NOTITIE Betreft : Beleid Zorgkantoor DWO/NWN aangaande PGB-geschiktheid 1. Aanleiding Het Persoonsgebonden Budget (PGB) maakt onderdeel uit van de Regeling Subsidies AWBZ. Het PGB geeft verzekerden de mogelijkheid om de zorg naar eigen behoefte in te richten, met zelfgekozen zorgverleners en contracten op maat. De regeling gaat er daarbij van uit dat verzekerden in staat zijn om de bijbehorende administratie goed te regelen en erop toe te zien dat de geleverde zorg van voldoende kwaliteit is. Het zorgkantoor heeft een jarenlange ervaring met de verstrekking van PGB s. Daarbij zijn helaas soms schrijnende situaties ontstaan bij mensen die een PGB hebben gekregen en gedupeerd werden door malafide zorgbureaus. Diverse factoren speelden daarbij een rol, zoals onwetendheid van de budgethouders en te veel vertrouwen van de budgethouder in deze zorgbureaus. Doordat bijvoorbeeld de administratie niet naar waarheid werd ingevuld of doordat er geen tot onvoldoende zorg werd verleend was het zorgkantoor genoodzaakt de verstrekte PGB s terug te vorderen van de budgethouder. Het PGB was dan echter al overgeschreven naar de rekening van het zorgbureau, waardoor de budgethouder vaak met een schuld bleef zitten of het zorgkantoor met oninbare vorderingen. Een en ander heeft geleid tot het besef bij de overheid en de zorgkantoren dat een grondige toetsing op de geschiktheid om een PGB te beheren noodzakelijk is, wil er voldoende vertrouwen zijn dat het budget op een juiste wijze zal worden gebruikt. Diverse aanpassingen aan de PGB-regeling en aan de werkwijze van de zorgkantoren zijn inmiddels doorgevoerd om fraude te beperken. Zo wordt met alle verzekerden die een PGB aanvragen een persoonlijk gesprek ( bewuste-keuze-gesprek ) gevoerd. Tijdens dat gesprek, en via een analyse van de gegevens van de verzekerde, wordt de geschiktheid van de verzekerde getoetst. Hoe het zorgkantoor de geschiktheid precies toetst, wordt in deze beleidsnotitie beschreven. Tevens wordt beschreven welke eisen het zorgkantoor stelt in die gevallen waarbij een verzekerde onvoldoende eigen regie heeft om een PGB te kunnen beheren, maar dit beheer uitbesteedt aan een andere persoon of organisatie. 2. Recht op zorg, niet op PGB De AWBZ geeft verzekerden een aanspraak op zorg. Die zorg kent twee vormen. Enerzijds de zorg in natura waarbij een gecontracteerde zorginstelling aan de verzekerde zorg levert. De financiering van de zorg loopt in dat geval buiten de verzekerde om. Anderzijds bestaat de mogelijkheid van een PGB. Het PGB is een subsidie die door het zorgkantoor aan verzekerden kan worden toegekend waarmee deze zelf zorg kunnen inkopen. 1
Er bestaat recht op AWBZ zorg, maar geen recht op een PGB. Een verzekerde die is geïndiceerd door het CIZ of het Bureau Jeugdzorg verkrijgt hiermee recht op zorg. Het zorgkantoor heeft een zorgplicht en dient ervoor te zorgen dat de verzekerde voldoende zorg van voldoende kwaliteit krijgt. Tijdens het indicatieproces kan de verzekerde aangeven dat zijn voorkeur uitgaat naar zorg in de vorm van een PGB. Deze voorkeur verschaft niet vanzelfsprekend recht op een PGB. Het zorgkantoor beoordeelt aan de hand van de relevante wet- en regelgeving en rekening houdend met de eigen verantwoordelijkheden, of aan de verzekerde een PGB wordt toegekend. 3. Verantwoordelijkheid zorgkantoor Zoals reeds genoemd heeft het zorgkantoor een zorgplicht. Voor alle verzekerden met een recht op AWBZ zorg dient voldoende zorg van voldoende kwaliteit beschikbaar te zijn. Daarnaast heeft het zorgkantoor de verantwoordelijkheid toe te zien op rechtmatige en doelmatige inzet van AWBZ-middelen en fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik zoveel mogelijk tegen te gaan. Bij het beoordelen van PGB aanvragen heeft het zorgkantoor nadrukkelijk de intentie: - te voorkomen dat de verzekerde onvoldoende (kwalitatieve) zorg ontvangt; - de verzekerde te behoeden voor terugvorderingen PGB die voortvloeien uit verkeerd gebruik van het PGB; - te voorkomen dat AWBZ middelen onrechtmatig worden ingezet. Ten aanzien van het tweede aandachtsstreepje: het is van belang te realiseren dat de budgethouder te allen tijde zelf verantwoordelijk blijft voor het budget. Indien de administratie en/of zorgverlening in handen wordt gegeven van een derde (bijvoorbeeld een zorgbureau) en na controle blijkt sprake te zijn van onrechtmatigheid waardoor een vordering ontstaat, zal deze vordering altijd op de budgethouder verhaald worden. Ook als duidelijk is dat deze helaas zelf slachtoffer is. 4. Weigeringsgronden De PGB regeling valt als subsidieregeling onder de Algemene wet bestuursrecht (Awb). In zowel de PGB regeling als in de Awb zijn verscheidene weigeringsgronden opgenomen. Ten behoeve van deze notitie beperken we ons tot de volgende gronden: (vanuit de regeling) a) De verzekerde, of indien de verzekerde jonger is dan 18 jaar, één van diens ouders of voogden, heeft surseance van betaling aangevraagd of is failliet verklaard; b) Ten aanzien van de verzekerde, of indien de verzekerde jonger is dan 18 jaar, ten aanzien van diens ouders of voogden, is de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing verklaard of er is een verzoek daartoe bij de rechtbank ingediend; c) De verzekerde heeft zich niet gehouden aan bij de verstrekking van een eerder toegekend PGB opgelegde verplichtingen; 2
(vanuit de Awb) d) Er bestaat een gegronde reden om aan te nemen dat de subsidieactiviteiten niet of niet geheel zullen plaatsvinden; e) Er bestaat een gegronde reden om aan te nemen dat de aanvrager niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen; f) Er bestaat een gegronde reden om aan te nemen dat de aanvrager niet op een behoorlijke wijze rekening en verantwoording zal afleggen; g) De aanvrager heeft bij de aanvraag onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt. 5. Verplichtingen volgend uit het PGB De PGB regeling legt een aantal verplichtingen op aan de budgethouder. Hieronder een opsomming van de voor deze notitie relevante verplichtingen: - De zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord; - De verzekerde sluit een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener of zorgverlenende instantie waarin ten minste de volgende afspraken zijn opgenomen: 1. declaraties voor verleende zorg worden niet betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij de verzekerde zijn ingediend, 2. een declaratie van een zorgverlener bevat een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het burgerservicenummer en de naam van de zorgverlener, en wordt door de zorgverlener ondertekend, 3. een declaratie van een zorgverlenende instantie bevat het nummer waarmee die instantie staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het tarief, het aantal te betalen uren, dagdelen of etmalen, en de naam en het adres van de zorgverlenende instantie, en wordt namens de zorgverlenende instantie ondertekend. 6. Proces PGB beoordeling Na ontvangst van het indicatiebesluit waarin de verzekerde heeft aangegeven voor een PGB in aanmerking te willen komen of (bij reeds eerder afgegeven indicaties) na ontvangst van een schriftelijk verzoek hiertoe, start het zorgkantoor met de beoordeling van de aanvraag voor een PGB. Verzekerden die vanwege uitsluitingsgronden uit de PGB-regeling niet voor een PGB in aanmerking komen, worden automatisch uitgefilterd. De medewerker PGB administratie controleert handmatig of een van de andere weigeringsgronden (zoals eerder in deze notitie benoemd) van toepassing is. Is dit niet het geval dan wordt de aanvrager uitgenodigd voor een bewuste-keuze-gesprek. In het bewuste-keuze-gesprek wordt aan de hand van een landelijk vastgestelde vragenlijst nagegaan in hoeverre het PGB, gezien de vaardigheden van de aanvrager, een geschikte regeling is. Het bewuste-keuzegesprek kan tot een van de volgende voorlopige conclusies leiden: 1. De verzekerde is PGB-geschikt; 2. De verzekerde is PGB-ongeschikt, er is geen sprake van een andere persoon/organisatie die deze ongeschiktheid opheft; 3. De verzekerde is PGB-ongeschikt, maar geeft aan dat er sprake is van een andere persoon/organisatie die deze ongeschiktheid opheft. 3
7. Aspecten waar het zorgkantoor naar kijkt Het PGB vergt het vermogen van eigen regie van de verzekerde. De verzekerde bepaalt zelf welke zorgverleners onder welke condities hij of zij inhuurt. Het zorgkantoor beoordeelt daarom of de verzekerde beschikt over een basisbegrip van de eisen rondom het PGB en basisvaardigheden rondom administratie. Aspecten die daarin worden meegewogen zijn: - aard van de aandoening; - aanwijzingen dat de verzekerde onder dwang een PGB heeft aangevraagd; - aanwijzingen dat er sprake is van schulden; - aanwijzingen dat er sprake is van verslaving; - analfabetisme; - begrip van de Nederlandse taal; - de betrokkenheid van een zorgorganisatie die van fraude wordt of is verdacht; Genoemde aspecten zijn nooit afzonderlijk een reden om te concluderen dat iemand niet beschikt over eigen regie, zij worden altijd in samenhang bekeken. Ook geldt dat conclusies worden getrokken op basis van alle aanwezige informatie, dus niet uitsluitend de informatie die tijdens een gesprek wordt ontvangen. Vertegenwoordiging Bij verzekerden die niet in staat zijn de eigen regie te voeren, bijvoorbeeld kinderen, verstandelijk gehandicapten of dementerenden, kan een (wettelijk) vertegenwoordiger uit naam van de verzekerde de regie voeren. Vertegenwoordigers kunnen zijn wettelijk vertegenwoordigers (I) of overige vertegenwoordigers (II) die na toetsing door het zorgkantoor worden geaccepteerd (zoals partners of inwonende meerderjarige gezinsleden). Aangezien de verzekerde als het ware in de rol van budgethouder wordt vervangen door de vertegenwoordiger, toetst het zorgkantoor laatstgenoemde persoon op de aspecten die in de vorige paragraaf staan genoemd. Ad I Wettelijke vertegenwoordiging Indien het om kinderen (tot 18 jaar) gaat, zijn ouders of voogden doorgaans de wettelijk vertegenwoordigers. In dergelijke situaties accepteert het zorgkantoor dat de ouders/voogden het PGB beheren en ook zelf zorgverlener zijn. In alle andere gevallen van wettelijke vertegenwoordiging kan het gaan om een door de rechter benoemde curator, bewindvoerder of mentor. In die gevallen hanteert het zorgkantoor het beleid dat de wettelijk vertegenwoordiger niet ook de zorgverlener kan zijn. Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om in bijzondere situaties af te wijken van dit beleid. Ad II Gewaarborgde hulp van derden Het kan zijn dat de budgethouder ten behoeve van ondersteuning bij de administratie en verplichtingen rondom het PGB een andere persoon dan de wettelijk vertegenwoordiger of een organisatie inschakelt. In die gevallen is het zorgkantoor op grond van rechtspraak (ECLI:NL:CRVB:2013:784) ervoor verantwoordelijk dat die persoon of organisatie wordt getoetst. We spreken dan van gewaarborgde hulp van derden. 4
De toetsing van gewaarborgde hulp van derden werkt als volgt. Indien het een persoon betreft Indien degene die de administratie gaat beheren, een (natuurlijk) persoon betreft, wordt deze op de volgende gronden getoetst: - Regie -> zie hiervoor de punten die genoemd zijn op pagina 4 - Integriteit Om de toetsing te kunnen uitvoeren wordt een (telefonisch) interview afgenomen waarbij een vragenlijst wordt doorgelopen. Een positieve uitkomst van het interview kan voldoende zijn om het PGB toe te kennen. Het kan ook zijn dat het zorgkantoor additioneel verzoekt om een Verklaring omtrent het Gedrag (VOG) in te leveren of verzoekt een verklaring te ondertekenen waarmee men aangeeft zich bewust te zijn van de rechten en plichten die samenhangen met het PGB en de taak van de gewaarborgde derde. De uitkomst van de toetsing wordt schriftelijk bevestigd aan de (aspirant) budgethouder en aan de gewaarborgde derde. Indien het een organisatie betreft Indien de organisatie die wordt ingezet voor ondersteuning bij het PGB beschikt over het Keurmerk van Per Saldo, vindt een nadere toetsing niet plaats. De eisen die worden gesteld aan de organisaties die over het keurmerk beschikken borgen voldoende de professionaliteit. Is dit niet het geval dan zal het zorgkantoor de geschikheid toetsen door middel van een (telefonisch) interview en eventueel aanvullende achtergrondchecks bijvoorbeeld op het gebied van de financiële gezondheid of de governance van de organisatie. Op basis van de informatie vanuit het interview met de PGB-ondersteuningsorganisatie en eventuele aanvullend verkregen informatie, besluit het zorgkantoor of het inschakelen van de organisatie wordt toegestaan. De uitkomst wordt schriftelijk bevestigd aan de (aspirant) budgethouder en aan de desbetreffende organisatie. Ook zal een lijst van toegestane organisaties op de website van het zorgkantoor worden geplaatst. Uitsluitingsgrond Het zorgkantoor gaat niet akkoord met situaties waarin de administratie rondom het PGB in handen wordt gelegd van de persoon of organisatie die ook de zorg levert. Het risico op misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude in die situaties wordt te hoog geacht. Besluitvormingsproces toekenning PGB bij verzekerden zonder regie Indien het zorgkantoor concludeert dat de verzekerde zelf niet in staat is de regie te voeren en er is een (wettelijk) vertegenwoordiger, dan zal het besluit om al dan niet een PGB toe te kennen, een specifieke route lopen. Deze staat hieronder toegelicht: 1. Er vindt een overleg plaats tussen de medewerker die de aanvraag behandelt en de teamleider. Eventueel sluit een medisch adviseur aan. Het bovengenoemde team bespreekt het dossier en besluit of het PGB wordt toegekend of geweigerd en indien dat laatste, op welke gronden. Hierbij wordt ook een belangenafweging gemaakt. 2. Indien de (aspirant) budgethouder aangeeft gebruik te willen maken van een gewaarborgde derde, zal deze persoon of organisatie conform de eerder geschetste aanpak getoetst worden. Afhankelijk van de uitkomst van de toetsting wordt het PGB toegekend of geweigerd. 5
3. Indien tot weigering wordt besloten, wordt dit schriftelijk aan de aanvrager medegedeeld. De afwijzingsbeschikking bevat een bezwaarclausule. Daarnaast wordt in de beschikking toegelicht dat de aanvrager aanspraak kan maken op zorg in natura en daartoe om bemiddeling van het zorgkantoor kan verzoeken. Bij de afwijzingsbeschikking wordt een folder gevoegd met een overzicht van zorg in naturaleveranciers. 4. Indien de aanvrager besluit bezwaar in te dienen tegen de afwijzing, dan treedt de reguliere bezwaarprocedure in werking. Looptijd verklaring geschiktheid gewaarborgde derde In situaties waarin verzekerden niet over voldoende eigen regie beschikken, maar sprake is van gewaarborgde hulp van derden, is sprake van een beperkte looptijd van de verklaring van geschiktheid van deze derde(n). De looptijd is 3 jaar. Na minimaal 3 jaar zal het Zorgkantoor toetsen of nog steeds sprake is van dezelfde gewaarborgde hulp van derden en of deze nog aan de eisen voldoet. De verzekerde is conform de PGB-regeling verplicht alle relevante wijzigingen in zijn of haar situatie, dus ook het wijzigen van gewaarborgde derde, door te geven aan het zorgkantoor. Indien dit niet gebeurt, kan dit leiden tot stopzetting van het PGB. Het zorgkantoor heeft de mogelijkheid ook tussentijds tot toetsing van de gewaarborgde derde over te gaan. Mochte de uitkomst van deze toetsing negatief zijn, dan kan het PGB worden stopgezet. Uitzonderingen In zeer bijzondere gevallen kan het zorgkantoor, gelet op de omstandigheden, besluiten bij wijze van uitzondering van bovenstaand beleid af te wijken. 6