Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Naam Adres Postcode Tel E-mail Gegevens van de makelaar Stad Oorsprong van de aanvraag Kader alleen voor SFS Vergunningsnummer makelaar Aanspraken Beheerder Goedgekeurde vergoeding De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR. Stempel van de tussenpersoon Uw SFS-adviseur: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding «gelezen en goedgekeurd» De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Gelieve dit document in hoofdletters in te vullen 1 IDENTITEITSFICHE VAN DE ONDERNEMING Aantal loontrekkenden met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd: (inclusief de zaakvoerder) a) Activiteit van de onderneming: Verkavelaar Vastgoedpromotor Afgevaardigde bouwheer Andere Vastgoedmakelaar Verduidelijk: b) Historiek: Gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Geraamde kosten voor de bouwverrichtingen, incl. btw Verduidelijken of de promotor een belastinggrondslag zonder btw wil Te betalen bedrag van de werken en erelonen N-1 Lopend jaar (N) * N+1 * N+2 * * Geraamd (Bedrag van de werken + erelonen) 2 ALGEMENE INFORMATIE 1/ Naam of handelsbenaming van de te verzekeren entiteiten: 2/ Volledige adres: - website 3/ Naam en voornaam van de bedrijfsleider: 4/ Oprichtingsdatum en datum van aanvang van de activiteit: 5/ Btw-nummer: 6/ Personeelsbezetting:
3 MET BETREKKING TOT UW ACTIVITEIT Projecten Gelieve de geprogrammeerde verrichtingen in onderstaande tabel te preciseren: Datum van de geraamde aanvang werf Datum van de voorspelde oplevering Naam van het project + adres Type bouwwerk Kostprijs voor de bouw van het project in Totale inkomsten Details m.b.t. de omzet * BOEKJAAR OMZET IN EURO Lopend boekjaar: Vorig boekjaar: Raming: * onder de inkomsten wordt verstaan: het bedrag incl. btw van de verkoop (inclusief de kostprijs van de aankopen, de kostprijs van de verrichtingen, de bouwwerken, de erelonen enz.). Activiteiten en uitsplitsing van de inkomsten - Activiteit van vastgoedpromotie: (De vastgoedpromotor staat in voor de vastgoedprogramma's en verkoopt de afgewerkte en opgeleverde lokalen) Zo ja, in welke hoedanigheid komt u tussen (bouwheer, gemachtigde van de bouwheer of andere)? Activiteit van vastgoedmakelaar: (De vastgoedmakelaar koopt gebouwen voor eigen rekening en verkoopt ze na renovatie) Gelieve ons het % op te geven van de totale omzet (bedrag) dat dit vertegenwoordigt:
Aard en eindbestemming van de gebouwen GEREALISEERDE WERKEN Aard van de activiteit Al dan niet uitgeoefend Inkomsten per activiteit of % van de totale inkomsten Nieuwbouw Verbouwing Renovatie Indien andere, verduidelijk: (beschrijving van de activiteit) EINDBESTEMMING VAN DE UITGEVOERDE VERRICHTINGEN Hoofdbestemming Al dan niet uitgevoerd % van de totale activiteit WONING: 1/ Individuele woningen 2/ Collectieve woningen KANTOREN HANDELSZAKEN VERKAVELAARS / PLANNERS Indien andere, verduidelijk: (beschrijving van de activiteit)
Algemene informatie in verband met de activiteit: - Aantal uitgevoerde werven per jaar: - Duur van een werf (gemiddelde duur en maximale duur): - Gemiddeld budget van een werf: - Maximaal budget van een werf: - Zijn alle verrichtingen in België uitgevoerd? Zo nee, gelieve de betrokken landen op te geven en het % van de omzet dat het vertegenwoordigt: Bijkomende inlichtingen over de bouwverrichtingen: - Afbraak van de oude werken van meer dan 3 niveaus boven of onder de grond: - Constructie van gebouwen met meer dan 10 verdiepingen bovenop gelijkvloers en meer dan 4 niveaus ondergronds: - Plaatsing van fundering op meer dan 15 meter onder het grondniveau van het gelijkvloers: - Bouw van paalgroepen of funderingen op zee- of waterbodem: - Verrichtingen in de buurt van waterlopen, belangrijke kruispunten (weg, spoorweg), aangrenzende gebouwen, - Steekproeven en geotechnische onderzoeken voor elke verrichting met gemene gebouwen en aangrenzende gebouwen: - Laat u voor elke verrichting: een technische controle uitvoeren in overeenstemming met de in België geldende normen: een voorafgaande plaatsbeschrijving uitvoeren: een deurwaardersvaststelling uitvoeren: - Staat u in voor de opdrachten van verhuur van de bouwwerken, al dan niet rechtstreeks verbonden met de Bouwheer? CONTRACTUELE VERPLICHTINGEN Gebeurt het dat u in het kader van uw activiteiten overeenkomsten sluit waarin de volgende clausules voorkomen: - clausules met betrekking tot afstand van verhaal: - clausules die uw aansprakelijkheid verzwaren:
4 ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Gerechtelijke reorganisatie? Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie: Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Is de onderschrijver verzekerd?: Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer: Ingangsdatum van de overeenkomst: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Beëindiging op uw initiatief: Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte): Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum Aard % aansprakelijkheid Geraamd bedrag Uitbetaald bedrag Afgesloten Voor ieder schadegeval van meer dan 10.000, gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?: Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?:
7 BIJ TE VOEGEN STUKKEN - Curriculum vitae van de zaakvoerder - Uittreksel KBO - Kopie van de beroepskaart - Schadegevallenstatistiek van de voorbije 5 jaar 8 VERKLARING De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR. Uw adviseur van SFS: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan met de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.