OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)

Transcriptie

1 OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) Vestigingsadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer Website KvK-nummer Contactpersoon Mobiel telefoonnummer IBAN BIC : www : man / vrouw 2. Organisatie Dienen neven- en/of dochterondernemingen : O ja O nee meeverzekerd te worden? zo ja, welke? (evt. organogram toevoegen) Worden werkzaamheden in buitenland uitgevoerd? : O ja O nee zo ja, in welke landen? Aangesloten bij een branchevereniging? : O ja O nee zo ja, welke? RI Verzekeringen BV, uw partner in innovatieve verzekeringen en integrale risico- en procesbeheersing Offerteaanvraagformulier BOUW PROCES POLIS (B&U) Pagina 1 van 5

2 3. Opbouw en omzet Welke ingangsdatum wenst u? : a. Constructie All Risk (Rubriek 1) Bouwomzet (alle te verzekeren bedrijven) 2013? - hoeveel door de opdrachtgever zelf verzekerd? Verwachte bouwomzet voor 2014? Verwachte bouwomzet voor 2015? Hoe is de bouwomzet opgebouwd? a) nieuwbouw huizen, appartementen, kantoren en winkels tot 40 meter boven maaiveld : % b) vernieuwbouw, onderhoud- en renovatiewerk van huizen, appartementen, kantoren en winkels tot 40 meter boven maaiveld : % c) utiliteitsbouw inclusief onderhoud- en renovatiewerk tot 40 meter boven maaiveld : % d) weg- en waterwerken exclusief huisaansluitingen voor riool. : % Totaal 100 % Maximale aanneemsom per werk? Maximale bouwtijd per werk? : jaren/maanden/weken Wordt veel met onderaannemers gewerkt? : O ja O nee Worden eigen of standaard onderaannemersovereenkomsten gebruikt? (kopie meesturen) : O eigen O standaard Worden werkzaamheden verricht die niet tot de B- en U-sector behoren? : O ja O nee zo ja, waaruit bestaan deze werkzaamheden? voor welk percentage van de bouwomzet? : % RI Verzekeringen BV, uw partner in innovatieve verzekeringen en integrale risico- en procesbeheersing Offerteaanvraagformulier BOUW PROCES POLIS (B&U) Pagina 2 van 5

3 Gewenste verzekerde sommen? Rubriek 1A - Het werk : O O O Rubriek 1B - Aannemersmaterieel : O O O Rubriek 1C - Eigendommen opdrachtgever : O O O Gewenst eigen risico? : O O O b. Algemene Aansprakelijkheid (Rubriek 2 A) Gewenste verzekerde som? : O O O Gewenst eigen risico? : O O O Totale omzet (alle verzekerde bedrijven) 2013? Verwachte omzet voor 2015? Verwachte omzet voor 2016? Totaal aantal medewerkers? hoeveel is daarvan UTA medewerker? Worden onderstaande werkzaamheden zelf of door derden uitgevoerd? Heiwerken : O zelf O derden O zelf en derden Bemalen : O zelf O derden O zelf en derden Slopen : O zelf O derden O zelf en derden Eigen in-/verkoopvoorwaarden? (kopie meesturen) : O ja O nee c. Ontwerpaansprakelijkheid (Rubriek 2B) Gewenste verzekerde som? : O O O Gewenst eigen risico? : O O O Is er al een ontwerpaansprakelijkheidsverz.? : O ja O nee (zo ja, kopie polis?) Naam verzekeraar Verzekerd bedrag Eigen risico Einddatum Oorspronkelijke ingangsdatum dekking Pagina 3 van 5

4 Personeel Hoeveel personen werken bij de te verzekeren bedrijven? eigenaren / firmanten / directeuren ontwerpend personeel, universitair/hbo ontwerpend personeel, niet universitair/hbo Omzet (exclusief BTW) Onderverdeling bouwomzet van het afgelopen (boek)jaar over design, construct en design & construct 1. Bouwomzet waarbij u bouwproject uitvoert zonder contractuele verantwoordelijkheid voor het ontwerp/toezicht (incl. bouwteams en alternatieven) 2. Bouwomzet waarbij u contractuele verantwoordelijkheid heeft voor zowel bouw als ontwerp/toezicht, maar waarbij ontwerp is uitbesteed aan subconsultants (ontwerp derden) 3. Bouwomzet waarbij u volledige contractuele verantwoordelijkheid heeft voor zowel bouw als ontwerp, waarbij zowel bouw als ontwerp wordt uitgevoerd door het eigen bedrijf (eigen ontwerp) 4. Bouwomzet waarbij u volledige contractuele verantwoordelijkheid heeft voor ontwerp/toezicht, maar waarbij bouw is uitbesteed aan derden 5. Overige bouwomzet Pagina 4 van 5

5 4. Schadeverleden Hieronder betaalde en nog openstaande schaden, voor aftrek van toepassing zijnde eigen risico, over de afgelopen 3 jr. (CAR) of 5 jr. (AVB/ONTWERP) aangeven. Eventueel op een aparte bijlage verstrekken. Schadedatum CAR/AVB/ONTW Omschrijving Schadebedrag 5. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend: Plaats Datum Naam aanvrager Titel/functie Handtekening N.B. Art. 7: BW bepaalt o.a. dat een (toekomstige) uitkering verminderd of geweigerd kan worden en dat een verzekeringsovereenkomst door verzekeraars opgezegd kan worden, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is medegedeeld. Deze mededelingsplicht omvat alle feiten die de kandidaat-verzekeringsnemer (of die van een bekende derde) kent of behoort te kennen en waarvan hij weet of behoort te begrijpen dat die van belang (kunnen) zijn voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar. Schending van de mededelingsplicht kan gevolgen hebben voor een verzekeringsovereenkomst en/of een (toekomstige) uitkering. Pagina 5 van 5