbare en vermijdbare fout zou worden beoordeeld. In deze brochure staat de arts centraal en hoe deze het beste kan handelen als hij of zij het gevoel heeft dat een fout is gemaakt. Het gevoel dat er een fout gemaakt is kan immers, ook al leidt de fout juridisch gezien niet tot aansprakelijkheid, aan de arts knagen. Dit kan leiden tot allerlei ongewenste gevolgen. Voorbeelden zijn het vermijden van de patiënt en zijn/haar familie (er zijn artsen die geen boodschappen meer durven doen omdat zij bang zijn de patiënt of familie tegen te komen in de winkel), het vermijden van collegae, of bijvoorbeeld na het missen van een diagnose het doen van overdreven veel diagnostiek bij patiënten met vergelijkbare klachten (met het risico dat nu iets anders over het hoofd gezien wordt). Adequaat omgaan met fouten is dus niet alleen belangrijk voor fouten die mogelijk tot een klacht leiden, maar is belangrijk voor alle (vermeende) fouten waar de arts weet van heeft. Welke fouten onderscheiden we? Hoewel een sluitende definitie van fouten niet mogelijk is, kunnen wel groepen van fouten onderscheiden worden. Sommige fouten kunnen door een goede organisatie voorkomen worden, andere fouten hebben te maken met kennis, of directe werkomstandigheden. Uit gesprekken met artsen komen de volgende hoofdgroepen naar voren: ˆ Medisch-technische fouten: kunstfouten, de echte medische missers. Hierbij wordt een bepaalde voor de hand liggende diagnose over het hoofd gezien, of wordt een obsolete medische behandeling ingesteld. Bij dit soort fouten wordt er niet volgens de huidige normen en kennis gehandeld. Het voorkómen van dit soort fouten is vooral een kwestie van goed kwaliteitsbeleid. Artsen behoren goed geschoold en nageschoold te zijn, en toegerust tot hun taken. ˆ ˆ Enkele voorbeelden van medisch-technische fouten zijn: Het voorschrijven van antibiotica bij virusinfecties. Het voorschrijven van coricosteroiden bij virusinfecties. Het verwisselen van links en rechts op röntgenfoto met als gevolg dat de verkeerde nier wordt verwijderd. Bedrijfsongevallen : gazen en andere instrumenten dienen geteld te worden, vóór injectie moet het middel op naam en dosering gecontroleerd worden, vóór afzetting dient de chirurg zich van het juiste been te vergewissen, etc. Deze fouten hebben veel te maken met de bedrijfsvoering, de organisatie en de communicatie tussen hulpverleners. Met de toename van het aantal behandelaars en het werken in een behandelteam wordt aandacht voor het voorkómen van dit soort fouten belangrijker. Goede werkafspraken en goede onderlinge communicatie zijn cruciaal voor de preventie van fouten of andere problemen. Overigens hebben artsen wel enige maar zeker niet alle invloed op de bedrijfsvoering. Inschattingsfouten : veel van deze fouten zijn van het achteraf -type. Achteraf bleek die vage buikpijn toch een appendicitis te zijn, achteraf was dat knobbeltje al twee jaar geleden zichtbaar, achteraf was die zeurende hoofdpijn al het eerste begin van de tumor, etc. Deze fouten zijn veel minder goed door goede bedrijfsvoering te voorkomen. Voor een deel zijn ze eigenlijk alleen te voorkomen door defensieve geneeskunde. Overbehandeling leidt misschien minder snel tot klachten, maar moet toch evenzeer als een 5
ˆ foute behandeling worden gezien omdat het patiënten onnodig belast en er onnodige bijwerkingen op kunnen treden. Bejegeningsfouten : dit zijn de fouten die het vaakst tot klachten leiden. Iemand snel een diagnose meedelen op de gang, dus zonder privacy of zonder het gevoel dat de arts zijn aandacht erbij heeft, is zo n fout. Iemand die geen excuses aanbiedt na een ernstige beoordelingsfout, stapelt fout op fout. Hier kan de arts veel aan doen; goede bejegening valt te leren, zelfs voor wie het van nature misschien niet zo goed af gaat. Het gaat hierbij om kwaliteiten als belangstelling, zorgzaamheid, geduld, respect en beleefdheid. 6 Er zijn best praktische regels voor te geven: stel je voor met naam en functie, trek bij een huisbezoek altijd je jas uit, ga altijd zitten, al is het voor 2 minuten, zorg voor enige privacy, kijk mensen aan als je met ze praat en luister naar hun vragen, om er maar een paar te noemen. 7 Het is belangrijk dat artsen zich realiseren dat de meeste klachten zijn terug te voeren op de bejegening, ook wanneer de klacht en de fout niet direct de bejegening betreft. Veel patiënten begrijpen dat een arts wel eens een verkeerde inschatting of een fout maakt. Wat mensen een arts echter kwalijk nemen is een onheuse of slordige bejegening. Patiënten of familie zeggen dan bijvoorbeeld: We begrijpen dat het niet is terug te draaien, maar de dokter heeft nooit zijn excuses aangeboden. Dat nemen we hem kwalijk. Niet communiceren over fouten en klachten door de betrokken arts vormt voor veel patiënten de aanleiding een klacht in te dienen, meer nog dan de fout zelf. Prof. dr. J. Legemaate formuleert het zo: Fouten en mislukkingen waarover de arts open met de patiënt praat, worden in veel gevallen door de patiënt geaccepteerd. 8 Op een goede manier omgaan met fouten door de arts is heilzaam voor de patiënt en voor de arts. 6
3 Omgaan met fouten Het is in de praktijk niet altijd duidelijk tot welke categorie een fout behoort. Vaak zal het gaan om een samenloop van omstandigheden waarin verschillende fouten zich opstapelen. Maar ook dan is het van belang dat artsen op een goede manier met de gemaakte fouten omgaan. Al is dit zeker niet gemakkelijk, omdat niet iedereen weet hoe je het beste met fouten om kunt gaan. De problemen hierbij worden niet noodzakelijk veroorzaakt door de wens elkaar de hand boven het hoofd te houden, of door het onvermogen van artsen hun eigen fouten toe te geven, zoals soms gesuggereerd wordt. Het kan zijn dat een arts gewoon niet weet wat het beste is. Hij of zij probeert in te schatten wat de gevolgen van het wel of niet melden van een fout zijn. Het criterium hierbij is: Hoe richt ik de minste schade aan. Behalve dat het onduidelijk kan zijn met welke handelwijze de minste schade aangericht wordt, kunnen ook andere factoren in het spel zijn die het moeilijk maken te weten wat het beste is om te doen. Wat als iemand een fout maakt naar jouw maatstaven, maar niet naar de zijne? Het is bovendien denkbaar dat onzekerheid over de inschatting van de tuchtrechter, danwel over het verloop van een tuchtrechterlijke procedure het onaantrekkelijk maken een fout ter sprake te brengen. Uiteraard spelen ook nog allerlei andere factoren mee: macht (bijvoorbeeld in het geval van co-assistenten en assistent-geneeskundigen, maar ook andere artsen zijn vaak van elkaar afhankelijk), rivaliteit, concurrentie of angst om de samenwerkingsrelatie te schaden. Bij het werken in een behandelteam, of bij een samenwerking van verschillende behandelaars, kan het bovendien onduidelijk zijn wie eindverantwoordelijk is en dus wie verantwoordelijk is voor de fout. In het extreme geval kan het zo zijn dat alle behandelaars zich uitsluitend verantwoordelijk voelen voor hun eigen deel, maar niemand zich verantwoordelijk voelt voor de onderlinge afstemming en het grote geheel. Ook het feit dat het degene die een zaak aanhangig maakt, de kop kan kosten, kan leiden tot een langdurig stilzwijgen zoals ook blijkt uit de Britse Bristol case 9. In deze casus was er sprake van falende chirurgen, hetgeen ook opgemerkt was door collegae en het hoofd van de afdeling, die er niettemin niks tegen gedaan hadden. De anesthesist die de zaak aanhangig maakte woont nu in Australië, omdat zoals hij zegt niet de hoge mortaliteit onder de patiënten van de chirurgen, maar hij als het probleem werd gezien. Om adviezen te verzamelen over hoe het beste met fouten kan worden omgegaan, heeft de KNMG een dwarsdoorsnede van artsen (snijdend en niet-snijdend, academisch en perifeer, curatief en preventief) gevraagd deel te nemen aan een bijeenkomst over dit onderwerp. Tijdens die bijeenkomst zijn twee situaties aan de orde geweest: ten eerste de situatie waarin de arts zelf een fout maakt, en ten tweede de situatie waarin hij een fout van zijn collega opmerkt. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de resultaten van deze bijeenkomst. De arts maakt zelf een fout - Voorbeelden van eerste reacties van artsen die zelf een fout gemaakt hebben: Wat zullen ze zeggen? Gezichtsverlies Ik kan maar beter stoppen Misschien is het geen fout maar pech, een complicatie of toeval? Wat stom, hoe kan dat nou? Uit de citaten in het kader blijkt al dat veel artsen in eerste instantie sterk met zichzelf bezig zijn na het maken van een fout. Zij worden in meerdere of mindere mate beziggehouden door allerlei emoties zoals schrik, gêne, krenking, schuldgevoel, of twijfel aan de eigen geschiktheid als arts. De meesten ervaren op dat moment ook een sterke behoefte aan steun van een collega; is die er niet dan kan dit leiden tot gevoelens van eenzaamheid. Pas in tweede instantie zijn 7
hun gedachten bij de patiënt. Deze emotionele reactie kan artsen in het contact met de betreffende patiënt belemmeren. In ieder geval maken deze emoties het moeilijk om naar de patiënt toe te gaan. Daarnaast kan het voorkomen dat de arts de fout probeert weg te redeneren: eigenlijk was het een complicatie, of: eigenlijk was het niet mijn schuld. Sommige fouten nemen artsen zichzelf ook meer kwalijk dan andere; zo meldde één arts fouten door onachtzaamheid veel zwaarder op te vatten dan andere fouten. De moeilijkste fouten zijn misschien wel de fouten die nooit hoeven uit te komen. Moet je die dan zelf melden, en aan wie? Sommige artsen hebben het gevoel dat wat niet weet niet deert. Waarom zou je een patiënt onnodig belasten met de kennis over een fout waar geen gevolgen van te merken zijn? Het is natuurlijk ook heel verleidelijk om deze fouten niet te melden. Aan de andere kant kan het open zijn over ook dit soort fouten, mits het op de juiste manier gebeurt, de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt juist bevorderen. Patiënten weten dan dat er niks achter wordt gehouden, en dat er volkomen openheid van zaken wordt gegeven. Adviezen Bespreken met collegae Het bespreken van fouten met een collega wordt van wezenlijk belang geacht. In maatschappen van specialisten of in HAGRO s zouden fouten besproken moeten worden. Dit kan de arts die een fout gemaakt heeft, steunen en is bovendien de eerste stap naar het leren van de fout. En: ook van andermans fout kan men leren. Een dergelijk feedback mechanisme draagt bij aan de kwaliteitsverbetering. Het regelmatig bespreken van fouten doorbreekt bovendien de mythe van de onfeilbare arts. Dit kan de arts helpen om beter met de fouten om te gaan. In een opleidingssituatie kan het heilzaam zijn wanneer een opleider zijn of haar eigen fouten bespreekt en dan niet alleen de technische maar ook de emotionele kanten daarvan. Bespreken met de patiënt Het bespreken van de fout met de patiënt is van groot belang. Het is algemeen bekend dat patiënten meer klagen over de onhandige manier waarop artsen met hun gemaakte fouten omgaan dan over de fouten zelf. Op de regel dat je fouten met patiënten moet bespreken zijn wel uitzonderingen mogelijk. Met name in het geval dat het aantoonbaar niet in het belang van de patiënt is om op de hoogte te zijn van een gemaakte fout, zou een uitzondering kunnen worden gemaakt. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn als een eerste pathologische uitslag van een preparaat maligniteit luidt, maar dit bij nadere beoordeling niet juist blijkt te zijn. Als dit zich allemaal afspeelt voordat de patiënt de uitslag heeft gekregen, is aannemelijk dat de patiënt er meer baat bij heeft niet over de initiële, foute uitslag te horen. Wel moet voorkomen worden dat artsen zich achter dit belang verschuilen. Zo snel mogelijk Wanneer een arts beseft een fout te hebben gemaakt moet de fout zo snel mogelijk, zodra een arts zich daar enigszins toe in staat voelt, besproken worden met de patiënt. De meeste artsen hebben de neiging om dit uit te stellen en de patiënt te vermijden, maar het verdient aanbeveling hier niet aan toe te geven. Het wordt niet makkelijker om een fout te bespreken als de arts dit steeds uitstelt. Zelf doen Een grote valkuil is de aardige collega die het wel voor de brokkenmaker zal regelen, bijvoorbeeld de collega die zegt dat hij of zij het al met de patiënt besproken heeft en dat de patiënt de betrokken arts niet wil zien. Het is verleidelijk het dan aan deze collega over te laten, maar dit is niet de juiste weg. De arts zal echt ook zelf naar de patiënt toe moeten gaan. Excuus aanbieden Niet moet worden vergeten de patiënt excuus aan te bieden. Excuus maken kan moeilijk zijn. Patiënten stellen een expliciet excuus enorm op prijs en kunnen omgekeerd het een arts lang kwalijk blijven nemen dat hij of zij nooit excuus heeft aangeboden. 8
Niet uitleggen Bij het melden van een fout aan een patiënt is het belangrijk dat de arts niet gaat uitleggen hoe die fout gemaakt kon worden. Hoe invoelbaar de neiging om dit te doen ook is, meestal maakt dit op de patiënt de indruk dat de arts hiermee de fout probeert goed te praten. Uiteraard moet de arts op vragen hiernaar van de patiënt wel antwoord geven. Zo nodig samen met andere betrokken hulpverlener Wanneer een arts in een klinische setting een fout met een patiënt bespreekt, kan het raadzaam zijn een verpleegkundige of andere hulpverlener bij het gesprek aanwezig te laten zijn. Ten eerste vergroot dit de open sfeer op een afdeling en ten tweede hebben verpleegkundigen een intensief contact met de patiënt en is het goed als zij precies weten wat er besproken is. Verslag maken Het is belangrijk dat een goed verslag wordt gemaakt van het incident en van de gesprekken die naar aanleiding van de fout gevoerd zijn. Dit verslag moet in de status worden bewaard. In de bijlage is een voorbeeld van zo n verslag opgenomen. Anderen inlichten In de kliniek is het van belang dat aandacht geschonken wordt aan de reactie van de verpleegkundigen en van het andere personeel. Het kan nuttig zijn hoofden en directies in te lichten. Bovendien moet een brief naar de huisarts gaan waarin melding gedaan wordt van de fout en van de gevoerde gesprekken. Patiënt blijven steunen Het is belangrijk de patiënt te blijven bezoeken en zeker niet te mijden. Een bezoek zal de patiënt veelal waarderen. Ook wanneer de arts niets meer weet te zeggen, wordt zijn aanwezigheid op prijs gesteld. Er zijn voor de patiënt is van belang. Wanneer de patiënt meldt een klacht te willen indienen, is het raadzaam de patiënt de weg te wijzen naar de klachtencommissie of -functionaris. Dit kan niettemin heel moeilijk zijn, zeker als de verhouding verstoord is omdat een patiënt weigert de excuses van een arts te aanvaarden. Als een patiënt een brief stuurt, is het raadzaam altijd een brief terug sturen of ten minste iets van zich laten horen. Een collega maakt een fout - Voorbeelden van eerste reacties van artsen die een fout bij een collega signaleren: Niet uit de losse pols oordelen Kijk uit met je oordeel Eerst uitzoeken hoe het echt zit Over het algemeen is het opmerken van een fout bij een collega een veel minder emotioneel beladen onderwerp en daarom misschien ook gemakkelijker om mee om te gaan. Artsen hebben over het algemeen de neiging terughoudend te zijn in het oordelen over collegae, zoals ook de citaten in het kader laten zien. Bovendien hebben veel artsen het gevoel dat had mij ook kunnen overkomen. Sommigen ervoeren zelfs een stiekem gevoel van opluchting: gelukkig heb ik die fout niet gemaakt of ook anderen maken zulke fouten. Algemeen doet zich het verschijnsel voor dat op een gegeven moment verhalen over een (vermeende) fout van een collega de ronde doen, soms zonder dat deze collega zelfs maar van de beschuldiging op de hoogte is. Het is ook niet gemakkelijk om op een collega af te stappen om over zijn of haar fout te praten. Sommige artsen voelen zich onmachtig. De collega zou de bemoeienis tenslotte kunnen ervaren als ongewenste inmenging in de arts-patiëntrelatie. Veel artsen vragen zich dan ook af in hoeverre het hun zaak eigenlijk is. Aan de andere kant kan het praten over fouten de kwaliteit van de zorg bevorderen. Er zit een spanningsveld tussen het zich bemoeien met andermans zaken en kwaliteitsbevordering. 9
Wanneer een collega niet van zijn of haar fout op de hoogte is en een arts ziet de patiënt en constateert een fout, dan komt deze arts in een lastig parket terecht. Moet hij of zij de patiënt informeren over de fout of eerst de collega? Hierbij maakt het ook uit of de fout een eigen patiënt is aangedaan of de patiënt van een andere arts. Zeker in ziekenhuizen waar meer artsen patiënten behandelen, kan het onduidelijk zijn wie hoofdbehandelaar is en wie mee behandelt. Wie moet dan de patiënt inlichten? Adviezen Op de collega afstappen De beste manier om zich te informeren is om naar de betreffende collega toe te gaan en het rechtstreeks te vragen. Bovendien informeert de arts daarmee ook de collega, die zich er niet van bewust hoeft te zijn dat hij of zij een fout gemaakt heeft. Veel komt aan op de toon waarmee een arts op zijn collega afstapt. Met een beschuldigende toon bereik je uiteraard niets. Ook hier geldt dat oefening kunst baart. Hoe vaker het gebeurt, hoe gewoner het wordt en hoe minder bedreigend het over zal komen. Zo snel mogelijk Het is het beste contact met de collega te zoeken voordat je het ziekenhuis of de praktijk verlaat: zo voorkom je dat je het er met anderen over hebt voordat je met de collega gesproken hebt. Dit kan weer bijdragen aan het voorkomen van verhalen. Op deze wijze kan een collega ook steun geboden worden. Niet bagatelliseren, niet oplossen Een collega wordt niet gesteund door de fout te bagatelliseren, maar wel door hem/haar een klankbord te bieden. Het helpt niet om de zaak voor de collega te willen oplossen. Niet voor collega patiënt inlichten Een patiënt kan het beste door de foutenmaker zelf worden ingelicht en een arts kan en moet daarop aandringen bij zijn collega. Binnen een maatschap zouden zulke zaken besproken moeten worden, net als binnen een HAGRO. Wat in ieder geval vermeden moet worden is dat artsen in het bijzijn van de patiënt laatdunkend commentaar op een collega geven. Ook dit commentaar kan beter rechtstreeks aan de betreffende collega gegeven worden. Het belang van de patiënt moet hierbij niet uit het oog verloren worden. 10
4 Ten slotte Het bespreken van fouten is voor te veel artsen nog een taboe. Dit taboe heeft een aantal nadelige gevolgen. Veel artsen voelen zich eenzaam na het maken van een fout en de isolatie die zij voelen ten opzichte van hun collegae kan doorwerken op allerlei andere terreinen. 10 Naast het belang dat adequaat omgaan met fouten voor de patiënt heeft, is een adequate omgang met fouten dus ook in het belang van de arts zelf. Patiënten begrijpen vaak ook wel dat fouten niet altijd te vermijden zijn, maar hebben vooral moeite met de onhandige wijze waarop sommige artsen met kritiek of fouten omgaan. Daarnaast veranderen de tijden. De vertrouwensrelatie die aan de basis ligt van de arts-patiëntrelatie lijkt van karakter te veranderen. Zoals op zoveel maatschappelijke terreinen is ook in de gezondheidszorg een ontwikkeling gaande die grote waarde hecht aan toetsbaarheid en transparantie. Artsen zullen moeten wennen aan de nieuwe rol waarin zij niet langer alleen op basis van vertrouwen kunnen handelen, maar zich ook toetsbaar moeten opstellen. Concreet betekent dit onder meer dat artsen regelmatig met elkaar overleggen en dat meer vormen van intercollegiale toetsing zullen ontstaan. Dit overleg zou dan niet alleen inhoudelijk over diagnose en behandeling moeten gaan, maar ook over wat artsen daarbij persoonlijk bezighoudt. Ook zullen artsen meer schriftelijk moeten vastleggen in dossiers. Zowel de structuur als de cultuur van de gezondheidszorg zullen daaraan moeten worden aangepast. 11
Noten 1. Arts en klacht of geschil, Vademecum VIII.02. 2. Voor meer informatie over deze cursus kunt u bellen met de KNMG. Tel. (030) 28 23 322. 3. Bij het tuchtcollege neemt het aantal klachten inderdaad toe. Uit de IGZ-jaarraportage 1997 blijkt dat er in 1987 462 klachten werden behandeld, in 1997 waren dat er 836. Het percentage klachten dat uiteindelijk leidde tot oplegging van een maatregel bleef daarbij gelijk, rond de 18%. Overigens suggereert onderzoek in Groningen dat van alle contacten waarover patiënten ontevreden zijn slechts bij 1 op de 11.000 een klacht ingediend wordt bij het medisch tuchtcollege. Wanneer het werkelijk zo is dat mensen in toenemende mate hun onvrede middels een klacht kenbaar willen maken, is nog een aanzienlijke groei in het aantal klachten te verwachten. Dit aantal hangt overigens ook samen met het groeiende aantal handelingen in de gezondheidszorg. Over het algemeen zijn patiënten tevreden met hun behandeling, zie ook: Kooiker S.E., M. Mootz red. Patiënt en Professie; Culturele determinanten van medische consumptie, 1996 Sociaal en Cultureel Planbureau, Rijswijk. 4. Lande S van de, JJE van Everdingen, LJ Krol. Op zoek naar een tweede mening. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1836-40. 5. Lande S. van de, JJE van Everdingen, LJ Krol. Second opinion, hoofdstuk 12 in: Haes JCJM de, AM Hoos, JJE van Everdingen: Communiceren met patiënten, 1999 Elsevier/Bunge, Maarssen. 6. Everdingen JJE van, Y Witman, MM Calff, FD Gart, Omgaan met fouten, hoofdstuk 14 in: Haes JCJM de, AM Hoos, JJE van Everdingen: Communiceren met patiënten, 1999 Elsevier/Bunge, Maarssen. 7. Het is uiteraard van het grootste belang dat fouten zo veel mogelijk worden voorkomen. Hier schort het echter nog wel eens aan. De kans op ernstige of mogelijk ernstige fouten in de medicatie in ziekenhuizen is volgens een Amerikaans onderzoek 6,7%. Dat wil dus zeggen dat bij 6,7 van de 100 patiënten fouten worden gemaakt in de medicatie, met gelukkig niet altijd ernstige gevolgen. Uit een ander onderzoek uit de VS blijkt dat er in 3,7% van de ziekenhuisopnamen sprake is van ongewenste gebeurtenis (adverse event), waarvan de helft in principe te voorkomen was geweest. 8. Legemaate J, Het melden van fouten aan de patiënt. Medisch Contact 1999; 54: 348-349. 9. Editorial, First Lessons from the Bristol Case. Lancet 1998; 351: 1669. 10. Bergsma J, Bruinse HW, Iedema HR, et al., Fouten maken in de kliniek, uit de taboesfeer!, Medisch Contact 1995; 50: 785-786. 12
Bijlage Modelverslag bij een fout, gemaakt bij een medische behandeling van een patiënt. Opgemaakt door dr. X., chirurg in het A. ziekenhuis te B. Voorgeschiedenis, informatie aan de arts Op vrijdag 13 augustus 1999 hoorde ik op de overdracht, die we op de Heelkunde elke dag om 17.00 uur houden, dat die middag een 87-jarige vrouw was opgenomen met een mediale collumfractuur. Ik had die avond en nacht dienst. De voorgeschiedenis van patiënte was niet bijdragend en ook de internist, die haar gezien had, vond geen bijzondere dingen. Patiënte was daarop om 16.30 uur aangemeld bij de Anesthesisten en de Operatiekamer voor een kop-halsresectie en implantatie van een kop-halsprothese. Andere betrokkenen Zij kon direct komen. De chirurg van de dagdienst, collega Y, had met de patiënte en haar dochter gesproken. Overleg met patiënt en/of familie, inlichten, toestemmingpatiënt Hun is uitgelegd wat er bij haar (patiënte) aan de hand was en waarom deze ingreep voorgesteld werd. Ook zijn de alternatieven en de mogelijke complicaties besproken. Patiënte die nog zeer helder van geest was en haar dochter stemden in met het voorstel. Collega Y heeft dit alles in het medisch dossier vermeld. Daarop heeft hij patiënte naar de operatiekamer laten gaan, na eerst verteld te hebben dat de operatie niet door deze chirurg, dr. Y zou worden uitgevoerd, maar door een dokter die ze nog niet gezien hadden, de chirurg die de dienst zou overnemen dokter X. Dat vonden moeder en dochter geen bezwaar, hoe vlugger hoe beter, want ze had veel pijn. Toedracht fout Op de overdracht vroeg ik naar de foto s (die meestal op de overdracht aanwezig zijn), maar collega Y legde uit dat alles op de OK was. Het was een zuivere Garden IV en patiënte liep nog zelfstandig buiten. Met de indicatie kon ik instemmen. Op het einde van de overdracht werd ik gebeld door de OK: de patiënte sliep, ik kon komen. De foto s waren al opgehangen in de OK. Het klopte, een Garden IV, zonder artrose in de heup. Een goede indicatie voor een kop-halsprothese. De fractuur was rechts, dat klopte, want de patiënte was al op haar linkerzij gelegd. Constateren fout Bij het openen van de kapsel (achterste benadering) bleek er geen bloed in het heupgewricht aanwezig. Er was dus geen fractuur. In één klap realiseerde ik me dat ik vetrouwd had op alleen de foto die op de OK hing, en de anesthesist, die de patiënt had gepositioneerd, ook. Ik had niet in het dossier gekeken. Op de overdracht was rechts of links niet ter sprake gekomen, dacht ik. Ik heb toen de operatie onderbroken en de foto gecontroleerd: die hing verkeer om. Over de R had een aanvraagformulier voor een controlefoto gehangen. In het dossier stond keurig links vermeld. Overleg met betrokken collegae Daarop heb ik de wond weer gesloten en met de anesthesist overlegd. De patiënt wakker laten worden en haar inlichten leek ons niet in haar voordeel. Maar om nu zomaar links te beginnen? We besloten haar nog niet wakker te laten worden. In rugligging bleek dat er links een verkorting een exorotatie zichtbaar was. Het leed geen twijfel: het was links en ik was rechts begonnen! Ik belde met collega Y, die nog in het ziekenhuis was. Melden fout Ik vertelde van het gebeurde. Collega Y dacht dat patiëntes dochter nog op de verpleegafdeling was. Ik zou eerst patiëntes dochter inlichten en vertellen dat het ons beste leek de operatie nu voort te zetten. Collega Y bood aan de operatie samen af te maken. Dat voorstel nam ik aan. 13
Bespreken mogelijkheden fout te herstellen De dochter was inderdaad nog op de verpleegafdeling. Eén van de verpleegkundigen heb ik toen ingelicht over het gebeurde en in haar aanwezigheid heb ik de dochter verteld wat er gebeurd was en ik heb haar hiervoor mijn excuus aangeboden. Mijn voorstel nu toch maar door te gaan accepteerde ze. Ik heb de dochter verteld dat collega Y aangeboden had mee te opereren en dat ik dat voorstel geaccepteerd had. Ook hiermee ging ze akkoord. Ik sprak af dat ik na de operatie terug zou komen. Herstel fout De eigenlijk ingreep verliep, samen met collega Y, snel en zonder problemen. De wachttijd is een half uur geweest. Na de ingreep kon patiënte naar de verkoever. De anesthesist heeft de verpleegkundige van de verkoever ingelicht en gezegd dat ik straks samen met de dochter naar de verkoever zou komen om te zien in hoeverre het mogelijk was, patiënte vanavond in te lichten. Steun van collegae Collega Y bood aan mijn dienst over te nemen. Na aandringen heb ik dat aanbod aangenomen. Inlichten patiënt Na de operatie, samen met de zaalverpleegkundige, opnieuw naar patiëntes dochter en haar op de hoogte gebracht van de afloop. Met haar ben ik toen naar de verkoever gegaan. Patiënte was verward, zodat we in gezamenlijk overleg besloten hebben, haar nu niet in te lichten. Afgesproken dat we elkaar op zaterdag de 14e om 09.00 uur op de verkoever opnieuw zouden zien. Melden aan de directie Het diensdoend lid van de directie, mevrouw Z telefonisch op de hoogte gebracht. Ik heb haar verteld, dat zij mijns inziens de Inspecteur moest inlichten. Ik zou een verslag hiervoor, opstellen. Afgesproken dat mevrouw Z zaterdag om 09.00 uur met de inspecteur zou bellen. In het dossier een kort verslag van de gebeurtenissen beschreven en verwezen naar dit uitvoeriger verslag, dat ook in het dossier zal komen. Inlichten andere zorgverleners Contact opgenomen met de wachtassistent en haar ingelicht over de situatie. Zij zou morgenochtend het overdragen aan haar opvolger. Thuis begonnen aan dit verslag. Opnieuwe inlichten patiënt, in aanwezigheid van verpleegkundige Zaterdag 14 augustus om 09.00 uur op de verkoever. Patiënte was goed wakker en kon naar de verpleegafdeling. Met haar dochter afgesproken, haar eerst naar de verpleegafdeling te laten gaan. Daar was de verpleegkundige door de overdracht al op de hoogte. Ik heb toen aan patiëntes dochter gevraagd wat haar voorkeur had: dat ik of zij haar moeder zou inlichten. Zij vond dat ik het moest doen. In haar aanwezigheid en die van de zaalverpleegkundigen patiënte toen ingelicht. Inhoud van mededeling aan patiënt Haar is verteld dat we aan de verkeerde kant begonnen waren en dat halverwege de operatie ontdekten. Dat we toen de wond gesloten hadden en aan de goede kant waren begonnen. Daarom had ze nu een wond aan beide kanten. Excuus aanbieden Ook aan haar mijn excuus aangeboden. Het leek me dat ze het begreep, ook haar dochter dacht dat, maar helemaal zeker was ik niet. Met de verpleegkundige afgesproken dat hij het opnieuw zou vertellen als daar aanleiding voor was. Nagesprek waarin in mogelijke consequenties worden besproken Met de dochter nog een nagesprek gehad en de mogelijke consequenties doorgenomen. Zij vroeg of ik wel goed geslapen had, de afgelopen nacht. Na mijn ontkenning zei ze dat ze de open informatie op prijs had gesteld. Afgesproken dat ik zondagochtend weer visite zou lopen, als de dienst het zou toelaten. 14
Met mevrouw Z. gebeld. Zij had contact gehad met de Inspectie. Zij verwachten een verslag van mij. Naam Plaats en datum 15