Geneesmiddel- en toxicologische bepalingen laboratorium Klinische Farmacie en Toxicologie Openingstijden laboratorium: werkdagen: 8.30-17.00 uur. Adres: Academisch Ziekenhuis Maastricht Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Opvragen uitslagen: zie SAP óf via telefoon: 043-3871877. Doseeradviezen: zie SAP (klik op tekst onder uitslagen in kolom opmerkingen vakspecialist ) of laboratoriumapotheker telefoon: 043-3874722. Sterk afwijkende uitslagen worden door de ziekenhuisapotheker van een advies voorzien. In ieder geval voor de antibiotica gentamicine en vancomycine. Het advies wordt binnen werktijden verstrekt via de LIS-informatie systemen LABOSYS en SAP. Buiten werktijden wordt dit advies telefonisch verstrekt. Hierbij moet worden opgemerkt, dat de onderbouwing van het "therapeutisch venster" van lang niet alle geneesmiddelen even "hard" is. Er bestaat grote interindividuele variabiliteit en afwijkingen naar boven en beneden zijn mogelijk. SAP codes: (i) als uitslag betekent dat het monster op het laboratorium ontvangen en ingeschreven is, maar nog niet geanalyseerd. (p) voor een uitslag betekent dat de uitslag voorlopig is en de eindautorisatie nog niet heeft plaatsgevonden. Aanvragen analyses Bloed opvangen in (groene) natrium-heparinebuis: Uitzonderingen zijn: Ciclosporine A, tacrolimus, sirolimus, everolimus en mycofenolzuur altijd in een EDTA-buis (paars). Aanvraagformulier volledig invullen: ponsafdruk met patiëntgegevens, het te bepalen geneesmiddel, de toedieningstijden van het geneesmiddel, de tijd en datum van afname, dosering, verpleegafdeling en sein aanvragend arts vermelden. Op het etiket van de bloedbuis dient vermeld te zijn: naam en geboortedatum patiënt, afnametijd en -datum en indien relevant DAL of TOP of TUSSEN spiegel. Geïdentificeerd monster en ingevuld aanvraagformulier deponeren in de monster-koelkast van het laboratorium Klinische Farmacie (buiten werktijd is de toegangsdeur te openen met de smartcard). Het laboratorium bevindt zich op nivo 0 in bouwdeel E2. Monsters van externe instellingen moeten per post in de juiste verpakking voor biologische monsters naar het laboratorium worden verstuurd. De geneesmiddelen van de routinebepalingen zijn voldoende stabiel en er zijn geen speciale voorzorgen ten aanzien van de temperatuur tijdens een normale verzendperiode nodig.
Routine bepalingen op werkdagen Een aantal geneesmiddelen wordt routinematig of op vaste werkdagen bepaald: zie tabel. De tabel bevat tevens de belangrijkste gegevens. Alle in de in de tabel genoemde bepalingen zijn gevalideerd. Aanvragen e bepalingen binnen kantooruren: Aanvragen die op maandag tot en met vrijdag vóór 15.30 uur worden aangeboden, worden dezelfde dag geanalyseerd en gerapporteerd. Uitzondering: aanvragen voor ciclosporine A, tacrolimus, sirolimus en everolimus voor 10.30 uur aanleveren. Aanvragen die op zaterdag vóór 12.00 uur worden aangeboden, worden dezelfde dag geanalyseerd. Uitzondering: aanvragen voor ciclosporine A en tacrolimus voor 09.30 uur aanleveren. Aanvragen die buiten deze tijden worden aangeboden, worden de eerstvolgende werkdag geanalyseerd. Spoed (cito) bepalingen: Binnen kantooruren in overleg met de laboratoriumapotheker te bereiken via telefoonnummer secretariaat 043 38 71881. Buiten kantooruren in overleg met de dienstdoende apotheker te bereiken via telefoonnummer telefooncentrale 043 38 76543 Niet-routinebepalingen Niet routinebepalingen kunnen niet zonder meer in behandeling genomen worden. Indien bepaling van geneesmiddelen, die niet in de lijst routinebepalingen voorkomen, gewenst wordt, moet altijd eerst contact worden opgenomen met de ziekenhuisapotheker laboratorium (tel 043-3874722). In overleg zal de aanvraag worden bekeken en naar een mogelijke oplossing worden gezocht. Afname materiaal Na afname moet het materiaal zo snel mogelijk naar de monsterkoelkast van het laboratorium Klinische Farmacie. Indien dit niet mogelijk is, opslag in de koelkast van de afdeling. De monsters van de routinebepalingen zijn in de koelkast tenminste 24 uur goed houdbaar. Verzenden monsters van buiten het ziekenhuis De routine bepalingen moeten verstuurd worden in speciale verpakking voor biologische monsters. De geneesmiddelen van de routinebepalingen zijn voldoende stabiel en er zijn geen speciale voorzorgen ten aanzien van de temperatuur tijdens een normale verzendperiode nodig.
Toxicologie advies en analyses Bij vermoeden van intoxicatie met bekende of onbekende (genees)middelen, kan onderzoek van plasma, urine of ander materiaal wenselijk zijn. Inlichtingen en adviezen in deze zijn te verkrijgen bij de ziekenhuisapotheker / toxicoloog (043-3874722) van het laboratorium of, buiten kantooruren, bij de dienstdoende (ziekenhuis)apotheker (oproepbaar via telefooncentrale). Voor de toxicologische bepaling / screening zijn de volgende maatregelen te treffen: 1. Neem contact op met de ziekenhuisapotheker laboratorium. 2. Bloedafname: 2 buizen van 10 ml heparinebloed (groene buis). 3. Urine: zo mogelijk de eerste portie (drugs worden alleen in urine bepaald). 4. Ander materiaal: uitsluitend na overleg (eerste portie maagspoelsel tot daarna bewaren). 5. Verzamel zoveel mogelijk materiaal (monsters) en gegevens rond de patiënt. 6. Vermeld op het aanvraagformulier zoveel mogelijk van de gevraagde gegevens. 7. Materiaal en formulier naar het laboratorium voor Klinische Farmacie en Toxicologie sturen. Het laboratorium bevindt zich op nivo 0 in bouwdeel E2. 8. Bloed, urine en ander materiaal plaatsen in de daarvoor bestemde monster-koelkast van het laboratorium. Informatie over intoxicaties: 1) Ziekenhuisapotheker laboratorium of dienstdoende apotheker 043-3874722 2) website van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum, Internistenvereniging 3) Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum: 030-2748888
Overzicht routine bepalingen ANTIBIOTICA Materiaal 1) Therapeutische Afnametijdstip 3) Gentamicine S/P, 4 ml (bij volwassenen 5-7 mg/kg) Top: 15 20 mg/l Dal: < 0,5 1 mg/l Tus: interpretatie na berekening Bepalings-dag 4) Gentamicine (bij endocarditis 3mg/kg) Gentamicine (bij hemodialyse: start 2-3 mg/kg eenmalig na dialyse, onderhoud + 1,5 mg/kg na elke dialyse) Gentamicine neonaten, dosering afhankelijk GA en PNA Tobramycine (Bij Cystic fibrose 2 dd 5 mg/kg) Tobramycine (bij Cystic fibrose 1 dd 10 mg/kg) S/P, 4 ml S/P, 4 ml S/P, 0,1 ml S/P, 4 ml S/P, 4 ml Top: 9-13 mg/l Dal < 1 mg/l D1 ca. 3 mg/l D2 ca. 1 mg/l T 8-10 mg/l Top 5-12 mg/l; Dal < 1 mg/l Cystic fibrose: Top 13-17 mg/l Dal < 0,5-1 mg/l (NVZA tdm profiel versie 2005) Cystic fibrose: Top 25-30 mg/lv Dal < 1 mg/l (NVZA tdm profiel versie 2005) Amikacine S/P, 4 ml Top 40-60 mg/l Dal 0-5 mg/l Vancomycine S/P, 4 ml Top: 20-40 mg/l Dal: 10-15 mg/l Tox: > 20 mg/l Vancomycine neonaten, dosering afhankelijk PCA en PNA S/P, 0,1 ml Top 20-40 mg/l; Dal 5-10 mg/l D1 voor dialyse D2 na dialyse T 0,5 uur na de gift na dialyse 1 uur na einde inlopen infuus (2 uur). NB: patiënt wordt ingesteld op dalspiegels!! Topspiegel alleen voor kinetische berekeningen. Direct na start spiegels bepalen. NB steady state dalspiegels worden bereikt na drie giften.
Afnametijdstip 3) ANTIBIOTICA Materiaal 1) Therapeutische Bepalings-dag 4) Voriconazol S/P 4 ml Dal 2-6 mg/l dalspiegel. Wordt extern bepaald Afnametijdstip 3) ANTIVIRALE Materiaal 1) Therapeutische MIDDELEN Atazanavir S/P, 10 ml Zie: www.tdmprotocollen.nl/archief.htm Dalspiegel of zie www.tdmprotocollen.nl/archief.h tm Efavirenz Idem idem idem Eenmaal per 2 weken (wordt extern bepaald) Lopinavir idem idem idem Idem Nelfinavir idem idem idem idem Nevirapine idem idem idem idem Saquinavir idem idem idem idem Afnametijdstip 3) ANTIDEPRESSIVA Materiaal 1) Therapeutische Amitriptyline + m S/P 10 ml 100-250 µg/l dalspiegel Dinsdag en Nortriptyline S/P 10 ml 50 150 µg/l dalspiegel Dinsdag en Imipramine + m S/P 10 ml 150-300 µg/l dalspiegel Dinsdag en Clomipramine + m S/P 10 ml 200-400 µg/l dalspiegel Dinsdag en Citalopram S/P 10 ml 050-200 µg/l dalspiegel Fluoxetine + m S/P 10 ml 150-500 µg/l dalspiegel (wordt extern bepaald) Fluvoxamine S/P 10 ml 50-250 µg/l dalspiegel Paroxetine S/P 10 ml 20-200 µg/l dalspiegel Sertraline S/P 10 ml 50-250 µg/l dalspiegel Venlafaxine + m S/P 10 ml 200-400 µg/l dalspiegel Carbamazepine S/P 4 ml 4-10 mg/l dalspiegel Dagelijks Valproinezuur S/P 4 ml 50-100 mg/l dalspiegel Dagelijks Lithium S/P 4 ml acute manie: 0,8-1,2 mmol/l Profylaxe : 0,6-0,8 mmol/l Geriatrie : 0,4-0,8 mmol/l Spiegel 12 uur na inname Dagelijks, aanleveren voor 13.00 uur PSYCHOFARMACA Materiaal 1) Therapeutische Afnametijdstip 3)
Clozapine S/P, 10 ml 350 1000 µg/l dalspiegel Dinsdag en Olanzapine S/P, 10 ml > 10 µg/l dalspiegel Afnametijdstip 3) ANTI-EPILEPTICA Materiaal 1) Therapeutische Carbamazepine S/P, 4 ml 4 10 mg/l dalspiegel Dagelijks Clobazam + S/P, 10 ml 100-400 µg/l dalspiegel desmethyl 1-4 mg/l desmethyl) Fenytoine S/P, 4 ml 8 20 mg/l dalspiegel Dagelijks Fenytoine vrije S/P, 10 ml 0,5-2 mg/l dalspiegel fractie Fenobarbital S/P, 4 ml 10 40 mg/l dalspiegel Dagelijks Lamotrigine S/P, 4 ml 1,5 15 mg/l dalspiegel Maandag Levetiracetam S/P, 4 ml 5-25 mg/l (NVZA) dalspiegel Wordt extern bepaald Oxcarbazepine / S/P, 4 ml 10-35 mg/l dalspiegel monohydroxycarba zepine Topiramaat S/P, 4 ml 6-20 mg/l (VU) dalspiegel Wordt extern bepaald Valproinezuur S/P, 4 ml 50 100 mg/l dalspiegel Dagelijks CYTOSTATICA / IMMUNO- SUPPRESSIVA Materiaal 1) Therapeutische Afnametijdstip 3) Methotrexaat S/P, 4 ml Volgens protocol Bijv 48 uur na toediening Dagelijks Mycofenolzuur B, 4 ml Voorkeur: AUC = 30-60 mg/l.h. Alternatief dalspiegel: 1-3 mg/l Verkorte curve T = 0, 0,5 en 2. Dagelijks Ciclosporine B, 4 ml Zie protocol dalspiegel Dagelijks Tacrolimus B, 4 ml 5-15 µg/l en volgens Dalspiegel of verkorte Dagelijks protocol AUC (T = 0,2 en 4 uur Tacrolimus 2 spots Zie protocol Volgens protocol Woensdag bloedspot Sirolimus B, 4 ml Afhankelijk indicatie Dalspiegel Maandag en Everolimus B, 4 ml Afhankelijk indicatie Dalspiegel Maandag en Afnametijdstip 3) OVERIGE Materiaal 1) Therapeutische GENEESMIDDELEN referentiewaarde. 2) Azathioprine of 6- P 20 ml 6-TGN 250-500 en Niet van belang Volgens
Mercaptopurine 6-MMPR < 6000 pmol/8x10 8 rode bloedcellen Digoxine S/P 4 ml 0,8-2,0 μg/l Dalspiegel. Tenminste 12 uur na inname afspraak. Wordt extern bepaald. Dagelijks Theofylline S/P 4 ml 5 15 mg/l dalspiegel Dagelijks Amiodaron + S/P 10 ml 0,5 2,5 mg/l Dalspiegel desethylamiodaron (som 1 5 mg/l) Afname tijdstip 3) TOXICOLOGIE Materiaal 1) Therapeutische referentiewaarde. 2) Drugscreen urine: U, 10 ml alle werkdagen opiaten, cocaine, cannabis, benzodiazepines, amfetamines, methadon, barbituraten Opiaten Afkapwaarde 300 µg/l alle werkdagen Cocaine Afkapwaarde 300 µg/l alle werkdagen Amfetaminen/MD Afkapwaarde 1000 alle werkdagen MA µg/l Metabolite Afkapwaarde 100 µg/l alle werkdagen methadone EDDP benzodiazepinen Afkapwaarde 200 µg/l alle werkdagen barbituraten Afkapwaarde 200 µg/l alle werkdagen Ethanol (alleen) P, 10 ml Zie alle werkdagen Ethanol / methanol P, 10 ml / isopropylalcohol Ethyleenglycol P, 10 ml Zie Gamma P, 10 ml Zie hydroxyboterzuur Barbituraten P, 4 ml Benzodiazepinen P, 4 ml Laxantia U, 10 ml Diuretica U, 10 ml Paracetamol P, 4 ml Zie Salicylzuur P, 4 ml Zie Toxicologische screening (STIP) P, 20 ml + 500 geneesmiddelen 1) Materiaal P = Plasma: bloed opvangen in heparinebuis B = Volbloed: bloed opvangen in EDTA buis S = Serum: bloed opvangen in stol -buis U = Urine
2) Therapeutische referentiewaarden De referentiewaarden in de tabel zijn, tenzij anders aangegeven, afkomstig uit het Farmacotherapeutisch Kompas, hoofdstuk Toxicologie. http://www.fk.cvz.nl/ Uitslagen worden vermeld in mg/l, indien anders wordt dit vermeld. Vermeld worden steady state concentraties. Dit is het geval bij geneesmiddelen met een halfwaardetijd voor eliminatie, die groter is dan het doseringsinterval. Zonder oplaaddosis duurt het ongeveer 3 x de halfwaardetijd tot de steady state concentratie wordt bereikt. Bij sommige geneesmiddelen worden Top (T), Dal (D) of tussenconcentraties (TU) gemeten. Top is een half tot een uur na einde IV toediening Dal is vlak voor volgende gift Tussenspiegel is een spiegel afgenomen tussen top en dal. Metaboliet = m 3) Afnametijdstip Voor geneesmiddelen in steady state is het afnametijdstip meestal van minder groot belang. Als indicatie wordt door ons als afnametijd afname vlak voor volgende gift geadviseerd. Dit geldt expliciet voor de immunosuppressiva. Voor antibiotica zoals gentamicine, tobramycine, amikacine en vancomycine worden top en dalspiegels aangehouden. Voor tussenspiegels is vermelden afnametijdstip essentieel. Indien dit niet bekend is, is de uitslag niet te interpreteren. 4) Bepalingsdag Dagelijks: zie Aanvragen e bepalingen binnen kantooruren Wekelijks: bepalingen worden meestal op een vaste dag in de week bepaald. Omdat deze soms kan variëren, is het beste hiernaar te informeren. : voor deze bepalingen is geen vaste bepalingsdag. Gestreefd wordt te bepalen binnen twee weken, tenzij anders is afgesproken met de aanvrager. Externe aanvragers: uitgangspunten zijn: alléén routinebepalingen en de bepalingen moeten kunnen meelopen met bepalingen (er worden geen bepalingen alléén voor externe instellingen verricht). Rapportage per post of via e-mail. In overleg kunnen eventueel andere afspraken worden gemaakt.